Trabajos de Revisión

El diagnóstico de laboratorio de la sífilis. Revisión bibliográfica

Nery Sáez Pozas, Caridad Delgado Cabrera, Francisco Romero Ahumada y Rosa María Báez Dueñas

RESUMEN: El presente trabajo es una revisión bibliográfica acerca del diagnóstico de la sífilis. Se revisan los métodos de visualización directa y las pruebas serológicas, tanto no treponémicas como treponémicas, más utilizadas en la actualidad. Son referidas algunas de sus ventajas. Se explica la utilidad de la aplicación de estas pruebas en determinados momentos de la enfermedad con el objetivo de contribuir a la actualización de los médicos y los estudiantes de medicina en el diagnóstico de laboratorio de esta entidad que aún constituye un problema de salud para muchas regiones del mundo. Se concluye que el examen de campo oscuro y las pruebas de anticuerpos fluorescentes son los métodos definitivos para detectar sífilis temprana. Es posible realizar un diagnóstico presuntivo, con el uso de 2 tipos de pruebas serológicas de la sífilis: treponémicas y no treponémicas. Ninguna prueba por sí sola es suficiente para establecer el diagnóstico

Descriptores DeCS: SERODIAGNOSTICO DE LA SIFILIS; SIFILIS/diagnóstico.

Introducción

La sífilis es una enfermedad infecciosa causada por Treponema pallidum y aunque se conocía desde finales del siglo XV, no fue hasta 1905 que Fritz Shaudin y Erich Hoffman descubrieron el microorganismo (m.o.) espiral en el suero de una lesión sifilítica secundaria. (Cuba. Ministerio de Salud Pública. Sinopsis de la sífilis. La Habana: Viceministerio de Higiene y Epidemiología, 1972).

Hasta el presente no ha tenido éxito la búsqueda de una vacuna, afortunadamente la penicilina es eficaz en el tratamiento de la infección. Sin embargo, la experiencia acumulada nos ha enseñado que ésta por sí sola no es suficiente, pues aunque el problema de la sífilis ha perdido, por lo general, gran parte de su gravedad, se ha observado en los últimos tiempos un recrudecimiento inquietante de las infecciones recientes de cierto número en diferentes regiones del mundo.¹ En Cuba se ha mantenido ascendente y en los últimos años este crecimiento resulta acentuado.²

La transmisión congénita es menos frecuente, pero sigue observándose en proporción suficiente para justificar el mantenimiento de las medidas preventivas.^1-4

El control de la sífilis depende de una combinación de factores que incluyen un alto índice de sospecha, agudeza clínica, la historia epidemiológica, pruebas de laboratorio y tratamiento.

Todo lo antes expresado hasta aquí nos motivó a realizar una revisión bibliográfica acerca del diagnóstico de laboratorio de esta entidad, cuyo objetivo es contribuir a la actualización de los médicos y estudiantes de medicina en el diagnóstico de laboratorio de la sífilis.

Desarrollo

Los esfuerzos para diagnosticar la sífilis infecciosa sufren la carencia de un método para cultivar los m.o. en medios de cultivos de laboratorios.⁵ Tres métodos son útiles para el diagnóstico de la sífilis.⁶

1. Visualización directa de los m.o. por microscopia de campo oscuro, técnicas de anticuerpos fluorescentes o por tinciones especiales en tejidos infectados.
2. Inoculación a animales. La inoculación animal no se justifica en general. Si es necesaria, el conejo es el animal de elección y las vías de inoculación son la intradérmica y la testicular.
3. Demostración de reacciones serológicas típicas de la sífilis.

ESTUDIOS EN CAMPO OSCURO

El único medio específico e inmediato para el diagnóstico de la sífilis consiste en la identificación positiva del T. pallidum mediante microscopia de campo oscuro, con el uso de muestras procedentes de un individuo infectado. Los estudios en campo oscuro son especialmente útiles durante la sífilis primaria, la secundaria, en las recaídas infecciosas y en la sífilis congénita temprana, pues el enfermo presenta lesiones húmedas, por ejemplo, chancros, condilomas o placas mucosas que tienen número elevado de treponemas.^7,8 Las muestras de lesiones orales plantean problemas diagnósticos y por tanto, deben ser evitadas.

MÉTODOS CON ANTICUERPOS FLUORESCENTES

Para la detección de T. pallidum en los tejidos, en los líquidos oculares, en el líquido cefalorraquídeo (LCR), en las secreciones traqueobronquiales o en los exudados procedentes de las lesiones cutáneas o mucosas, se han empleado métodos directos o indirectos con anticuerpos fluorescentes.

PRUEBAS SEROLÓGICAS

Para el diagnóstico serológico de la sífilis se utilizan tanto pruebas treponémicas como no treponémicas. Estas pruebas se diferencian en los antígenos utilizados y en el tipo de anticuerpo que se determina.^9-11

PRUEBAS NO TREPONÉMICAS

Determinan anticuerpos reagínicos que se detectan con un antígeno: cardiolipina-lecitina altamente purificado. A pesar de que las pruebas no treponémicas son relativamente específicas, no son exclusivas para la sífilis y por tanto, pueden producirse reacciones falsas positivas.¹⁰

Las pruebas no treponémicas que se usan en la actualidad se dividen en 2 grupos, según la forma en que se detecten los complejos antígenos-anticuerpos; así tendremos pruebas no treponémicas de fijación del complemento (como la de Kolmer) y pruebas no treponémicas de floculación. Estas últimas resultan más fáciles de realizar y se usan más cada día en Estados Unidos y en otras partes del mundo,¹¹ entre ellas podemos citar: la Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) y las pruebas reaginas rápidas o Rapid Plasma Reagin (RPR). En la actualidad, la prueba serológica no treponémica más utilizada es la VDRL. Se trata de una prueba bien controlada, fácil de realizar y que se puede cuantificar con exactitud. Los resultados de la VDRL se describen como positivos o reactivos, débil reactivo y negativas o no reactivas.

Las pruebas de Reaginas Rápidas

Se desarrollaron para seleccionar la enfermedad en estudios de campo. En general, las pruebas denominadas plasmacrit (PCT), Unheated Serum Reagin (USR), Tear-Drop-Card (pruebas en tarjetas) son más sensibles, pero menos específicas. Siempre que una prueba de reagina rápida resulte positiva, debe ser confirmada mediante una prueba más específica como la VRDL.^6,8,10

Las pruebas RPR

Denominadas Circle Card y Automated Reagin Test (ART) son cada vez más aceptadas, éstas en realidad no son métodos selectivos, sino diagnósticos, pueden llevarse a cabo de forma cualitativa y cuantitativa; sin embargo, no existe correspondencia directa entre los títulos obtenidos con la prueba RPR Circle Card, ART y VDRL. Además, los cambios en los títulos obtenidos con la RPR Circle Card y con la ARP no han podido ser relacionados con el tratamiento, las recaídas o las reinfecciones.¹¹

PRUEBAS TREPONÉMICAS

En las pruebas treponémicas, el antígeno es el T. pallidum, su finalidad es la de detectar anticuerpos antitreponémicos específicos que generalmente aparecen en infecciones provocadas por treponemas como sífilis, frambesia, sífilis endémica y pinta. Debido a su mayor especificidad, estas pruebas sólo se utilizan para confirmar los datos obtenidos en las pruebas no treponémicas. Por desgracia, son técnicamente complejas y costosas con relación a las no treponémicas.

Entre las pruebas treponémicas utilizadas en la actualidad,^6,8,10 están las pruebas de inmovilización del treponema (TPI), esta prueba es muy específica, pero es cara y difícil de estandarizar, requiere m.o. vivos. No es tan sensible como el método de anticuerpos fluorescentes y, en la actualidad, su empleo se limita a casos especiales.

Fluorescent-Treponemal antibody absorbed (FTA-ABS) es la modificación actualmente empleada en la cual los sueros de pruebas son previamente absorbidos para eliminar anticuerpos de grupo, y así la prueba se hace relativamente específica. La FTA-ABS es compleja, lleva tiempo, por ende no se recomienda para estudios amplios, sino para la confirmación de pruebas no treponémicas positivas y para el diagnóstico de estadios tardíos de la sífilis en los cuales las pruebas no treponémicas dan resultados falsos negativos. Esta prueba es específica y sensible,¹² pero usualmente permanece positiva después del tratamiento.¹³ La FTA-ABS IgM se utiliza para el monitoreo de enfermedades activas, pues la IgM no puede atravesar la placenta intacta, la presencia de IgM fetales antitreponémicas, detectadas por la prueba FTA-ABS IgM, indicaría la existencia de una infección sifilítica activa en el recién nacido.¹⁴ Esta prueba puede resultar inconfiable si se encuentran presentes anticuerpos IgG bloqueadores o un factor reumatoideo como puede ocurrir en niños congénitamente infectados.¹⁴ Newer probó que se puede reducir este problema con la introducción de la columna 19s del suero para eliminar la IgG y el factor reumatoideo, así la FTA-ABS19 IgM y la IgM capturada por ELISA se han convertido en pruebas muy disponibles en este sentido.^15-17 Entre las pruebas de hemaglutinación para la detección de anticuerpos frente al T. pallidum tenemos: Treponema pallidum, Haemagglutination Assay (TPHA), en este caso la presencia de anticuerpos se pone de manifiesto mediante macrohemaglutinación de T. pallidum.

Entre las modificaciones posteriores hay que citar la prueba automatizada y cualitativa de hemaglutinación, es decir, Automated Microagglutination Treponemal Pallidum (AMHA-TP). Este último método puede usarse también de forma manual cualitativa y cuantitativa, y recibe entonces el nombre de MHA-TP. Las pruebas de hemaglutinación treponémica son menos caras y más sencillas que otras pruebas treponémicas,¹¹ pueden efectuarse en un elevado número de muestras gracias a su automatización.

Las pruebas de hemaglutinación son menos sensibles que las FTA-ABS en la sífilis primaria, pero en los demás períodos resultan más sensibles que dicha prueba.

Enzyme-linked inmunosorbent assay (ELISA): es una prueba rápida, se compara su sensibilidad con la FTA-ABS y se usan anticuerpos monoclonales de murino contra treponema.^7,9

La especificidad molecular de los anticuerpos a los antígenos de T. pallidum están siendo examinados por inmunoblot y radioinmunoprecipitación. Estos estudios podrían explicar las bases del actual uso de estas pruebas.^18-20 El uso de la reacción en cadena de la polimerasa para detectar el genoma del T. pallidum y por tanto la presencia del m.o. probablemente también sea útil, especialmente en investigaciones.

Comentarios

El examen en campo oscuro y las pruebas de anticuerpos fluorescentes en las lesiones o tejidos, son los métodos definitivos para diagnosticar una sífilis en su comienzo.^5,8

Es posible realizar un diagnóstico presuntivo con el uso de 2 tipos de pruebas serológicas de sífilis:

1. Treponémicas: como el ensayo de microaglutinación treponémico (MHATP) y el de absorción de anticuerpos fluorescentes de treponemas (FTA-ABS).
2. No treponémicas como la VDRL o reaginas plasmáticas rápidas (RPR).²¹

Ninguna de las pruebas por sí sola es suficiente para establecer el diagnóstico.^6,21 Las pruebas de anticuerpos treponémicos, si son positivas, a menudo siguen siéndolo de por vida, a pesar del tratamiento de la enfermedad o de su actividad. Los títulos de anticuerpos no están relacionados con la actividad de la enfermedad y deben comunicarse como negativos o positivos. Los títulos de anticuerpos no treponémicos tienden a estar relacionados con la actividad de la enfermedad; aumentan normalmente con una nueva infección y disminuyen después del tratamiento.^5-8,21 Estos títulos deben comunicarse de forma cuantitativa y titularse hasta el punto final.

Para las pruebas serológicas secuenciales debe usarse la misma prueba, por ejemplo, VDRL o RPR y hacerlo en el mismo laboratorio. La VDRL y las RPR son igualmente válidas, pero con las RPR a menudo los títulos son ligeramente más elevados que con la VDRL y, por lo tanto, no son comparables. La neurosífilis no puede diagnosticarse de forma fiable con ninguna de estas pruebas. Las pruebas del líquido cefalorraquídeo deben incluir un recuento celular, proteínas y VDRL (no PRP). El recuento de leucocitos del LCR normalmente está elevado cuando existe neurosífilis y es una medida sensible de la eficacia del tratamiento.

La VDRL es la prueba estándar para el LCR y un resultado positivo se considera diagnóstico de neurosífilis.²¹ Sin embargo, no puede ser utilizado para descartar una neurosífilis.

Algunos expertos también ordenan una prueba FTA-ABS que puede ser menos específica (más falsos positivos), pero es más sensible.

El valor predictivo positivo de la FTA-ABS en LCR es menor, pero cuando el resultado es negativo, esta prueba ofrece evidencia en contra de una neurosífilis.²¹

Conclusiones

1. El examen de campo oscuro y las pruebas de anticuerpos fluorescentes en las lesiones y tejidos son los métodos definitivos para detectar la sífilis temprana.
2. Las pruebas para la detección de anticuerpos resultantes de la infección por T. pallidum tienen una incomparable importancia diagnóstica.
3. Es posible hacer un diagnóstico presuntivo de la sífilis, con el empleo de 2 tipos de pruebas serológicas como la MHATP y la FTA-ABS, y no treponémicas, como la VDRL o las RPR.

SUMMARY: This current piece of work is a bibliographic review about the syphilis diagnosis. Direct visualization methods are reviewed, and also non-treponemic as well as treponemic serologic tests, mainly used currently. Several advantages of these methods are reported. The usefulness of the application of these tests in certain moments of the disease, is explained, with the aim of contributing to update the physicians and medicine students in the laboratory diagnosis of this entity, which still makes up a health problem in many regions of the worls. The conclusion is that the dark-field examination and the fluorescent treponemal antibody (absorption) test are the conclusive methods for an early detection of syphilis. It is possible to carry out a presumptive diagnosis, using two kinds of serological tests for syphilis: treponemic and non-treponemic. Any test on its own is not sufficient to establish the diagnosis.

Subject headings: SYPHILIS SERODIAGNOSIS; SYPHILIS/diagnosis.

Referencias bibliográficas

1. De Schryver A, Mebeus A. Epidemiología de las ETS: panorama mundial. Bol of Sanit Panam. 1993;114(1).
2. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Análisis del sector salud en Cuba: informe de avance de proyecciones y estrategias del Ministerio de Salud Pública La Habana: OPS/OMS, 1995.
3. Cates W. Epidemiology and control of STD: strategic evolution. Infect Dis. Clin North Am 1987;1:1-23.
4. CDC. Syphilis and congenital syphilis. MMWR 1988;37:488-9.
5. Zenker PN, Rolfs RT. Treatment of syphilis 1989. Rev Infect Dis 1990;12:590-1.
6. Gutman LT. Treponema pallidum. En: Microbiología de Zinsser. 17 ed. La Habana: Editorial Ciencia y Técnica, 1983.
7. WHO Expert Committee on Venereal Diseases and Treponematosis. Sixth report. Geneva: WHO, 1986. (Technical Report Series;736).
8. Jawetz E, Melnick JL, Adelverg EA. Espiroquetas y otros microorganismos espirales. En: Microbiología médica. 11 ed. México DF: El Manual Moderno,1987.
9. Luger A. Diagnosis of syphilis. Bull World Health Organ 1989;59:647-54.
10. Olansky S. Serological diagnosis of syphilis. Med Clin North Am 1972;38:571-4.
11. Rudolph AH. Sífilis. En: Tratado de enfermedades infecciosas. 2 ed. La Habana: Editorial Ciencia y Técnica, 1982.
12. Deacon WE, Nicas JB. Fluorescent treponemal antibody absorption (FTA-ABS): test for syphilis. JAMA 1966;198:624-8.
13. Atwood WG. The TPI and FTA-ABS tests in treated late syphilis. JAMA 1968;203:549-51.
14. Reimer CB, Black CM. The specificity of fetal IgM: antibody or anti-antibody? Am Acad Sci 1975;254:77-93.
15. Muller F. Evaluation of an enzyme immunoassay for IgM antibodies to T. pallidum in syphilis in men. Br J Vener Dis 1984;60:288- -92.
16. Lee JB, Farsky CE. Detection of IgM in cerebrospinal fluid for syphilis patients by ELISA. J Clin Microbiol 1986;24:736-40.
17. Ijsselmuiden OE. Sensitivity and specifity of an ELISA using the recombinant DNA derived T. pallidum protein trop A for serodiagnosis of syphilis. J Clin Microbiol 1989;27:152-7.
18. Morris JT, Alcerete JF. Identity of T. pallidum subsp. Pallidum polypeptides: correlation of duodecyl sulfate polyacrylamide gel electrophoresis results from different laboratories. Electrophoresis 1987;8:77-92.
19. Hanff PA, Fehringer TE, Miller JN. Humoral immune response in human syphilis to polypeptides of T. pallidum. J Immunol 1982;129:1287-91.
20. Moskophidis M, Muller F. Molecular analysis of IgM and IgG response to protein antigens of T. pallidum in human syphilis. Infect Immunol 1984;127-32.
21. CDC. Recommendations and reports. MMWR. 1991;38:5-8.

Recibido: 28 de agosto de 1996. Aprobado: 2 de octubre de 1996.

Dra. Nery Sáez Pozas. Ave 31 No. 14218, entre 142 y 144, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.