La participación de la comunidad en salud

Ismael M. Ferrer Herrera,1 Tania E. Borroto Zaldívar,2 María E. Sánchez Cartaya3 y Jorge Álvarez Vázquez4

Resumen

Se realizó una revisión bibliográfica sobre el tema actualizando los conceptos de comunidad, salud, participación social y participación comunitaria, así como analizando los requisitos indispensables para alcanzar esta última. Abordamos sus grados, tipos, etapas o fases, principales mecanismos para lograrla en los programas de salud, elementos con que se interrelaciona, factores desfavorables y la estrategia de promoción de salud a través del movimiento de Municipios Saludables. Finalmente se expone brevemente la experiencia en nuestro país sobre este movimiento y su articulación en los Consejos Populares, haciendo énfasis en las orientaciones metodológicas para el trabajo en la atención primaria de salud de nuestro Ministerio de Salud Pública, con el objetivo de facilitar un material de estudio para el personal de salud de este nivel, especialmente Médicos y Enfermeras de la Familia.

DeCS: ATENCION PRIMARIA DE SALUD; PARTICIPACION COMUNITARIA; PLANIFICACION DE ATENCION AL PACIENTE.

Los intentos en el mundo por alcanzar la meta "Salud par todos en el año 2000", destacan que la atención primaria de salud constituye la principal estrategia, y la plena participación comunitaria, una necesidad técnica sin la cual sus programas no pueden conseguir cobertura y eficiencia1-3 (OMS. Alma Ata 1978. Atención primaria de salud. Ginebra: OMS, serie "Salud para todos", No. 1, 1978.).

Desarrollo

Ante todo revisemos los conceptos actuales de comunidad, salud, participación de la comunidad y participación social.

Comunidad: La profesora de epidemio-logía Silvia Martínez Calvo, Jefa del Departamento de Salud de la Facultad de Medicina "Finlay-Albarrán", del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana,en su conferencia "Consideraciones sobre la Participación de la Comunidad" en agosto de 1989, define que la comunidad no debe considerarse solamente como un espacio geográfico con una población determinada con los mismos ideales, hábitos y costumbres, sino además un espacio social en el cual se incorporará el concepto de satisfacción de sus necesidades, y de poder interno de ese grupo para tomar decisiones en la solución de sus problemas.

Salud: La salud es creada, producida por las personas en el marco de su vida cotidiana; es un concepto positivo que destaca los recursos sociales y personales, así como las capacidades físicas y mentales. Los determinantes de la salud dependen fundamentalmente de la educación, la alimentación, la vivienda, los ingresos, los servicios básicos, el ambiente, la equidad, la paz y la democracia.2,4-7

Participación comunitaria: Constituyen las acciones individuales, familiares y de la comunidad para promover la salud, prevenir las enfermedades y detener su avance.6-9

Participación social: Se refiere a los procesos sociales a través de los cuales los grupos: comunidad, organizaciones, sectores e instituciones (actores sociales de todas las cuestiones de salud u otros problemas afines) se unen en una alianza para diseñar, probar y poner en práctica las soluciones.6-9

Estamos ahora en condiciones de continuar profundizando en algunos elementos básicos relativos a la participación de la comunidad, como es su organización, requisito indispensable para desarrollarla, determinada por la forma socioeconómica predominante, donde la base de la estructura comunitaria de vida social y psicológica la constituye la familia (unidad social), y donde la idea de que la parcipación comunitaria es un proceso susceptible de estimularse desde afuera, y que la mayor o menor movilización de la población puede ser manipulada por agentes externos.10-12 Se han establecido 3 grados de participación:13,14

1. Utilización: Uso de los servicios insti-tucionales de salud por parte de la comunidad, sin que sus miembros proporcionen un insumo directo o realimenten su diseño o aplicación. No entraña participación auténtica, pero es requisito esencial para que se produzca la participación.
2. Cooperación: Cooperación de la comunidad con iniciativas de salud planteadas por algún organismo o institución "externa". La cooperación comunitaria puede incluir no sólo trabajo, fondos o materiales aprobados, sino también asistencia para llevar a cabo planes y programas que hayan sido desarrollados por dicho organismo o institución.
3. Intervención en la adopción de decisiones: Participación comunitaria en la planificación, administración y ejecución de actividades y programas de salud. Aparece cierto grado de compromiso de la comunidad en cuanto a la aceptación de su responsabilidad en la determinación de problemas vinculados con la salud y en el desarrollo y aplicación de soluciones.

En este caso, la función de los organismos e instituciones "externas" consiste en cooperar con las iniciativas de la comunidad. Por su parte, los tipos de participación de la comunidad comprenden,13,14 en primer lugar la planificación, donde entran la definición de necesidades, los objetivos y estrategias, la adopción de decisiones con respecto a servicios, la determinación de los medios de obtener y el empleo de recursos. En segundo lugar podemos citar la ejecución, que significa tanto la administración de fondos y personal, como la obtención de recursos y la asistencia para llevar a cabo las actividades. Finalmente está la evaluación de las actividades, que puede incluir formas estructurales o no de averiguar las opiniones de los miembros de la comunidad en materia de actividades de salud.

La mayoría de los países concuerdan en que la comunidad debe desempeñar una función activa en la planificación, ejecución y evaluación de las actividades de salud. Sin embargo, la mayor parte del personal de salud considera que la participación comunitaria es un medio de conseguir cooperación y recursos adicionales.13,14

En la conferencia de la profesora Martí-nez Calvo, a la que hicimos referencia anteriormente, se señala que la participación de la comunidad debe verse como un proceso en el cual es posible identificar en un momento determinado, las etapas o fases siguientes:

1. Conciencia social del trabajo por realizar.
2. Participación en la ejecución de acciones relacionadas con determinados sectores.
3. Reconocimiento social de la labor realizada por la comunidad.
4. Supervisión de estas acciones y ejecución de otras de complejidad creciente, si existe realización correcta de las anteriores.
5. Control popular de recursos, medios y formas de prestación de servicios en la comunidad.
6. Participación en la toma de decisiones y la planificación.

Los programas de salud emplean 3 tipos principales de mecanismos para alcanzar la participación comunitaria, que son los grupos que crea la comunidad, los grupos que existen en la comunidad y los que se crean a iniciativa del sistema de salud.

Los contextos organizacionales, comunitarios y sociales en general constituyen hoy día, fuerzas poderosas que contribuyen a que la gente desarrolle comportamientos nocivos para su salud: fumar, beber alcohol en exceso, desarrollar dietas inadecuadas, etcétera.

La participación social en atención primaria de salud se interrelaciona con los siguientes elementos: reorganización del nivel central, descentralización, fortalecimiento de la capacidad administrativa (planificación, programación, coordinación, supervisión, observación y evaluación), ajuste de los mecanismos de financiación, desarrollo de un nuevo modelo de atención, la capacitación en salud, así como las investigaciones (las de acción participatoria resultan muy eficaces).15,16

Es válido señalar que las áreas en que más participación comunitaria se alcanzan son aquellas donde hay una determinación de necesidades y prioridades, donde se precisa ayuda para encontrar soluciones, donde es importante el rol de la administración en las actividades y los recursos (planificación y administración) y cuando existe la mplementación de actividades de salud.

No obstante, aparecen obstáculos para la participación social como son, la centralización excesiva, las políticas de salud desfavorables, el paternalismo, la carencia de un concepto claro de participación social, los niveles mínimos de organización comunitaria, la falta de mecanismos para la participación, la falta de conocimientos del personal de salud, el inadecuado establecimiento de prioridades, la falta de recursos humanos y financieros, las incompren-siones del personal de salud con la comunidad, la resistencia al cambio, así como también la ausencia de incentivos para mantener la participación comunitaria.

En cambio, la democracia, la voluntad política, la planificación participativa, la descentralización y la racionalización de los servicios, son factores muy favorables para la obtención de buenos resultados.

El movimiento de ciudades y municipios saludables aparece como un medio que permite la implementación de la estrategia de promoción de la salud en forma concreta porque otorga el espacio, los mecanismos y los recursos para ello. Facilita también el proceso de entregar poder a las comunidades, y la inclusión de la salud como un derecho y un recurso que se construye conjuntamente.5,7,9,17,21 Sus líneas de acción para alcanzar la participación comunitaria, que se corresponden con el marco de referencia que define los requisitos mínimos para considerarlo como tal, son:

1. Compromiso político.

· Decisión política.

· Formulación de políticas (salud, educación, economía, ambiente, transporte, trabajo y agricultura).

· Equipos exitosos.

2. Creación de ambientes favorables.

3. Participación social/comunicación social.

4. Estilos de vida y desarrollo de habilidades personales.

5. Reorientación de los servicios.

Un municipio por la salud es aquel donde las autoridades, las instituciones, las organizaciones, los individuos y familias, dedican esfuerzos permanentes para mejorar sus condiciones de vida, de trabajo y de cultura, donde se establece una relación armoniosa con el medio ambiente físico y natural, y donde se expanden los recursos comunitarios para mejorar la convivencia y la congestión social, haciendo uso óptimo de los recursos locales tanto del sector salud como de sectores afines en pro de la salud.5,7,9,17-21

Es interesante rescatar en la definición de municipio saludable el aspecto de "proceso de mejora", más que de resultado final e impacto. La definición con la cual ha trabajado la OPS apunta más al proceso que a sus últimos resultados. Un municipio es "ya" saludable con independencia de su situación de partida, si establece mecanismos que generan ganancias progresivas en su nivel de salud. Lejos de buscar la utopía lejana, esta definición pretende operacio-nalizar la "idea-fuerza" de municipio saludable en función de la realidad cercana a la mayoría de los municipios que aún distan mucho de tener unos indicadores óptimos de salud.6

En nuestro país se inició la articulación de estos procesos de forma conceptual en el marco de estrategias municipales que fueron cristalizando en los Consejos Populares de forma natural como espacio socio-geográfico aún más local.^6,7 La metodología para el trabajo en la atención primaria de salud del Ministerio de Salud Pública, para el primer semestre de 1996 conocida como "Carpeta Metodológica", en su capítulo dedicado a la participación social y comunitaria, Estrategia de los Municipios de Salud, plantea: "Existen dificultades en los grupos (incluyendo los de la comunidad), las organizaciones, instituciones y los sectores en trabajar de forma integral en la identificación y establecimiento de prioridades y elaboración de un plan de acción conjunto, dadas por la falta de capacitación y motivación, lo que constituye una barrera para el trabajo transecto-rial". Entre los objetivos fundamentales se propone incrementar los conocimientos del personal de atención primaria de salud con énfasis en médicos y Enfermeras de Familia sobre la metodología de participación social y comunitaria.

Las acciones y metodología recomendadas para su instrumentación son:

1. Capacitación.

2. Incremento de la participación social.

· Incrementar la participación del sector salud en el Consejo Popular con énfasis en el Médico y Enfermera de Familia.

· Acompañar el proceso de implemen-tación del movimiento de comunidades saludables.

· Desarrollar el trabajo intersectorial e interdisciplinario, fortaleciendo el trabajo con los Consejos de Salud, Centros de Higiene y Epidemiología y Promoción de Salud.

3. Lograr un incremento de la participación comunitaria.

· Creación de grupos de ayuda mutua y redes de apoyo.

· Participar en la capacitación de líderes formales e informales.

4. Realizar mayor número de investigaciones.

Conclusiones

Pretendemos con esta revisión resumir la información actual sobre el tema, aportando "un granito de arena" al primer objetivo propuesto en la "Carpeta Metodoló-gica" que se refiere al incremento de los conocimientos del personal de atención primaria de salud, con énfasis en Médicos y Enfermeras de Familia, sobre metodología de participación social y comunitaria, considerando lo disperso de esta información, para que sirva como fuente bibliográfica para su estudio.

Summary

A bibliographic review on the topic was made in order to bring up to date the concepts of community, health, social participation and community participation and to analyze the requirements necessary to attain comunity participation. We approached its degrees, types, stages or phases, main mechansism to achieve it in 2 health programs, elements with which it is interrelated, unfavorable factors and the strategy of health promotion through the Movement of Healthy Municipalities. Finally, the experience accumulated in our country in relation to this movement and its implementation in the People's Councils is briefly explained, making emphasis on the methodological instructions given by our Ministry of Public Health to work at the primary health care level, so that the health personnel working at this level, specially family physicians and nurses, have study materials.

Subject headings: PRIMARY HEALTH CARE; CONSUMER PARTICIPATION; PATIENT CARE PLANNING.

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Recibido: 10 de septiembre de 1999. Aprobado: 30 de septiembre de 1999.
Dr. Ismael M. Ferrer Herrera. Lugareño # 317 apartamento 805, entre Martí y Hermanos Agüero, Camagüey, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular y Asesor del Policlínico "Ignacio agramonte"
2 Especialista de I Grado en Epidemiología. Responsable de Promoción de Salud del Centro Provincial de Promoción y Educación para la Salud de Camagüey.
3 Especialista de I Grado en Pediatría. Profesor Asistente de Pediatría. Vicedecana de Atención Primaria del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Camagüey.
4 Licenciado en Filosofía. Profesor Titular. Jefe del Departamento Docente de Filosofía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Camagüey.