Trabajos de revisión

Aspectos de la infección urinaria en el adulto

Daisy María Contreras Duverger,¹ Mariano Valverde Medel,² Miguel de la Cruz Sánchez,² Tania González León³ y Nixcela Ares Valdés³

1. Especialista de I Grado en Urología. Asistente del Servicio de Urología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García." Ciudad de La Habana.
2. Especialista de II Grado en Urología. Profesor Titular del Servicio de Urología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García". Ciudad de La Habana.
3. Especialista de I Grado en Urología. Servicio de Urología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García". Ciudad de La Habana.

Resumen

Se realiza una revisión bibliográfica de aspectos importantes de la infección urinaria inespecífica, que se consideran de interés para la mejor preparación del médico general integral. Se describen las terminologías microbiológicas y las utilizadas para evaluar la respuesta al tratamiento, así como la clasificación más actual de esta entidad. Se mencionan los tipos de tratamiento y las drogas más utilizadas, y se enfatiza en el uso de las quinolonas.

Descriptores DeCs: INFECCIONES URINARIAS/clasificación; INFECCIONES URINARIAS/quimioterapía; ANTIBIOTICOS/uso terapeútico.

La infección urinaria es la invasión microbiana del aparato urinario que sobrepasa la capacidad de los mecanismos de defensa del huésped, produce una reacción inflamatoria y eventualmente alteraciones morfológicas o funcionales, con una respuesta clínica que afecta con mayor o menor frecuencia a personas de ambos sexos y diferentes grupos poblacionales.^1,2

A pesar de que las infecciones urinarias pueden ser causadas por virus, hongos y parásitos, gran parte de ellas se deben principalmente a bacterias gramnegativas aerobias (Escherichia coli en el 80 al 95 % y otras enterobacterias como el Proteus, la klebsiella y la Pseudomona) , cocos grampositivos (Staphylococus Saprophyticus, enterococos)y, en menor grado, bacterias anaerobias obligadas (Bacteroides fragilis, Peptoestreptococo).^3,4 Hay infecciones inespecíficas de la uretra que con frecuencia son ocasionadas por microorganismos que requieren técnicas especiales de identificación (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis).

Estas infecciones "inespecíficas" se distinguen de las causadas por microorganismos "específicos" que individualmente originan una enfermedad característica desde el punto de vista hístico.⁴

El resultado de la invasión bacteriana depende de la magnitud del inóculo, de la virulencia, del nefrotropismo del germen y de la integridad de los mecanismos de defensa del huésped.^4,5

La vía más frecuente de invasión y diseminación es la ascendente. En los lactantes pequeños y neonatos puede verse la diseminación hematógena en casos de infección a cocos grampositivos.

Las barreras que impiden la entrada y la proliferación de microorganismos incluyen la presencia de flora perineal normal, la integridad anatómica, funcional e inmunológica del sistema urinario, la micción, las propiedades antibacterianas de la orina y la función fagocítica intacta.

Existen factores locales y generales que predisponen a la infección urinaria y que cuando están se usa el término de infección urinaria complicada.^3,5 Aunque para ser más exactos, en algunos casos constituyen entidades patológicas que se complican con una infección urinaria.

Estos factores son:

1. Sexo.
2. Embarazo.
3. Uso de sondas vesicales.
4. Instrumentación de las vías urinarias.
5. Anomalías anatómicas o funcionales de las vías urinarias.
6. Diabetes.
7. Inmunosupresión.
8. Tumores.
9. Litiasis.

Terminologìa microbiológica^1,3,5

Piuria: Presencia de 8 a 10 leucocitos por campo y por encima de 20 000 leucocitos por mL de orina en la cituria, siempre en dependencia de la concentración urinaria.

Bacteriuria: Es la presencia de bacterias en la orina.

Bacteriuria clínicamente significativa: Cualquier bacteria aislada en una muestra de orina obtenida por punción suprapúbica, o mayor que 100 UFC/mL de orina en el cultivo de orina fresca (chorro medio) en un paciente sintomático y con piuria.

Bacteriuria asintomática o encubierta (oculta): Es una bacteriuria generalmente mayor qque 100 000 UFC/mL de orina encontrada durante el seguimiento de pacientes con infección urinaria fundamentalmente en las embarazadas y en los pacientes con cateterización urinaria, en ausencia de síntomas en el momento de tomar la muestra para el cultivo.

Bacteriuria de pesquisaje: Es la bacteriuria de más de 100 000 bacterias por mL de orina, encontrada en un pesquisaje a pacientes sin síntomas ni piuria.

Clasificación

Existen varias formas de clasificar la infección urinaria, que no son excluyentes entre sí, algunas de las cuales mencionamos por su importancia.

1. a) Aguda.


b) Crónica.

2. a) Alta.


b) Baja.

3. a) Específica.


b) Inespecífica.

4. a) Profunda (parenquimatosa).


Superficial (de vías).

5. a) No complicadas: Son aquéllas que se producen en pacientes donde el tracto urinario es normal desde el punto de vista estructural y funcional.^1,3,5 Es frecuente en el sexo femenino. Se adquiere fuera del hospital (no nosocomiales) y son causadas por bacterias coliformes (E. coli). Estos patógenos tienden a ser sensibles y responden rápidamente a un tratamiento corto.


b) Complicadas: Se producen en pacientes que presentan alteraciones estructurales o funcionales del tracto urinario. Se observan con frecuencia en el sexo masculino y en general necesitan la intervención del urólogo.^1,3,5 Las infecciones adquiridas en el hospital (nosocomiales) incluyen agentes patógenos más resistentes (pseudomona, Serratia marcesens) y requieren antimicrobianos parenterales. Las infecciones asociadas con gérmenes desdobladores de urea (Proteus mirabilis) están asociadas con una marcada alcalinidad de la orina y esto posibilita la precipitación de sales de fosfato, lo que forma fosfato amóniaco magnesiano (struvite) y fosfato de calcio (apatita).

6. Stamey en 1980 sugirió una nueva clasificación que es en especial para seguir la evolución de infecciones urinarias, así como para evaluar el tratamiento clínico individual.⁴

a) Primera infección.
b) Bacteriuria no resuelta.
c) Persistencia bacteriana.
d) Reinfecciones.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de las infecciones urinarias son la desaparición de los síntomas, la esterilización de la orina y evitar las recidivas.

La elección del antibiótico debe efectuarse siempre que sea posible con la ayuda de un antibiograma y se debe elegir un solo antibiótico, de preferencia con un mecanismo de acción bactericida, de la menor toxicidad, de amplia eliminación y difusión renal y con bajo índice de producción de mutantes resistentes.

Si no se dispone del antibiograma, se establecerá un tratamiento empírico con un antibiótico de amplio espectro.

Tipos de tratamiento

1. El tratamiento con dosis únicas.^3,6-9


Se usa en la infección del tracto urinario bajo en la mujer, o sea, en la infección urinaria no complicada.

1. Los resultados son buenos y el método tendría la ventaja de disminuir los efectos secundarios de la medicación, asegurar el cumplimiento y abaratar los costos.
2. No se recomienda en las infecciones urinarias complicadas.
3. Si no se esterilizó la orina, se debe hacer un tratamiento más prolongado.

Las drogas que se pueden utilizar son:

• Amoxicilina: 3 g (vía oral).
• Trimetropín!Sulfametoxasol (80/400) 4 tab. (vía oral).
• Sulfisoxasol: 1-2 g (vía oral).
• Kanamicina: 400 mg (vía intramuscular).
• Gentamicina: 80 mg (vía intramuscular).
• Ofloxacina: 400 mg.
• Nitrofurantoína: 200 mg (vía oral).
• Norfloxacina: 400 mg.
• Cefalexina: 2 g.
• Ciprofloxacina: 250 mg.
• Amoxicilina-clavulanato: 500 mg.

2. Tratamiento a corto plazo:^3,7,8,9 Es aquél que se administra durante 3; 7 ó 14 días por vía oral.

Las drogas que se utilizan son las siguientes:

• Sulfisoxasol: 1 g c/ 6 horas.
• Ampicillina: 0,5 g - 1 g c/8horas.
• Trimetropín - sulfametoxasol: 2 tab, c/12 horas.
• Trimetropín - 100 mg c/12 horas.
• Nitrofurantoína: 100 mg c/8 horas.
• Macrodantín: 100 mg c/8 horas.
• Cefalexina: 0,5 g c/6 horas.
• Ácido nalidíxico: 1 g c/6 horas.
• Norfloxacina: 400 mg c/12 horas = lomefloxacina.
• Doxiciclina: 100 mg c/12 horas.
• Ofloxacina: 400 mg c/12 horas.
• Ciprofloxacina: 250 mg c/12 horas.
• Amoxicilina!clavulanato: 500 mg c/8 horas.
• Tetraciclina: 500 mg c/6 horas.
• Cefazolina: 1 g c/8 horas.
• Ceftriazona: 1 g c/12 horas.
• Mezlocilina: 1 g c/ 6 horas.

En los pacientes con infección urinaria recurrente, se tomarán además las siguientes medidas preventivas:^7-12

• Acción sobre los factores de riesgo.
• Evacuación frecuente de la vejiga.
• Evacuar la vejiga antes y después del acto sexual.
• Tratamiento de las infecciones ginecológicas.
• Evitar el aseo vaginal frecuente.
• Evitar el coito recto-vaginal.
• Abundante ingestión de líquidos.
• Quimioprofilaxis.

Profilaxis continua:

• Nitrofurantoína: 50 mg / día ó 50 mg 2 veces al día.
• Macrocristales de nitrofurantoína: 100 mg/día.
• Sulfaprím: 1/2 tab./día o 1/2 tab. 3 veces/semana.
• Norfloxacina: 200 mg/día (2 tab.).

Profilaxis poscoito:

• Sulfaprím: 1/2 ó 1 tab.
• Nitrofurantoína: 50 - 100 mg.
• Cefalexina: 250 mg (1 tab.).

Particularidades del tratamiento

1. Cistitis.^5,13

Se considera que la terapia de dosis única es inferior a la de los cursos de 3 días y debe reservarse para mujeres no embarazadas y para pacientes sin evidencia de pielonefritis, con síntomas de menos de 7 días, que puedan ser observados.
Si hay recaída, se debe hacer un urocultivo e indicar tratamiento durante 10 a 14 días, o hasta 6 semanas.

2. Pielonefritis aguda.^14-17

Tratamiento hospitalario: Terapia parenteral durante 24 a 48 horas, hasta la desaparición de la fiebre. Duración total del tratamiento: 14 días. Si hay recaída, tratar hasta 6 semanas.
Tratamiento ambulatorio: Durante 14 días. Si hay recaída, tratar hasta 6 semanas.

3. Uretritis.^7,8

Usar monodosis con cefixima, penicilina, tetraciclina o quinolonas. Todos los esquemas deben incluir un curso de 7 días de doxiciclina por la presunta coinfección con Chlamydia trachomatis.

4. Bacteriuria asintomática.^1,5

Sólo constituye un problema clínico y debe indicarse tratamiento en los casos siguientes:

Niños; pues del 30 al 50 % podrían tener un reflujo vesicouretral.

Embarazadas; por el riesgo potencial de desarrollar una infección del tracto urinario superior.

Ancianos.

5. Infección urinaria durante el embarazo.^1,7,18

Los fármacos pueden dividirse en 2 grupos, de acuerdo con su uso en el embarazo:
a) Sin efectos nocivos conocidos sobre el desarrollo embrionario.

Cefalosporinas (excepto cefsulodino en el 1er. trimestre). Penicilinas. Aminopenicilinas. Carboxipenicilinas. Monobactámicos.

b) Estrictamente contraindicados:

Aminoglucócidos. Trimetropínsulfametoxazol (1er. trimestre y después de las 28 semanas). Nitrofurantoína (3er. trimestre). Sulfamidas (3er. trimestre). Tetraciclinas. Quinilonas. Cloranfenicol (antes de las 12 semanas y después de las 28 semanas). Ácido nalidíxico.

Perspectivas del tratamiento

Los esfuerzos actuales se dirigen a encontrar agentes farmacológicos cada vez mejores que desarrollan con menor facilidad mecanismos de resistencia bacteriana. Un ejemplo lo constituyen las quinolonas, grupo relativamente nuevo de antimicrobianos que no es posible utilizar en nuestro medio, por lo que consideramos importante mencionar algunas generalidades.^19-23

Existen 3 generalidades:
 
1ra. Desde el ácido nalidíxico hasta el ácido pipemídico.
2do. Norfloxacina.
3ro. Fluoroquinolonas, entre las que se encuentran:

• Enoxacina.
• Ofloxacina.
• Perfloxacina.
• Ciprofloxacina.
• Amifloxacina.

Tienen un espectro muy amplio, son bactericidas y su principal mecanismo de acción es la inhibición de la enzima DNA-girasa. Pueden administrarse por vía oral o parenteral. Son muy eficaces en el tratamiento de las infecciones urinarias de vías excretoras, parenquimatosas complicadas, en las infecciones hospitalarias, en las complicaciones sépticas subsecuentes a una infección urinaria, en la quimioprofilaxis preoperatoria, en el tratamiento de las prostatitis, también son útiles en infecciones localizadas en otros órganos.^24-26

Las infecciones de las vías urinarias son de las más frecuentes en la práctica médica.

En una gran proporción de casos, el médico general es el responsable de la atención primaria al paciente, y contribuye además en la investigación clínica y en la detección de anomalías congénitas que se asocian con esta entidad nosológica. Mediante el diagnóstico correcto, tratamiento adecuado y prevención de la recurrencia el médico general puede influir de manera importante en la disminución de la morbilidad así como en la disminución de los costos.

Summary

It is made a bibliographic review of some important aspects of unspecific urinary infection that are considered of interest for a better training of the general comprehensive physician. A description is made of the microbiological terminolgies and of those used to evaluate the response to the treatment, as well as of the latest classification of this disease. The different types of treatment and the most used drugs are mentioned here. Emphasis is made on the use of quinolines.

Subject headings: URINARY TRACT INFECTIONS/classification; URINARY TRACT INFECTIONS/drug therapy; ANTIBIOTIC/therapy use.

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Recibido: 26 de junio de 1996. Aprobado: 15 de septiembre de 1997.
Dra.Daisy María Contreras Duverger. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García", Servicio de Urología. Ave. Universidad, esquina a J, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.