Experiencia Médica

Una alternativa para la formulación de un programa de vigilancia de la tuberculosis en el Municipio Playa*

Lizet Sánchez Valdés,(1) Edilia Mesa Toledo(2), Francisco González Grillo(3) y Edilberto González Ochoa(4) 

RESUMEN: La tuberculosis es una enfermedad cuya incidencia se ha incrementado en el mundo a partir de la década del 80 y en Cuba, a partir de 1992. Por ello, es importante que en el nivel local se promueva la confección de programas para su vigilancia y control, ajustado a las condiciones de dicho nivel. Con este trabajo le ofrecemos una alternativa para la formulación del programa de vigilancia que debe acompañar al programa de control de la tuberculosis, a fin de que sirva de guía para los debates de evalución de la situación epidemiológica de la enfermedad.

Descriptores DeCS: TUBERCULOSIS/prevención y control; VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; CUBA; PROGRAMAS NACIONALES DE SALUD MEDICOS DE FAMILIA.

Introducción

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa de distribución mundial, causada por el Mycobac terium tuberculosis o "bacilo de Koch" y en menor medida por el M. Africanum y por el M. bovis que afecta habitual mente a los pulmones, pero que puede causar lesiones en cualquier órgano o tejido del cuerpo humano. Los bacilos tuberculosos se transmiten habitual mente por inhalación de microgotas contaminadas, expulsadas al aire por la tos de aquéllos individuos que presentan lesiones activas en los pulmones y en comunicación con las vías aéreas (cavernas abiertas). La mayoría de las infecciones se adquieren por exposición prolongada más que por contacto casual, pues los mecanismos de defensa del aparato respiratorio son capaces de eliminar pequeñas cantidades de micobacterias.1

La susceptibilidad es mayor en las personas mal nutridas, alcohólicos, pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresivo o con enfermedades inmunosupresoras como el SIDA.1 Los factores socioeconómicos representados por el nivel de vida y sus componentes desempeñan la función más importante en el comportamiento de los índices epidemiológicos para los distintos países.2 La TB florece allí donde existe la pobreza, la desnutrición y la carencia de atención médica adecuada.2

En nuestro país, el modo de enfrentamiento a la enfermedad ha pasado por distintas etapas relaciona das con los conocimientos técnicos de cada época y los recursos dedicados a este fin.3 El desarrollo de los distintos programas de control logró modificar en gran cuantía la situación de la TB en Cuba, y se mantiene un descenso en la incidencia desde el año 1974 hasta 1991. En 1992 comenzó un ascenso en la notificación de nuevos pacientes y a pesar de estar vigente un programa de control que toma en cuenta al nivel primario de asistencia, el mayor porcentaje de los casos se diagnostica en el nivel secundario.4

En 1993 en el municipio Playa se reportaron 18 casos de TB, lo que constituye la cifra más alta registrada desde 1985. En los últimos años, el registro de casos se comportó de la siguiente forma: 1985, 9(4,5 x 10⁵ habitantes), en 1986, 12(6,4 x 10⁵ habitantes), en 1987, 12(6,4 x 10⁵ habitantes), en 1988 15(8 x 10⁵ habitantes), en 1989, 8 (4,3 x 10⁵ habitantes), en 1990, 10(5,3 x 10⁵ habitantes), en 1991, 11(5,7 x 10⁵ habitantes), en 1992, 9 (4,6 x 10⁵ habitantes), en 1993, 18 (9,3 x 10⁵ habitantes).5

Por consiguiente, se hace necesario reforzar las acciones en el nivel local y replantear las alternativas en la vigilancia de la enfermedad. A continuación exponemos una forma alternativa de formulación del programa de vigilancia dentro del plan del médico y la enfermera de la familia para un municipio de Ciudad de La Habana, a partir de las orientaciones metodológicas nacionales, teniendo en cuenta la necesidad de un tratamiento descentralizado para la planificación y ejecución.

Método

La investigación fue realizada en el municipio Playa, de la forma siguiente:

1. Se obtuvo información acerca de la extensión geográfica del municipio, el número de habitantes y la densidad de población en las diferentes áreas de salud, tomando como fuente los datos ofrecidos por la dirección de estadística del municipio.5
2. Se realizaron entrevistas al epidemiólogo del Centro Municipal de Higiene y Epidemiología, a los responsables de las estadísticas del Programa de Tuberculosis, al personal responsabilizado con las pruebas de laboratorio en los policlínicos de las diferentes áreas de salud y a médicos de la familia seleccionados.
3. Se formuló un primer borrador con los objetivos y resultados finales que se esperaban como cumplimiento de éstos. A partir de ahí se respondió a las preguntas de csmo, cuándo, quién, dónde y cada qué tiempo se realizan las actividades de los diferentes subsistemas y con qué indicadores se evalúan. Esta primera variante se sometió a la consideración de los especialistas relacionados con el estudio.

Definiciones operativas

Sintomático respiratorio: Toda persona que presente tos y expectoración por más de 14 días.

Caso de tuberculosis: Toda persona con síntomas respiratorios en quien se confirma el M. tuberculosis, por examen directo o cultivo en el esputo u otro material orgánico, como causa de dichos síntomas.

1. Caso de tuberculosis activa. Toda persona con síntomas respiratorios causados por el complejo el M. tuberculosis que por consiguiente requiere tratamiento antituberculo so.
2. Caso de tuberculosis pulmonar con examen directo positivo. Todo enfermo con:

1. Dos muestras positivas de bacilos ácido alcohol resisten tes.
2. Un examen directo positivo junto con un cultivo positivo del M. tuberculosis.
3. Un examen directo de esputo positivo junto con una evidencia de imagen radiográfica compatible con una tuberculosis.

1. Caso de tuberculosis pulmonar con examen directo negativo. Aquel enfermo que presenta al menos 2 exámenes directos de esputo negativos y tiene al menos 1 cultivo positivo del M. tuberculosis.
2. Caso de tuberculosis en niños de 0 a 14 años. Todo aquél que presente un cuadro clínico y radiográfico compatible con tuberculosis, aún sin confirmación bacteriológica.
3. Caso de tuberculosis extrapulmonar. Todo enfermo que:

1. Presenta al menos un cultivo positivo del M. tuberculosis en un material procedente de una localización intrapulmonar.
2. Tiene evidencias compatibles con una tuberculosis de localización extrapulmonar.5

Magnitud del problema

La tuberculosis continúa siendo un importante problema de salud pública a nivel mundial, cuya situación epidemiológica se relaciona directamente con el nivel socioeconómico de cada región.

Esto se evidencia claramente en las tasas de incidencia y prevalencia reportadas, muy bajas para los países industrializados y desarrollados (aunque mayor en los barrios marginales) a muy altas en los países subdesarrollados, donde el riesgo de enfermar es del orden del 2 al 5 %, es decir, unas 20 a 50 veces mayor que en los países técnicamente avanzados.1

En Cuba, se mantuvo un descenso de las notificaciones de casos nuevos desde 1974 hasta 1991. En 1991 se notificaron 503 casos, pero en 1992 comenzó un ascenso en la aparición de casos nuevos notificándose 633, y alcanzó 461 hasta el 25 de septiembre de 1993, lo que significa 631 casos estimados al finalizar el año 1993.4

Siendo esta enfermedad de evolución lenta y de curso asintomático en sus primeros estadios, es necesario que se piense en ella, que se busque intensamente, y sólo esto, unido al progreso de los sistemas de registro, nos dará cada vez más la idea del problema mediante los indicadores epidemiológicos.3

Se han realizado estudios en los que se demuestra que la tuberculosis es diagnosticada con mayor frecuencia al nivel de hospital que al nivel de la atención primaria de salud (APS),5 lo que evidencia que la vigilancia al nivel primario requiere ser mejorada. Por ejemplo, en la provincia Ciudad de La Habana se diagnosticó un 32 % de los casos en las unidades de atención primaria de salud y el 67 % en los hospitales.4

Por todo lo antes expuesto, consideramos que el problema del control de la tuberculosis es de primera importancia a este nivel, lo que evidencia la necesidad de una vigilancia fundamentalmente activa que debe estar vincula da con la vigilancia pasiva que común mente se tiene, dadas las características de la enfermedad y que contemple con especial atención a las unidades de APS.

Con este trabajo es nuestra intensión proponer un programa de vigilancia de la TB a nivel del consultorio del médico de la familia (figura).

FIGURA: Esquema del Programa de Vigilancia de la tuberculosis.

En el modelo propuesto del Programa de Vigilancia consideramos 5 subsistemas: El Subsistema de Diagnós tico Clínico se refiere a las actividades realizadas por el médico y la enfermera de la familia, desde la identificación de los sintomáticos respiratorios hasta la notificación y el tratamiento de los casos positivos de tuberculosis (tabla 1). El Subsistema de Diagnóstico de Laboratorio incluye los procedimientos realizados tanto por el personal del laboratorio clínico como del laboratorio de rayos X, con el fin de confirmar los casos de tuberculosis (tabla 2). El Subsistema de Estadísticas está a cargo del personal de estadísticas del policlínico, quienes deberán recepcionar y procesar la información correspondiente (tabla 3). En el Subsistema de Epidemiología se recoge la labor del epidemiólogo del policlínico, quien tiene a su cargo el control del foco y la realización del informe de la situación de la tuberculosis en el área de salud correspondiente (tabla 4). Por último, el Subsistema de Suministro Técnico Material se encarga de garantizar los suministros necesarios a los demás subsistemas y evaluar los costos (tablas 1-5).

TABLA 1. Subsistema de Diagnóstico Clínico

Objetivos	Actividades	Procedimientos	Personal	Lugar	Period.	Resultado final
Identificar a SR (+ de 14 días) que asisten a consulta	Consulta clínica a la población en general	Interrogatorio y examen físico de pacientes	Médico de la familia	CMF	Diaria	Sintomáticos respiratorio de más de 14 días identificados
Identificar a SR (+ de 14 días) que no acuden a consulta	Búsqueda activa de SR en la población (familias) correspondiente al médico de la familia	Interrogar a la población de riesgo en las actividades de terreno	Médico y enfermera de la familia	Terreno (domicilios)	3 veces por semana	Sintómaticos respiratorio de más de 14 días identificados
Obtener diagnósticos de laboratorio	Indicar estudios de baciloscopía y otros complementarios	Llenar orden de examen directo de esputo y cultivo. Indicar examen radiográfico a personas con persistencia de síntomas con examen directo y cultivo negativos	Médico de la familia	CMF	Cuando se identifica un SR+14	Resultado de las pruebas de laboratorio para valorar el caso
Valorar características de los casos identificados	Interconsulta con el neumólogo y/o con un especialista de medicina interna	Valorar los resultados obtenidos en el diagnóstico y clasificar los casos según definiciones previas	Médico de la familia, especialista de medicina interna y/o neumólogo	CMF	Cuando aparezca el caso de TR	Análisis del caso para valorar la terapia correspondiente
Registrar y notificar los SR+14 y casos de TB	Llenar hoja de cargo; llenar tarjeta de reporte del caso; confeccionar la historia clínica epidemiológica y notificación	Se llenarán los documentos antes mencionados y se llevarán al departamento de Estadísticas del policlínico.	Médico y enfermera de la familia	CMF	Diario	Registro y notificación de SR y de los casos de TB
Detectar posible fuente	Búsqueda de posible fuente y de nuevos casos en grupos de riesgo	Investigación epidemiológica conjuntamente con el epidemiólogo del policlínico para el control de foco	Médico y enfermera de la familia y epidemiólogo del policlínico	Terreno	Semanalmente	Identificación de la fuente y de nuevos casos
Curación y evaluar el tratamiento de los casos	Monitorizar la marcha del tratamiento	Controlar cumplimiento del esquema de tto. a los casos encontrados Quimioprofilaxis a los contactos que lo requieran	Médico de la familia	CMF	Cuando sea el caso	Casos curados, con abandono del tratamiento, y perdidos
Actualizar la información y enviarla al nivel superior	Lectura y análisis de la información brindada por el policlínico y por el CMHE	Análisis mensual de la situación de la TB en la región	Médico y enfermera de la familia	Reunión del grupo básico de trabajo CMF	Mensual	Actualización de la información del médico de la familia sobre el comportamiento de la enfermedad en su área de Salud y de los cambios en el sistema de Vigilancia

TABLA 2. Subsistema de Diagnóstico de Laboratorio

Objetivos	Actividades	Procedimientos	Personal	Lugar	Period.	Resultado final
Identificar casos con baciloscopia positiva	Hacer examen directo de esputo	Realizar ED a dos muestras de esputo por paciente	Técnico de laboratorio	Laboratorio del policlínico	Cada vez que se remita una muestra	Esputos investigados y casos de TB con baciloscopia, SR con ED negativo
Identificar casos con cultivo positivo	Remitir la muestra al CPHE y recoger los resultados de las muestras	Almacenar la muestra a la temperatura adecuada para su envío  Enviar la muestra al CPHE  Recoger los resultados	Técnico de laboratorio	Laboratorio del policlínico	Cuando se tenga la primera muestra	Casos de TB con cultivo positivo, y SR con cultivo negativo
Identificar los sospechosos de TB	Determinación de evidencia radiográfica	Hacer rX al paciente remitido	Técnico de rX	Laboratorio de rX	Cuando se remita el caso	Sospechoso de TB, SR sin evidencia de TB
Notificar al médico del resultado	Notificar al médico o a la enfermera de los resultados de laboratorio	Entregar resultado de los análisis  Guardar la radiografía y entregarla a la enfermera	Técnico de laboratorio, técnico de Rx y la enfermera del CMF	Laboratorio del policlínico y de rX	Cuando estén los resultados	Información oportuna al MF
Controlar las pruebas de laboratorio	Registrar las pruebas realizadas	Guardar en registros la información y cuantificar el no. de pruebas realizadas y sus resultados	Personal de los laboratorios	Laboratorio del policlínico y de rX	Diaria	Número de todas las pruebas que se realicen en el laboratorio con o sin resultados positivos
Informar al nivel superior del trabajo del laboratorio	Realizar el informe y entregarlo a la dirección del policlínico -	Organizar y tabular la información. Realizar el informe con todo el trabajo realizado en el mes	Personal de los laboratorios	Policlínico	Mensual	Informe del laboratorio

TABLA 3. Subsistema de Estadísticas

Objetivos	Actividades	Procedimientos	Personal	Lugar	Period.	Resultado final
Registrar la informacion proveniente del MF	Recepción y procesamiento de la información del MF	Archivo de las tarjetas de control de casos. Contabilización del no. de consultas. Contabilización de los SR.  Archivo de las hojas de cargos. Contabilización de los esputos realizados y los resultados obtenidos; contabilización de los cultivos realizados y sus resultados	La estadística a cargo de la TB	Dpto. de estadística	Diaria/  mensual/  anual	Hoja de registro y control de SR y de casos de TB, de pruebas de laboratorio realizadas y de sus resultados
Enviar y transmitir información al CMHE	Procesar la información y enviarla al CMHE	Contabilización del no. de consultas y de los SR, los casos, los esputos y cultivos realizados y envío de la información al CMHE	La estadística a cargo de la TB	Dpto. de estadística	Mensual/  semestral/  anual	Notificación de los casos, SR, y pruebas de laboratorio realizadas
Retroalimentar la información	Realizar un informe resumen para informar al MF	Realización de un resumen donde se informe el índice de SR, el número de casos nuevos y prevalentes en el período y el porcentaje de pruebas realizadas en el área de salud y por cada consultorio, haciendo énfasis en las dificultades encontradas.	Epidemiólogo y estadística del policlínico	Policlínico	Mensual/  semestral/  anual	Informe de la situación de la TB en el último período en el área de salud

TABLA 4. Subsistema de Epidemiología

Objetivos	Actividades	Procedimientos	Personal	Lugar	Period.	Resultado final
Identificar posibles fuentes de infección y nuevos casos entre los grupos de riesgo	Realización del control de foco	Visita del epidemiólogo con el médico de asistencia correspondiente al hogar, sus alrededores y al centro de trabajo de cada caso	Epidemiólogo del policlínico y médico de asistencia	Terreno	Cada vez que se reporte un caso	Estudios epidemiológicos de foco analizados
Detectar posibles epidemias y control de la operatividad del sistema de vigilancia	Análisis de la información recopilada en estadísticas del policlínico	Cálculo de tasas de incidencia, análisis de tendencias	Epidemiólogo	Policlínico	Mensual/  semestral/  anual	Brotes o cambios de tendencia identificados
Completar la historia Clínica Epidemio lógica	Llenado de la HCE	Completar los datos pedidos en la HCE	Epidemiólogo y MF	CMF	Cuando aparezca el caso	HCE realizadas
Retroalimentar la información	Realizar un informe resumen para informar el MF y al CMHE	Realizar un resumen donde se informe el índice de SR, el número de casos nuevos y prevalentes en el mes y el porcentaje de pruebas realizadas en el área de salud y por cada consultorio, haciendo énfasis en las dificultades encontradas	Epidemiólogo del policlínico	Policlínico	Mensual/  semestral/  anual	Informe de la situación de la TB en el último período en el área de salud

TABLA 5. Subsistema de Suministro Técnico Material

Objetivos	Actividades	Procedimientos	Personal	Lugar	Period.	Resultado final
Asegurar frascos, impresos, reactivos, drogas y otros recursos necesarios	Monitorización del suministro de materiales según necesidades y normas vigentes  Contabilidad de los recursos disponibles y de las necesidades	Llevar los controles de los suministros materiales a los laboratorios, suministros de frascos a los CMF y de modelaje a estadísticas, epidemiólogo y MF, contabilizar los recursos de que se dispone para abastecer a los demás subsistemas y reportar necesidades	Personal del almacén	Almacén	Mensual	Aseguramiento del material necesario para la Vigilancia Epidemiológica -
Evaluar los costos	Contabilidad de los costos de los recursos de cada subsistema y establecimiento de prioridades	Llevar el control de gastos y costos de cada subsistema y establecer un orden de prioridades para el abastecimiento de recursos	Contador	Municipio de salud	Trimestral	Control del presupuesto asignado a cada subsistema

 

SUMMARY: Tuberculosis is a disease whose incidence has increased in the world since the 1980s, and in Cuba from 1992 on. Therefore, it is important to promote the elaboration of surveillance and control programs at the local level, adjusting them to the conditions required at this level. With this paper we offer an alternative to prepare the surveillance program that should be associated with the tuberculosis control program so that it serves as a guide for the debates on the evaluation of the epidemiological situation of the disease.

Subject headings: TUBERCULOSIS/prevention and control; EPIDEMIOLOGIC SURVEILLANCE; PRIMARY HEALTH CARE; CUBA; NATIONAL HEALTH PROGRAMS; PHYSICIANS, FAMILY.

Referencias bibliográficas

1. Crofton SJ, Morme N, Miller F. Tuberculosis clínica. MACMILLIAN EDUCATION LTD./ TALC/UICTR. Edición en Español, 1994.
2. WHO. Report The TB Epidemic. TB a global Emergency. Ginebra; 1994.
3. González E. Recuento de las etapas de evolución histórica de la lucha antituberculosa en Cuba. Rev Cubana Med Trop 1993;45:49-54.
4. González E, Armas L, Machín A. Tuberculo sis en la República de Cuba: Tendencia por provincias de la Tuberculosis en Cuba 1979- 1993. La Habana: 1994.
5. González F. Análisis del programa de TB en el municipio Playa en 1993 comparativo con el año 1992. Informe anual. Municipio Playa. La Habana; 1994.
6. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de epidemiología. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. La Habana; 1994.

Recibido: 28 de abril de 1995. Aprobado: 9 de enero de 1996.
Lic. Lizet Sánchez Valdés. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". Autopista Novia del Mediodía, Km 6, La Lisa, Ciudad de La Habana 13, Apartado 601, Cuba.

*Trabajo elaborado como parte de los ejercicios docentes de la Maestría de Epidemiología del Instituto "Pedro Kourí", Ciudad de La Habana, 1994.

(1) Miembro del grupo de Vigilancia e investigaciones en Tuberculosis e Infecciones Respiratorias Agudas. Licenciada en Matemática. Aspirante a Investigador. Instituto "Pedro Kourí" (IPK).

(2) Médico de la familia del municipio Playa. Ciudad de La Habana.

(3) Subdirector de Epidemiología. Centro Municipal de Higiene y Epidemiología. Municipio Playa. Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.

(4) Jefe del grupo de Vigilancia e investigaciones de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias Agudas. Profesor e Investigador Titular. IPK. Ciudad de La Habana.