Conocimientos teóricos de los Médicos de Familia sobre reanimación cardiopulmonar

Ariel Arango Díaz,1 Ma. Teresa Solero Berrio,1 Dalila Castillo Hermida1 y Jorge P. Álvarez Cabrera1

Resumen

Se realizó un estudio en el Policlínico "Mártires del 8 de abril" del municipio Quemado de Güines, provincia de Villa Clara, en el mes de marzo del año 2000 para conocer los niveles teóricos que sobre reanimación cardiopulmorar tienen los Médicos de Familia del municipio. Se aplicó un cuestionario de 13 preguntas a 63 galenos, y solamente 21 de los encuestados (34,42 %) habían recibido algún tipo de adiestramiento en reanimación cardiopulmonar. En 9 de las 13 preguntas se obtuvo más 60 % de positividad en las respuestas. Por los resultados obtenidos podemos afirmar que los encuestados tienen un aceptable nivel de conocimientos teóricos en este sentido, aunque presentan algunas deficiencias como es el caso del manejo de la vía aérea.

DeCS: MEDICOS DE FAMILIA/educación; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; RESUCITACION CARDIOPULMONAR/educación; RESUCITACION CARDIOPULMONAR/métodos; EDUCACION EN SALUD; RESPIRACION ARTIFICIAL/métodos.

Subject headings: PHYSICIANS FAMILY/education; PRIMARY HEALTH CARE; CARDIOPULMONARY RESUSCITATION/education; CARDIOPULMONARY RESUSCITATION/methods; HEALTH EDUCATION; RESPIRATION, ARTIFICIAL/methods.

La reanimación cardiopulmonar (RCP) tiene sus antecedentes en los trabajos Kouwenhoven.1 En los últimos años se han estandarizado las técnicas para la RCP,2 y las medidas primarias de asistencia son la desobstrucción de la vía aérea, la ventilación boca a boca y la compresión cardíaca externa.3 En cuanto a esta última maniobra debemos apuntar que el masaje cardíaco externo apenas alcanza un gasto de un 30 %, y que el flujo sanguíneo obtenido no es ideal para las neuronas.4

El éxito de las técnicas de RCP dependen fundamentalmente de la atención precoz del paciente, o sea, que mientras más rápido es asistido el enfermo por un personal calificado y entrenado al efecto, mayores serán las posibilidades de supervivencia. Las demoras por cualquier razón pueden ser fatales. Para una recuperación completa del sistema nervioso central se estima un tiempo máximo de 5 min sin aporte de flujo; en cambio las recuperaciones entre los 5 y 20 min dejan, cuando menos, secuelas histológicas.5

Poco efectivos resultan los esfuerzos de reanimación en aquellos pacientes que llegan sin asistencia a un centro hospitalario, o bien sin responder a las medidas aplicadas durante el transporte.6-8 Decisiva en la optimización de la cadena de supervivencia resulta la actuación del personal de la Atención Primaria de Salud (APS).9

En nuestro país la formación teórica y práctica de la RCP ha cobrado mayor importancia a partir de la creación de los Subsistemas Integrales de Urgencias Médicas (SIUM) (MINSAP. Carpeta Metodológica. 1996). Para lograr una mayor resolutividad de estos en la APS es necesario la actualización de los conocimientos del personal médico que labora en el SIUM. Se han realizado estudios relacionados con algunos colectivos y la RCP,10-12 o con aspectos más precisos de la misma.13,14 Teniendo en cuenta que el Médico de Familia debe estar actualizado y capacitado para atender cualquier urgencia vital en su actividad profesional, nos hemos propuesto con este estudio, conocer los niveles teóricos de formación en RCP entre los Médicos de Familia de nuestro municipio.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo en el Policlínico Docente "Mártires del 8 de Abril", del municipio Quemado de Güines, provincia Villa Clara, en el mes de marzo del año 2000, para conocer los niveles de conocimientos teóricos que sobre RCP tiene los Médicos de Familia del municipio. Se aplicó un cuestionario de 13 preguntas (ver anexo), de los 67 Médicos de Familia de la localidad, 63 respondieron el cuestionario; se desecharon 2 encuestas por no seguir correctamente las instrucciones para su llenado, por lo que se procesaron solamente 61 encuestas (38 especialistas en MGI, 17 residentes de MGI y 6 médicos en período de familiarización). Para el procesamiento de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS versión 8,0 para Windows 95.

Resultados

Solamente 21 (34,42 %) de los encuestados manifestaron haber recibido, en alguna ocasión, un curso sobre RCP. La media de respuestas correctas fue de 8,08 ± 1,13. Un total de 14 (22,95 %) encuestados (7 especialistas en MGI y 7 residentes) respondieron acertadamente menos de 7 preguntas. La media de respuestas correctas de los especialistas en MGI fue de 8,07 ± 1,21, la de los residentes 7,76 ± 1,45 y 9 ± 2,50 la de los médicos en familiarización.

En el análisis que se expone en la tabla podemos apreciar que 48 (78,68 %) de los encuestados se decidió por no reanimar al paciente con midriasis arrectiva bilateral de casi 35 min de evolución. Un total de 42 médicos (68,85 %) sabían que la desobstrucción y apertura de la vía aérea es la maniobra inicial ante un paciente inconsciente. Solo 14 (22,95 %) identificaron correctamente el calibre del tubo endotraqueal a la hora de intubar un paciente adulto masculino, aunque 55 (90,16 %) optaron por tubos del 7 al 9,5.

Pudimos conocer que solamente 24 compañeros (39,34 %) consideraron todas las posibilidades en la pregunta número 4, 19 (31,14 %) se decidieron por la ventilación con bolsa resucitadora y 16 (26,22 %) optaron por la cricotiroidotomía. De total de encuestados, 39 (63,93 %) supieron valorar correctamente el estado hemodinámico inicial del paciente; igual cantidad se percató de la posible hipoventilación selectiva, por lo que decidió tirar un poco hacia fuera el tubo endotraqueal.

En total 48 médicos (78,68 %) consideraron de manera acertada la vía venosa periférica como la primera que se debe intentar canalizar para perfundir líquidos. En el caso de que en el monitor aparezca un trazado compatible con la fibrilación ventricular, solamente 27 encuestados (44,26 %) deciden palpar primeramente los pulsos arteriales periféricos.

De los encuestados, 40 (65,57 %) identificaron a la adrenalina como fármaco de elección ante un paciente con asistolia, y 54 (88,52 %) prefieren el desfibrilador a los antiarrítmicos en el caso de una fibrilación ventricular.

El 81,96 % de los médicos encuestados consideró que tras la recuperación y estabilización del paciente, por las maniobras de RCP, este debe ser trasladado a una Unidad de Cuidados Intensivos. El 85,24 % eligió el expansor inicial correcto ante un paciente politraumatizado con sospecha de shock hipovolémico, y solo 24 (39,34 %) utilizan la atropina en caso de bradicardia. En 9 de las 13 preguntas se alcanzó más del 60 % de positividad en las respuestas.

Tabla. Respuestas positivas a cada pregunta por grupo de encuestados

Preguntas	Especialistas en MGI	Residentes de MGI	Familiarización	Total
1*	31	12	5	48 (78,68 %)
2	29	8	5	42(68,85 %)
3	9	3	2	14(22,95 %)
4	14	6	4	24(39,34 %)
5	24	9	6	39(63,93 %)
6	23	11	5	39(63,93 %)
7	32	10	6	48(78,68 %)
8	18	5	4	27(44,26 %)
9	28	9	3	40(65,57 %)
10	36	12	6	54(88,52 %)
11	34	10	6	50(81,96 %)
12	34	12	6	52(85,24 %)
13	16	6	2	24(39,34 %)

* A la pregunta 1, contestaron correctamente 31 especialistas en MGI, 12 residentes y 5 médicos en familiarización (en total 48 de los 61 encuestados).
Fuente: Cuestionario.

Discusión

Tomando en cuenta la media de respuestas correctas, que en 9 de las 13 preguntas se sobrepasa el 60 % de positividad en las respuestas, y que sólo el 34,42 % de los encuestados ha recibido adiestramiento alguno en RCP, podemos afirmar que el nivel teórico de los médicos encuestados, respecto al tema, es aceptable.

Los bajos porcentajes alcanzados en la pregunta 3 y 4 reflejan una deficiente formación teórico-práctica en el manejo de la vía aérea. Ha de señalarse que poco más de la tercera parte no sabe cómo valorar el estado hemodinámico del paciente (pregunta 5), lo cual posteriormente se vio reflejado en la pregunta 8 en la que hubo menos del 50 % de positividad en las respuestas. Prácticamente el 35 % de los facultativos desconoce el fármaco de elección en caso de un paciente en asistolia y, por otra parte, no deja de llamar la atención que el 60,66 % de los médicos no seleccionaron el fármaco correcto en caso de bradicardia.

Nos llaman la atención, sin embargo, los buenos resultados obtenidos por los médicos en período de familiarización, si se tiene en cuenta que prácticamente no sobrepasan los 2 años de actividad médica profesional. Los resultados obtenidos en nuestro estudio son similares a los de las unidades docentes de Mérida y Badajoz de España, donde se aplicó este mismo cuestionario.15

Por todo lo anterior consideramos que es necesario lograr una adecuada formación teórico práctica de los Médicos de Familia en materia de RCP, lo cual reportaría una mejor calidad de la atención a la población. Dicha formación puede lograrse con una actualización constante de sus conocimientos a través de cursos presenciales, o a distancia, en talleres, conferencias, etc. La formación continuada en RCP debería ser una actividad imprescindible en el curriculum de cada Médico de Familia.

Anexo

Cuestionario

Marque con una (X) la respuesta que considere correcta. En cada caso marque solo una opción.
____ Especialista en MGI. ____ Residente en MGI. _____ Familiarización.

1. Al acudir a un aviso domiciliario urgente, encontramos en la cama a un paciente de 70 años, cardiópata conocido, inconsciente, cianótico, en apnea y sin pulso; además, presenta midriasis arrectiva bilateral y la familia relata que lleva así aproximadamente 35 min ¿Qué actitud sería la más correcta a seguir en primer lugar?
a) _____ Masaje cardíaco.
b) _____ Masaje cardíaco y ventilación orotraqueal.
c) _____ No hacer nada.
d) _____ Ventilación orotraqueal.
e) _____ Apertura y desobstrucción de la vía aérea.

2. Paciente varón de 57 años , que sufre un desvanecimiento en la puerta del policlínico. Al llegar a la sala de urgencias está en apnea y cianótico ¿Qué harías en primer lugar?
a) _____ Masaje cardíaco.
b) _____ Administrar adrenalina intravenosa.
c) _____ Monitorización electrocardiográfica del paciente, si fuera posible.
d) _____ Apertura y desobtrucción de la vía aérea.
e) _____ Intubación endotraqueal.

3. Si se decide intubar al paciente anterior, ¿que tamaño del tubo emplearia? Elegir la respuesta que crea más acertada.
a) _____ 4,5 ó 5,5 mm
b) _____ 5,5 ó 6,5 mm
c) _____ 7 ó 7,5 mm
d) _____ 8 ó 8,5 mm
e) _____ 9 ó 9,5 mm

4. Si tras varios intentos de intubación esta no es posible, ¿qué actitud debería tomar?
a) _____ Tubo Guedel, mascarilla y Ambú.
b) _____ Ceder el laringoscopio a otro compañero más avezado.
c) _____ Cricotiroidotomía.
d) _____ Mantener ventilado con bolsa resucitadora, si con ella se consigue buena oxigenación.
e) _____ Todas las conductas anteriores son aceptables.

5. A la auscultación nuestro paciente presenta una frecuencia cardíaca de 130 latidos por minuto (lpm), ¿cómo comprobaría que el latido es efectivo?
a) _____ No es necesario comprobarlo en ese momento, e intentaría canalizar una vía para perfundir fármacos al paciente.
b) _____ Canalizando una arteria y monitorizando la tensión arterial.
c) _____ Midiendo TA con Doppler o, en su defecto, con un esfigmomanómetro.
d) _____ Intentando, si es posible, su monitorización electrocardiográfica.
e) _____ Palpando el pulso braquial, carotídeo o femoral.

6. Tras la intubación se observa una hipoventilación importante del hemitórax izquierdo, y como ya suponemos que influye cuál es la causa, ¿cómo resolvería el problema?
a) _____ Practicando una toracocentesis evacuadora.
b) _____ Con dosis altas de antibióticos en ese momento.
c) _____ Tirando un poquito hacia fuera el tubo endotraqueal.
d) _____ Intentaría adaptarle lo antes posible un respirador artificial.
e) _____ Intentaría extraer el aire del neumotórax yatrogénico.

7. Para la administración inicial de líquidos y drogas, ¿qué vía usaría inicialmente?
a) _____ Vía venosa central.
b) _____ Vía intraósea.
c) _____ La tráquea.
d) _____ Vía venosa periférica.
e) _____ Intracardíaca.

8. Teniendo al paciente intubado y monitorizado, aparece en el monitor un trazado compatible con la fibrilación ventricular, ¿qué haríamos inmediatamente?
a) _____ Comprobar si el pulso carotídeo o braquial es efectivo (puede tratarse de un artefacto).
b) _____ Administrar un bolo intravenoso de atropina.
c) _____ Administrar un bolo intravenoso de adrenalina.
d) _____ Desfibrilador a 300 julios.
e) _____ Masaje cardíaco.

9. Teniendo al paciente monitorizado y con una vía canalizada para perfundir líquidos y fármacos, el paciente entra en asistolia, ¿qué haría en primer lugar?
a) _____ Desfibrilador.
b) _____ Adrenalina.
c) _____ Bolo de atropina.
d) _____ Bolo de lidocaína.
e) _____ Bolo de adenosín difosfato.

10. ¿ Y si entrara en fibrilación ventricular?
a) _____ Desfibrilador.
b) _____ Adrenalina.
c) _____ Bolo de atropina.
d) _____ Bolo de lidocaína.
e) _____ Bolo de adenosín difosfato.

11. Si tras 10 min de maniobras de RCP el paciente recupera el latido cardíaco, inicia esfuerzo espiratorio y la gasometría, la TA y los iones en el plasma se hacen compatibles con la normalidad, ¿qué medida es la más indicada en ese momento?
a) _____ Intentar la extubación lentamente y comprobar si ventila de forma adecuada.
b) _____ Trasladar al paciente a una unidad de cuidados intensivos.
c) _____ Iniciar lo antes posible una perfusión de dopamina.
d) _____ Canalizar una vía central, si no se había hecho previamente.
e) _____ Administrar conjuntamente dopamina y lidocaína.

12. Un paciente llega al hospital tras sufrir un accidente de tráfico. Al entrar en urgencias pierde la conciencia y su TA es 80/40. ¿Qué líquido administraríamos inicialmente para su reanimación?
a) _____ Sangre fresca pues seguramente tiene una hemorragia interna.
b) _____ Glucosado al 5 %.
c) _____ Albúmina al 20 %.
d) _____ Ringer lactato.
e) _____ Concentrados de hematíes (2 bolsas).

13. Si en el paciente anterior, tras remontar la situación inicial, observamos que comienza con bradicardia de 40 lpm y sudación generalizada, ¿cuál sería en principio la actitud más correcta?
a) _____ Administrar atropina intravenosa.
b) _____ Administrar adrenalina intravenosa.
c) _____ Instalar un marcapaso.
d) _____ Administrar lidocaína intravenosa.
e) _____ Administrar adrenalina, bicarbonato y calcio intravenoso.

Respuestas: 1:c; 2:d; 3: d; 4: e; 5: e; 6: c; 7: d; 8: a; 9: b; 10: a; 11:b; 12: d; 13: a.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 21 de diciembre de 2000. Aprobado: 27 de febrero de 2002.
Dr. Ariel Arango Díaz. Calle 2da # 25 entre B y Libertad, Sagua La Grande, Villa Clara, Cuba. E-mail [e-mail]

1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico "Mártires del 8 de abril", Quemado de Güines, Villa Clara.