Experiencia Médica

Un ejemplo de plan temático para investigaciones operacionales aplicadas a la Atención Primaria de Salud

Félix Rodríguez Jústiz,1 María Eugenia Toledo Romaní,2 Antonio Pérez Rodríguez,3 Manuel Díaz González4 y Ernesto Sánchez Ramírez5

Resumen

Se expone el Plan Temático que el Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” se propone para los próximos años y los grandes retos a enfrentar, así como la experiencia que ya acumulan sus profesionales como aval de éxito para estas intervenciones. El trabajo fundamenta la necesidad muy importante de continuar el perfeccionamiento de nuestro sistema de atención primaria de salud (APS). Se reconoce a nuestra APS como un modelo único en el mundo, y al mismo tiempo novedoso y complejo. Se plantea que la aplicación del enfoque epidemiológico a la APS puede ayudar mucho a mejorar la ejecución de los actores sociales que en ella intervienen, y por ende, mejorar el rendimiento del modelo en beneficio de la salud de la comunidad.

DeCS: ATENCION PRIMARIA DE SALUD; MEDICINA FAMILIAR; MEDICINA COMUNITARIA; EDUCACION EN SALUD; INVESTIGACION SOBRE SERVICIOS DE SALUD; EPIDEMIOLOGIA; VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA.

 

Ya sobrepasamos la etapa de los años 70 (1978-Alma Ata), años en los que se propusieron los cambios más radicales en la prestación de los servicios de salud en el siglo xx, cuando surgió por consenso mundial la meta de salud para todos (SPT-2000) mediante la atención primaria de salud (APS), que no es más que la prestación de los servicios más esenciales para toda la población.1

Sin embargo, aún en los países que lograron acercarse más a esta meta, hay descontento tanto por la parte de los usuarios como de los prestadores. No hay dudas en que la satisfacción de los pacientes y de la comunidad es un importante indicador de los resultados sanitarios. La satisfacción de los médicos, probablemente, también lo sea; ¿están los médicos satisfechos con su trabajo?, ¿con lo que son?, ¿con lo que representan socialmente?, ¿con lo que esperan de su vida profesional? (OMS. Organización Mundial de Médicos de Familia. Haciendo el ejercicio médico y la formación médica más adecuadas a las necesidades de la población: la contribución del médico de familia. En resultado de la conferencia conjunta OMS-WONCA celebrada en Ontario, Canadá 6-8 noviembre, 1994.).

El mundo actual era inimaginable en 1978. En los últimos años hemos presenciado cambios políticos, económicos, ambientales y sociales de magnitud sin precedentes, cuya repercusión para la salud es enorme. Es urgente ver la necesidad de una perspectiva y un modelo de salud nuevo, adaptado a la realidad del mundo actual, y que de la eficacia de sus intervenciones dependa su eficiencia para salvar vidas, combatiendo a las enfermedades y logrando mejorar la calidad de vida de los pueblos.2

No se trata tanto de un proyecto de construcción sino de un cambio. No hay que producir una estructura rígida, sino una forma maleable, una escultura para cada lugar en conformidad con las prioridades sanitarias y tomando en consideración sus condiciones sociales y económicas.3 Por eso el cambio debe tener un enfoque más social que biológico, para lograr así mejorar la condición humana.

Hoy en día las investigaciones en los sistemas de salud tienen la máxima prioridad, encaminadas a desentrañar los complejos factores que determinan que el desempeño de los servicios de salud no solo sea bueno o malo, sino que sean óptimos.4

En numerosa literatura sobre el tema queda demostrado el nuevo y trascendental papel que debe jugar la epidemiología (en unión de otras disciplinas), en abocarnos al "nuevo saber y hacer en salud", que no es más que trabajar con resultados destacados en la APS a favor de la salud de la comunidad; pero esto no es tarea de un día ni de un año, ya que en nuestro país, la mayor mejoría posible está fundamentalmente en el plano de lo subjetivo, que sigue siendo lo más difícil de cambiar (la forma de pensar y actuar). Se plantea, por tanto, un cambio profundamente cualitativo que empiece en la mente del hombre y que vaya a la velocidad que nos permita la vida; y para ello, debemos alentar la discusión colectiva en aras de la creatividad y la iniciativa, la actualización y la superación en la búsqueda de nuevas formas de actuar con más eficiencia. Además, se necesita compartir una visión amplia y por ello establecer relaciones de trabajo con todos. Con estas convicciones, hoy podemos acogernos a los que afirman como Fidel que en el siglo XXI, lo único permanente será el proceso de cambio.

Antecedentes

La idea del Comandante en Jefe Fidel Castro de crear un médico diferente y un nuevo especialista, con el fin de alcanzar óptimos niveles de salud y mayor satisfacción a la población, se materializa con la formación de un especialista en Medicina General Integral de alta calidad científica y ética, capaz de actuar como un dirigente de la comunidad y de servir a la humanidad donde sea necesario, acorde con la tradición internacionalista del pueblo cubano (MINSAP, UNICEF, OPS/OMS. El plan del médico de la familia en Cuba. Ciudad de La Habana, 1990:4.).

En 1984 con el inicio del desarrollo del plan del Médico y la Enfermera de la Familia a partir de estas nuevas concepciones, se produjeron modificaciones positivas en la forma, contenido y práctica de la atención médica, estableciéndose cambios en la atención ambulatoria que han repercutido en todo el sistema nacional de salud.5 Con el fin de adecuar el trabajo de los médicos y enfermeras a su nueva labor, se hizo necesario producir cambios en los programas de salud y en las formas de evaluación y control. Estos se realizarían partiendo de las premisas del papel del médico y la enfermera como guardianes de la salud y su consagración al trabajo. Los resultados se evaluarían a través de las acciones tomadas, y de las modificaciones cualitativas logradas, y no en el alcance de metas numéricas.

Durante el año 1988 se elaboró y se puso en práctica el nuevo programa de trabajo, donde la estructura de los objetivos del programa iba dirigida a mejorar el estado de salud de la población mediante acciones integrales a la familia, la mujer, el niño, el adolescente, el adulto, el anciano, la comunidad y el ambiente; todo a través de una participación activa de la población que permitiera crear cambios positivos obtenidos de la integración social. Posteriormente en la década de los 90 se introdujeron cambios en el modelo, que aunque pragmáticos y al parecer eficaces en la solución de problemas asistenciales, están necesitando de un riguroso estudio especial.

Para alcanzar estos grandes objetivos, los Médicos de Familia deben poseer los conocimientos y habilidades necesarias para la práctica social dentro de este nuevo modelo de atención, y para ver esta realidad nos dispusimos a investigar la compleja práctica social de la APS en Cuba y tratar de darle respuesta al menos a las preguntas siguientes:

• ¿Desde el punto de vista científico-técnico y sociopolítico juega la epidemiología el papel que debe en este nuevo modelo de prestaciones sanitarias integrales?
• ¿Está claro, para los dirigentes políticos, administrativos y técnicos, la concepción estratégica del compañero Fidel para el modelo cubano de atención primaria de salud?
• ¿El actual entorno social, político, sanitario y formativo de los actores del modelo, propicia el alcance de los grandes objetivos propuestos para este proyecto revolucionario?

Veamos, a través del plan temático siguiente, toda la gama de temas propuestos para buscar las respuestas pertinentes y también disipar otras inquietudes y dudas sobre la APS en Cuba.

1. Aplicaciones de la Epidemiología en los estudios para el perfeccionamiento del plan del Médico de la Familia.
2. Diseño de un sistema de vigilancia complementaria a través de Médicos Centinelas en APS.
3. Evaluación de la calidad de los sistemas de vigilancia en programas de enfermedades transmisibles priorizadas en la APS.
4. Participación comunitaria para el control del Aedes aegypti y la prevención del dengue.
5. Evaluación de la vigilancia en salud en APS.
6. Perfeccionamiento de la capacidad de respuesta ante situaciones epidémicas en la APS.
7. Valoración de la efectividad del apoyo comunitario al plan del Médico de Familia.
8. Un proceso de capacitación para el fortalecimiento del movimiento de municipios y comunidades saludables.
9. Estudio de la conducta prescriptiva de medicamentos por Médicos de Familia.
10. Estrategia en la práctica epidemiológica a nivel de la APS.
11. Proyecto para potencializar el apoyo político del programa del Médico de Familia.
12. Fundamentación y base epidemiológica para un coloquio abierto (encuentros cara a cara) sobre la APS.
13. Proyecto global de intervención comunitaria (Programa Nacional de Trabajo Comunitario).
14. Centro de recursos e información para la APS y desarrollo comunitario.
15. Acciones integrales en la APS. Consultorios médicos multiplicadores de experiencias.
16. Uso de prototipos para estudios cualitativos en APS.
17. Importancia de la investigación epidemiológica en la APS.

Aunque parezcan temas diversos, todos están regidos por el enfoque integrador de la investigación epidemiológica, por lo que todos apuntan hacia una misma finalidad: crear en los actores sociales del proceso capacidades de intervención unitarias con carácter de competencia global, es decir, dirigidas a la familia, considerada en su integridad psicofísica como al ambiente (material y espiritual), y adquirir así una metodología de trabajo que le permita integrarse con otras profesiones para poder realizar un trabajo en equipo con carácter interdisciplinario e intersectorial.

Se pretende también que predomine la actividad social preventiva y educativa (general, alimentaria, sexual, física, mental), la promocional y la cualificación de la demanda sanitaria, para de esa forma mejorar la capacidad profesional para el diagnóstico, la cura y el uso de fármacos y la rehabilitación, con prestaciones ambulatorias y domiciliarias sencillas.

Desde el punto de vista deontológico, estas actividades aportarían una actitud colaboradora determinante y una capacidad de evaluación crítica de su propio comportamiento profesional, facilitando así, activar de forma articulada y coherente el acceso a los servicios que integran y complementan la atención primaria.

Complejidades y retos a enfrentar por estos estudios

A) Hay que aclarar en todo el sistema que su eje es la APS, alrededor de la cual deben alinearse el resto de las unidades de salud para conseguir su desarrollo, y por tanto, mejorar la salud de toda nuestra población. El modelo de aplicación es el del Médico de Familia, y la especialidad ejecutora en nuestro medio es la de Medicina General Integral, la más nueva y compleja de nuestras especialidades médicas.
B) La estructura del modelo cubano de APS (especialista en MGI, grupo básico de trabajo, policlínico del área de salud, hospitales de apoyo) es único en el mundo, por lo que tenemos que aprender su perfeccionamiento sobre la marcha y seguir trabajando para conseguir una buena relación costo/efectividad basada en evidencias científicas.
C) La necesaria proyección política de nuestro modelo de APS es imprescindible. La nueva ley de los consejos populares parece facilitarla, y al mismo tiempo incorpora esta entidad estatal al modelo.
D) La alta rotación de los líderes formales en la base del modelo impide hasta ahora contar con personas competentes y experimentadas que les permita enfrentar con éxito las experiencias investigativas a mediano o a largo plazo, que tanto se necesitan.
E) Unido al desarrollo del modelo va el desarrollo comunitario con plena participación de la población que aún no ha podido generalizarse, por estar influido por la situación económica que confronta el país.
F) Hay evidencias de que no se ha conseguido que se comprenda correctamente el concepto de APS y las características de su práctica, ni aún en el personal recién formado a través de programas específicos (especialistas en MGI, formados con el nuevo programa y el diplomado en enfermería en APS). Todo esto hace que se acumule un déficit grave en la capacitación pertinente orientada hacia la comunidad.
G) Renglón aparte lo tiene la motivación que se le cree a estos profesionales como agentes de salud comunitaria.
H) Hace falta cambiar algunos valores como que el mejor Médico de Familia no es el que más consultas da, sino el que más población sana tenga. Hoy ser Médico de Familia no se ve por la mayoría como una meta deseada, sino como un tránsito obligado hacia otras posiciones u objetivos dentro del sistema nacional de salud.

Presupuesto económico

Precisamente lo más notable de estas investigaciones es su bajo costo y su alto rendimiento. Si excluimos salario y equipos, el promedio anual del costo por cada tema que se aborde, no sobrepasa los $3 000.00 (M.N) y unos $200.00.

Grupo de trabajo

Estamos en el estudio de la composición, estructura y funciones de un buen grupo multidisciplinario capaz de llevar con éxito tan disímiles y complejas tareas; y a la vez conveniar con las bases (municipios de salud, áreas de salud) que estén dispuestas a una colaboración satisfactoria. De todas formas se hace evidente la búsqueda de nuevo personal idóneo (3 especialistas en MGI con maestría en Epidemiología, un sociólogo, un economista, un informático).

Epílogo

El Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" ha servido de base para realizar investigaciones sistemáticas (14 años) dentro del marco que ofrecen los cursos de "Maestría en Epidemiología" sobre "La práctica de trabajo (profesional y social) del Médico de Familia". Estos trabajos le han hecho acumular experiencia a su personal docente, y al mismo tiempo nos sirven de premisas fundamentales para la concepción, elaboración y futura ejecución de nuevos proyectos; por lo que hoy podemos decir que el IPK es la unidad de ciencia y técnica del 3er nivel que tiene en instrumentación un planteamiento abarcador, es decir, haciendo comprender el carácter global y unitario de las intervenciones que deben realizarse para darle respuesta al tan necesario perfeccionamiento del modelo cubano de atención primaria de salud.

Summary

The Thematic Plan proposed by “Pedro Kouri” Institute of Tropical Medicine for the next years, as well as the great challenges to be faced are explained in this paper. Emphasis is made on the experience accumulated by its professionals as a guarantee for the success of these interventions. The paper establishes that it is very necessary to continue improving our primary health care (PHC) system, which is recognized as a novel, complex and unique model in the world. It is stated that the application of the epidemiological approach to PHC may help to enhance the performance of the social actors that take part in it, and to make better the efficiency of the model for the benefit of community health.

Subject headings: PRIMARY HEALTH CARE; FAMILY PRACTICE; COMMUNITY MEDICINE; HEALTH EDUCATION; HEALTH SERVICES RESEARCH; EPIDEMIOLOGY; EPIDEMIOLOGIC SURVEILLANCE.

Referencias bibliográficas

1. World Health Organization. From Alma Ata to the year 2000: reflections at the midpoint perspective, Geneva, 1988 (document WHO//SHS/88.2).
2. Doctors for health. A WHO global strategy for changing medical education and medical practice for health all. Geneva: World Health Organization, 1996 (document WHO/HRH//96.1).
3. OPS. Taller Nacional de Epidemiología en los servicios de salud y médicos de la familia en Cuba. Bol Epidemiol 1988;9(3):11-5.
4. OPS. Segundo Taller Nacional de Epidemiología en los servicios de salud y el médico de la familia en Cuba. Bol Epidemiol 1989;10(3):12-4.
5. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud de la población cubana 1992-2000. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas, 1992:1-2.

Recibido: 12 de abril de 2001. Aprobado: 11 de julio de 2001.
Dr. Félix Rodríguez Jústiz. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". Apartado 601, Marianao 13, municipio Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Epidemiología. Profesor Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.
2 Especialista en Medicina General Integral. Máster en Epidemiología del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí".
3 Doctor en Ciencias Médicas del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí".
4 Especialista de I Grado en Epidemiología. Investigador Agregado del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí".
5 Especialista en Medicina General Integral. Policlínico "Antonio Guiteras".