Mujer diabética en edad fértil y contracepción

Jacinto Lang Prieto,¹ Lizet Castelo Elías-Calle,² Antonio Márquez Guillén,¹ Julia Pérez Piñero,³ José A. Mesa Pérez^{4 y} Bertha R. Rodríguez Anzardo¹

RESUMEN: Se realiza una encuesta a todas las mujeres diabéticas en edad fértil (de 15 a 45 años) dispensarizadas en 2 áreas de salud de Ciudad de La Habana. Se les interroga acerca de si tenían o no vida sexual activa, uso actual y/o previo de contraceptivos (incluso esterilización) y su deseo actual o no de embarazarse. El grupo de estudio se distribuyó de acuerdo con la vida sexual, esterilización y deseo de embarazo para aplicar medidas en cada grupo como parte de un programa de planificación familiar de la mujer diabética. Los métodos contraceptivos más utilizados fueron la esterilización y los dispositivos intrauterinos, casi un tercio del grupo no utilizaba ningún método contraceptivo en el momento del estudio. Se plantea la necesidad de fomentar el uso de los métodos de barrera en diabéticas nulíparas, y se recomienda el uso de dispositivos intrauterinos en mujeres diabéticas con 1 o más hijos.

Descriptores DeCS: DIABETES MELLITUS INSULINO-DEPENDIENTE; DIABETES MELLITUS NO INSULINO-DEPENDIENTE; FECUNDIDAD; ANTICONCEPCION/métodos.

Desde el establecimiento en 1976, por Steel y otros,¹ de una clínica de control preconcepcional para la mujer diabética en el Royal Infirmary de Edinburgo, otros grupos de trabajo han buscado un estricto control metabólico en el momento de la concepción, y han logrado reducir las frecuencias de malformaciones congénitas en sus series.^2-4

Tanto la espera de estas condiciones metabólicas favorables, como la presencia de complicaciones que desaconsejan un embarazo, temporal o definitivamente, requieren del uso de métodos contraceptivos adecuados y de una colaboración estrecha de la paciente diabética y su entorno familiar, para garantizar una correcta educación diabetológica y sexual.

Con el objetivo, a largo plazo, de mejorar la calidad de la atención a la mujer diabética en edad fértil y la reducción de embarazos no planificados en ellas, decidimos conocer aspectos de su vida sexual tales como el deseo de embarazo y el uso actual y/o previo de métodos contraceptivos.

Métodos

El universo de estudio correspondió a todas las mujeres diabéticas en edad reproductiva (de 15 a 45 años), residentes en las áreas de salud de los policlínicos "Héroes de Girón" y "Rampa" de los municipios Cerro y Plaza, respectivamente. De las 65 mujeres diabéticas dispensarizadas, 19 padecían diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) y 46, diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID).

A todas se les interrogó acerca de si tenían vida sexual activa o no, uso actual y/o previo de contraceptivos (también la esterilización) y su deseo actual o no de embarazo.

Toda la información recogida fue procesada en una microcomputadora IBM mediante el sistema de datos FOXBASE y el paquete estadístico MICROSTAT.

Resultados

En la figura se muestra la distribución de las pacientes diabéticas encuestadas con respecto a si están o no esterilizadas, su vida sexual y el deseo actual de embarazo. Las pacientes esterilizadas fueron 23; de las 42 mujeres diabéticas restantes, 4 referían no tener vida sexual activa. Entre las 38 mujeres diabéticas con vida sexual activa, no esterilizadas, sólo 9 refirieron deseo actual de embarazo.

FIGURA. Distribución de las diabéticas según esterilización, vida sexual y deseo de embarazo.

En la tabla 1 se muestra el uso actual de contraceptivos, y no existen diferencias significativas entre ambos grupos de diabéticas. Además de las 23 pacientes esterilizadas (38,5 %), vemos que 14 tenían colocados dispositivos intrauterinos (DIU) para el 21,5 %, y sólo 3 (4,6 %) y 2 (3,1 %) utilizaban preservativos (condones) y abstinencia periódica, respectivamente, mientras 21 mujeres (32,3 %) no utilizaban ninguna protección contra embarazos.

TABLA 1. Uso actual de contraceptivos en las diabéticas según el tipo de diabetes

	DMID  (n=19)		DMNID  (n=46)		Total  (n=65)
Contraceptivo	No.	%	No.	%	No.	%	p
Ninguno	4	21,0	17	36,9	21	32,3	0,1062
Abstinencia periódica	0	0,0	2	4,3	2	3,1	0,1779
Preservativo	2	10,5	1	2,2	3	4,6	0,0722
DIU	5	26,3	9	19,6	14	21,5	0,2735
Esterilización	8	42,1	17	36,9	23	38,5	0,3490

 
En el uso previo de métodos contraceptivos (tabla 2), tampoco hubo diferencias significativas entre las diabéticas tipos I y II. En orden de frecuencia, los anticonceptivos más utilizados fueron los DIU (49,2 %), las tabletas (15,4 %), la abstinencia periódica (13,8 %) y los métodos de barrera (3 con preservativos y 1 con diafragma) para el 6,1 %; el coitus interruptus y las inyecciones sólo fueron utilizadas por 1 paciente en cada caso.

TABLA 2. Uso previo de contraceptivos en las diabéticas según tipo de diabetes

	DMID  (n=19)		DMNID  (n=46)		Total  (n=65)
Contraceptivo	No.	%	No.	%	No.	%	p
Ninguno	8	42,1	14	30,4	22	33,8	0,1829
Abstinencia periódica	3	15,8	6	13,0	9	13,8	0,3853
Coito interrupto	0	0,0	1	2,2	1	1,5	0,2586
Preservativo	2	10,5	1	2,2	3	4,6	0,0722
Diafragma	1	5,3	0	0,0	1	1,5	0,0584
DIU	9	47,4	23	50,0	32	49,2	0,4235
Tabletas	3	15,8	7	15,2	10	15,4	0,4768
Inyección	1	5,3	0	0,0	1	1,5	0,0584

Discusión

La distribución de las mujeres diabéticas en edad fértil en grupos según su vida sexual, antecedente o no de esterilización y deseo actual de embarazo, es importante para la aplicación del programa de control preconcepcional, pues de la pertenencia a cada grupo dependerá la conducta que va a seguir el equipo de salud.

Las pacientes esterilizadas quedan excluidas de la atención preconcepcional, en tanto aquéllas sin vida sexual activa reciben educación y consejos sobre aspectos de su enfermedad, las particularidades del embarazo en la diabética y el uso adecuado de métodos contraceptivos. Las mujeres diabéticas no esterilizadas, con vida sexual activa y deseo actual de embarazo son enviadas a la Consulta de Control Preconcepcional (CCP) del Centro de Atención al Diabético (CAD) del Instituto Nacional de Endocrinología, para, además de realizar el pesquisaje de las complicaciones que desaconsejan embarazos, buscar el control metabólico óptimo para planificar su gestación. Las pacientes con vida sexual activa que no desean embarazos son aconsejadas sobre el método contraceptivo adecuado para evitarlos. Si tenemos en cuenta que la elección de un método contraceptivo en la mujer diabética depende de diferentes condiciones, tales como la edad, el grado y la estabilidad del control metabólico, el número de hijos, la presencia de complicaciones, el grado de cooperación, la aceptabilidad y la comprensión del método aconsejado y la disponibilidad de éste, comprenderemos la importancia de remitir a dichas pacientes a la CCP para dicha selección.

Al analizar la conducta contraceptiva de las diabéticas encuestadas, llama la atención, en primer lugar, el alto índice del no uso de anticonceptivos; esto demuestra serias deficiencias en la prevención primaria de complicaciones maternas y perinatales.

El método más utilizado fue la esterilización (38,5 %); estudios anteriores de Lang y otros⁵ y Bustillo (Tesis de Grado, Instituto Nacional de Endocrinología, La Habana, 1989) encontraron frecuencias similares (34,7 y 35, 0 %, respectivamente). Creemos que esta alta frecuencia de esterilización se deba a la prevención de complicaciones en la mujer diabética, tales como enfermedad cardiovascular severa, insuficiencia renal crónica y retinopatía proliferativa, además de la política de limitar el número de hijos en este grupo de riesgo a no más de 2. Sin embargo, debemos alertar contra el uso indiscriminado de la ligadura de trompas en mujeres diabéticas nulíparas, aún sin complicaciones severas, como ocurre lamentablemente en ocasiones.

En segundo lugar aparecen los DIU como método contraceptivo utilizado en la actualidad (21,5 %) y previamente (49,2 %). En los estudios ya mencionados de Lang y otros⁵ y Bustillo, la frecuencia de DIU colocados en mujeres diabéticas y no diabéticas fue similar (25,5 y 29,3 %, respectivamente). Aunque este es el método de elección del Grupo Nacional de Trabajo de Diabetes y Embarazo en la diabética con 1 o más hijos (II Taller Nacional, Pinar del Río, 1987), su uso en la mujer nulípara, sobre todo diabética, no resulta inocuo, y en muchas ocasiones provoca sangramientos, irritación, infecciones del aparato genital, e incluso esterilidad permanente.

Por otra parte, la eficacia del DIU en la mujer diabética ha sido cuestionada por algunos autores^6,7 y afirmada por otros.^8,9 Aunque pequemos de reiterativos, debemos señalar que los DIU son métodos eficaces y seguros en la mujer diabética con 1 o más hijos, y sólo los utilizaremos en nulíparas con graves riesgos sociales y/o culturales, cuando otros métodos han demostrado su ineficacia.

Es lamentable comprobar que sólo 3 mujeres (4,6 %) utilizan métodos de barrera, en todos los casos preservativo o condón, a los que puede añadirse una paciente que previamente había utilizado diafragma. Resultados desalentadores también encontraron Lang y otros⁵ y Bustillo con 2,7 y 8,7 %, respectivamente. En el extranjero, en estudios con diabéticas, Wiese y Osler¹⁰ reportaron una frecuencia de uso del 25 %, Fontbonne, del 17 %¹¹ y Kjaer y otros del 20 %.¹²

En un mundo donde el fantasma del SIDA ha aumentado la frecuencia del uso del preservativo, cerca de 30 millones de parejas utilizan el condón como método para evitar embarazos, para impedir que los espermatozoides invadan el canal cervical. Sabemos que existen hábitos culturales en nuestra población, sobre todo masculina, que conspiran contra su aceptación. Se ha llegado incluso a considerar la palabra condón como de mal gusto, y se ha asociado con amor ilícito. Sin embargo, podemos señalar algunas ventajas de éste: es el más inocuo y bastante efectivo, sobre todo cuando se combina con cremas espermicidas o abstinencia periódica; es barato, ligero, compacto y fácil de transportar.

SUMMARY: All diabetic women at fertile age (from 15 to 45 years) classified in two health areas of Havana City were surveyed. They were asked about their active sexual life, the present or previous use of contraceptives (including sterilization), and about their current wish to get pregnant. The case-base study was distributed according to the above mentioned elements so as to apply measures in each group as part of a family planning program for diabetic women. Sterilization and intrauterine devices were the most used contraceptive methods. Almost a third of the group did not use any of these methods at the time of the study. It is expressed the need to promote the use of barrier methods in diabetic nulliparas, and it is recommended the use of intrauterine devices among diabetic women with one or more children.

Subject headings: DIABETES MELLITUS; INSULIN-DEPENDENT; DIABETES MELLITUS; NON-INSULIN-DEPENDENT; FERTILITY; CONTRACEPTION/methods.

Referencias bibliográficas

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20. Kjaer K, Hagen C, Sandd SH, Eshoj O. Infertility and pregnancy outcome in an unselected group of women with insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1412-8.

Recibido: 19 de mayo de 1997. Aprobado: 19 de octubre de 1997.
Dr. Jacinto Lang Prieto. Instituto Nacional de Endocrinología. Zapata y D, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

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1. Investigador Agregado. Especialista de II Grado en Endocrinología. Instituto Nacional de Endocrinología. Ciudad de La Habana.
2. Especialista de I Grado en Endocrinología. Hospital Clinicoquirúrgico "Comandante Manuel Fajardo". Ciudad de La Habana.
3. Especialista de I Grado en Bioestadística. Hospital Ginecoobstétrico Docente "Ramón González Coro" Ciudad de La Habana.
4. Especialista de I Grado en Endocrinología. Dirección Municipal de Salud, Plaza, Ciudad de La Habana.