Estudios para el perfeccionamiento del plan del médico de la familia

Félix Rodríguez Jústiz y Meinardo Zayas Vinent

RESUMEN: El trabajo es una investigación operacional de campo que tiene como objetivo encontrar las principales dificultades, limitaciones y obstáculos que impiden lograr el perfeccionamiento del trabajo del médico de la familia. En ésta se aplicaron varios instrumentos de la práctica epidemiológica sobre los principales actores sociales de los sistemas locales de salud. La investigación tiene como antecedente estudios realizados en Ciudad de La Habana y Provincia La Habana, ahora generalizado a las provincias Pinar del Río, Villa Clara, Santiago de Cuba y Guantánamo. Se estudiaron 121 médicos de la familia, 17 dirigentes de salud y 26 dirigentes de los órganos del poder popular. La investigación halló que las limitaciones más importantes están dadas por la necesidad de definir y dirigir la atención de la salud con un enfoque epidemiológico que integre todas las actuaciones sobre la salud; que los problemas sociocomunitarios son identificados como fuente de trastornos de la salud, pero los actores sociales no están suficientemente adiestrados para realizar acciones que lleven a su modificación y que se ignora a la comunidad como fuente de solución de sus propios problemas de salud. También se halló una deficiente preparación y no una plena dedicación de los dirigentes locales de la salud y órganos de gobierno local para operar integralmente todos los aspectos de la atención primaria de salud y para diseñar tácticas de trabajo conjunto que permitan realizar cabalmente la política de salud. Se termina con recomendaciones estratégicas diseñadas para superar los obstáculos, las dificultades y las limitaciones encontradas, y aumentar así la eficacia, la efectividad y la eficiencia de nuestro sistema de atención primaria de salud.

Descriptores DeCS: SISTEMAS LOCALES DE SALUD; ATENCION DE LA SALUD; MEDICOS DE LA FAMILIA; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; INVESTIGACION OPERACIONAL; PERSONAL ADMINISTRATIVO.

Introducción

Teniendo en cuenta los objetivos de la declaración de Alma Atá, Cuba adoptó en atención primaria de salud (APS) el novedoso y ejemplar modelo del médico de la familia, y utilizó para ello a un médico especialista en medicina general integral (MGI) que al formarse como tal pudiese comprender, integrar, coordinar y administrar los cuidados de la salud del individuo, de la familia y de la comunidad, experiencia única en el mundo.¹

Esto exige que el sistema nacional de salud tenga que operar en la perspectiva del desarrollo de la APS y obliga a que se cambie la organización y el método de trabajo de todas nuestras instituciones de salud. (Cuba. Ministerio de Salud Pública. Programa de Trabajo del médico y la enfermera de la familia, el policlínico y el hospital. La Habana, 1988:1-3).

Los problemas sociales, incluidos los de la salud, son imprevisibles en sus resultados y obedecen a condiciones materiales inestables; y dado que los servicios de salud involucran a una variedad de actores y conjuntos sociales con intereses no siempre afines, el mejoramiento de la práctica de la MGI en la atención primaria de salud se constituye en prioridad de primer orden en esta etapa del perfeccionamiento de nuestro sistema nacional de salud. Este perfeccionamiento debe ser de naturaleza estratégica y formular un espacio para cambiar lo que se mira (ampliar el objeto de análisis), la forma de mirar (analizando más globalmente) y las formas de actuar (velando más por la salud). Por tanto nos preguntamos ¿ha de introducirse la visión estratégica y el enfoque epidemiológico en los médicos de la familia en función de la salud más que en función de la enfermedad?

Este trabajo es uno más, de la actividad con la que queremos contribuir a fundamentar por qué el ejercicio de la práctica epidemiológica es el instrumento más eficaz de trabajo del personal sanitario que opera en la comunidad y en especial para el médico de la familia, también es la mejor forma de dar respuesta aplicativa a los objetivos, propósitos y directrices del MINSAP para el año 2000 y avan-zar hacia nuevos logros y realizaciones.

Método

El trabajo realizado es una investigación operativa de campo (PRICOR-Mayo 1985) que pretende la introducción del enfoque epidemiológico en los estudios de la atención primaria de salud, con la meta en nuestro medio de lograr la generalización de una mejor práctica de la MGI, teniendo siempre en cuenta que para ello se hace necesario lo multidisciplinario, lo intersectorial y lo integral en todas sus funciones.² (Rodríguez Jústiz F. Investigación de aspectos esenciales de la práctica social de la MGI en Cuba, IV Seminario Internacional de APS. Del 17 al 20 de marzo de 1993, Palacio de las Convenciones, La Habana, Cuba: 40).

Esta investigación se inscribe también dentro de los estudios sobre el desarrollo de los recursos humanos para la salud.³

Con el fin de lograr alcanzar los objetivos propuestos se desarrolló la siguiente metodología:

1. Profunda revisión bibliográfica
2. Utilización de cuestionarios aplica-dos y validados en estudios anterio-res, los cuales reúnen las siguien-tes características.
3. Es una encuesta por lugar de trabajo.
4. De distribución directa (cuestio-nario cara a cara).
5. Estima intereses, necesidades y conocimientos.
6. Posee preguntas que por natura-leza son: de hecho censales, de motivación, de acción y de conocimiento.

Además se utilizarán varias técnicas y procedimientos de utilidad en la epidemiología, como son la revisión documental, la observación participativa, las entrevistas a expertos y otras personas, así como la discusión grupal.

Utilizamos una metodología integradora para la búsqueda de la realidad, mediante la aplicación de "Modelos Explicativos Integrales", en los que se recrea un discurso teórico, basado en diferentes técnicas, cuyos resultados, por su integridad se constituyen en argumentos prácticamente irrebatibles.^4,5

Teniendo en cuenta que dentro del proceso de la evolución histórica de los órganos del poder popular, la célula fundamental de gobierno local serán los consejos populares, el estudio se realizó en los siguientes sectores:

1. "Ceferino Fernández". Policlínico "Augusto Turcios Lima", municipio Pinar del Río, provincia Pinar del Río.
2. "Virginia-José Martí". Policlínico "Martha Abreu", municipio Santa Clara, provincia Villa Clara.
3. "Norte y Sur". Policlínico "Ramón López Peña", municipio Caimanera, provincia Guantánamo.
4. "Los Olmos". Policlínico "Julián Grimau García", municipio Santiago de Cuba, provincia Santiago de Cuba.

Se entrevistaron:

• Dirigentes de salud: 17(4 de Santa Clara, 5 de Caimanera y 8 de Santiago de Cuba).
• Médicos de la familia: 121 (29 de Pinar del Río, 35 de Santa Clara, 18 e Guantánamo, y 44 de Santiago de Cuba).
• Dirigentes de OPP: 26 (5 de Santa Clara, 6 de Caimanera y 15 de Santiago de Cuba).

El promedio de edad de los médi-cos de la familia que constituyeron nuestro universo de trabajo es de 31 años. Predomina el sexo femenino con el 76 %.

Resultados

Al analizar el área de interés profesional, encontramos que el 81 % de los médicos de la familia tienen interés preferencial por el área clínico-curativa y muestran preferencia en esta área por las siguientes especialidades: ginecoobstetricia, pediatría, medicina interna y gastroenterología. Los que muestran interés por el área no clínico-curativa (19 %), prefieren las siguientes especialidades: higiene y epidemiología, medicina del trabajo y nutrición. Al mismo tiempo, el 57 % de los médicos encuestados tienen interés investigativo en el área clínico-curativa.

Cuando analizamos el interés de los médicos de la familia por seguir ejer-ciendo la medicina general integral, observamos que 101 de los médicos encuestados (84 %) no desean continuar trabajando dentro del plan del médico de la familia (tabla 1).

TABLA 1. Estudios de los médicos de la familia por áreas de interés

POR ÁREAS DE INTERESES PROFESIONALES

Área de interés	No.	%
C-C^*	100	81
NOC-C^**	21	19
Total	121	100

 POR ÁREA DE INTERÉS INVESTIGATIVO

Área de interés	No.	%
C-C^*	69	57
NOC-C^**	45	37
Sin interés definido	7	6
Total	121	100

POR INTERÉS DE CONTINUAR EJERCIENDO LA MGI

Área de interés	No.	%
Sí interesados	20	16
No interesados	101	84
Total	121	100

Fuente: Encuesta aplicada en el estudio de los médicos de la familia.
^* C-C: Interesados de preferencia en el área clínico-curativa.
** NO-C: Interesados de preferencia en el área de la salud pública.

Los problemas de salud más identificados por los médicos de la familia en su comunidad son biológicos fundamentalmente, seguidos de socioeconómicos, estilos de vida y factores ambientales.

Los médicos de la familia prefieren conocer los problemas de salud de su comunidad mediante la dispensarización y el trabajo en terreno y por último el diagnóstico de salud. En cuanto al modelo de presentación de servicios de salud de acuerdo con la actuación cotidiana, observamos que existe un predominio del modelo de atención clásico; con actuación clínico-curativa predominante (tabla 2).

TABLA 2. Apreciación de los problemas del trabajo de los médicos de la familia

PROBLEMAS DE SALUD IDENTIFICADOS POR LOS MEDICOS DE LA FAMILIA

Tipos de problemas	No.	%
Biológicos	76	63
Socioeconómicos	50	41
Estilos de vida	42	35
Ambientales	41	34

 Fuente: 121 encuestas aplicadas. No.: número de veces que son identificados en las respuestas. %: Sobre el total de los 121 cuestionarios aplicados.

MÉTODOS UTILIZADOS PARA CONOCER LOS PROBLEMAS DE SALUD

Métodos	No.	%
Dispensarización	51	41
Terreno	52	42
Diagnóstico de salud	17	14

Fuente: 120 encuestas aplicadas.

MODELO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS

Tipo de modelo	No.
Clásico	70
Innovador	22

Fuente: 92 Encuestas aplicadas. Se excluye el estudio de Pinar del Río. No.: 92 médicos encuestados. %: Sobre el total de encuestas aplicadas.

Con relación al nivel de conocimientos del médico de la familia sobre la conceptualización de la APS, vemos que es insuficiente, con calificación del 31 % de bien. En cuanto al concepto de SILOS, el nivel de conocimiento es totalmente insuficiente con sólo 2 respuestas calificadas de bien. Igual sucede con los conocimientos para el nuevo uso de la epidemiología (tabla 3).

TABLA 3. Calificación de los niveles conceptuales de los médicos de la familia encuestados

NIVEL DE CONOCIMIENTOS SOBRE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Nivel de conocimientos	No.	%
Bien	38	31
Regular	16	13
Mal	67	56

Fuente: Encuesta a médicos de la familia.
No. : 121 médicos encuestados.
%: Sobre el total de las encuestas.

NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE SISTEMAS LOCALES DE SALUD

Nivel de conocimientos	No.	%
Bien	2	2
Regular	3	3
Mal	87	95

Fuente: Encuesta a médicos de la familia. Se excluye el estudio de Pinar del Río.
No. : 92 médicos encuestados.
%: Sobre el total de las encuestas aplicadas.

NIVEL DE CONOCIMIENTOS PAA EL USO DE LA NUEVA PRÁCTICA EPIDEMIOLOGICA

Nivel de conocimientos	No.	%
Bien	0	0
Regular	20	16
Mal	101	84

Fuente: Encuestas a médicos de la familia.
No.: 121 médicos encuestados.
%: Sobre el total de encuestados.

La distribución de la calificación obtenida por los dirigentes de salud en el área del conocimiento básico, se comporta como sigue: bien 35 %, regular 30 % y mal 35 %, por lo que la calificación va de regular a mal. En la distribución de la calificación de las respuestas de los dirigentes de salud en el área importante del conocimiento observamos también que la calificación va de mal a regular. Al analizar el área de conocimientos específicos, la distribución de la calificación de las respuestas de los dirigentes de salud demostró una mejoría con un 55 % de las respuestas calificadas de bien (tabla 4).

TABLA 4. Calificación de las respuestas obtenidas del cuestionario aplicado a los dirigentes de salud

ÁREA DE CONOCIMIENTOS BÁSICOS

Nivel de conocimientos	No.	%
Bien	18	35
Regular	15	30
Mal	18	35

Fuente: Encuestas a los dirigentes de salud.
No.: 51 médicos encuestados.
%: Sobre el total.

ÁREA IMPORTANTE DEL CONOCIMIENTO

Nivel de Conocimientos	No.	%
Bien	4	23
Regular	3	17
Mal	10	60

Fuente: Encuestas aplicadas a dirigentes de salud. No. 17 médicos encuestados.
%: Sobre el total.

ÁREA DE CONOCIMIENTOS ESPECIFICOS

Nivel de conocimientos	No.	%
Bien	56	55
Regular	21	20
Mal	25	25

 Fuente: Encuesta aplicada a dirigientes de salud. No. 102 médicos encuestados.
%: Sobre el total.

Con relación a la idoneidad de los dirigentes de los órganos del poder popular para operar en la estrategia de cambio, vemos que en un 56 % las respuestas califican de mal (tabla 5).

TABLA 5. Calificación de la idoneidad de los dirigentes de los consejos populares para cooperar en la estrategia de la atención primaria de salud

Calificación a las respuestas	No.	%
Bien	50	39
Regular	6	5
Mal	74	56

Fuente: Encuesta aplicada a los dirigentes de los consejos populares.
No.: 130 respuestas a los 26 cuestionarios aplicados.
%: Sobre el total de preguntas.

Conclusiones

1. Los médicos de la familia componentes de este estudio, poseen una visión clínico-curativa biologicista de los problemas de salud; pasan su práctica profesional en la atención médica a los pacientes y postergan las acciones de prevención y promoción.
2. Los problemas sociales son identificados como fuente de trastornos de salud en la comunidad pero los actores sociales no están suficientemente adiestrados para realizar acciones que lleven a su modificacón.
3. Para los actores sociales componentes de este estudio, la epidemiología como práctica y como disciplina no está claramente definida, ni totalmente entendida.
4. Definiciones conceptuales (SILOS, APS, medicina familiar), no bien esclarecidas en la literatura médica ni en la práctica cotidiana, impiden operar a los actores sociales a nivel local de forma intersectorial y multidisciplinaria, y se utilizan como sinónimos de atención primaria de salud los siguientes conceptos: atención médica integral, medicina familiar y medicina comunitaria.
5. La pérdida de la autoestima por el médico de la familia, su fuerte formación médica asistencial con preferencia a la tecnología de avanzada y la carga administrativa en su trabajo diario, le impiden enfrentar y reconocer la importancia de los desafíos de su trabajo en APS y le provocan el máximo interés en buscar otra especialidad, hechos estos que se constituyen en verdaderos obstáculos para el mejoramiento del modelo.
6. No se emplea cabalmente a la comunidad como fuente de solución de los problemas de salud.
7. No se utiliza en todas sus potencialidades el diagnóstico de salud, como la forma ideal de conocer la realidad e identificar, priorizar y solucionar los problemas de salud existentes en la comunidad.
8. El concepto de "salud" continúa siendo la simple ausencia de enfermedades y no se valora como parte primordial de la necesidad del ser humano, que se basa en su bienestar y su calidad de vida, en su ligazón con el desarrollo social y el mejoramiento del entorno.
9. La falta de conocimientos básicos para una buena gestión administrativa y la poca valoración de los problemas comunitarios y sus soluciones, por parte de los dirigentes de salud, influyen en el perfeccionamiento del modelo.
10. Las decisiones sobre los recursos de personal de salud son insatisfactorios debido al déficit de investigaciones realizadas al respecto.
11. La insuficiente preparación de los dirigentes de salud para reconocer todos los campos de la salud, todos los aspectos de la APS y diseñar estrategias de trabajo comunitario, limita el poder realizar cabalmente las tareas para cumplir los objetivos, propósitos y directrices para el año 2000 y mejorar así la salud de la población cubana.
12. Los dirigentes locales de la salud y de los órganos del poder popular reconocen en parte los problemas socioeconómicos y ambientales como fuente de problemas de salud y las alternativas dadas para lograr su solución mediante la intersectorialidad, la multidisciplinariedad, la educación sanitaria y la mayor vinculación del médico de la familia con la comunidad en el terreno,
13. pero les falta preparación práctica para llevar a cabo estos postulados.

SUMMARY: This piece of work is an operational field research, whose objective is to find out the main difficulties, limitations, and obstacles which avoid achieving the improvement of the family physician's work. In this research, several tools of the epidemiologic practice were applied on the main social plaintiffs of the local health systems. The piece of work owns a background of studies carried out at City of Havana and the Havana province, and now at Pinar del Río, Villa Clara, Santiago de Cuba, and Guantánamo provinces. A hundred and 21 family physicians, 17 health leaders and 26 administrative personnel leaders, were studied. The research found out that the most important limitations are due to the need for defining and addressing the health care with an epidemiological approach, involving all the actions about health; that the social and communitary problems are identified as the source of health disorders, but the social plaintiffs are not well trained to carry out actions leading to a change, and the community is not known as a source for the solution of its own health problems. A poor preparation was also found, and besides an incomplete dedication of the local health leaders and the administrative personnel leaders as to fully operate all the issues in primary health care, and to design teamwork techniques to allow carrying out thoroughly the health policy. This is ended with strategic recommendations to overcome the obstacles, difficulties and limitations found, and thus increase the efficacy, effectiveness, and efficiency of our primary health care system.

Subject headings: LOCAL HEALTH SYSTEMS; HEALTH CARE; PHYSICIANS, FAMILY; PRIMARY HEALTH CARE; OPERATIONS RESEARCH; ADMINISTRATIVE PERSONNEL.

Referencias bibliográficas

1. OPS: II Taller Nacional de Epidemiología en los Servicios de Salud y el Médico de la Familia en Cuba. Washington, D.C. Boletín Epidemiológico 1989;10(3):12-4.
2. Guerra de Macedo C. Seminarios sobre usos y perspectivas de la epidemiología. O.P.S. DC, 1984 No. PMSP 84-87, 7-8.
3. OMS. Investigaciones destinadas a reorientar los Sistemas de Salud. Ginebra: OMS, 1983. (Serie Informes Técnicos; No. 694)
4. Jick TD. Mixing quantitative methods: triangulation in action administ. Quartely 1979;(24):12.
5. Samaja J. La combinación de métodos. Pasos para una comprensión dialéctica del tra-bajo interdisciplinario. Educ Méd Salud 1992;26(1).

Recibido: 20 de enero de 1996. Aprobado: 15 de febrero de 1996.
Dr. Félix Rodríguez Jústiz. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". Apartado No. 601, Marianao 13, Ciudad de La Habana, Cuba.