Prevención de la conducta suicida en la APS

Wilfredo Guibert Reyes1

Resumen

Se realizó un análisis sobre los aspectos fundamentales que debe incluir la prevención de la conducta suicida con el objetivo de perfeccionar la calidad de la estrategia de enfrentamiento a este problema de salud. Se analizaron los principales mitos sobre el suicidio y cómo modificarlos o eliminarlos, se valoró cómo utilizar las instituciones educativas en la prevención de este comportamiento, y se identifican las principales señales de peligro suicida en la conducta de las personas, enseñándole a los agentes sanitarios y voluntarios qué hacer. Se ofrecen instrumentos psicológicos útiles en el diagnóstico e intervención ante este fenómeno psicosocial y se evalúa el actual Programa Nacional de Prevención del Suicidio.

DeSC: SUICIDIO/prevención & control; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; MEDICINA COMUNITARIA; EDUCACION EN SALUD; MEDICINA DE LA CONDUCTA.

Subject headings: SUICIDE/prevention & control; PRIMARY HEALTH CARE; COMMUNITY MEDICINE; HEALTH EDUCATION; BEHAVIORAL MEDICINE.

"Solo es posible adoptar un estilo de vida sano cuando se cuenta con los conocimientos, las oportunidades y la voluntad de hacer"
Dr. Carol Buck, 1984.
La Psicología de la Salud como ciencia social y como disciplina clínico-psicosocial, tiene mucho que aportar para la comprensión y prevención del suicidio, que es un fenómeno cuya esencia es psicológica aunque en él influyen factores de otras dimensiones. No obstante es innegable que los fenómenos de salud-enfermedad son complejos, y para su mejor comprensión se requiere de enfoques multidisciplinarios e integrales.

Los programas tradicionales de prevención ponen énfasis excesivo en las acciones de suministro de conocimiento y de modificación de actitudes frente a los factores de riesgo, pero no en las acciones de capacitación necesarias para la práctica de conductas alternativas a los comportamientos de riesgo; ejemplo, el aprendizaje de habilidades sociales y de asertividad para iniciar un programa de ejercicios físicos.

Una actuación preventiva supone conocer las variables que generan el problema y su posible solución, las conductas que se deberían desarrollar en la población a fin de que los daños fueran menores, los procedimientos o métodos de cambio de dichas conductas y los procedimientos metodológicos que hagan posible valorar los efectos de nuestra intervención.

La dimensión psicológica de la prevención implica, además de la transmisión de información y conocimientos, la aplicación de los principios del aprendizaje cognoscitivo, del aprendizaje social, de la comunicación persuasiva, de la intervención comunitaria, del mercadeo y de la acción, para que haya en el individuo, en la familia o en la comunidad conocimiento de los riesgos, claridad sobre la exposición a ellos, toma de decisiones efectivas para modificarlos, elaboración de planes conducentes a la implementación de las conductas de precaución y a su mantenimiento.

Las labores de prevención en el enfrentamiento del suicidio son muy importantes, y es en esta parte del enfrentamiento donde más experiencia tienen en muchos países, que se apoyan principalmente en el enfoque de riesgo y en el conocimiento de sus principales mecanismos psicosociales.1,2 El objetivo principal de este trabajo es orientar a los Médicos y Enfermeras de Familia, psicólogos y otros actores sociales cómo prevenir la conducta suicida de forma efectiva.

Mitos sobre el suicidio

El suicidio tiene un significado distinto en dependencia del lugar de la tierra donde ocurra y estas diferencias nacionales comprenden los factores económicos, culturales, y religiosos. Así, en los mitos y en el folklore aparecen algunas actitudes que contribuyen a que los pueblos condonen o condenen el suicidio, o también determinando tipos de relaciones interpersonales que pueden influir negativa o positivamente sobre la conducta suicida, tales como: ciertos aspectos de la dependencia, actitudes con respecto al éxito y al fracaso, modos de controlar los sentimientos de culpa y agresividad, relaciones entre los sexos, afectividad y apoyo al interior de la familia y otros grupos de referencia.3

Todas estas razones dan cuenta de divorcios existentes entre las prioridades de salud que tienen la gente y los comportamientos saludables esperados por las instituciones sanitarias, entre el conocimiento que pueda poseer la población sobre un riesgo particular, y su conducta concreta. Además, obligan a repensar los enfoques de capacitación y salud para la población, tomando en cuenta los principales mitos que esta tiene sobre el suicidio como conducta humana para así poder modificar estas creencias. Los mitos más importantes sobre el suicidio que existen en Cuba y en otras latitudes se recogen en el anexo 1.

En el ámbito social una importante tarea de la prevención es la lucha contra esos mitos, pues contribuyen de manera negativa a la imagen que se tiene del problema y a la forma equivocada de tratarlo. En esta dirección es vital la participación de los medios de comunicación social y de las instituciones educativas, contando con orientación científica y especializada.4,5 La modificación de los mitos posibilita menor influencia negativa sobre las personas, un mejor conocimiento del problema de salud y un mayor rango de efectividad de los mecanismos de autoeficacia que influyen positivamente en la búsqueda de soluciones, y en que los voluntarios y agentes sanitarios aprendan a identificar proveedores de apoyo en el escenario comunitario, así como indicios de recaída hacia procesos suicida en las personas.

Prevención del suicidio e instituciones educativas

La prevalencia de la conducta suicida entre los jóvenes es alta, por lo que todas las escuelas deberían estar preparadas para su prevención, si tenemos en cuenta que la escuela tiene la función de desarrollar ciudadanos maduros y productivos (incluye desarrollar salud psicológica); resolver los problemas que interfieran con la educación; tiene la posibilidad de formar y desarrollar consejeros escolares y apoyadores potenciales; tiene el deber de enseñar educación para la salud; y tiene responsabilidad moral de intervenir en la vida de las comunidades de las que forman parte pues educan a las personas.6 Así contribuyen a refinar la sensibilidad del público para detectar señales de peligro y factores de riesgo suicida, y familiarizarlos con el proceso de remisión a autoridades sanitarias o grupos de autoayuda comunitarios. Por ejemplo, si un escolar niño o adolescente dice: "Yo me quiero matar", o "yo me voy a suicidar", o "yo no quiero vivir", los adultos u otros niños y jóvenes entrenados deben tomarlo muy en serio y llevarlo al psicólogo, psiquiatra o a su Médico de Familia para que evalúe la situación, pues hay que recordar que a la gente no le gusta hablar de la muerte. Sin embargo, puede ser muy útil el preguntarle al joven si está deprimido o pensando en el suicidio. Esto no le estimula las ideas de muerte en su cabeza, por el contrario, esto le indicará que hay alguien que se preocupa por él y que le da oportunidad de hablar acerca de sus problemas.

Los programas escolares de prevención del suicidio deben incluir prevención, intervención y posvención, conjugando en cada una de estas tareas, la aplicación de los conocimientos cinetíficos esenciales sobre el suicidio con la utilización de técnicas afectivo-participativas y talleres lúdico-creativos que permitan evaluar los procesos, intercambiar saberes, construir conocimientos y aprender conductas apoyadoras, creatividad, plasticidad del rol docente, diálogo grupal, el error como aprendizaje, dinámica y participación grupal y educación emocional. En esta dirección hay experiencias importantes en Australia, Argentina y Puerto Rico.7-9

Los maestros pasan mucho tiempo con los jóvenes y ello les sitúa en un plano ideal para descubrir a los que padecen estrés mental, y para arrojar una cuerda salvavidas a los que tienen tendencias suicidas. Reconociendo esto en los Estados Unidos se ha emplezado, hace algún tiempo, a ejecutar varios programas de formación para ayudar a los maestros a comprender las causas del suicidio, identificar los signos de alarma y hacer frente al problema.10

El Programa Cedarburg de Prevención del Suicidio11 organiza charlas de especialistas sobre el suicidio destinadas al personal docente de las escuelas. Después de cada charla, los participantes se dividen en pequeños grupos de trabajo y debate, con participación del asistente social de la escuela, el psicólogo y expertos del servicio de asesoramiento de la comunidad. Se da información sobre epidemiología, factores de riesgo, la psicodinámica, los signos de alarma y tendencias suicidas en niños y adolescentes. Se debaten las teorías de las intervenciones en crisis, los pasos a seguir para la solución de problemas, películas, folletos, historias de casos, cartas de suicidas y artículos de la prensa.

Generalmente las medidas que se adoptan para reducir la incidencia del suicidio tienen la finalidad de prevenir el desenlace mortal de los actos suicidas, la repetición de dichos actos, el primer intento suicida y la inclinación al suicidio. En cada uno de estos casos el éxito de las medidas preventivas dependerá en gran parte de la identificación precoz y del adecuado tratamiento de los grupos de población más expuestos.12 La mayoría de las personas que se suicidan o lo intentan, ofrecen alguna advertencia o indicio de sus intenciones antes de consumar el acto.

Señales de peligro suicida

La revisión crítica de la literatura científica y el análisis de la experiencia clínica e investigativa del autor y sus colaboradores sobre el tema13-16 nos permiten afirmarles que las señales de peligro para el comportamiento suicida que se deben observar en las personas son las siguientes:

1. Comportamiento autoagresivo.
   
2. Comportamiento pasivo ante frecuentes agresiones del entorno social.
   
3. Cambio brusco en los hábitos de comer y dormir.
   
4. Presencia frecuente de desvalorización.
   
5. Miedo a la separación.
   
6. Cambios súbitos en el estado de ánimo.
   
7. Presencia de poco interés hacia el trabajo y hacia la vida en general.
   
8. Pérdida o ausencia de amigos.
   
9. Pérdidas recientes e importantes (afectivas o de estatus).
   
10. Obsesión con la muerte o pensamientos recurrentes en torno a ella.
    
11. Repartir objetos muy queridos.
    
12. Hacer algo así como testamentos o cartas de despedida.
    
13. Presentar sentimientos de desesperanza o desilusión frecuente.
    
14. Presencia de deseos de muerte, o fantasías de autodestrucción.
    
15. Proferir amenaza suicida a amigos, familiares o personal de salud.
    
16. Persona desesperada con sentimiento de culpa y temor a perder el control emocional.
    
17. Presencia de fantasías de dormirse y no despertar.
    
18. Adolescentes con problemas sentimentales y dificultades en su comunicación.
    
19. Pérdida de la ilusión por el futuro.

No obstante, los signos más fuertes e inquietantes son los verbales "no puedo seguir adelante", "ya nada me importa" o incluso "estoy pensando en acabar con todo". Los comentarios de esta índole hay que tomarlos siempre en serio.

Estos aspectos son detectables a través del empleo de técnicas sencillas para el diagnóstico como puede ser la observación (directa e indirecta), la entrevista, el cuestionario y la encuesta que conocen muchos de nuestros agentes sanitarios y que pueden aprender con facilidad los voluntarios de la comunidad. Estas técnicas exigen para ser eficaces y confiables, algunas condiciones como la precisión y la claridad, tener categorías bien definidas, saber abordar aspectos principales del problema, no descuidar la privacidad y la discreción, y el rol activo de las personas en la utilización de ellas.

Cuando una persona resulta evaluada como riesgo suicida con cualquiera de las técnicas recomendadas, el agente sanitario o voluntario procede a comunicárselo al Médico de Familia, o al psicólogo de su grupo básico, o a la supervisora de enfermería, de manera que posterior a su intervención inicial se haga efectiva la intervención más especializada del equipo de salud mental, mediante la realización de las tareas que plantea el Programa Nacional de Prevención de la Conducta Suicida o las estrategias municipales trazadas.

Una vez que los agentes sanitarios o voluntarios de la comunidad detectan a las personas con peligro suicida en su intervención inicial deben hacer lo siguiente:

1. Creerle y tomarlo en serio.
   
2. Entender sus sentimientos y alentarlo a que actúe, luche, etcétera.
   
3. Ayudarle a encontrar respuestas y alternativas para la vida.
   
4. Hacerle saber que se desea ayudarlo y se sabe cómo.
   
5. Facilitar que verbalice y exprese sus sentimientos.
   
6. Explorar los motivos del intento sin temor y con seriedad.
   
7. Enseñar al paciente que pida ayuda en los momentos de angustia antes de tomar decisiones.
   
8. Estimular sus cualidades positivas y éxitos recientes.
   
9. Buscarle ayuda profesional especializada (psicólogo, psiquiatra).
   
10. Visitar a su familia y orientarla sobre cómo apoyar y comunicarse clara y directamente con el suicida.
    
11. No retar al paciente, ni aliarse a su solución de muerte.
    
12. Ayudarlo, darle cariño, seguridad y no juzgarlo.
    
13. Entrenar a su familia en la realización de comunicaciones cálidas y espontáneas entre sus miembros.
    
14. Darle apoyo emocional y de soluciones a los familiares.
    
15. Propiciar la comunicación del individuo en riesgo y su familia con grupos de autoayuda del escenario comunitario.

Creemos que es importante el desarrollo y difusión de tecnologías sencillas referidas a la identificación y manejo de pacientes con comportamientos no saludables en la Atención Primaria. Estas cuestiones propician un diagnóstico precoz e intervenciones sanitarias de mayor calidad, que se ajusten a las necesidades psicosociales de nuestra población y a los requerimientos científicos de los problemas de salud que abordamos.

En nuestro medio existe el Programa Nacional de Prevención de la Conducta Suicida,17 que pauta una descripción general y la conducta a seguir ante un paciente suicida por parte de los especialistas que trabajan en los niveles de atención primario y secundario; en breve, este va a ser reemplazado por uno nuevo acorde con nuestras condiciones actuales. Este programa implantado ha ido desarrollándose y perfeccionándose a partir de su aplicación práctica, marchando en la dirección de reducir los factores de riesgos del suicidio, perfeccionar las estrategias de intervención y de seguimiento y la calidad de estas tareas.18,19

Una tarea importante de este programa ha sido la detección de las personas con riesgo de conductas suicidas. En esta dirección pensamos que en nuestra situación concreta se deben explotar más las potencialidades de la Comisión de Salud Mental al nivel de la Atención Primaria, y estimular el desarrollo y utilización de instrumentos diagnósticos para la detección del riesgo suicida por parte de los Médicos de Familia y otros agentes sanitarios del ámbito comunitario. Evidencias empíricas recientes muestran que los Médicos de Familia tienen un rol crucial en la prevención del suicidio, y en el monitoreo continuo de los factores de riesgo suicida en la población.20

Estas tareas no han sido fáciles de lograr, pues en el ámbito comunitario han existido y existen personas que se oponen directa o indirectamente al éxito de esta mejoría de la calidad en los programas de prevención del suicidio. ¿Qué tipos de personas pueden ser estas?

• Las que no saben nada sobre el suicidio.
  
• Las que no saben, pero no les interesa.
  
• Las que creen que son innecesarias.
  
• Las que creen estar aplicándolas ya.

Un grupo de investigadores trabajamos en la validación de un instrumento para detectar riesgo suicida (anexo 2); además estamos tratando de implementar el uso en nuestro medio de otros instrumentos internacionales como la escala de riesgo (anexo 3), cuestionarios para detectar la desesperanza y otros factores de riesgo esenciales (anexos 4 y 5), así como perfeccionar la calidad de la atención de salud al paciente suicida.

Las Comisiones de Salud Mental a escala municipal y el equipo de salud al nivel de policlínico constituyen logros organizativos, de la práctica de la salud pública cubana, para la implementación y efectividad del Programa Nacional de Prevención de la Conducta Suicida en la Atención Primaria de Salud. Estos necesitan perfeccionarse y aumentar su eficacia y deberían hacerlo en 2 direcciones principales: estabilizando y desarrollando la cooperación intersectorial, y además controlando rigurosamente la ejecución de planes de trabajo que respondan a las estrategias municipales de enfrentar el problema de salud suicidio en correspondencia con el programa nacional.

En este punto es que con relación al programa nacional ya estamos en condiciones de justificar un cambio de enfoque para centrarnos no solo en hacer lo adecuado, sino en hacer adecuadamente lo que es adecuado, e instituir medidores sencillos y baratos de los procesos del problema que nos indiquen si estamos bien encauzados o no.

Otra área de importante desarrollo de la prevención en el mundo ha sido el empleo de la información y adoptando las instituciones educativas funciones de consejería y orientación con respecto a factores predisponentes al suicidio, indicios de una crisis y primera ayuda psicológica ante un suicida. En relación con el ofrecimiento de información son conocidos los anuncios, plegables y otras formas de difundir información científica sobre este fenómeno.8 Otra manera de prevenir ha sido la creación de los teléfonos de urgencia (Hot Line) y de guías de comportamiento ante el suicida para las escuelas y centros asistenciales,21,22 así como proporcionar apoyo y asistencia a los suicidas por las instituciones de salud y otras entidades en el nivel comunitario (iglesias, agrupaciones informales, grupos de autoayuda, asociaciones de profesionales, etcétera).
Las religiones son un recurso útil para la prevención del suicidio y de otras enfermedades mentales, pues además de dar sentido a la vida, ayudan al ser humano a otorgar un significado positivo al dolor, los problemas y el sufrimiento. Muchos autores23 reconocen que la religión es útil en una variedad de formas, pues provee seguridad, consuelo, sociabilidad, autojustificación y una manera de afrontar los problemas de la vida, con la particularidad de que ella siempre está ahí disponible y accesible en el sistema cultural del individuo, su familia o su comunidad.

El uso de este recurso en la prevención tiene que ser supervisado y combinado dentro de estrategias generales que comprendan el conocimiento científico del problema de salud en cuestión, pues la religión en su vertiente negativa puede contribuir a generar en los individuos sentimientos de culpa, baja autoestima, procesos de represión no saludables y generadores de ansiedad, reducción del sentimiento de control interno y de la autonomía personal, y entonces crearles dependencia, conformidad y excesiva confianza en fuerzas externas a las posibilidades del propio control personal.
En América Latina el entrenamiento especial a los agentes sanitarios y voluntarios para detectar a los pacientes con riesgo y para la intervención en situaciones de crisis suicidas,21 ha sido una estrategia efectiva que ha logrado sensibilizar a los diferentes actores sociales con su función de apoyo emocional e instrumental de sus conciudadanos.

Anexo 1. Mitos más importantes sobre el suicidio

                      Mitos                                                                 Verdad Científica
1. La gente que habla de suicidarse             1. Pueden hacerlo en cualquier momento y tienen más riesgo que las personas     nunca se suicida.                                         que no hablan de suicidarse.
2. El suicidio se comete sin previo                2. Las personas que se suicidan frecuentemente dan indicios o advertencias
    aviso.                                                          de sus intenciones suicidas.
3. La persona que se repone de una             3. Cuando una persona suicida empieza a sentirse de mejor, todavía con-   
    crisis suicida no tiene riesgo recaer.               frontará problemas y conflitos que necesita resolver y podrían conducirla                                                                         a un retorno a los pensamientos suicidas y al acto a partir de un aumento de                                                                         la energía psicomotora.
4. La persona que quiere morirse                 4. A menudo un intento de suicidio se hace durante un período particularmente
    de todas maneras lo va a lograr                    crítico de estrés mantenido de la persona, y esto pasa o cambia (con ayuda
    tarde o temprano.                                        psicológica) la manera de ver la situación la persona.

5. Todo el que se suicida es por-                 5. La mayoría de las personas que se suicidan no  están deprimidas, ni la que     está deprimido.                                            mayoría de los deprimidos, se suicidan aunque la psicodinámica del suici- 
                                                                       dio se parece a la de la depresión.
6. Todos los suicidas son enfermos              6. Cualquier persona que esté desesperada y desesperanzada puede quitarse
     mentales.                                                    la vida, y en el momento de cometer el acto suicida, generalmente la persona                                                                        está alterada, ambivalente y atormentada.
7. La tendencia al suicidio es he-                  7. No es hereditaria y lo único que sí puede transmitir la familia con su educa-     reditaria.                                                      ción es que el suicidio sea considerado como una forma de solución a los                                                                        problemas.
8. Las personas que intentan el                     8. Las suicidas a menudo se sienten ambivalentes acerca del morir,
    suicidio están dispuestas a morir                   y piden ayuda de diversas formas que muchas veces no son oidas.
    morir en realidad.
9. Cuando se está viejo y solo más               9. La vejez es una etapa de vida como otras, tiene sus ventajas y desventajas
     vale suicidarse.                                           y se suicidan personas de todas las edades.
10. Las personas pobres o ricas son           10. El suicidio afecta por igual al pobre, al rico y a la clase media, a todas las       los que más se suicidan.                              clases y capas socialpersonases.
11. La persona que falla en un intento          11. Está en alto riesgo de volver a intentarlo y ya tiene la vivencia del acto       suicida no volverá hacerlo.                           realizado por lo que le resulta menos complejo. Necesita ayuda.
12. El suicidio es una conducta de               12. Cualquier pesona puede intentarlo si le fallan sus mecanismos de auto-       personas cobardes.                                      rregulación y está desesperanzado.
13. El suicidio se puede combatir                 13. No se puede combatir por ser una cuestión individual y con mucha       mediante leyes.                                            variabilidad personal afectaría la prevención del mismo.
14. Alcohol y suicidio no tienen re-              14. Suicidio lació y alcohol a menudo van de la mano; o sea, personas con    
      lación.                                                         alto consumo de alcohol a menudo están autodestruyéndose indirectamente
                                                                         y muchos que lo intentan están bajo la influencia de alcohol o de otras                                                                         drogas.
15. Preguntarle a una persona direc-            15. Preguntar directamente sobre la intención suicida siempre aliviará la      tamente, ¿tiene la intención de ma-               ansiedad alrededor del sentimiento y actuará como un impedimento al      tarse? Puede inducirlo a un inten-                 comportamiento suicida.
      to suicida.  
16. El comportamiento suicida es                 16. Todo comportamiento autodestructor es grave y puede ser letal. Tómelo en       solamente una acción para  llamar                 serio.
      la atención.

Anexo 2. Cuestionario de indicadores de riesgo (CIR).

Nombre: _______________________________ Edad: ___________
Escolaridad: ____________________ Ocupación: _____________________
Estado Civil: __________________ Color de piel: _____________ Sexo:_________
Introducción: Analice cada pregunta y responda con sinceridad la alternativa que más se aproxime a su situación real, esto hará precisa la evaluación y podremos ayudarlo mejor.

Gracias.

1. ¿Se ha sentido atormentado, angustiado, desesperado con intensidad en estos últimos 8 meses?
   Sí ______________ No______________
   
2. ¿Ha realizado intento suicida alguna vez en su vida?
   Sí ______________ No______________
   
3. ¿Ha tenido crisis de insomnio severo o trastorno frecuente en el sueño en este último año?
   Sí ______________ No______________
   
4. ¿En su familia alguien ha realizado un intento suicida?
   Sí ______________ No______________
   
5. ¿Ha tenido ideas, fantasías o deseo de matarse o hacerse daño en este último año?
   Sí ______________ No______________
   
6. ¿Alguna vez ha elaborado planes concretos para matarse en el último año?
   Sí ______________ No______________
   
7. ¿Con frecuencia piensas que los demás estarían mejor sin usted?
   Sí ____________ No __________
   
8. ¿Con frecuencia le dan impulsos emocionales?
   Sí ______________ No______________
   
9. ¿Se siente desilusionado con su vida actual y con dificultades para cambiarla?
   Sí ______________ No______________
   
10. ¿Se siente solo (a) y aislado (a) en los últimos tiempos?
    Sí ______________ No______________
    
11. ¿Se ha sentido triste, sin deseo de nada y pesimista durante varios días más de una vez en este último año?
    Sí ______________ No______________
    
12. ¿Se siente molesto por no responder con igual intensidad a agresiones psicológicas y/o físicas que otras personas le hacen a usted?
    Sí ______________ No______________
    
13. ¿Tiene alguna persona con la cual analice sus problemas íntimos, sus conflictos y preocupaciones al menos una vez al mes?
    Sí ______________ No______________
    
    

Anexo 3. Escala de riesgo suicida


Elaborada por R. Plutchik y HM Van, Praga, 1994.
Preguntas: Responda solo sí o no:

1. Usted acostumbra a tomar pastillas como aspirina o tabletas para dormir.
   Sí ______________ No______________
   
2. Usted tiene problemas para quedarse dormido.
   Sí ______________ No______________
   
3. Usted algunas veces siente que va a perder el control de sí mismo.
   Sí ______________ No______________
   
4. Tiene usted poco interés en estar con personas.
   Sí ______________ No______________
   
5. Usted presiente que su futuro va a ser más malo que bueno.
   Sí ______________ No______________
   
6. Usted alguna vez ha sentido que vale poco.
   Sí ______________ No______________
   
7. Se siente desesperanzado en cuanto a su futuro.
   Sí ______________ No______________
   
8. Usted a menudo se siente tan frustrado que solo desea estar acostado y libre de conflictos.
   Sí ______________ No______________
   
9. Usted se siente deprimido ahora.
   Sí ______________ No______________
   
10. Está usted separado, divorciado o viudo.
    Sí ______________ No______________
    
11. Alguien en su familia ha tratado de suicidarse.
    Sí ______________ No______________
    
12. Ha estado usted alguna vez tan bravo que ha sentido que podría matar a alguien.
    Sí ______________ No______________
    
13. Usted ha pensado alguna vez en suicidarse.
    Sí ______________ No______________
    
14. Alguna vez le ha dicho a alguien que usted podría suicidarse.
    Sí ______________ No______________
    
15. Alguna vez ha tratado de matarse.
    Sí ______________ No______________
    
    Interpretación: Mientras mayor es el número de items con respuestas positivas, mayor es el riesgo de suicidio. Establecen que el riesgo suicida es alto cuando el sujeto tiene 7 items o más con respuestas positivas.
    
    

Anexo 4. Escala de desesperanza

Ministerio de Salud Pública
Policlínico Docente Reina
Escala de Beck (E.D.B)
Instrucciones: Marque verdadero o falso según la expresión que refleje más su realidad.

                          Preguntas                                                                                                V                   F

1. Veo el futuro con esperanza y entusiasmo
   
2. Quizás debería abandonar todo porque no puedo hacer las cosas mejor.
   
3. Cuando las cosas están mal, me ayuda pensar que no va a ser así para siempre.
   
4. No puedo imaginar cómo va a ser mi vida dentro de 10 años.
   
5. El tiempo me alcanza para hacer lo que más deseo hacer.
   
6. En el futuro, espero tener éxito en lo que más me importa.
   
7. El futuro aparece oscuro para mí.
   
8. En la vida, espero lograr más cosas buenas que el común de la gente.
   
9. En realidad, no puedo estar bien, y no hay razón para estarlo en el futuro.
   
10. Mis experiencias pasadas me han preparado bien para el futuro.
    
11. Más que bienestar, todo lo que veo por delante son dificultades.
    
12. No espero conseguir lo que realmente quiero.
    
13. Espero ser más feliz de lo que soy ahora.
    
14. Las cosas nunca van a marchar de la forma en que yo quiero.
    
15. Tengo gran confianza en el futuro.
    
16. Como nunca logro lo que quiero, es una locura querer algo.
    
17. Es poco probable que en el futuro consiga una satisfacción real.
    
18. El futuro aparece vago e incierto para mí.
    
19. Se pueden esperar tiempos mejores que peores.
    
20. No hay razón para tratar de conseguir algo deseado pues, probablemente no lo logre.

Nota: A estas preguntas se responde con 2 opciones (verdadero o falso). Cada items vale un punto. De la sumatoria de estos items se obtienen los puntajes totales de la escla de desesperanza. Un puntaje superior a 10, Beck lo considera de riesgo para conductas autoagresivas y predice en un 93,8 %.

Anexo 5. Escala de ideación suicida (SSI).

Beck; Kovacs y Weissman (1979).

I. Características de la actitud hacia la vida/muerte

1. Deseo de vivir

    0. Moderado a intenso
    1. Débil
    2. Ninguno

2. Deseo de morir

    0. Ninguno
    1. Débil
    2. Moderado o intenso

3. Razones para vivir/morir

    0. Las razones para vivir son superiores a las de morir
    1. Iguales
    2. Las razones para morir son superiores a las de vivir

4. Deseo de realizar un intento activo de suicidio

    0. Ninguno
    1. Débil
    2. Moderado a intenso

5. Intento pasivo de suicidio

    0. Tomaría precauciones para salvar su vida
    1. Dejaría su vida/muerte en manos del azar (por ej: cruzar descuidadamente una calle muy transitada).
    2. Evitaría los pasos necesarios para salvar o mantener su vida (por ej: un diabético que deja de tomar la insulina)

II. Características de los pensamientos/deseos suicidas

6. Dimensión temporal: duración

    0. Breve, períodos pasajeros
    1. Períodos más largos
    2. Continuo (crónico), o casi continuo

7. Dimensión temporal: frecuencia

    0. Rara, ocasional
    1. Intermitente
    2. Persistente o continuo

8. Actitud hacia el pensamiento/deseo

   0. Rechazo
   1. Ambivalencia, indiferencia
   2. Aceptación

9. Control sobre la acción del suicidio o el deseo de llevarlo a cabo.

0. Tiene sensación de control
1. No tiene seguridad de control
2. No tiene sensación de control

10. Factores disuasorios del intento activo. El terapeuta debe anotar cuáles son (ej: familia, religión, posibilidad de quedar seriamente lesionado si fracasa el intento, irreversibilidad).

      0. No intentaría el suicidio debido a algún factor disuasorio
      1. Los factores disuasivos tienen cierta influencia
      2. Influencia mínima o nula de los factores disuasorios (si existen factores disuasorios, indicarlos)

11. Razones del proyecto de intento

      0. Manipular el medio, atraer la atención, vanganza
      1. Combinación de 0 y 2
      2. Escapar, acabar, resolver problemas

III. Características del proyecto de intento

12. Método: especificación/planes

      0. No los ha considerado
      1. Los ha considerado, pero sin detalles específicos
      2. Los detalles están especificados/bien formulados

13. Método: accesibilidad/oportunidad

      0. Método no disponible; no hay oportunidad
      1. El método llevaría tiempo/esfuerzo; la oportunidad no es accesible fácilmente
   2 a. Método y oportunidad accesible
   2 b. Oportunidades o accesibilidad futura del método proyectado

14. Sensación de "capacidad" para llevar a cabo el intento.

     0. No tiene coraje, demasiado débil, temeroso, incompetente
     1. Inseguro de su coraje, competencia
     2. Seguro de su competencia, coraje

15. Expectativas/anticipación de un intento real

     0. No
     1. Incierto, no seguro
     2. Sí

IV. Realización del intento proyectado

16. Preparación real

      0. Ninguna
      1. Parcial (ej: empezar a recoger píldoras)
      2. Completa (ej: tener las píldoras, la navaja, la pistola cargada)

17. Notas acerca del suicidio

     0. No escribió ninguna nota
     1. Empezaba pero no completada, solamente pensó en dejarla
     2. Completada

18. Preparativos finales ante la anticipación de la muerte (ej: seguro, testamento, donaciones)

      0. Ninguno
      1. Pensamientos de dejar algunos asuntos arreglados
      2. Hacer planes definitivos o dejarlo todo arreglado

19. Engaño/encubrimiento del intento proyectado (se refiere a la comunicación de su idea al terapeuta).

     0. Reveló estas ideas abiertamente
     1. Fue reacio a revelarlas
     2. Intentó engañar, encubrir, mentir

V. Factores de fondo

20. Intentos previos de suicidio

     0. Ninguno
     1. Uno
     2. Más de uno

21. Intención de morir asociada al último intento

     0. Baja
     1. Moderada, ambivalente, insegura
     2. Alta

 

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Recibido: 4 de mayo de 2001. Aprobado: 27 de febrero de 2002.
Lic. Wilfredo Guibert Reyes. Serrano # 561 (altos) entre Santa Irene y San Bernardino Santos Suárez, Municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista en Psicología de la Salud. Policlínico Docente "Reina". Máster en Psicología Clínica.