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La dislipidemia en el paciente diabético. Parte II.  Manejo de la dislipidemia en el paciente diabético

José Illnait Pérez¹
 

RESUMEN: La dislipidemia del paciente diabético tiene como primera condición la regulación de la glicemia y como primera opción terapéutica en caso de que no se restablezca el perfil lipídico normal, medida de control dietético y reducción del peso corporal si fuera necesario. Al iniciar la farmacoterapia, cuando fallen estas medidas, debe tomarse en consideración el nivel de los lípidos séricos y la presencia o no de macroangiopatía. La selección de los medicamentos que se deben utilizar debe ser cuidadosa a fin de no introducir reacciones colaterales particularmente adversas en estos pacientes.

Descriptores DeCS: HIPERLIPIDEMIA/quimioterapia; DIABETES MELLITUS/complicaciones; HIPERLIPIDEMIA/complicaciones; AGENTES ANTILIPIDEMICOS/uso terapéutico; AGENTES ANTILIPIDEMICOS/farmacología.

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) ha recomendado estrategias no farmacológicas para tratar la dislipidemia y prevenir las complicaciones macrovasculares en los pacientes con diabetes mellitus. Tales estrategias incluyen: modificaciones de la dieta, reducción del peso corporal (si fuera necesario), ejercicio físico y control glicémico.¹ Sin embargo, esta organización reconoce que el control de la glicemia en pocas ocasiones es suficiente para normalizar los niveles de lípidos en la mayoría de los pacientes diabéticos.¹

Lineamientos generales

La aplicación de la farmacoterapia hipolipemiante en pacientes diabéticos ha sido objeto de diferentes publicaciones.^2-7 Los pacientes diabéticos que no tengan otros factores de riesgo vascular y que mantengan cifras de lípidos normales deben chequear sus lípidos séricos anualmente.^1-7

Si no hay evidencia de enfermedad macrovascular ni otros factores de riesgo, pero el paciente presenta valores de LDL 4,4 mmol/L, TG 4,4 mmol/L o HDL < 0,9 mmol/L, se refuerzan las medidas no farmacológicas ya mencionadas por un período de 6 meses. Si a pesar de estas medidas las cifras de LDL se mantienen 4 mmol/L y TG 4,4 mmol/L se recomiendan medidas farmacológicas con el objetivo de que el paciente alcance cifras de LDL < 3,2 mmol/L, TG < 2,2 mmol y HDL 0,9 mmol/L.^1-7

Si el paciente diabético presenta además otro factor de riesgo no lipídico, aunque todavía sin evidencia de enfermedad macrovascular, se requiere el manejo del caso con medidas no farmacológicas. Así, una LDL 3,3 mmol/L y/o TG 2,2 mmol/L y/o HDL < 0,9 mmol/L será motivo suficiente para hacer esta indicación. Si al cabo de 6 meses no se logran cifras inferiores a estos valores es necesario indicar farmacoterapia hasta que el paciente alcance cifras de LDL y triglicéridos inferiores a las mencionadas y/o superiores de HDL.^1-7

En el caso de que el paciente presente evidencia de macroangiopatía diabética bastan valores de LDL 2,5 mmol/L, TG 1,6 y HDL < 0,9 para iniciar tratamiento no farmacológico reforzado, pero en estos casos el chequeo del perfil lipídico debe realizarse entre 1 y 3 meses después. Si en ese tiempo el paciente no ha controlado sus lípidos de acuerdo con los niveles indicados debe indicarse farmacoterapia hipolipemiante.^1-7

Debe tenerse en cuenta que aquellos pacientes con cifras de triglicéridos superiores a 11 mmol/L tienen riesgo elevado de pancreatitis y deben recibir de inmediato tratamiento con restricción de grasas por debajo del 10 % de las calorías de la dieta y la indicación de medicamentos hipolipemiantes que actúen específicamente sobre los triglicéridos.⁷

Terapia farmacológica de la dislipidemia asociada con la diabetes mellitus

Al indicar a un paciente diabético un fármaco hipolipemiante, este debe ser seleccionado cuidadosamente a fin de no contribuir con sus efectos adversos al empeoramiento del cuadro clínico-metabólico del paciente.

Las principales características de los agentes que se utilizan en la dislipidemia del diabético se resumen a continuación.

DERIVADOS DEL ÁCIDO FÍBRICO (CLOFIBRATO, BEZAFIBRATO, GEMFIBROZIL, CIPROFIBRATO, FENOFIBRATO Y OTROS)

Los derivados del ácido fíbrico reducen significativamente los triglicéridos y aumentan los niveles de HDL. Además, pueden reducir moderadamente los valores de colesterol total y el de LDL. Estos medicamentos incrementan la actividad de la LpL y disminuyen la producción hepática de VLDL.

Teniendo en cuenta que la hipertrigliceridemia se encuentra frecuentemente asociada con la diabetes, este tipo de medicamento ha sido evaluado en diversos ensayos para su aplicación en estos casos.^8-10

El bezafibrato también muestra una eficiencia satisfactoria en los ensayos clínicos reportados en diabéticos,¹¹ y muestra algunas ventajas al mejorar las propiedades reológicas de la sangre en estos casos. Sin embargo, se ha descrito que el bezafibrato puede incrementar las LDL-C en las dislipidemias con un fenotipo III según la clasificación de Friedewald.¹²

Aunque se consideran drogas seguras, los fibratos producen efectos adversos de distintos tipos, fundamentalmente gastrointestinales, así como erupciones, colelitiasis y en los casos de insuficiencia renal (una complicación que suele aparecer en los diabéticos), los fibratos pueden acumularse en sangre y producir una miositis potencialmente seria.^13-15

INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA

Los inhibidores de la reductasa de hidroximetil-glutaril-coenzima A disminuyen de forma efectiva la concentración de colesterol total y LDL, sin afectar el control de la glicemia y por tanto representan una buena opción para el tratamiento de la hipercolesterolemia asociada con la DMNID.

Estudios clínicos han demostrado que la pravastatina es capaz de reducir el colesterol total en 11 y 16 % en pacientes con DMNID en un período de 6 y 12 meses, respectivamente¹⁶ y muestran que la lovastatina redujo el colesterol en un 26 %.¹⁷

La sinvastatina redujo los niveles de colesterol total en 36 % al cabo de 52 semanas de tratamiento¹⁸ y la fluvastatina los redujo en 19,9 %.^19.

Los efectos de los inhibidores de la HMG CoA reductasa en DMNID sobre los niveles de triglicéridos y HDL son modestos e inconstantes.

Se han realizado estudios a corto plazo de terapia combinada de lovastatina y gemfibrozil con el objetivo evidente de lograr una acción eficiente sobre los triglicéridos. En efecto, esta combinación ha logrado reducciones adicionales de colesterol y de los triglicéridos, pero debe utilizarse con extrema precaución debido al riesgo de miopatía severa, así como de posibles incrementos de la actividad sérica de la alanina amino transferasa, aspartato amino transferasa y fosfocreatinquinasa.²⁰

ÁCIDO NICOTÍNICO

El ácido nicotínico limita la movilización de los ácidos grasos desde los tejidos periféricos hacia el hígado y reduce la producción hepática de VLDL. Ello reduce los niveles de triglicéridos y LDL en el plasma. Se ha sugerido que la niacina tiene un efecto estimulante de la actividad de LpL, por lo que se favorece el incremento de los niveles de HDL.²¹ Por estas razones el Programa Nacional de Educación del Colesterol (NCEP) había recomendado el ácido nicotínico como medicamento de primera línea en pacientes hipertrigliceridémicos.²² Sin embargo, los síntomas gastrointestinales que ocasiona pueden afectar la tolerabilidad en el paciente y esta droga está contraindicada en pacientes con úlcera péptica, gota y enfermedad hepática. Además, se ha demostrado que el ácido nicotínico empeora el control de la glicemia en el paciente diabético,²¹ por lo cual, la ADA no recomienda el ácido nicotínico como terapia de primera línea en el manejo de la dislipidemia del diabético.¹

SECUESTRANTES DE ÁCIDOS BILIARES

Los secuestrantes de ácidos biliares o resinas, tales como la colestiramina o el colestipol, se unen a los ácidos biliares a nivel intestinal. De ese modo se impide el retorno de los ácidos biliares al hígado mediante la circulación enterohepática, y se incrementa la transformación de colesterol en ácidos biliares. El resultado final es una disminución de colesterol en el citoplasma del hepatocito, por lo que a su vez se incrementa la captación hepática de las LDL del suero.²³

Sin embargo, teniendo en cuenta que las resinas tienden ha aumentar los niveles de triglicéridos, sobre todo en pacientes con hipertrigliceridemia marcada,²⁴ y que uno de los efectos adversos característicos de las resinas es la constipación, su indicación en pacientes diabéticos, en particular con neuropatía autonómica gastrointestinal, incrementan la probabilidad de este efecto. Por todas estas razones, de acuerdo con las recomendaciones de la ADA, no se propone el uso de las resinas como terapia primaria en la DMNID.^25-27

PROBUCOL

Es un agente hipolipemiante moderado con reconocido efecto antioxidante. Su mecanismo de acción es poco conocido, pero se plantea que al proteger la oxidación de las LDL-C se impide que el macrófago las fagocite, y favorece de este modo la captación por los receptores celulares específicos.²⁸

Sus desventajas fundamentales son la disminución de los niveles de HDL-C que ocasiona (hasta un 25 %) y la prolongación del segmento QT del electrocardiograma.

Su principal ventaja clínica consiste en la reducción rápida de las lesiones xantomatosas en pacientes con hipercolesterolemia familiar,²⁹ si bien su uso clínico está limitado en comparación con otras terapias, se mantiene vigente en función de sus propiedades antioxidantes. Sin embargo, una valoración de su uso en la dislipidemia del diabético no ha sido suficientemente elaborada.

POLICOSANOL (PPG-5)

El policosanol es un nuevo fármaco hipolipemiante consistente en una mezcla de alcoholes alifáticos primarios aislada y purificada de la cera de la caña de azúcar.

El policosanol reduce de manera efectiva el colesterol total y la LDL-C en modelos experimentales,^30-32 voluntarios sanos³³ y en pacientes con hipercolesterolemia tipo II.^34-39

Los estudios preclínicos y clínicos realizados sustentan la extrema seguridad del producto administrado a corto y largo plazo.^32-41 Un control piloto de vigilancia farmacológica realizada en más de 20 000 pacientes bajo tratamiento durante varios años confirma lo anterior. El policosanol inhibe la síntesis de colesterol en una etapa entre el acetato y el mevalonato e incrementa el proceso de captación, internalización y metabolización de las LDL-C mediante sus receptores, lo que disminuye sus niveles plasmáticos.⁴²

El policosanol incrementa moderadamente la concentración de las HDL en la mayoría de los ensayos clínicos realizados, si bien en todas las ocasiones tales incrementos no han resultado significativos. Por otra parte, el tratamiento produce reducciones de los triglicéridos que sólo en algunos casos han alcanzado significación estadística.

El policosanol previene el desarrollo de lesiones ateromatosas en primates no humanos⁴³ y en humanos.^44-45 Por otro lado, estudios preclínicos y clínicos han demostrado que el policosanol es capaz de inhibir la agregación plaquetaria.^46-47 Según parecen indicar resultados aún no publicados, este fármaco inhibe la formación de peróxidos lipídicos y de las LDL, así como reduce los niveles de tromboxano e incrementa los de prostaciclina,⁴⁷ lo cual podría constituir la base de los efectos mencionados.

El efecto hipocolesterolemizante del policosanol sobre la dislipidemia asociada con la DMNID ha sido investigado especialmente en 2 ensayos clínicos a doble ciegas controlados con placebo. El colesterol total y la LDL-C disminuyeron en el primer ensayo 17,5 % y 21,8 %⁴⁸ y en el segundo ensayo 29 y 44,4 %⁴⁹ (figura) respectivamente. Aunque en ambos casos la eficacia resultó satisfactoria, en el segundo se apreció una mayor efectividad probablemente debido a un mejor y más prolongado control glicémico antes del inicio del período de tratamiento activo y durante éste. Además, estudios clínicos en los que se ha permitido la inclusión de pacientes con DMNID controlada han presentado resultados consistentes con estos datos.

FIGURA. Variaciones (%) del perfil lipídico en pacientes con DMNJD e hipercalesteralemia que recibieron tratamiento con policosanol (10 mg/día) durante 12 semanas.

Así, el perfil de acción del policosanol en virtud de la reducción de los niveles de colesterol total y LDL-C, su acción antiagregante plaquetaria y su efecto beneficioso sobre el desarrollo de lesiones unido a su excelente seguridad y tolerabilidad, en la cual se incluye el hecho de que no afecta el control glicémico de los pacientes con DMNID, indica que este tratamiento es una opción satisfactoria en el manejo de la dislipidemia asociada con la DMNID.
 

SUMMARY: Displipydemia of the diabetic patients has as a primary condiction the regulation of glycaemia and as o firts therapeutical choice the diet control and the reduction of body weight in case the normal lipidic prolife is nor reestablished. On beginning the pharmacotherapy, the level of the serum lipidis and the presence or not of macroangiopathy should be taken into o consideration if these measures fail. Drugs should be carefully selected so as not to introduce side effects particulary adverse for these patients.

Subject headings: HYPERLIPIDEMIA/drug therapy; DIABETES MELLITUS/complications; HYPERLIPIDEMIA/complications; ANTILIPIDEMIC AGENTS/therapeutic use; ANILIPIDEMIC AGENTS/pharmacology.

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Recibido: 22 de junio de 1996. Aprobado: 21 de julio de 1996.
Dr. José Illnait Pérez. CENIC. Ave 25 y 158, Cubanacán, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.

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1. Doctor en Ciencias. Especialista de II grado en Bioquímica Clínica e Investigador Auxiliar del Centro Nacional de Investigaciones Científicas, Ciudad de La Habana.