Hipertensión arterial en el cuerpo de guardia de un policlínico principal de urgencia

Iván Justo Roll,1 Aniubis Díaz Ballester,2 Susana Balcindes Acosta,2 Suylleng Yee Seuret3 y Sandra Arnaiz Ferrer2

Resumen

Se realizó un análisis acerca del motivo de consulta, las causas del control inadecuado, el horario en que son atendidos estos pacientes, y se encontró que un alto porcentaje tiene un mal seguimiento al “controlar” su enfermedad en estas instituciones. Alrededor del 30 % de nuestra población urbana sufre de hipertensión arterial, y aunque el programa para el control diagnóstico y evaluación para esta enfermedad ha abarcado casi en su totalidad su manejo desde la atención primaria, poco se ha escrito acerca del comportamiento de esta entidad y la atención a estos pacientes en los cuerpos de guardia de este nivel de atención. A las consultas de cuerpo de guardia asiste un alto número de pacientes a quienes se les constatan cifras de tensión arterial, y alrededor del 50 % de estos se encuentra hipertenso.

DeCS: HIPERTENSION/epidemiología; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; URGENCIAS MEDICAS; SERVICIOS MEDICOS DE URGENCIA/utilización; MEDICINA COMUNITARIA.

La hipertensión arterial consume parte importante de la actividad que realizan los médicos en consultas de cuerpos de guardia dentro de la atención primaria. Continuamente medimos las cifras de tensión arterial a pacientes que acuden a las consultas de urgencia. Sin embargo, el pesquisaje no parece ser el punto en el cual se complica el control de la enfermedad. Una vez logrado que el paciente se sensibilice con el proceder y la importancia de este, entonces es necesario que mantenga una actitud consecuente ante su problema, de modo que la asistencia médica conduzca a la compensación o la curación.

Quizás los orígenes de numerosos problemas que enfrenta la atención médica familiar se encuentran en el uso por parte de los pacientes de la atención médica de manera irregular, y en función del temor a la enfermedad. En muchos casos es incorrecta la educación en cuanto al seguimiento de la enfermedad que padecen, y este error costará esfuerzos vanos a los médicos, y lo que es peor, ansiedad y desconcierto en los pacientes quienes deberán sufrir las consecuencias.

Se ha mencionado en el programa nacional para el control de esta enfermedad sobre el enfoque epidemiológico de esta para realizar intervenciones y obtener mejores resultados en su control y sus consecuencias;1 entonces cabe preguntarse qué rol juega el cuerpo de guardia en la atención a estos pacientes y en el control de la hipertensión, y basada en esta premisa hemos concebido este trabajo.

Pretendemos como objetivo general, evaluar la utilidad de la toma de la tensión arterial en el Cuerpo de Guardia del Policlínico Principal de Urgencia "Dr. Luis Galván Soca"; y como objetivos específicos queremos destacar el número de pacientes a quienes se les constatan cifras de TA en el cuerpo de guardia, clasificar a esos pacientes en cuanto al sexo, estadio y grupo etáreo, comprobar sus principales motivos de consulta, abordar las principales causas del control inadecuado referido por los pacientes, y describir los principales horarios en que se les toma la TA.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo controlado al azar, dos días en el mes, en el horario comprendido de 4 a 7 a.m. durante los meses de enero a junio de 2000, en el Cuerpo de Guardia del Policlínico Principal de Urgencia "Dr. Luis Galván Soca". Se tomaron a todos los pacientes a quienes se le constataron las cifras tensionales, y las principales variables medidas fueron la edad, el sexo, las cifras de TA, el motivo de consulta, la causa de mal control de la enfermedad y los horarios. Se clasificó la TA según la aceptada por el Programa Nacional de Prevención, Diagnóstico, Evaluación y Control de la Hipertensión Arterial.1

Consideramos con crisis hipertensiva a aquellos pacientes que presentaban cifras elevadas de TA de forma brusca en individuos con HTA moderada o severa y que se acompañó de lesión irreversible de un órgano diana con una TA mayor de 110 mmHg.1

El paciente mal controlado fue aquel que con diagnóstico de HTA refirió controlar su TA en el cuerpo de guardia de forma irregular motivado por síntomas, o aquel que no cumplía con el tratamiento independientemente de la causa.

El estadio 4 se incluyó dentro del tercero, por no estar generalizado su uso entre los médicos. Para su análisis los resultados se agruparon en tablas.

Resultados

En cada mes analizado los médicos le constataron cifras de TA a más del 60 % de los pacientes que acudieron al cuerpo de guardia, y no se excluyó a ninguno independientemente de su edad, patología o motivo de consulta. Las cifras de los diferentes meses tomados para el estudio no muestran diferencias significativas (tabla 1).

Tabla 1. Pacientes a quienes se les constató la TA

Meses*	No se constató TA	%	Sí se constató TA	%
	30	34,8	56	65,1
Enero	39	22,2	68	38,8
	44	37,9	72	62
Febrero	49	39,5	75	60,4
	36	34,6	68	65,3
Marzo	34	34,6	64	65,3
	42	37,1	71	62,8
Abril	39	32,7	80	67,2
	36	32,1	76	67,8
Mayo	34	30,6	77	69,3
Total	383	35,1	707	64,8

*Se tomaron 2 días de cada mes.

El 49,3 % de los pacientes que acudieron a cuerpo de guardia tenían cifras elevadas de TA. El 63,5 % correspondió al sexo femenino, el 50,3 % (n = 226) se encontraba hipertenso, y del mismo modo la HTA severa (n = 64) y la emergencia hipertensiva (n = 17) fueron más frecuentes en este sexo con un 59,3 % y 64,7 % respectivamente. El 47,2 % (n = 122) de los hombres presentó cifras elevadas de TA (tabla 2).

Tabla 2. Cifras de TA y su relación con el sexo

TA	Femenino	Masculino
Normal	223	136
HTA ligera	116	44
HTA moderada	61	46
HTA severa	38	26
Crisis	11	6
Total	449	258

 

Los grupos etáreos comprendidos entre 20 y 29 años (n = 88), y 30 y 39 años (n = 68), presentaron un alto porcentaje de pacientes normotensos para un 85,2 %, y 72 %, respectivamente. En cambio, más del 50 % de los pacientes entre 40 y 69 años de edad se encontraban hipertensos. La HTA severa afectó mayoritariamente (89 %) a aquellos pacientes cuya edad se encontraba por encima de los 50 años, mientras que la emergencia hipertensiva prevaleció ostensiblemente (82,3 %) por encima de los 60 años (tabla 3).

Tabla 3. Cifras tensionales y su relación con el grupo etáreo

Edad (en años)	TA normal	HTA ligera	HTA moderada	HTA severa	Crisis
20-29	75	12	1	0	0
30-39	49	14	5	0	0
40-49	51	22	20	7	0
50-59	39	51	27	22	3
60-69	62	47	35	14	6
70-79	83	11	19	21	8
Más de 80	0	3	0	0	0
Total	359	160	107	64	17

El control inadecuado de la tensión constituyó el principal motivo de consulta entre los pacientes a quienes se le constataron cifras tensionales (41,3 %). El 67,4 % se encontraba normotenso y el 32,5 % hipertenso.

El 24,8 % de los pacientes de nuestra serie acudió al cuerpo de guardia a chequear las cifras de TA y de ellos el 52,2 % (n = 92) presentaba cifras elevadas de TA. Un 27 % de los pacientes hipertensos fue a consulta por síntomas que se relacionan con la HTA, y el 81,1 % (n = 155) de estos estaban realmente hipertensos. Vale señalar que solo el 6,7 % de los pacientes acudieron a cuerpo de guardia por otra razón y tuvieron cifras elevadas de TA (tabla 4).

Tabla 4. Motivo de consulta

TA	Monitoreo de TA*	Síntomas	Mal control	Otra causa
Normal	84	36	197	42
HTA ligera	42	75	38	05
HTA moderada	27	45	34	01
HTA severa	21	24	19	0
Crisis	2	11	4	0
Total	176	191	292	48

* No se tuvo en cuenta si fue o no orientado por facultativo.

Como se observa en la tabla 5 el 29,4 % de los pacientes hipertensos con control inadecuado (n = 95) refirieron problemas relativos al tratamiento médico, disponibilidad del medicamento, efectos adversos o abandono. El 23,1 % no pudo definir la causa, y el 11,5 % de los pacientes atribuyó la descompensación a las características de la enfermedad.

Se pudo comprobar que el horario que más frecuentemente acudieron los pacientes al cuerpo de guardia para la toma de TA fue el comprendido entre las 4:00 y 6:00 p.m. para un 28,5 %, seguido del período entre las 10:00 y las 12:00 de la noche cuando acudieron un alto número de pacientes para totalizar un 25,7 %. De estos el 51 % (n = 51 %) se encontraba realmente hipertenso. La madrugada reportó el menor número de hipertensos, pero el 47 % de la crisis hipertensiva.

Tabla 5. Causas de control inadecuado

HTA	Medicamentos	Pacientes	Atención médica	Enfermedad	No se precisa
Ligera	12	10	8	4	4
Moderada	12	11	4	3	4
Severa	3	1	0	2	13
Crisis	1	0	0	2	1
Total	28	22	12	11	22

Fuente: Encuesta.

Discusión

Al 64,8 % de los pacientes de nuestra serie se les constató cifras elevadas de TA en el cuerpo de guardia, lo cual está acorde con este servicio si tenemos en cuenta que se trata de un servicio de urgencia en el cual acuden menores, y otros pacientes con patologías que momentáneamente impiden la constatación de las cifras tensionales.

Si bien es conocido que alrededor del 30 % de nuestra población adulta urbana padece HTA,1,2 el análisis de la incidencia en los pacientes estudiados en nuestra serie fue de 49,2 %, cifra que es de esperar pues este constituye un punto de conjución de pacientes hipertensos por diversos motivos.

Al analizar las consecuencias de la hipertensión, no solo se requiere ver cuántas son las cifras actuales, sino cómo se han mantenido en décadas anteriores. En nuestra serie las edades más tempranas de la edad adulta, y las más tardías de la vida se presentaron con una menor incidencia de casos, en tanto en las edades intermedias se encontró el mayor número de pacientes hipertensos. Entre los más jóvenes se encontraba el menor número de hipertensos, y entre los ancianos se encontraba la mayor cantidad de hipertensos severos y con crisis hipertensiva.

Hubo un 41,3 % que acudió al cuerpo de guardia a chequear la TA por control inadecuado, lo cual indica que estos tienen un mal seguimiento de su enfermedad, y un mal uso de esta institución de salud pues en el cuerpo de guardia no se logra compensar la TA, sino que se empeora. Ningún estudio revisado,1,3-6 ni ningún experto consultado avala esta conducta. Este es un sitio absolutamente inapropiado, pues aumenta la incidencia de hipertensión por batas blancas que normalmente es entre un 15 y un 30 % de la población.7-9 Se sabe que existen condiciones de estrés y ansiedad para pacientes y médicos que puede falsear y ameliorar la técnica correcta para toma de la TA, además de ser una actividad reiterativa y agotadora. El seguimiento y control de la HTA es realizado por el Médico de Familia en el consultorio, aunque lamentablemente cuando se desea realizar un monitoreo de TA fuera del horario de consulta ante la carencia de otro método, tendremos que recurrir al cuerpo de guardia.

Desafortunadamente los problemas relativos al tratamiento médico, entre ellos la inestabilidad en la disponibilidad del medicamento, coadyuva al descontrol de los pacientes hipertensos en un 29,4 % de los pacientes estudiados, que unido a aquellas causas relativas a la atención médica, podrán constituir otras líneas de intervención del sistema de salud.

El horario de la noche no parece ser un buen momento para la toma de TA en pacientes hipertensos, si no existe al menos un motivo que así lo apruebe.10 Durante la noche siguiendo el ritmo circadiano de la TA, comienzan a disminuir las cifras de TA y se alcanzan valores mínimos alrededor de las 3:00 a.m.9,11 Un número significativo de nuestros pacientes acudió al cuerpo de guardia pasadas las 10:00 p.m., y el mayor porcentaje de ellos a chequear su TA sin indicación médical, lo cual traduce poco entendimiento de la enfermedad.

Conclusiones

Alrededor del 70 % de los pacientes que acudieron al cuerpo de guardia se le realizó toma de la TA y se comprobó que la mitad de los pacientes a los que se le constatan cifras de TA en el cuerpo de guardia están hipertensos.

Las mujeres chequean más frecuentemente las cifras de TA que los hombres, y las edades medias de la adultez presentaron la mayor incidencia de hipertensos. La edad avanzada cargó la mayor frecuencia de hipertensión severa y crisis hipertensiva.

Quedó demostrado que un elevado número de pacientes controla la HTA en el cuerpo de guardia, y los problemas relativos al tratamiento médico constituyeron la principal causa referida por los pacientes con mal control. El horario más frecuente empleado por los pacientes fueron pasadas las 10:00 p.m.

Summary

An analysis was made on the cheif complaint, the causes of inadequate control, and the hours during which these patients receive attention. It was found that a high percentage of patients had a poor follow-up of their diseases at these institutions. At about 30 % of our urban population suffer from arterial hypertension and eventhough the program for the diagnostic control and evaluation of this disease has comprised almost the totality of its management, including primary attention, a little has been written about the behavior of this entitity and the attention of these patients at the emergency departments corresponding to this health care level. A lot of patients go to the emergency departments to have their arterial pressure checked and approximately 50 % of them are hypertensives.

Subject headings: HYPERTENSION/epidemiology; PRIMARY HEALTH CARE; EMERGENCIES; EMERGENCY MEDICAL SERVICES/utilization; COMMUNITY MEDICINE.

Referencias bibliográficas

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2. Selen J. Manual de hipertensión arterial. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1988.
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4. O´Brien E, Mee F, Atkins N, O’Malley K, Tan S. Training and assessment of observers for blood pressure measurement in hypertension research. J Hum Hypertens 1991;5:7-10.
5. Verdecchia P. Prognostic value of ambulatory blood pressure: current evidence and clinical implications. Hypertension 2000;35:844-51.
6. Ramsay LE, Williams B, Jhonston GD, MacGregor GA, Poston L, Poster JF. British Hypertension Society guidelines for hypertension management. 1999: summary. BMJ 1999; 319:630-5.
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8. Owens P, Atkins N, O’Brien E. The diagnosis of white coat hypertension by ambulatory blood pressure measurement. Hypertension 1999;34:267-72.
9. Verdecchia P, Schillaci G, Guerrieri M, Gattezchi C, Benemio G, Boldrini F. Circadian blood pressure changes and left ventricular hypertrophy in essential hypertension. Circulation 1990;81:528-36.
10. O´Brien E, Sheridan J, O´Malley K. Dippers and non-dippers [letter]. Lancet 1998;2:397.
11. White W. Guidelines on the clinical utility of ambulatory blood pressure. Blood Press Monit 1998;3:181-4.

Recibido: 5 de febrero de 2001. Aprobado: 10 de julio de 2001.
Dr. Iván Justo Roll. Blanco esquina Trocadero, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Residente de Medicina General Integral. Policlínico "Dr. Luis Galván Soca", municipio Centro Habana.
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico "Dr. Luis Galván Soca", municipio Centro Habana.
3 Especialista de II Grado en Cirugía. Profesora Auxiliar de Cirugía General. Hospital General Docente "Enrique Cabrera".