Abordaje de la epilepsia en la infancia. Parte I

Roberto Álvarez Fumero¹ y Lourdes Valdés Urrutia²
 

RESUMEN: El presente artículo cumple el objetivo de exponer algunas consideraciones que deben tener en cuenta los médicos de la familia, pediatras y neurólogos, en el manejo integral del niño con epilepsia. Insistimos en la importante información que aporta la anamnesis y la realización de un exhaustivo examen físico neurológico. Resaltamos el valor del examen del fondo de ojo y de la piel y sus anexos. Mostramos las ventajas, desventajas e indicaciones de los estudios imagenológicos, exhortando a su utilización más racional. Alertamos sobre el uso rutinario de los estudios de biometría hemática, pruebas metabólicas en orina y examen del líquido cefalorraquídeo, en el diagnóstico de la epilepsia. Mencionamos los recientes avances de la cibernética aplicada a la neurología. Consideramos útil la valoración multidisciplinaria de estos niños.

Descriptores DeCS: EPILEPSIA/diagnóstico; EXAMEN FISICO; EXAMEN NEUROLOGICO; ANAMNESIS; MÉDICOS DE LA FAMILIA.

No todo niño que sufre un ataque convulsivo, debe ser considerado como epiléptico; para ello es preciso corroborar el carácter recurrente de éstos.¹ En la mayoría de los casos, un cuidadoso interrogatorio a los padres nos ofrece la información esencial, de la cual debemos definir priorizadamente la variedad y las características de los ataques, sean convulsivos o no, en base a la clasificación de la Liga Internacional de la Epilepsia.^2,3

Para cumplir ese objetivo es conveniente conocer:

1. Si la crisis es focal o generalizada: Prescindiendo esta última de la pérdida de conciencia.⁴
2. Su duración: Recordando que la extensión por más de 30 minutos implica un status epiléptico.⁵
3. Su frecuencia: Ataques en salvas y muy repetidos pueden ser observados en el síndrome de West.⁶
4. Su relación con el ciclo sueño-vigilia: Determinados síndromes epilépticos cumplen esta condición.⁷
5. La presencia de actitudes corporales anormales, bien segmentarias o generalizadas durante el suceso: Pueden sugerir la presencia de lesiones y su correlación topográfica en el sistema nervioso central (SNC).⁸
6. Definir la sintomatología que precede al ataque: Con frecuencia encontramos irritabilidad, cefalea, alteraciones de la personalidad y cambios del rendimiento escolar.^4,8
7. Factores precipitantes: En niños pequeños tenemos la hipertermia, la suspensión parcial o total del medicamento, la interacción con otras drogas antiepilépticas o no (ejemplo: antibióticos, contraceptivos orales, broncodilatores y antihistamínicos que atraviesan la barrera hematoencefálica). En niños mayores y adolescentes están los cambios hormonales propios de la pubertad, la menstruación, la ingestión de alcohol, la fatiga física o mental y los estados emocionales.^7-9

La anamnesis es igualmente importante, pues nos permite clasificar causalmente la epilepsia (sintomática, idiopática o indeterminada). Al realizar el interrogatorio a los padres es necesario precisar:

1. Antecedentes familiares: Entre los más significativos: epilepsia, convulsiones febriles en la niñez, retraso mental, enfermedades genéticas y metabólicas.¹⁰
2. Antecedentes personales prenatales, perinatales o posnatales: insistiendo en las características de la gestación, situaciones capaces de producir injuria encefálica en las primeras 72 horas de vida, el desarrollo psicomotor, las infecciones y los traumas.¹¹

La exploración física debe adaptarse a la edad del paciente. El estudio de las características de las suturas y fontanelas es lo más importante en recién nacidos y lactantes. Si se encuentran tensas o amplias respectivamente, debemos sospechar la hipertensión endocraneal; mientras el cabalgamiento de suturas traduce la posibilidad de atrofia encefálica.

El hallazgo de dismorfismo facial nos inclina a pensar en la existencia de disgenesias o displasias cerebrales. En ese caso los estudios imagenológicos mostrarán las malformaciones encefálicas.^12-14

Todo niño con epilepsia debe ser desvestido y examinada su piel, a veces con la ayuda de una fuente ultravioleta. De especial atención resulta reconocer la existencia de máculas hipocrónicas en lactantes con espasmos infantiles o crisis intratables, ante la posibilidad de que cursen con esclerosis tuberosa. Si encontramos múltiples manchas café con leche, adenomas sebáceum, angioma facial o un nevo, debemos pensar en otros síndromes neurocutáneos.^15,16

El examen de fondo de ojo es imprescindible, pues muchas enfermedades asociadas con epilepsia muestran alteraciones a ese nivel, por ejemplo: atrofia óptica en las leucodistrofias, coriorretinitis en el síndrome de Aicardi y la toxoplasmosis, neurinomas plexiformes en la neurofibromatosis, facoma retineano en la esclerosis tuberosa o el hemangioma coroidal del síndrome de Sturge Weber.^15,17,18

La completa exploración neurológica, puede facilitar la localización de lesiones en el SNC y el planteamiento de posibilidades causales.¹⁰

En nuestro medio, el electroencefalograma (EEG) constituye la piedra angular en el estudio del niño epiléptico. La demostración de descargas paroxísticas durante la convulsión es diagnóstico de epilepsia, pero no hay epilepsia sin crisis por más anomalías electroencefalográficas que existan, exceptuando algunos patrones electroencefalográficos típicos que en un momento u otro de la evolución producirán crisis clínicas, ejemplo: hipsarritmia.^1,19

El desarrollo del monitoreo electroencefalográfico con grabación simultánea de videos es muy útil en aquellos niños en que los sucesos ictales no se obtienen durante el EEG de rutina, además permite clasificar los ataques, distingue los pacientes con pseudoconvulsiones de los verdaderos epilépticos y es una investigación imprescindible en el paciente candidato a la cirugía.^20-22

Las radiografías de cráneo son de utilidad limitada, pues sólo ocasionalmente demuestran la presencia de calcificaciones. Además expone innecesariamente al paciente a radiaciones y eleva los costos institucionales.^8,23

El papel de la tomografía axial computadorizada (TAC) y de la resonancia magnética nuclear (RMN) en la investigación de la epilepsia, es controversial. Son estudios muy costosos y su acceso en nuestro país es limitado, y es imposible la realización rutinaria.²⁴

La TAC debe ser reservada para aquellos pacientes en los cuales la lesión intracraneal es sospechada en base a la historia clínica o los hallazgos de la exploración neurológica. También en las epilepsias de difícil control, cuando las alteraciones del EEG son focalizadas y en los candidatos a cirugía.^25-27

La RMN debe ser indicada cuando la TAC no precisa con exactitud la naturaleza de la lesión o cuando éstas se localizan justo donde en la TAC pueden existir artefactos (fosa posterior y región hipotálamo hipofisaria).^8,19,26

Queremos insistir en la utilidad de la ecografía cerebral, un estudio menos costoso, no invasivo, más rápido, que no requiere del empleo de sedantes o anestésicos; aunque se necesita que la fontanela tenga por lo menos un centímetro de diámetro y de la experiencia del personal que lo interpreta.^13,14

El estudio del líquido cefalorraquídeo sólo es útil después de una primera convulsión o si sospechamos infección del SNC. Lamentablemente observamos pacientes epilépticos conocidos, que al llegar al cuerpo de guardia son sometidos a dicho estudio, sin tener indicación precisa.^28,29

Los estudios metabólicos deben realizarse en los casos en que se sospechen los errores innatos del metabolismo, o sea en aquellos niños en que las crisis de difícil control se asocien con la pérdida de habilidades previamente adquiridas, olor característico en la orina, retraso pondoestatural injustificado, rasgos faciales inusuales, hepatoesplenomegalia o episodios repetidos de acidosis metabólica sin causa aparente.³⁰

Consideramos que los de biometría hemática se realizan rutinariamente, pues sólo raramente son útiles. Deben indicarse sobretodo cuando el niño tiene un padecimiento sistémico.

Otros estudios resultado de la incorporación de la cibernética al campo de la neurología como los potenciales evocados multimodales, la tomografía por emisión de positrones, medición del flujo sanguíneo cerebral y el EEG con mapeo cerebral; permitirán un estudio más integral del niño con epilepsia.^31-33

Por último, no debemos olvidar la necesidad de evaluar desde el punto de vista psicológico o psiquiátrico al paciente con epilepsia. Consideramos útil la evaluación de las posibles alteraciones del lenguaje, conociendo que el retraso mental, las lesiones estáticas del SNC y la acusia, son las principales causas de los trastornos del lenguaje y se asocian frecuentemente con epilepsia. El manejo más óptimo del niño epiléptico sería en el marco de un colectivo multidisciplinario (neuropediatras, psicólogos, logopedas, fisiatras y médicos de la familia).^34,35
 

SUMMARY: Some of the considerations that should be taken into account by family physicians, pediatricians and neurologists in the comprehensive management of children with epilepsy are exposed. Emphasis is made on the important information obtained from the anamnesis and from an exhaustive physical and neurological examination. The value of the examination of the fundus oculi, the skin and its adnexa is stressed. The advantages, disadvantages and indications of the images studies are shown, encouraging their more rational use. A warning is given on the rutinary use of hematic biometry studies, metabolic tests in urine and cerebrospinal examination in the diagnosis of epilepsy. The latest advances of cybernetics applied to neurology are also mentioned. The multidisciplinary evaluation of these children is considered as useful.

Subject headings: EPILEPSY/diagnosis; PHYSICAL EXAMINATION; NEUROLOGIC EXAMINATION; MEDICAL HISTORY TAKING; PHYSICIANS, FAMILY.

Referencias bibliográficas

1. Aparicio Meix JM. Tratamiento de las epilepsias de la infancia. Rev Esp Pediatr 1988;44(1):3-24.
2. Comission of classification and terminology of the international league against epilepsy: proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981;22:489-501.
3. Comission of classification and terminology of the international league against epilepsy: proposal for clasiffication of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1985;26: 268-78.
4. Pascual Gispert J. Epilepsias. En: Manual de procedimientos de diagnóstico y tratamiento en pediatría. La Habana: Ed. Pueblo y Educación,1986:609-20
5. Donal W. Status epilépticos. Pediatr Clin North Am 1989;36:383-93.
6. Rachovy RA, Frost JD. Infantile spasms. Pediatr Clin North Am 1989;36:311-29.
7. Sardiñas Fernández N. Algunas consideraciones sobre el tratamiento de la epilepsia en la infancia. Folleto de Publicación interna. Instituto de Neurología y Neurocirugía. La Habana, 1987,pp:1-10.
8. Dávila Gutiérrez G. Abordaje del niño con epilepsia (segunda parte). Boletín CAMELICE 1994;1(2):3-5.
9. Berg AT, Shinnars S. Relapse following discotinuation of antiepileptic drugs: a meta-analysis. Neurology 1994;44:601-8.
10. Sankar R, Chugani HT. Strategies for diagnosis and treatment of chilhood epilepsy. Curr Opin Neurol Neurosurg 1993;6(3):398-402.
11. Eken PS de Uries L, Van der Graaf Y. Haemorrhagic-ischaemic lesions of the neonatal Grain:correlation between cerebral visual impairment, neurodevelopmental outcome and MRI in infancy. Dev Med Child Neurol 1995;37:41-55
12. Anderman F. Neuronal migration disorders and epilepsy: an overview. En: New trends in pediatric neurology. Amsterdam:Excerpta medica 1993:881-5.
13. Barnes DP. Imaging of the central nervous in pediatrics and adolescence. Pediatr Clin North Am 1992;39(4):743-66.
14. Haslam RHA. Neurologic evaluation. En: Nelson textbook of pediatric. Philadelphia:W.B. Saunders,1992:1473-82.
15. Roach ES. Neurocutaneous syndromes. Clin Pediatr North Am 1992;39(4):591-615.
16. Kotagal P, Rothner AD. Epilepsy in the setting of Neurocutaneous Syndromes. Epilepsia 1993;34(3):571-8.
17. García JA, Rodríguez U, García M. Las manifestaciones oftálmicas en el síndrome de Sturge Weber (primera parte). Rev Cubana Pediatr 1981;53:57-65.
18. Martyn LJ. Clinical features of ocularchanges in developmental pediatric syndromes. En: Nelson textbook of pediatric. Philadelphia:W.B. Saunders, 1992:1580-6.
19. Devinsky O. The differential diagnosis of epilepsy. Sem Neurol 1990;10(4):275-321.
20. Bazil CW, Nordi RD, Pedley AT et al. Limitations of clinical observations in infantile seizures. Program and abstract. Child Neurology Society. Ann Neurol 1994;36(3):53.
21. Holmes GL. Electroencephalographic and neuroradiology evaluation of children with epilepsy. Pediatr Clin North Am 1989;36(2):395-420.
22. Mizrahi EM. Electroencephalographic/polygraphic/video monitoring in chilhood epilepsy. J Pediatr 1984;105(1):249-51.
23. Castroviejo P, Herrero C, Martínez J. Importancia de la imagen en los trastornos neuroectodérmicos. An Esp Pediatr 1991;35(47):132-59.
24. Yasugima H, Komatsu M, Sakurai T. Relationship between child epilepsy and MRI findings in von Recklinghausen Neurofibromatosis. No-To-Hattatsu 1994;26(1):32-7.
25. Ladurner G, Fritsch G, Sager WD. Computer tomography in children with epilepsy. Eur Neurol 1980;19:180-4.
26. Jabbari B, Gunderson CH, Wippold F. Magnetic resonance imagining in partial complex epilepsy. Arch Neurol 1986;43:869-72.
27. Godding CA, Brach RC, Lallemand DP. Nuclear magnetic resonance imaging of the brain in children. J Pediatr 1984;104:509-11.
28. Quality Standars Subcommittee, American Academy of Neurology. Practice parameters: lumbar puncture. Neurology 1993;43:625.
29. Portnoy JM, Olson LC. Normal cerebroespinal fluid values in children. Another look. Pediatrics 1985;75:484.
30. Chaves Carballo E. Detection of inherited neurometabolic disorders. Clin Ped North Am 1992;39(4):800-20.
31. Chugani HT. The use of positron tomography in the clinical assessment of epilepsy. Semin Nucl Med 1992;22(4):247-53.
32. Chugani HT. Functional brain imaging in pediatrics. Pediatr Clin North Am 1992;-9(4):779-99.
33. Chugani HT. The applicationn of PET and SPECT imaging in pediatric neurology. En: New Trends in Pediatric Neurology. Amserdam:Excerpta Medica,1993:13-22.
34. Tuchman RF. Epilepsy, language and behaior: clinical models in childhood. J Child Neurol 1994;9(1):95-102.
35. Richardson MP, Williamson TJ, Lenton SW, et al. Otoacustic emissions as a screening test for hearing impairment in children. Arch Dis Chil 1995;72(4):294-7.

Recibido: 9 de abril de 1997. Aprobado: 9 de septiembre de 1997.
Dr. Roberto Álvarez Fumero. Hospital Pediátrico Docente Centro Habana. Benjumeda esquina a Morales, Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba.

---

1. Especialista de I Grado en Pediatría. Servicio de Neuropediatría del Hospital Pediátrico Centro Habana. Ciudad de La Habana.
2. Especialista de I Grado en Pediatría. Instructora del Departamento de Pediatría de la Facultad de Ciencias Médicas "Calixto García". ISCM-Habana. Servicio de Neuropediatría del Hospital Pediátrico Centro Habana. Ciudad de La Habana.