Calidad de la atención primaria en el paciente asmático

Patricia Varona Pérez,¹ Mayra Ojeda del Valle,² Pedro Murlá Alonso,³ Mariano Bonet Gorbea,⁴ Enrique Fernández Maceiro,⁵ Rosa M. Báez⁶ y Fidel Rodríguez Calá⁷

1. Especialista de II Grado de Epidemiología. Investigadora Agregada. Instructora del INHEM (Diseño, ejecución y análisis), Ciudad de La Habana.
2. Especialista de II Grado en Salud Escolar. Investigadora Agregada. INHEM (Diseño, ejecución y análisis). Ciudad de La Habana.
3. Máster en Salud Ambiental. Especialista de I Grado en Administración de Salud. INHEM (Diseño, ejecución y análisis). Ciudad de La Habana.
4. Especialista de II Grado en Epidemiología. Investigador Auxiliar. INHEM (Diseño y análisis). Ciudad de La Habana.
5. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García", (Diseño y análisis). Ciudad de La Habana.
6. Máster en Atención Primaria de Salud. INHEM (Ejecución y análisis). Ciudad de La Habana.
7. Especialista de I Grado en Neumología. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García," (Diseño y análisis). Ciudad de La Habana.

Resumen

Se ejecuta una investigación en servicios de salud con el objetivo de evaluar la calidad de la atención primaria en el paciente asmático en Ciudad de La Habana, mediante un diseño transversal, que incluyó pacientes asmáticos de los municipios Regla, Arroyo Naranjo y Cerro, seleccionados de forma aleatoria dentro de cada estrato, conformado según la tasa de mortalidad de 1993 a 1995. Se estudian 611 pacientes por medio de un cuestionario contentivo de variables sociodemográficas, relacionadas con conocimientos de la enfermedad, conducta del asmático y servicios vinculados con éste. Se muestra en los principales resultados que la atención brindada fue deficiente, expresada en escasos conocimientos del paciente sobre el manejo de su enfermedad y sus determinantes; conducta inadecuada ante una crisis y en períodos intercrisis; insuficiente atención por el psicólogo y el rehabilitador, en contraste con la aceptable satisfacción de los pacientes con la atención recibida. Se recomienda acciones orientadas a perfeccionar la capacitación del personal de salud, con énfasis en el enfoque preventivo de esta enfermedad.

Descriptores DeCs: ATENCION PRIMARIA DE SALUD; CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD; ASMA; SERVICIOS DE SALUD; SATISFACCION DEL PACIENTE.

El asma bronquial es una afección crónica inflamatoria de las vías aéreas, considerada frecuente en Cuba y en la mayoría de los países.¹ El incremento de su morbilidad y mortalidad ha sido asociado, entre otras causas, con diferencias en el diagnóstico, así como con el manejo de los pacientes, que incluye el tratamiento apropiado y oportuno,^2-4 acciones todas que requieren de servicios de salud de calidad. La evaluación y el perfeccionamiento de la calidad asistencial en los servicios de salud son objeto de interés creciente, que no sólo están referidos a los profesionales de la salud y a los usuarios, sino a los gestores y autoridades sanitarias.⁵ En esta dirección, la Oficina Panamericana de la Salud (OPS) ha definido la calidad de la atención, como "adecuación al objetivo" y ha realizado 4 propuestas para los servicios de salud:⁶ lograr equidad, reducir la posibilidad de enfermedad y discapacidad, reducir la posibilidad de muerte prematura y promover la realización personal. La Sociedad Latinoamericana de Alergia e Inmunología y el Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos⁷ han recomendado un programa dirigido a la educación de los pacientes, para desarrollar una actitud de cooperación en el manejo del asma, cuya estrategia está basada en que el asmático y sus familiares tengan sobre la enfermedad, el tratamiento en períodos de crisis e intercrisis; se incluye el uso adecuado y efectivo de los inhaladores, así como las recomendaciones médicas para el control ambiental, el automanejo y el apoyo que el paciente debe recibir de sus familiares con el propósito de mejorar la calidad de su vida. Por esta razón, se impone la evaluación sistemática de la calidad de los servicios y el control y apoyo del médico de asistencia suficientemente capacitado, con un enfoque multidisciplinario y con el conocimiento de que la evaluación implica "dimensionar lo que existe y compararlo con lo que desearíamos o debiéramos encontrar, e investigar de qué manera podríamos acortar las eventuales distancias entre realidad y deseo u obligación".^6,8 Ello es lo que pretendemos al evaluar la calidad de la atención primaria en el paciente asmático en 3 municipios de Ciudad de La Habana en el año 1996.

MÉTODOS

Se realizó una investigación en servicios de salud mediante un diseño observacional transversal que incluyó pacientes de todas las edades y de uno y otro sexos con el diagnóstico de asma bronquial (según criterios vigentes en el Sistema Nacional de Salud), consignados en los registros de dispensarización de los consultorios médicos de 3 municipios de Ciudad de La Habana: Regla, Arroyo Naranjo y Cerro, en el año 1996.

La población fuente fue la comunidad y la población objetivo, los pacientes asmáticos de estos territorios.

Como procedimiento de recolección de la información se le realizó la entrevista "cara a cara" a los pacientes, los cuales constituyeron la fuente de información y a quienes después de solicitar su consentimiento y explicar la ausencia de riesgos por su participación en la investigación, se les aplicó un cuestionario que contenía variables sociodemográficas (sexo, edad, área de salud, número de consultorio y municipio de residencia, con una lista fija de preguntas, en su mayoría taxativas, relacionadas con los conocimientos de los pacientes sobre la enfermedad (sus características, grado de asma que padecían, cómo prevenir las crisis y uso del spray broncodilatador); con la conducta (lugar al que acude ante una crisis, práctica de la automedicación); con los servicios de salud vinculados con ellos (orientaciones del médico de la familia sobre el control ambiental, medicamentos, y práctica de ejercicios para el período intercrisis, frecuencia con que el paciente fue visitado en su hogar por el médico y la enfermera y se revisaron las medidas de control del ambiente, procederes médicos en consulta, respuesta del médico y la enfermera a la solicitud de atención del paciente, participación del paciente en alguna actividad útil para atender mejor su enfermedad, presencia de medicamentos en la farmacia y gestión de localización en ésta, así como atención por el psicólogo y el rehabilitador en el último año, y variables relacionadas con la satisfacción del paciente con los servicios de salud.

En dependencia de la edad del paciente (menor o mayor de 12 años) se entrevistó al familiar más cercano, o directamente al asmático. los encuestadores se conformaron en 2 grupos: técnicos de higiene y epidemiología de las áreas de salud seleccionadas y autores de la investigación, todos previamente entrenados en el Instituto de Higiene y Epidemiología y en el Centro de Referencia de Asma Bronquial en el Policlínico "Asclepios".

Se realizó una prueba piloto en la población del municipio Centro Habana, para finalmente hacer las modificaciones pertinentes. En cada municipio se designó un supervisor. Los cuestionarios fueron revisados y codificados antes de ser introducidos en la computadora. Los criterios de evaluación se establecieron a partir de opiniones de expertos que incluyeron epidemiólogos, alergólogos y clínicos, y fueron recogidas por técnicas cualitativas de investigación en 2 grupos focales.

Diseño muestral:

Se realizó un muestreo complejo. El primer paso fue la creación de estratos, según los niveles de la tasa cruda de mortalidad por asma de 1993 a 1995 y se ubicaron los municipios en cada estrato: alta, mediana y baja tasas. Se calculó el tamaño muestral, teniendo en cuenta la posible relación inversa entre tasa de mortalidad y calidad de atención; se estimó que aproximadamente el 50, el 40 y el 30 % de los asmáticos pertenecientes a los estratos de baja, mediana y alta tasas de mortalidad respectivamente, reciben buena calidad de atención; se fijó, además, un Error igual al 5 % y un efecto de diseño de 2. Se arribó a la cifra de 657 individuos, para el 95 % de confiabilidad.

Posteriormente se seleccionó de forma aleatoria un municipio dentro de cada estrato, y quedaron incluidos los ya referidos. Se realizó la asignación proporcional al número de médicos de la familia de cada municipio incluido, y la muestra quedó constituida de la forma siguiente: Arroyo Naranjo con 17 consultorios y 318 pacientes; Regla con 6 consultorios y 111 pacientes y Cerro con 15 consultorios y 228 pacientes. Los consultorios dentro de cada municipio se seleccionaron de forma aleatoria y de esta forma quedaron incorporados a nuestro estudio los asmáticos de los consultorios escogidos.

Para el análisis se utilizaron números absolutos y proporciones para los que se estimaron intervalos de confianza del 95 %. El procesamiento se hizo con el empleo de los programas Epi-Info versión 6.1 y Word como procesador de texto. Se realizó además el "análisis de contenido" de la información obtenida por grupos focales.

RESULTADOS

Fueron encuestados 611 pacientes, el 56 % del sexo femenino. Del municipio Arroyo Naranjo el 42 %, del Cerro, el 40 % y de Regla el 17 %. Sobre la enfermedad, el conocimiento más extendido fue que el asma es una enfermedad crónica, que puede llevar a la muerte (tabla 1). No conocía el grado de su asma la mitad de los encuestados, y entre los que lo refirieron, el 50 % fue informado por el alergólogo y el 25 % por su médico de la familia. Aproximadamente 1 de cada 2 pacientes no tenía información sobre cómo prevenir las crisis (tabla 2) y sólo el 3 % (13 pacientes), consideró haber participado en el último año en una actividad que los preparara para enfrentar mejor su padecimiento. Entre los que usaban spray broncodilatador se observó el equipo limpio en 7 de cada 10 pacientes (290), lo que coincidió con ser equipos nuevos. Sin embargo, ningún proceder para su uso se evaluó como aceptable (tabla 3).

Tabla 1. Proporción de pacientes con conocimientos sobre la enfermedad

	No. de pacientes con respuestas correctas	Total de encuestados	Standard establecido	Evaluación aceptable
		(%)	(%)
Conocimientos	(n=611)
Enfermedad crónica	524	86	90	No
Enfermedad que puede llevar a la muerte	560	92	90	Sí
Tratamiento de por vida	457	75	90	No
Enfermedad de importancia	423	69	90	No
Estrechez bronquial por secreción de moco	314	51	90	No
Estrechez bronquial por contracción muscular	249	41	90	No

 

Tabla 2. Evaluación del conocimiento referido por los pacientes de las acciones preventivas de crisis

	Respuestas correctas		Standard establecido
Acciones preventivas	No.	%	%	Evaluación
Forrar colchones y almohadas	394	65	90	No aceptable
No usar talcos ni perfumes	368	61	90	No aceptable
Evitar el contacto con keroseno	245	40	90	No aceptable
Baldear al menos una vez a la semana	339	56	90	No aceptable
Eliminar cortinas y alfombras	323	54	90	No aceptable
No usar frazadas ni pijamas	317	53	90	No aceptable
No usar plumeros, eliminar cortinas	316	53	90	No aceptable
Lavar ropa guardada antes de usarla	316	53	90	No aceptable
Hacer ejercicios físicos	298	50	90	No aceptable
No acostarse en camas o muebles no protegidos	265	44	90	No aceptable
No acumular libros	285	47	90	No aceptable
No fumar	287	47	90	No aceptable
No tener animales	244	40	90	No aceptable
Abandonar la habitación donde se inició la crisis	256	42	90	No aceptable

 

Tabla 3. Uso de spray broncodilatador

 

Procederes	No.	%	Standard establecido %	Evaluación
Lo agitaba (n=431)	397	92	95	No aceptable
Tórax recto y cuello hiperextendido (n=425)	183	43	95	No aceptable
Eliminaba todo el aire  (n=429)	335	78	95	No aceptable
Labios cubriendo boquilla  (n=426)	281	66	95	No aceptable
Retener respiración (n=424)	280	66	95	No aceptable
Esperar un minuto y repetir aspiración (n=431)	168	39	95	No aceptable

Ante una crisis, el 47 % acudió al policlínico y en menor frecuencia el 30 % (185 pacientes) al cuerpo de guardia; 2 de cada 10 pacientes se dirigieron a su médico de la familia. Se automedicó el 84 % antes de recibir atención médica, pero sólo el 56 % asistió antes de 4 horas a una institución de salud (tabla 4).
 

Tabla 4. conducta de los pacientes encuestados ante una crisis en cuanto a automedicación y recibir atención médica

Conducta	No.	%
Se automedica y asiste de inmediato  (n=603)	121	20
Se automedica y asiste antes de 4 h  (n=600)	161	27
Se automedica y va después de 4 h  (n=597)	130	22
Se automedica y no va  (n=604)	95	16
No se automedica y va después de 4 h  (n=598)	21	4
No se automedica y va antes de 4 h  (n=599)	34	6
No se automedica y va de inmediato  (n=599)	64	11
No va ni se automedica (n=598)	12	2

No hacían tratamiento intercrisis 4 de cada 10 pacientes. El 70 % (436) declaró no realizar ejercicios respiratorios y entre los que lo realizaban sólo el 37 % (64 pacientes) lo hacía con una frecuencia mayor de 3 veces por semana.

En relación con los servicios médicos vinculados con estos pacientes, se identificó que durante el último año el 85 % de los asmáticos fue consultado por su médico de la familia. Recibieron la visita del médico en el hogar al menos 1 vez durante el último año, 277 pacientes (48 %; n = 582). Sólo en el 15 % (78 pacientes; n = 582) se revisaron las medidas de control ambiental. Refirieron haber sido visitados por la enfermera, 253 pacientes (43 %; n = 581) en igual período, y se revisaron las medidas de control ambiental en 14 % (35 pacientes). Ninguno de los procederes médicos explorados en consulta (tabla 5), se realizó al 50 % de los pacientes y sólo fue valorado por el psicólogo el 6 % (37 pacientes) y 3 % (19 pacientes) por el rehabilitador. Refirieron haber recibido con prontitud en el último año, la atención del médico y la enfermera, luego de haberla solicitado "siempre" o "casi siempre" aproximadamente 8 de cada 10 pacientes en ambos casos. El 47 % (286 pacientes) encontró los medicamentos necesarios en su farmacia, y a 4 de cada 10 (253 pacientes) la farmacia logró localizarle el medicamento en otra unidad. Encontramos que la valoración sobre el trato recibido por el médico y la enfermera fue positiva en 8 de cada 10 pacientes, y se consideró satisfecho y muy satisfecho con la atención dispensada por éstos el 90 y el 82 % de los encuestados, respectivamente.

Tabla 5. Evaluación de procederes médicos en consulta tomando como standard establecido 95 %

	Siempre		Casi siempre		A veces		Nunca
Procederes	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	Evaluación
TA  (n=518)	102	19	127	24	176	34	113	23	No aceptable
Pulso (n=513)	78	15	83	16	97	19	255	50	No aceptable
Auscultación (n=533)	280	52	168	32	67	13	18	3	No aceptable
Interrogatorio (n=502)	259	51	135	27	64	13	44	9	No aceptable

Se evidencia en el trabajo un marcado contraste entre la calidad de la asistencia brindada a los pacientes y la valoración de éstos sobre la atención médica y de enfermería recibida.

DISCUSIÓN

Múltiples publicaciones^7,9-11 documentan que un buen conocimiento de la enfermedad y sus determinantes, así como de la forma en que se pueden evitar las crisis, contribuye sin dudas, a soportar mejor el padecimiento, y en muchos casos hasta llevar una vida normal, lo que les permite alcanzar habilidad y confianza para tratar su asma.

Se señala en la literatura médica revisada^12,13 la relación entre el inadecuado uso del spray broncodilatador y el recrudecimiento de las crisis, hasta hacerse tan severas, que pueden llevar a la muerte a estos pacientes. De igual manera, la conducta asumida ante una crisi ha sido punto de análisis central al evaluar las causas que se asocian con la mortalidad por asma, pues la tardía solicitud de atención médica potencia la probabilidad de un desenlace fatal en estos casos.¹² (Varona P, Bonet M, Fernández E, Rodríguez A. Factores asociados a la mortalidad por asma bronquial en Cuba, año 1993. INEHM).

Es bien conocido que dentro de la estrategia adecuada que debe seguir el asmático, el control ambiental, unido con la medicación preventiva, la educación sanitaria y la rehabilitación respiratoria, desempeña funciones decisivas en la evolución y el pronóstico de los pacientes,^9,10 y que al no reconocimiento del paciente con riesgo, por la severidad del ataque, puede atribuirse su tórpida evolución y hasta su muerte, por no reconocerse oportunamente la crisis que puede resultar fatal. Los factores potencialmente evitables han sido identificados en el 82 % de las muertes por asma que fueron evaluadas en un estudio cuidadosamente planificado.^3,4,14

Cada vez más, los métodos de obtención del nivel de satisfacción de los pacientes frente a un determinado acto asistencial, están siendo integrados dentro de las estrategias de detección de aspectos mejorables de la calidad asistencial, y se considera que para poder garantizar buena calidad, se ha de lograr, entre otros aspectos, una visión satifactoria del usuario con respecto a su experiencia sanitaria.¹⁴ En nuestro caso, incluimos 2 preguntas en el cuestionario sobre satisfacción de los pacientes, de manera que pudiéramos medir en un primer estadio la satisfacción global y a partir de ésta, desencadenar las medidas necesarias para mejorarla, al tener en cuenta que la valoración de la satisfacción de los pacientes como experiencia individual, suele centrarse normalmente en los profesionales con los que ha estado en contacto, 14 por ello la función que desempeña cada miembro del equipo sanitario, influirá en la opinión que finalmente emitirá el paciente. Las proporciones de pacientes con criterios positivos sobre la atención recibida, superan las reportadas en otras publicaciones,¹¹ y resultaron similares a las reportadas en una encuesta de salud en Barcelona.¹⁴ Aunque no podemos simplificar la satisfacción de los usuarios con la asistencia recibida en porcentajes, y en conocimiento de que las encuestas de opinión son un método indirecto para evaluar la efectividad de la práctica asistencial,¹⁴ consideramos que la información obtenida mediante éstas pueden ser un punto de partida para mejorar la calidad de la asistencia médica.^15-18. (Báez RM. Calidad de la atención sanitaria: necesidades de aprendizaje en médicos y enfermeras de la familia. Tesis de Maestría en Atención Primaria de Salud. Facultad de Salud Pública, 1995).

El presente trabajo evidencia que la calidad de la atención médica recibida por los pacientes asmáticos en los municipios estudiados durante el año 1996 fue deficiente; que el manejo de esta enfermedad, tanto por los pacientes como por el personal de salud, fue inadecuado, y que la satisfacción de los pacientes encuestados no resultó ser un buen indicador de la calidad de atención recibida, por lo que recomendamos se intensifique en breve la capacitación de los médicos y enfermeras en ralación con el asma bronquial, problema de salud que como causa de mortalidad manifiesta una tendencia creciente en el país; que se implemente el componente educativo del rpograma nacional de asma actual, dirigido a los pacientes y sus familiares y se realicen estudios en otras provincias que permitan evaluar oportuna y sistemáticamente la calidad de la atención brindada a los pacientes asmáticos.

Summary

An investigation on the health services was carried out aimed at evaluating the quality of primary health care in the asthmatic patient, in Havana City, by a cross-sectional design that included asthmatics from the municipalities of Regla, Arroyo Naranjo and Cerro, who were selected at random within each stratum formed according to the mortality rate from 1993 to 1995. 611 patients were studied by using a questionnaire incluiding socidemographic variables connected with knowledge about the disease, behavior of the asthmatic and services linked with him. The main results showed that the attention was deficient, that the patient knew a little about the management of the disease and its determinants, that there was an inadequate conduct during the crisis and the intercrisis periods, and that the attention given by the psychologist and the rehabilitation specialist was insufficient, in spite of the patientes' satisfaction with the attention received. It is recommended to take measures devoted to improve the health personnel training, making emphasis on the preventive approach of this disease.

Subject headings: PRIMARY HEALTH CARE; QUALITY OF HEALTH CARE; ASTHMA; HEALTH SERVICES; CONSUMER SATISFACTION.

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Recibido: 19 de agosto de 1997. Aprobado: 25 de septiembre de 1997.
Dra. Patricia Varona Pérez. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM). Infanta No., entre Llinás y Benjumeda, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.