Las enfermedades de transmisión sexual en embarazadas

Denis Berdasquera Corcho,1 Ana Teresa Fariñas Reinoso2 e Isora Ramos Valle3

Resumen

Se realizó una investigación descriptiva de corte transversal en la que se estudiaron 351 embarazadas captadas entre el 1ro de enero y el 31 de diciembre de 1998 en el municipio Guanajay. Para la recogida de la información se utilizó un formulario, donde se estudiaron variables biológicas y socioculturales obtenidas de las historias clínicas de las gestantes. Predominaron las embarazadas en edades de 20 a 34 años, un alto nivel de escolaridad, más de 55 % de amas de casa, con pareja estable y más del 90 % habían comenzado sus relaciones sexuales antes de cumplir los 20 años. La moniliasis y la trichomoniasis fueron las enfermedades que mayores prevalencias presentaron, seguidas en orden decreciente de la blenorragia, el herpes simple, el condiloma acuminado, la hepatitis B, la sífilis, y el VIH/SIDA. La vigilancia de la blenorragia en la población estudiada no fue adecuada por una deficiente pesquisa de esta enfermedad. La distribución de gestantes con enfermedades de transmisión sexual, según variables socioculturales, tuvo un comportamiento similar a la distribución general de estas en el total de las embarazadas.

DeCS: ENFERMEDADES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES/epidemiología; COMPLICACIONES INFECCIOSAS DEL EMBARAZO/epidemiología; VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA; CANDIDIASIS/epidemiología; VAGINITIS POR TRICHOMONAS/epidemiología.

 

La mayoría de las infecciones del tracto reproductivo son enfermedades frecuentes que se transmiten de forma sexual. Ellas afectan tanto a niños, como mujeres y hombres. Mundialmente alrededor de estas enfermedades se ha creado una cultura del silencio, a pesar de sus obvios efectos negativos y de que son prevenibles, diagnosticables y tratables.1,2

Son consideradas una verdadera epidemia, pues anualmente se diagnostican más de 250 millones de casos nuevos, y de ellos, más de 50 se producen en las Américas.3 La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que esta cifra pudiera ascender a billones de casos, pues en varias poblaciones la mayoría de los adultos se infectan con uno o varios de estos patógenos, y más hoy con la aparición del VIH/SIDA, que se considera como una de las 10 enfermedades más mortíferas del mundo.3,4

Las consecuencias más serias de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) se producen en mujeres y recién nacidos, y representa en muchos países subdesarrollados la primera causa de morbimortalidad maternoinfantil, pues se ha visto una asociación entre ellas y el cáncer de cérvix, la enfermedad pélvica inflamatoria con infertilidad, y el embarazo ectópico en las mujeres.3 La transmisión perinatal de las ETS ha sido causa también de abortos espontáneos, prematuridad y bajo peso al nacer, teniendo además consecuencias mortales o efectos graves para el feto.5,6

Nuestro país no se encuentra ajeno a esta situación. Por tal motivo, y debido a la importancia que se le da al Programa Materno Infantil, se pesquisan durante el embarazo una serie de ETS. Sin embargo, es poca la información que se recoge sobre la prevalencia de estas enfermedades en las embarazadas, por lo que con este estudio queremos describir su comportamiento en gestantes del municipio Guanajay, durante el año 1998.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal en el que participaron 351 embarazadas captadas entre el 1ro. de Enero y el 31 de diciembre de 1998 en el municipio Guanajay, provincia La Habana. Las ETS seleccionadas fueron la sífilis, la blenorragia, el herpes simple, el VIH/SIDA, la hepatitis B, el condiloma acuminado, la trichomoniasis y la moniliasis pues son las que se diagnostican en el área de salud objeto de estudio. La información necesaria para la realización del trabajo se obtuvo de las historias clínicas de las embarazadas registradas en los 39 consultorios del Médico de Familia y en el Hospital General Docente "José Ramón Martínez Álvarez".

Para la recogida de los datos se utilizó un formulario donde se estudiaron variables biológicas (grupos de edades, antecedentes personales de ETS, presencia de partos y embarazos anteriores, antecedentes de abortos espontáneos, vigilancia de cada una de las enfermedades estudiadas) y socioculturales (estado conyugal, ocupación, escolaridad, zona de residencia, comportamiento sexual, promiscuidad, edad de comienzo de las relaciones sexuales). La información se procesó de forma computadorizada a través de una base de datos en el Sistema SPSS para Windows 97, calculando índices, porcentajes y tasas de prevalencia representadas en cuadros y figuras estadísticas, procesadas y editadas en el sistema Microsoft Word y Excel versión 7,0.

Resultados

Se estudiaron 351 embarazadas captadas en el período seleccionado en el municipio Guanajay. En la tabla 1 se muestra la distribución por grupos de edades, donde se refleja que el 83,8 % de las embarazadas tenían entre 20 y 34 años de edad, y en especial entre 20 y 24 y entre 25 y 29 años, períodos de mayor fertilidad en la mujer y en el que se agrupó el 32,8 % del total de gestantes respectivamente en cada intervalo.

Tabla 1. Distribución de embarazadas según grupos de edades

Grupos de edades(en años)	No.	%
Menores de 15	7	2
15-19	30	8,5
20-24	115	32,8
25-29	115	32,8
30-34	64	18,2
35-39	17	4,8
40-44	3	0,9
Mayores de 45	0	0
Total	351	100

 

El 45,3 % había terminado el preuniversitario y el 35,3 % la secundaria básica; el 8,3 % alcanzó 6to grado de escolaridad; un 6,6 % obtuvo un título universitario y solo un 4,5 % no había terminado la educación primaria.

Del total de gestantes captadas, 199 eran amas de casa (56,7 %) y solo un 39,1 % tenían algún vínculo laboral, y predominaron las obreras y las técnicas con 17,7 % y 13,7 % respectivamente. Según el estado conyugal de las gestantes, 312 tenían pareja estable en el momento de la captación para un 88,9 %. El 11,1 % restante no tenía pareja estable.

Se pudo conocer también que el 90,6 % de las gestantes estudiadas, tuvieron su primera relación sexual antes de los 20 años de edad, y de estas el 27,6 % planteó que su primera experiencia sexual fue antes de cumplir los 15 años (tabla 2).

Tabla 2. Distribución de embarazadas según edad de inicio de las relaciones sexuales

Edad de inicio (en años)	No.	%
Antes de los 15	97	27,6
Entre 15 y 19	221	63
Después de los 20	33	9,4
Total	351	100

El índice de promiscuidad fue de 10,5, y se detectó que 37 embarazadas tuvieron más de 3 parejas sexuales en los últimos 6 meses anteriores a la captación. De ellas, 29 tenían entre 20 y 29 años de edad; cifra esta que representa el 88,4 % del total de promiscuas, y especialmente en el grupo de 20 a 24 años se concentró el 40,6 % del total de embarazadas promiscuas.

En la tabla 3 se muestra la distribución de abortos espontáneos en el embarazo actual. El 94,9 % de las gestantes no abortaron de forma espontánea, solo lo hicieron 18 embarazadas para un 5,1 %.

Tabla 3. Distribución de embarazadas según la presencia de abortos espontáneos en el embarazo actual

Aborto espontáneo en embarazo actual	No.	%
Embarazadas que abortaron espontáneamente	18	5,1
Embarazadas que no abortaron espontáneamente	333	94,9
Total	351	100

Se pudo conocer también que 93 gestantes tuvieron antecedentes personales de enfermedades de transmisión sexual en algún momento de su vida, sin especificar el tipo de enfermedad, lo que representa el 26,5 %.

En la tabla 4 se refleja la prevalencia de las ETS estudiadas en el municipio. Como se puede observar, la moniliasis reporta la mayor tasa con 29,1 por cada 100 gestantes. A las 351 embarazadas se les realizó el examen físico y/o el exudado vaginal en busca de candidiasis para un 100 % de pesquisaje de esta enfermedad. De ellas 102 gestantes fueron notificadas como casos de moniliasis.

Tabla 4. Prevalencia de ETS en embarazadas

ETS	No. de pesquisadas	No. de enfermas	Tasa de prevalencia*
Moniliasis	351	102	29,1
Trichomoniasis	351	54	15,4
Blenorragia	27	1	3,7
Herpes simple	351	7	2,0
Condiloma acuminado	351	6	1,7
Hepatitis B	204	3	1,5
Sífilis	351	3	0,9
VIH/SIDA	341	0	0,0

* Tasa de prevalencia por 100 embarazadas.

La segunda mayor tasa la presentó la trichomoniasis con una prevalencia de 15,4 por cada 100 embarazadas. De las gestantes captadas se le realizó el examen físico y/o el exudado vaginal a 351 en busca de esta enfermedad para un 100 % de pesquisaje. De ellas, 54 embarazadas fueron notificadas como enfermas de trichomoniasis. En orden decreciente le continuó la blenorragia con una prevalencia de 3,7 por cada 100 embarazadas estudiadas, tasa esta que debemos valorar con mucha reserva pues no debe corresponderse con la tasa de prevalencia real de la enfermedad, al dejar de pesquisarse al 92,4 % de las embarazadas. De las 351 gestantes captadas solamente se le realizó el exudado endocervical a 27 pacientes para un 7,6 % de pesquisaje de blenorragia.

Tabla 5. Distribución porcentual de los eventos de ETS en las embarazadas pesquisadas

Enfermedades	No. de eventos	%
Moniliasis	102	58
Trichomoniasis	54	30,7
Herpes simple	7	3,9
Condiloma acuminado	6	3,4
Hepatitis B	3	1,7
Sífilis	3	1,7
Blenorragia	1	0,6
VIH/SIDA	0	0,0
Total	176*	100

* Total de eventos de ETS.

La prevalencia del herpes simple fue de 2,0 por cada 100 embarazadas. Se examinaron 351 gestantes para la pesquisa de esta enfermedad, lo que representa el 100 % de todas las mujeres estudiadas.

La distribución, según grupos de edades y promiscuidad, se comportó de forma similar a la distribución general de estas variables en el total de las embarazadas. En lo que respecta a la edad de comienzo de las relaciones sexuales, debemos señalar que 5 (71,4 %) de las gestantes con herpes simple, tuvieron su primera experiencia sexual antes de cumplir los 15 años de edad.

Otra de las ETS estudiadas fue el condiloma acuminado. La prevalencia de esta enfermedad fue de 1,7 por cada 100 gestantes, y se examinaron 351 embarazadas, para un 100 % de pesquisaje. En lo que respecta a la edad de comienzo de las relaciones sexuales debemos señalar que 4 (66,7 %) de las gestantes con condiloma, tuvieron su primera experiencia sexual antes de cumplir los 15 años de edad.

Por numerosos autores se ha invocado el papel de esta enfermedad de transmisión sexual en la génesis del cáncer cervicouterino. En este estudio de las 199 embarazadas que tenían más de 25 años de edad, límite este establecido para la realización de la prueba citológica en Cuba, solamente se le realizó a 37 embarazadas (18,5 %), y se dejó de pesquisar al 81,5 % de las gestantes que tenían indicación de este examen.

Se estudió también la hepatitis B cuya prevalencia fue de 1,5 por cada 100 gestantes. De las 351 embarazadas captadas en el municipio arribaron a las 28-32 semanas de gestación 224 (63,8 %). De ellas, se le realizó el antígeno de superficie a 204 para un 91,1 % de pesquisaje. Del total de antígenos realizados, 6 (2,9 %) fueron positivos; de ellas 3 (50 %) fueron diagnosticadas como casos de hepatitis B en la consulta de Gastroenterología del municipio Artemisa, 1 (16,6 %) fue considerada como portadora asintomática de la enfermedad y las otras 2 embarazadas (33,4 %) no tenían conclusión diagnóstica.

La prevalencia de la sífilis fue de 0,9 por cada 100 embarazadas. Del total de gestantes captadas se realizaron 351 serologías en el primer trimestre para un 100 % de pesquisa de sífilis. Al tercer trimestre del embarazo arribaron 208 gestantes (59,2 %), y de ellas solo se le realizó el VDRL a 170, que representó el 81,7 % de las grávidas en este trimestre. Para realizar el análisis de la prevalencia de esta enfermedad se tuvieron en cuenta las serologías realizadas en el primer trimestre, aunque se debe señalar que la prevalencia puede ser mayor si conocemos que en el tercer trimestre se dejaron de realizar 38 VDRL, y por lo tanto, pudiera existir una prevalencia oculta de la enfermedad. Todas las serologías reactivas fueron en el primer trimestre del embarazo. De los 351 exámenes realizados en este trimestre 10 (2,8 %) fueron reactivas y 1 (0,2 %) fue débil reactiva. De todas ellas solo 3 casos (27,2 %) fueron considerados como sífilis reciente adquirida sintomática por el dermatólogo del área.

En el caso del VIH/SIDA la prevalencia fue 0, pues no se notificó ningún caso de esta enfermedad. De las gestantes captadas se le realizó el VIH por técnica de Micro-Elisa a 341 embarazadas para un 97,2 % de pesquisaje. Se dejaron de realizar 10 complementarios de este tipo, pero todos fueron negativos.

En resumen ocurrieron 176 eventos de enfermedades de transmisión sexual. Al analizar el valor porcentual de cada una de ellas obtuvimos que 102 (58 %) fueron debido a la moniliasis, seguidas en orden decreciente por la trichomoniasis con 30,7 %, el herpes simple con 3,9 %, el condiloma con 3,4 %, la hepatitis B y la sífilis con 1,7 % y la blenorragia con un 0,6 % (tabla 5).

Discusión

Los mayores porcentajes de embarazadas tenían entre 20 y 34 años, y en especial entre 20 y 29, período de mayor fertilidad en la mujer y edades que muchos autores consideran como las más favorables para la reproducción. A nivel nacional la mayor cantidad de embarazos y las mayores tasas de fecundidad se registran en este período, considerado como el idóneo para la concepción, y donde el riesgo de que se presenten complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio en inferior con respecto a otras edades.

Podemos señalar que el nivel de escolaridad encontrado en las gestantes del municipio, es alto. Hoy en día la población cubana ha alcanzado niveles educacionales altos en comparación con años anteriores, por las facilidades que brinda el estado con respecto a la educación, pues es gratuita y todos tenemos acceso. Un ejemplo de lo anteriormente planteado es que hoy en día el 60,1 % de la matrícula universitaria es de mujeres.

Al analizar la edad de inicio de las relaciones sexuales, el 90,4 % de las gestantes habían comenzado estas antes de cumplir los 20 años de edad, y dentro de ellas el 27,6 % la había hecho antes de los 15. Estos resultados coinciden con los de trabajos anteriores realizados en Cuba en los que el 30 % de las embarazadas tuvieron su primera experiencia sexual antes de los 20 años de edad. En un estudio realizado en la región de las Montañas Rocosas de los Estados Unidos, el 85 % de las mujeres habían tenido su primera experiencia sexual antes de los 20 años de edad y opinaban que las relaciones sexuales entre 2 personas jóvenes eran perfectamente aceptables.1,3

Se sabe que una de las tendencias actuales en Cuba y en el mundo es el adelanto del inicio de las relaciones sexuales. Cambios en la conducta sexual favorecidas por el desarrollo de las sociedades, entre las que pueden mencionarse la desmitificación de la virginidad, no serían nocivos si fueran acompañados de valores como la responsabilidad, la honestidad y la noción de lo duradero, pero sobre todo, si fueran acompañados de una oportuna sabiduría legada por la familia.

En lo referente al número de abortos espontáneos, se debe señalar que el 14 % de las gestantes estudiadas refirieron antecedentes de haber sufrido entre 1 y 5 episodios de abortos espontáneos en embarazos anteriores. La bibliografía consultada recoge muchas causas de abortos espontáneos, tanto causas maternas como no maternas, y dentro de las primeras se hace énfasis en las infecciones vaginales. Estos datos se corresponden con los obtenidos en este estudio, pues el 5,1 % de las gestantes captadas abortaron de forma espontánea en el embarazo actual.

Como se observa, la moniliasis fue la enfermedad que mayor prevalencia presentó. Son numerosos los estudios internacionales que han subrayado que la C. albicans es más frecuente en las vaginas de las pacientes embarazadas que en las de las no grávidas.7 Aunque la incidencia observada varía enormemente según las publicaciones, alrededor del 30 % de las grávidas tienen cultivos vaginales positivos a Candida albicans, en comparación con el 16 % observado en las no grávidas.7 Hace mucho tiempo que existe la creencia de que la gestación establece unas condiciones ideales para la aparición de la candidiasis vaginal. Los niveles altos de estrógenos existentes durante ella dan lugar a una abundancia de glucógeno en la mucosa vaginal, que favorece el crecimiento de los hongos al aportar una amplia reserva de azúcares aprovechables. Reiss ha demostrado que el pregnandiol, una hormona esteroidea que se produce en grandes cantidades durante la gestación, potencia el crecimiento de la Candida albicans in vitro.7,8 Hilton en un estudio realizado en Gran Bretaña, encontró esta levadura en el 28 % de las mujeres estudiadas.8 En Londres, Frampton y Lee aislaron el microorganismo en el 23 % de 507 mujeres investigadas.8 Robinson y Murchandani, en Nueva Escocia, aislaron la C.albicans en el 32 % de las mujeres atendidas en consultas prenatales.8

Con respecto a la trichomoniasis vaginal, a nivel internacional hay autores que plantean que su prevalencia se desconoce, pero que su distribución es universal y se ha comprobado su existencia en todas las sociedades y subculturas en que se ha buscado.7,9 Otros textos señalan que la prevalencia global de esta enfermedad se calcula en un 15 a un 20 % de las mujeres. En un estudio realizado en EE.UU., la prevalencia de trichomonas en mujeres fue del orden del 12 al 15 %.10,11 Todas estas investigaciones muestran datos similares a los obtenidos en nuestro estudio. En España se calcula que este flagelo se presenta en el 20 % de las mujeres embarazadas.12 Sin embargo, el autor Bennenson Abram plantea que en zonas de muestreo de los EE.UU. la prevalencia entre las mujeres ha sido hasta del 40 %.9

Las tasas observadas en el resto de las enfermedades estudiadas coinciden con los resultados obtenidos en estudios similares realizados, tanto a nivel nacional como internacional.13,17 (Victores G. Las enfermedades de transmisión sexual en embarazadas del Policlínico "Tomás Romay", municipio Artemisa, 1998. La Habana: Facultad de Salud Pública, 1999:39-41) (López MR. Las enfermedades de transmisión sexual en embarazadas de dos áreas de salud del municipio Centro Habana. La Habana: Facultad de Salud Pública, 1999:41-4) (Escarano I. Las enfermedades de transmisión sexual de dos áreas de salud del municipio Centro Habana. La Habana: Facultad de Salud Pública, 1999: 36-8). Todos ellos demuestran la importancia de la pesquisa temprana de estas ETS durante el embarazo con el propósito de prevenir futuras complicaciones en la madre y en el recién nacido.18-22

De todas las enfermedades sujetas a vigilancia, la pesquisa de la blenorragia fue la que mayores dificultades presentó. Solamente se realizaron 27 exudados endocervicales, y se dejaron de hacer 324. Esta pobre pesquisa (7,6 %) se pudiera explicar por las pocas potencialidades del Médico de Familia en función del programa de ETS, por poca exigencia de los jefes de programas pertinentes, y por los propios incumplimientos de las gestantes que se niegan a realizarse este examen. El área de salud debe reforzar el trabajo de los jefes de los grupos básicos en este sentido, pues se corre el riesgo potencial del nacimiento de niños con oftalmías neonatales gonocóccicas, con todas las complicaciones que esta enfermedad trae consigo.

Analizando todo lo anteriormente planteado podemos concluir que la moniliasis y la trichomoniasis fueron las ETS que mayores tasas de prevalencia mostraron en las embarazadas estudiadas, seguidas en orden decreciente por la blenorragia, el herpes simple, el condiloma acuminado, la hepatitis B, la sífilis y el VIH/SIDA.

En la población estudiada la vigilancia de la blenorragia es no adecuada debida a una deficiente pesquisa de esta enfermedad.

Recomendaciones

Discutir el sistema continuo de notificación de enfermedades (EDO), y proponer soluciones que permitan distinguir las embarazadas con enfermedades de transmisión sexual.

Desde el punto de vista metodológico, recomendamos la realización de investigaciones de este tipo en otros años que permitan trazar políticas en relación con el mejor cumplimiento de los Programas Materno Infantil y de Control de las Enfermedades de Transmisión Sexual, para contribuir con ello al mejoramiento del estado de salud de la población.

Summary

351 pregnant women who were caught between January, 1st, and December 31st, 1998, were studied as part of a cross-sectional descriptive investigation. A questionnaire was used to collect the infomation and the biological and sociocultural variables obtanied from the medical histories of the pregnant females were analyzed. There was a predominance of pregnant women aged 20-34 with a high educational level and a steady partner. More than 55 % were housewives and more than 90 % of them had had sexual relations before being 20. Moniliasis and trichomoniasis were the predominant diseases followed in a decreasing order by blennorrhagia, herpes simplex, condyloma acuminatum, hepatitis B, syphilis and HIV/AIDS. The surveillance of blennorrhagia in the studied population was not adequate due to a deficient screening of this disease. The distribution of pregnant women with sexually transmitted diseases, according to sociocultural variables, had a behavior similar to the general distribution of them in the total of pregnant women.

Subject headings: SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES/epidemiology; PREGNANCY COMPLICATIONS, INFECTIONS/epidemiology; EPIDEMIOLOGIC SURVEILLANCE; CANDIDIASIS/epidemiology; TRICHOMONAS VAGINITIS/epidemiology.

Referencias bibliográficas

1. Dixan MR, Wasserheit J. La cultura del silencio. Infecciones del tracto reproductivo entre las mujeres del tercer mundo. Nueva York: International Women’s Health Coalition, 1991:131-3.
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8. Roberson DHH. ETS, diagnóstico, tratamiento, prevención y repercusión social. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1984:275-9.
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10. Christian RT. A study of trichomonas vaginalis in human cell culture. Am J Obstet Gynecol 1983;85:947.
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13. Botella Llusia J. Tratado de Ginecología. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1983;t2:188-92.
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20. Roberson DHH. ETS, diagnóstico, tratamiento, prevención y repercusión social. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1984:333-44.
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22. Botella Llusia J. Tratado de Ginecología. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1983;t3:437-8.

Recibido: 4 de abril de 2001. Aprobado: 11 de octubre de 2001.
Dr. Denis Berdasquera Corcho. Calle 88 s/n entre 57 y 61, municipio Guanajay, La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Aspirante al grado de Doctor en Ciencias Médicas.
2 Especialista de II Grado en Epidemiología. Profesora Auxiliar de la Escuela Nacional de Salud Pública. Máster en Salud Pública.
3 Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Profesora Instructora de la Escuela Nacional de Salud Pública. Máster en Salud Pública.