De la Literatura Médica Mundial

Los umbrales glicémicos en los resultados pobres de embarazos de madres diabéticas

A cargo del doctor Guillermo Díaz Alonso¹

1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Departamento de Servicios Especiales de Información del Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas.

El creciente riesgo de los abortos espontáneos y de las malformaciones congénitas en los niños recién nacidos de madres diabéticas está estrechamente vinculado con el pobre control glicémico pero aún no está claro si esta relación es lineal o basada en un "umbral" que va más allá y en el cual el riesgo se incrementa significativamente. Rosenn, et al. investigaron a las pacientes embarazadas con diabetes para determinar si existe un efecto de umbral del control glicémico.

Se incluyeron en el estudio 2 grupos de mujeres que asistían a un centro universitario para su atención antenatal. El primer grupo se registró antes de las primeras 9 semanas de gestación y el segundo antes de las 14 semanas. Todas las participantes en el estudio presentaban el tipo I o diabetes dependiente de insulina. Se analizaron las pacientes cada 1 ó 2 semanas con el objetivo de mantener la glucosa sanguínea en ayunas en niveles menores a los 100 mg por dL (7,8 mmol por L). Se valoró el control glicémico mediante las mediciones de las concentraciones de glicohemoglobina y complementado mediante las mediciones de la glucosa en la casa y en la oficina.

La ultrasonografía fetal se llevó a cabo en la visita inicial, entre las 18 y las 22 semanas de gestación y con un intervalo de 4 semanas de ahí en lo adelante. Se examinaron a todos los recién nacidos de forma independiente por un neonatólogo y un dismorfólogo-genetista con el objetivo de identificar anormalidades congénitas. Todos los mortinatos se analizaron en la autopsia.

De las mujeres que se registraron antes de las 9 semanas de gestación, 52 tuvieron abortos espontáneos y entre las del segundo grupo, 55 sufrieron la misma situación. No aumentó de forma significativa el riesgo estadístico del aborto espontáneo en las mujeres con una concentración promedio de glucosa por debajo de los 130 mg por dL (7,2 mmol por L) o una concentración de glicohemoglobina por debajo del 12 % (0,12). Por encima de estos valores, el riesgo aumentó drásticamente. Se observaron tendencias similares para los índices de anormalidades congénitas importantes. De los 229 niños recién nacidos del segundo grupo de mujeres, 14 representaron malformaciones significativas; los valores del umbral podrían establecerse en una concentración sanguínea de glucosa de 120 mg por dL (6,7 mmol por L) y una concentración de glicohemoglobina de 13 % (0,13). Para los índices de abortos espontáneos y de malformaciones congénitas importantes, los riesgos por debajo de estos niveles de umbral eran comparables con aquéllos de las mujeres no diabéticas.

Los autores llegaron a la conclusión de que estos datos se podrían utilizar durante la etapa de asesoría en los meses tempranos de embarazo y para enfatizar la importancia del perfeccionamiento del control glicémico antes de la concepción.

Fuente: Obstetrics and Gynecology 1984;84:515.

Los factores de riesgo para la isquemia silente del miocardio

La prevalencia estimada de la isquemia silente del miocardio en los pacientes asintomáticos (isquemia silente del tipo I) varía desde el 0,5 % hasta más del 15 % en dependencia de la edad del paciente y el criterio de diagnóstico utilizado.

En comparación con las personas no isquémicas, las del tipo I tienen un riesgo más elevado de 3 a 5 pliegues de progresión para presentar enfermedades sintomáticas de la arteria coronaria y muertes cardíacas. Katzel, et al. determinaron si los factores de riesgo para las enfermedades de la arteria coronaria se podrían utilizar para identificar a los pacientes con probabilidades de tener isquemia silente del miocardio en una prueba de ejercicio.

El grupo de estudio incluía a 255 hombres y 56 mujeres sin una historia clínica de enfermedades de la arteria coronaria. Estos pacientes se sometieron a pruebas de ejercicios máximos con evaluación electrocardiográfica (ECG) y una exploración tomográfica computadorizada de talio. Se determinó la obesidad abdominal por medio de la masa corporal y la proporción cadera-cintura. También se determinaron los perfiles de lípidos y los niveles de glucosa sanguínea. Un total adicional de 108 hombres y 24 mujeres con enfermedades reconocidas de la arteria coronaria abierta conformaron un grupo de referencia. El 31 % de los hombres presentaron una prueba positiva del ECG o una exploración positiva del talio, pero no ambas. En el 16 % de los hombres, ambas pruebas fueron positivas, lo cual indicaba la presencia de la isquemia silente del miocardio. La prevalencia de ésta aumentó de acuerdo con la edad desde el 6 % en los hombres menores de 55 años y hasta el 18 % en los con edades entre 55 y los 70 años y en un 25 % en los hombres con edades entre los 70 años y más. El 25 % de las mujeres presentaron una prueba positiva simple, y se identificó al 4 % como pacientes de la isquemia silente.

Los hombres con isquemia silente del miocardio presentaron una masa corporal más elevada, una proporción mayor de cintura-cadera y niveles más elevados de triglicéridos en comparación con los hombres que no tenían isquemia. También, hubo un descenso lineal en las concentraciones de colesterol de la lipoproteína de alta densidad de los valores entre los hombres sin isquemia silente del miocardio en comparación con los valores entre los que sí presentaban esta enfermedad. Las mujeres con una única prueba positiva eran de más edad, presentaban proporciones más elevadas de cadera-cintura y tenían menores concentraciones de colesterol de la lipoproteína de alta densidad que aquéllas cuyos resultados de la exploración y del ECG fueron normales.

Los autores llegaron a la conclusión de que en las personas aparentemente saludables, los factores de riesgo conocidos para la enfermedad de la arteria coronaria -edad, sexo masculino, obesidad abdominal y niveles reducidos de concentración de colesterol de la lipoproteína de alta densidad- se pueden utilizar para calcular la probabilidad de la isquemia silente del miocardio inducida por ejercicio. El significado de un ejercicio positivo de ECG y una exploración negativa de talio es variable y requiere de un estudio posterior.

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Fuente: American Journal of Cardiology 1994;74:869.

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El tratamiento de la infección por clamidia durante el embarazo

La infección genital por clamidia ocurre en un 4 % de las mujeres embarazadas. Además de causar complicaciones maternas, esta infección podría conducir a la conjuntivitis, neumonías u otros problemas en los niños recién nacidos que nacen mediante un canal infectado. Actualmente, el tratamiento que se recomienda con eritromicina tiene como resultado efectos secundarios gastrointestinales signi- ficativos. Se culpa por la interrupción de este tratamiento, el índice de fracaso del 15 % de la eritromicina en este grupo. Alary, et al. compararon la eficiencia de la eritromicina con la de la amoxicilina en el tratamiento de la infección de clamidia en el cérvix de las mujeres embarazadas.

Se tomaron pacientes de 9 centros de obstetricia de Quebec. Los cultivos cervicales de rutina en la primera visita prenatal identificaron a 199 mujeres con infección genital por clamidia. Las pacientes sin contraindicaciones fueron distribuidas aleatoriamente para recibir amoxicilina (500 mg 3 veces al día) o eritromicina (500 mg 4 veces al día) durante 7 días. Para mantener el diseño a doble ciegas del estudio, las mujeres tratadas con amoxicilina recibieron una cuarta dosis diaria de placebo. A todas las parejas sexuales de las mujeres infectadas se les ofreció el tratamiento con doxiciclina. Se tomaron tejidos 21 días después de la finalización del tratamiento. Se obtuvieron cultivos adicionales a finales del tercer trimestre y de los niños recién nacidos después del tratamiento.

Tanto la amoxicilina como la eritromicina fueron efectivas. Los cultivos del tercer trimestre fueron positivos en sólo una de las 100 mujeres tratadas con amoxicilina y en ninguna de las 99 tratadas con eritromicina. Los síntomas gastrointestinales severos fueron significativamente más comunes en las pacientes que recibieron la eritromicina (31 %) que en las que recibieron la amoxicilina (6 %). Veinte pacientes, quienes recibieron la eritromicina interrumpieron el tratamiento debido a estos efectos secundarios, en comparación con sólo una paciente que se trató con amoxicilina.

Los autores llegaron a la conclusión de que el 12 % del índice de fracaso para la eritromicina en esta investigación resulta del índice más elevado de interrupción del tratamiento debido a estos efectos. El índice de fracaso para la amoxicilina en esta investigación fue sólo el 2 %. Los autores citan los resultados de estudios anteriores que muestran que una dosis adecuada y duración de la amoxicilina puede tratar de forma efectiva la infección por clamidia. Ellos sugieren que la amoxicilina es una alternativa aceptable ante la eritromicina para el tratamiento de la infección genital por clamidia en las mujeres embarazadas

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Fuente: Lancet 1994;344:1461.

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Fibromialgia

La fibromialgia es común en la práctica médica y la mayoría de los pacientes se encuentran entre los 40 y los 50 años y existe una fuerte preponderancia femenina (alrededor del 90 %).

Los síntomas varían, el dolor y la tendencia a fatigarse suelen ser prominentes y se hallan asociados con una incapacidad considerable. El dolor suele ser generalmente de tipo axial y difuso, pero puede afectar muchas regiones y, en algunos casos, experimentarse en todo el cuerpo. Una característica importante es que los analgésicos, los AINEs y los tratamientos físicos locales no resultan eficaces, y en ocasiones, pueden empeorar los síntomas.

Los pacientes presentaban a menudo un patrón inadecuado de sueño, con latencia considerable y frecuente. Típicamente se levantan extenuados y sienten mayor cansancio por las mañanas que por las tardes. Las cefaleas sin explicación aparente, la frecuencia urinaria y los síntomas abdominales son comunes. Los pacientes pueden tener registros altos en mediciones de ansiedad y depresión.

Aunque el término Síndrome de Fibromialgia no es ideal, tiene la ventaja de no sugerir causas, a la vez que describe el síntoma más común. Algunos estudiosos han preferido llamarlo síndrome de dolor idiopático difuso, reumatismo generalizado o trastorno del sueño restaurador.

Los hallazgos clínicos son poco notables y el signo positivo principal es la presencia de numerosos puntos delicados hiperalgésicos. La hiperalgesia es extendida y simétrica y la cantidad de sitios sensibles que hacen falta para configurar un diagnóstico varía de acuerdo con los diferentes criterios, pero otros o más son suficientes para propósitos clínicos. Si un paciente dice estar delicado en todo el cuerpo, es más probable que se trate de una simulación o de un trastorno psicológico (reumatismo psicogénico). La osteoartritis y los síndromes periarticulares son comunes y pueden estar presentes como hallazgo incidental o actúan como desencadenantes del síndrome.

La patogénesis del síndrome sigue siendo poco clara. La heterogeneidad es pronunciada y parece probable que existan factores múltiples que se relacionen con su desarrollo y cronicidad.

No hay un tratamiento específico para esta condición, pero se puede ayudar considerablemente a pacientes individuales. La intervención simple más importante es una explicación amplia del cuadro. Las pruebas controladas han confirmado la utilidad de dosis reducidas de amitriptilina junto con un programa graduado de ejercicios para mejorar la aptitud aeróbica.

El pronóstico no es bueno. En un estudio británico, menos uno de cada 10 pacientes diagnosticados en un hospital habían superado sus síntomas a lo largo de 5 años. No obstante, una asesoría adecuada puede ayudar a la mayoría de los enfermos a que aprendan a sobrellevar mejor su condición. Igualmente y de manera muy importante, tal asesoría puede evitar nuevos y costosos exámenes, así como regímenes farmacológicos.

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Fuente: Doherty M, Jones A. Síndrome de Fibromialgia. Br Med J 1995;310:386-9.

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Lecciones sacadas de personas con infección no progresiva por HIV

Las enfermedades infecciosas pueden ser extremadamente variable en sus manifestaciones, sin embargo, la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se destaca por sus manifestaciones disímiles. Una de estas manifestaciones, la ausencia de cualquier progresión evidente durante una o más décadas, es especialmente curiosa.

Aproximadamente el 5 % de las personas infectadas se caracterizan por presentar una infección no progresiva debido a que permanecen sanas y no presentan la reducción en los conteos de linfocitos CD4+ que se hace evidente en las personas con una enfermedad progresiva. De estos pacientes podemos extraer importantes lecciones que pudieran ayudar a mejorar el tratamiento de aquéllos con una enfermedad progresiva.

En los últimos estudios la mayoría de las personas estudiadas hacían ya más de 10 años que habían sido infectadas y algunas rebasaban los 15 años. Todos sin excepción presentaban fuertes respuestas inmunes a sus infecciones y se demostró que sus ganglios linfáticos conservaban una estructura que indicaba una respuesta sana a la infección. Por el contrario, durante las últimas etapas de sus infecciones aquéllos que presentaban una enfermedad progresiva tenían ganglios linfáticos muy afectados y respuestas inmunes generalmente deficientes. A pesar de lo evidente que parece no se puede llegar a ninguna conclusión de que las reacciones inmunes de las personas con infección no progresiva sean la causa de su estado especial porque esas respuestas inmunes saludables pueden ser reflejo de la ausencia de progresión.

Los intentos por aislar el virus infeccioso del plasma de las personas con infección no progresiva fueron uniformemente negativos, pero en algunos casos se pudo obtener un cultivo a partir de las células de sangre periférica y en un estudio fue regularmente recuperado de las células de ganglios linfáticos. Cao, et al. estudiaron en detalles los virus recuperados y hallaron que algunas cepas se desarrollaron especialmente en forma deficiente, sin embargo, otras cepas se multiplicaron bien y los virus de personas asintomáticas generalmente se multiplican menos eficientemente que los de pacientes en un etapa tardía, lo que hace que sea imposible llegar a la conclusión de que la ausencia de una progresión de la enfermedad sea consecuencia de un defecto en el virus.

Utilizando la reacción de la cadena de polimerasa para medir los ácidos nucleicos virales, ambos estudios hallaron que en comparación con las personas con una enfermedad progresiva, aquéllos que presentaban infecciones no progresivas tenían niveles más bajos de partículas virales en sus células monoclonales de la sangre periférica.

Un estudio de las secuencias virales aisladas de una persona con una infección no progresiva reportó segmentos de DNA del VIH aislado en muestras acumuladas durante un período de 11 años mostraron sin excepción un evidente defecto, una supresión de porciones del crítico gen nef del VIH. Monos infectados con el virus de inmunodeficiencia de los simios (VIS) que presentan supresiones del gen nef también presentan una infección no progresiva, lo que indica en este caso puede que se haya encontrado la causa de la progresión. Informes avanzados de esta observación han estado circulando desde algún tiempo y muchos investigadores han buscado evidencias de supresiones del gen nef en los virus de otros pacientes con infección no progresiva, pero hasta ahora los intentos han sido en vano.

Es una ironía de esta terrible enfermedad que la reacción inmune de una persona infectada puede ser lo suficientemente efectiva para eliminar la infección primaria. Por esta razón el virus con supresión del gen nef puede actuar como un tipo de vacuna de virus atenuado. Se ha comprobado que el VIS con supresión del gen nef actúa como una vacuna en los monos pero recientes evidencias de que los monos neonatos contraen el SIDA a partir de virus con supresiones de este tipo ha disminuido el entusiasmo.

 

Fuente: Baltimore D.Lessons from people with nonprogressive HIV infection. N Engl J Med 1995;332(4):259-60.

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