Diagnóstico clínico de una sacrolumbalgia (II): La anamnesis

Julio Gómez Naranjo,¹ Rosa María Abad Hernández,² Miledy Rodríguez Domínguez³ y Nora Lim Alonso⁴
 

RESUMEN: Los autores abordan aspectos relacionados con la anamnesis de pacientes con sacrolumbalgia, y se toman en cuenta sus experiencias personales y con el auxilio de una revisión bibliográfica actualizada, con el objetivo de brindarle al médico general una guía comentada de estos aspectos que le permita acercarse al diagnóstico clínico de una sacrolumbalgia.

Descriptores DeCS: DOLOR DE LA REGION LUMBAR/diagnóstico; ANAMNESIS.

Cuando en una historia clínica o cualquier otro documento plasmamos la palabra "sacrolumbalgia", casi siempre consideramos que estamos emitiendo un diagnóstico con la misma trascendencia que cuando el internista certifica una insuficiencia cardíaca. Reflexionemos un poco y tratemos de visualizar este diagnóstico. Rápidamente pensamos en un desorden físico (mecánico o inflamatorio, traumático o degenerativo) que parte de las vértebras lumbares o de las estructuras que la rodean o estabilizan y que se expresa por un dolor en la parte más distal de la espalda que puede irradiar a áreas vecinas como las glúteas, la cadera o el miembro inferior en toda su extensión o en algunas de sus partes. Cuando hablamos de sacrolumbalgia automáticamente nos estamos refiriendo a una afectación de origen vertebral. Y esta abstracción funciona tanto tanto para profesionales como para los que no lo son, así estamos considerando un síndrome dentro del cual el dolor en la parte baja de la espalda constituye el síntoma cardinal (figura).

FIGURA. Lumbalgia como síndrome y como síntoma.

Sin embargo, múltiples afecciones no vertebrales pueden expresarse en algún momento de su evolución mediante un dolor en la región lumbar. Debemos dirigir nuestra atención a 3 áreas fundamentales del organismo: sistema urológico (en particular los riñones), el aparato genital femenino y la región retroperitoneal donde la irritación del plexo solar, en esta última, puede causar lumbalgia (figura).

Existe una región intermedia, de confluencia o yuxtaposición, en la que la lumbalgia es parte de un cuadro sistémico pero la propia enfermedad puede tener localización vertebral. En este grupo podemos incluir las enfermedades reumatoideas, la osteoartritis, la osteoporosis y la enfermedad de Paget, por solo citar algunos ejemplos (figura).

La anamnesis

El interrogatorio obliga a la minuciosidad para beneficio del diagnóstico y de la terapéutica. Todo el tiempo que dediquemos a cada paciente será bien ganado para el futuro porque nos permitirá delinear su perfil clínico (anexo 1).

La edad suele ser un dato que obtenemos de rutina y que en esta afección cobra gran importancia, tanto la que el enfermo tiene en el momento de su entrevista como la que tenía en el momento en que comenzamos sus dolencias (si se trata de una forma crónica).

El dolor que aparece en etapas tempranas de la vida suele asociarse con afecciones propias de esta época. La escoliosis y las anomalías congénitas vertebrales suelen ser causas frecuentes en la segunda década de la vida, aunque no podemos descartar las anomalías precoces del disco intervertebral, como fuente de síntoma dolorosos aún en esta etapa de la vida.³ Recordemos que lumbalgia de causa discal no es sinónimo de hernia discal lumbar. En las edades medias de la vida debemos tener presentes las discopatías. Ya en estos momentos el disco puede herniarse de acuerdo con la historia natural de la enfermedad discal y las molestias dolorosas pueden incrementarse o no. En pacientes mayores resultan más frecuentes los trastornos degenerativos, como factor causal de mayor importancia, pero estos pueden tener gran trascendencia desde la quinta década. Pensemos en la osteoartritis, que puede incluso ocasionar una estenosis espinal.

Con relación a la enfermedad discal y su progresión con la edad, Kraenen propone una secuencia de la cual tomamos la información que ofrecemos a continuación y que consideramos de utilidad:³

10-20 años	síndrome doloroso muslo-pantorrilla
30 años	Lumbalgia aguda
40 años	Ciática
50 años en adelante	Síndrome lumbar crónico

Claro que las etapas pueden adelantarse de acuerdo con la evolución de la enfermedad discal, pero ésta puede constituir una guía orientadora.

Conocer la labor que realiza el enfermo es de gran utilidad. No es ningún secreto que la lumbalgia es más frecuente entre quienes realizan labores que implican cargas de peso, están sometidos a vibraciones, posiciones anómalas o viciosas, realizan trabajos poco estimulantes o monótonos que obligan a un sedentarismo marcado. Esto último perjudica tanto la nutrición del disco intervertebral como debilita los músculos paravertebrales lo que convierte a este individuo en más vulnerable y propenso a las lumbalgias.^3-6

Ahora nos corresponde la caracterización del dolor. Ante todo es importante conocer su localización e irradiación. El paciente puede presentársenos de 3 formas principales diferentes como puede verse en el anexo 2.

La ausencia de ciatalgia suele hacernos pensar en una cierta benignidad de la dolencia, tanto por sus orígenes como por la tolerancia del enfermo, pues la ciatalgia causa mayor grado de molestias y es, en ocasiones, la que decide al paciente a someterse a estudios invasivos como la mielografía y a aceptar o solicitar un tratamiento quirúrgico que siempre genera expectativas y temores.

La ciatalgia suele asociarse con la hernia discal aunque no siempre resulta válido este criterio. La enfermedad degenerativa del disco (no herniado) y cualquier noxa que dañe estructuras ligamentarias o articulaciones fascetarias puede reproducir un cuadro doloroso muy semejante a la ciática radicular.^4,7,8 Esto es especialmente válido para aquellos enfermos en quienes el dolor lumbar no sobrepasa el nivel de la rodilla y para quienes gustamos utilizar el término de ciática incompleta (anexo 2) para diferenciarla del dolor que completa el recorrido del nervio y en el que frecuentemente existe una compresión o distensión mecánica de la raíz con un test de elevación de la pierna positivo o menos de 60°.⁹ La ciática incompleta suele reflejar una afección en la que están involucrados los cuerpos vertebrales y sus estructuras de unión sin compromiso radicular verdadero. La transmisión del estímulo irritativo mediante el nervio senovertebral y de los ramos posteriores, sin participación del nervio espinal, explica este fenómeno doloroso.⁴

La ciatalgia bilateral suele ser expresión de un proceso mecánico central: una espondilolistesis, una hernia discal central o un tumor, entre otras causas. Desde luego, no nos referimos al dolor que muchos enfermos perciben como una vaga irradiación a ambos glúteos o muslos, sino a una ciática verdadera que comprometa a ambos miembros inferiores.

Cuando el dolor se extiende a otras regiones de la espalda debemos pensar en una afección de origen común para todos los síntomas y no en una irradiación ascendente de la lumbalgia. Así, el diagnóstico de una enfermedad reumatoidea, una escoliosis o una afección vertebral degenerativa, pueden resultar más probables¹⁰ (anexo 2).

Las irradiaciones hacia el bajo vientre o hacia la región genital, suelen ser más comunes en afecciones de la esfera urogenital; aunque no podemos descartar en estas circunstancias una afección que parta de los espacios vecinos a las 2 primeras vértebras lumbares y que cause dolor irradiado a la región lumbar y a estos territorios.

La forma de comienzo de la crisis dolorosa, tanto como su forma de alivio, puede tener importancia semiológica. El dolor que comienza durante la flexión del tronco suele tener un origen discal. El núcleo pulposo se desplaza posteriomente e irrita terminaciones nerviosas del anillo fibroso cuando existen fisuras o roturas de éste. Actividades inusuales en flexoextensión pueden causar fisuras internas del disco. Los movimientos de torsión pueden lesionar a las articulaciones fascetarias. Las vibraciones que se trasmiten al raquis durante viajes prolongados en vehículos automotores o bicicletas, sobrecargan y presionan los discos intervertebrales. También se ha encontrado relación entre las horas del día y la disminución de la altura de los discos intervertebrales, porque con el transcurso del día estos pierden agua y decrecen. Así resultan estimuladas las estructuras nerviosas, lo que explica que muchos pacientes comiencen sus crisis después de un día de trabajo. También se han establecido relaciones entre el comienzo de la crisis y los niveles de humedad o las bajas temperaturas.¹¹

Las formas de alivio del dolor también nos pueden ayudar a aproximarnos al diagnóstico. Las lumbalgias discales son mejor toleradas durante el decúbito pues en esta posición disminuye considerablemente la presión intradiscal, y aumentan proporcionalmente con la sedestación por la razón opuesta. Los pacientes con una estenosis espinal lumbar toleran mejor la sedestación que el decúbito. En estos casos, el enfermo puede referirnos el inicio de su dolor irradiado al miembro inferior (a veces a ambos) tras deambular un número de metros casi siempre fijos y que el cuadro desaparece tras un período de reposo sentado. Este dato puede hacernos pensar en una claudicación arterial, sin embargo, el examen de los pulsos distales en el miembro afectado ayuda a descartar todo origen vascular de la afección.

La intensidad dolorosa es muy difícil de cuantificar. Algunas veces podemos imaginarla tomando en cuenta la conducta que el paciente asume ante el dolor: si consume analgésicos o no para aliviarlo, si éste le obliga o no al reposo, o solicita atención médica. La respuesta personal ante estímulos dolorosos varía de uno a otro individuo y al parecer la experiencia previa tiene mucho que ver en este sentido. En la medida que el paciente evoluciona hacia la cronicidad, su umbral doloroso parece disminuir.

Los síntomas asociados con el cuadro doloroso resultan de gran importancia, especialmente cuando la afección tiene un origen extravertebral. La presencia de fiebre, disuria, sangramiento, hematuria, síntomas ginecológicos asociados con el dolor, trastornos digestivos (incluso del tránsito), relación del dolor con la ingestión de alimentos, pequeñas hemorragias, equímosis injustificadas, todo puede orientarnos hacia otra esfera del organismo.

La referencia a síntomas neurológicos es también orientadora. Es importante conocer si el paciente sufre o no parestesias y en qué territorios las percibe. También cualquier dato que sugiera una disminución de la fuerza de un grupo muscular-sensaciones de falla o pérdida del control muscular de alguna articulación- es de gran utilidad para establecer el diagnóstico topográfico de un síndrome compresivo radicular.

Recordemos que el propio dolor puede inhibir la actividad muscular y lo que interpretamos como una disminución de fuerza muscular puede no ser más que una inhibición voluntaria de un movimiento determinado, que el individuo realiza para protegerse del dolor.

Los tratamientos realizados por el paciente pueden ayudarnos también en nuestro pesquisaje clínico. Si el dolor se alivia con relajantes de la fibra muscular lisa (papaverina, atropina) podemos descartar el esqueleto como el centro del dolor. La respuesta positiva a antiinflamatorios no esteroideos y a relajantes musculares debe dirigir nuestra atención al sistema músculo-esquelético. Algunos médicos continúan indicando vitaminas del complejo B como tratamiento de las lumbalgias. Una vez más insistimos en que este proceder carece de utilidad terapéutica. En la causa de la sacrolumbalgia, incluso de las discales, la función de sustancias mediadoras de la inflamación cobra cada día un peso mayor^4,8 y sólo los antiinflamatorios parecen tener real valor terapéutico.

La relación entre el dolor y el estado psicológico del enfermo ha sido largamente discutida. No se ha demostrado que un estado emocional desfavorable desencadene la lumbalgia, aun cuando se ha especulado en este sentido. En estos enfermos pueden hallarse altos niveles de ansiedad y depresión que han sido frecuentemente utilizados como índices de pronóstico de la evolución y respuesta al tratamiento. Si bien el estado de ánimo no tiene valor para predecir el dolor sí puede resultar de utilidad para predecir la magnitud-duración-intensidad de la crisis.¹² El manejo de estos elementos- -ansiedad, depresión- es útil para realizar un enfoque más integral del paciente en cuanto a su dolencia particular.

La evolución de la enfermedad la podemos clasificar como nos muestra la tabla 1. Las formas agudas serán aquéllas que no sobrepasen las 6 semanas, y las formas crónicas aquéllas en que la crisis continúe en evolución más allá de las 12 semanas. Entre uno y otro grupo incluimos las formas subagudas.¹³ Este aspecto aisladamente carece de mucho valor. Sólo si lo relacionamos con la presencia o no de síntomas y signos neurológicos, que brindan al cuadro mayor severidad y relevancia y con la forma en que el paciente maneje su dolencia, que más adelante discutiremos, es que este aspecto cobra mayor interés. Cuando el enfermo rebasa las 12 semanas sin mejoría aparente, o cuando aún en la fase subaguda los síntomas o signos neurológicos acompañantes tornan el cuadro intolerante para el enfermo, se hace necesaria la remisión de éste a una consulta especializada. Sólo entonces debemos derivar su atención.

En un paciente crónico, con síntomas permanentes pero de baja intensidad, pueden ocurrir crisis de agudización que requieren el tratamiento de una crisis aguda: reposo y medicación con antiinflamatorios no esteroideos y miorrelajantes.

El modo en que el enfermo maneje su enfermedad resulta de gran importancia. Algunos pacientes crónicos, con dolor permanente o recurrente, la asumen sin la necesidad de visitas médicas frecuentes.¹⁴ La administración de analgésicos y antiinflamatorios ligeros de uso popular, de un reposo relativo o cambio de actividad física y la aplicación de calor local, suelen ser medidas frecuentes que alivian su dolencia, con alguna consulta médica intercurrente en ocasiones. Ésta debe ser nuestra aspiración. Otros enfermos son muy demandantes y buscan la realización constante de exámenes radiográficos, como si de ellos dependiera su curación aun cuando su utilidad es dudosa en buen número de casos, muy inferior a la de la anamnesis y el examen físico, a pesar de que los reportes de utilización de la radiología en estos pacientes oscile entre un 10 y un 50 % en diferentes estudios publicados.¹⁵ Es claro que los criterios que el paciente asuma con respecto a su enfermedad dependerán de la propia evolución que ésta experimente, y esto, en muchas ocasiones, es el resultado de la terapéutica empleada.

Conclusiones

1. La anamnesis requiere minuciosidad. Debe proscribirse la prisa.
2. Es necesario insistir en la historia de la enfermedad actual tanto como en los antecedentes de dolencias lumbares y de enfermedades asociadas.
3. El seguimiento de un orden en el interrogatorio ayudará a no obviar información que puede resultar de gran utilidad para el diagnóstico.
4. Deben tomarse en consideración el estado emocional y el modo en que el paciente crónico maneja su enfermedad a fin de depurar el valor de la anamnesis.

ANEXO 1. Anamnesis

• Edad
• Labor
• Características del dolor:

Localización
Irradiación
Desencadenamiento-Alivio
Intensidad

• Síntomas asociados (incluido los neurológicos)
• Tratamientos realizados
• Estado emocional
• Evolución de la enfermedad

Aguda
Subaguda
Crónica
Crisis aguda en paciente crónico

• Manejo personal de la enfermedad

ANEXO 2. Formas de presentación del dolor lumbar

Sin ciatalgia

1. Lumbalgia ciatalgia unilateral

Incompleta
Ciatalgia bilateral
Completa

Con dorsalgia

1. Lumbalgia con cervicalgia

Raquialgia

2. Lumbalgia con dolor bajo vientre

Dolor en el territorio genital

SUMMARY: The authors deal with some aspects connected with the anamnesis of patients suffering from low back pain, taking into account their personal experiences and using an updatre bibliographical review with the purpose of giving the general physician a commented guide on these aspects that al low him to approach the clinical diagnosis of low back pain.

Subject headings: LOW BACK PAIN/diagnosis; MEDICAL HISTORY TAKING/methods.

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Recibido: 3 de diciembre de 1996. Aprobado: 14 de marzo de 1997.
Dr. Julio Gómez Naranjo.Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Enrique Cabrera". Calzada de Aldabó No. 11117, Altahabana, Ciudad de La Habana, Cuba.

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1. Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Asistente de Ortopedia de la Facultad de Ciencias Médicas "Enrique Cabrera", Ciudad de La Habana.
2. Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Instructora. Hospital Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana.
3. Residente de 3er. año en Ortopedia y Traumatología. Hospital Ortopédico "Frank País", Ciudad de La Habana.
4. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Hospital Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana.