El Médico de Familia y el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis

Denis Berdasquera Corcho,1 Carmen Luisa Suárez Larreinaga,2 Silvio Acosta Tabares3 y Norma Lidia Medina Verde4

Resumen

Se realizó un estudio observacional, descriptivo con el objetivo de identificar el nivel cognoscitivo de los Médicos de Familia del municipio Guanajay en relación con el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis y determinar la influencia del nivel cognoscitivo en el cumplimiento de los principales indicadores del programa durante los 4 primeros meses del año 2001. Para ello se aplicó un examen, validado con expertos del tema, realizado durante un mismo día a los 39 Médicos de Familia, e incluía aspectos relacionados con los objetivos del programa, funciones del Médico de Familia, vigilancia de la enfermedad, conducta a seguir con un caso de tuberculosis, tratamiento de la enfermedad, clasificación de los casos, requisitos para la toma de muestra, actividades de control de foco y medidas de educación para la salud. Se concluyó que el nivel de conocimientos sobre el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis en los Médicos de Familia del municipio Guanajay no es adecuado en la mayoría de los encuestados, y que el mayor porcentaje de ellos que cumplen con los indicadores evaluados del programa son los que tienen un nivel de conocimientos adecuado.

DeCS: MEDICOS DE FAMILIA; TUBERCULOSIS/terapia; TUBERCULOSIS/prevención y control; PROGRAMAS NACIONALES DE SALUD; CUBA.

Hoy estamos convencidos de que las enfermedades son el resultado de la interacción entre factores genéticos y ambientales, que como sabemos anuncian el peligro de ruptura del equilibrio que representa la salud.1 Durante los últimos años existía un optimismo, pues se pensaba que la lucha contra las enfermedades infecciosas estaba ganada, pero durante los últimos años han ocurrido una serie de cambios que han propiciado la aparición y resurgimiento de muchas de ellas que ya se consideraban una leyenda, como es el caso de la tuberculosis(TB).1

Es esta una enfermedad causada por diversas especies de micobacterias, globalmente conocidas con el nombre de bacilo tuberculoso. Es una enfermedad contagiosa, potencialmente prevenible y fácilmente tratable.2,3 Constituye uno de los problemas de salud más descuidados en le mundo y actualmente es la causa principal de muerte por enfermedades infecciosas en adultos.4,5

Unos 3 millones de personas mueren cada año por su causa, de la que se cuentan ya más de 30 millones de enfermos en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) está advirtiendo el peligro que se tiende sobre la humanidad, pues ha anunciado que en la próxima década se contarán en 300 millones los nuevos casos infectados, habrá unos 90 millones de enfermos y se lamentarán alrededor de 30 millones de defunciones por esa causa, y que un poco más tarde se anunciarán 70 millones de muertes, si no se toman las medidas efectivas antes del año 2020 contra esta enfermedad que alcanza rasgos de epidemias en unos 22 países del mundo.5

En Cuba se toman todas las medidas pertinentes con el fin de contrarrestar esta situación. El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT) se inicia en 1962, transitando por 5 etapas que van desde el tratamiento dispensarial con ingreso sanatorial, la implantación del tratamiento ambulatorio controlado en 1971, la adopción en 1982 del esquema acortado multidroga con el uso de la rifampicina en la primera fase, en 1987 el uso de la rifampicina en ambas fases, hasta la introducción en 1997 de acciones específicas para reducir la fuente de infección en los contactos de casos de tuberculosis (TB) pulmonar con baciloscopia positiva. (Cuba. Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. La Habana: MINSAP, 1999;16-23.).

En todo ello juega un papel fundamental el médico de la Atención Primaria de Salud, quien es el máximo responsable de llevar a cabo todas las acciones relacionadas con el programa, dentro de las que se encuentran la localización de casos, el adiestramiento del paciente en la toma de la muestra de esputo, la administración del tratamiento controlado, la notificación de casos y fundamentalmente la realización de actividades educativas individuales y grupales en su comunidad.

Por considerar la tuberculosis como un problema social, es necesario el perfeccionamiento del accionar epidemiológico con la identificación de problemas y necesidades de aprendizaje del equipo del Médico y la Enfermera de la Familia. De este planteamiento surgieron las interrogantes que motivaron este trabajo: ¿Cuál es el nivel de conocimientos que tienen los Médicos de Familia acerca del PNCT y cuáles las acciones de promoción y prevención que desarrollan en el municipio de Guanajay?

Nos trazamos como objetivos identificar el nivel cognoscitivo de los Médicos de Familia relacionados con el programa, así como determinar la influencia del nivel cognoscitivo en el cumplimiento de los principales indicadores del programa.

Métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo. El universo de estudio estuvo constituido por los 39 Médicos de Familia que laboran en los Consultorios Médicos del municipio Guanajay durante el año 2001, pues en este territorio laboran los autores de la investigación.

Para identificar el nivel cognoscitivo que tenían los Médicos de Familia acerca del PNCT se diseñó un cuestionario de 9 preguntas que incluía los siguientes aspectos: objetivos del programa, las funciones del Médico de Familia, la vigilancia de la enfermedad, la conducta a seguir con un caso de TB, la clasificación de los casos, el tratamiento de la tuberculosis, los requisitos para la toma de muestra, las actividades de control de foco, así como también las medidas de educación para la salud.

La medición del nivel cognoscitivo se realizó diseñando previamente una escala de puntuación, con el criterio de los autores y de un grupo de expertos del municipio y de la Escuela Nacional de Salud Pública, lo que permitió arribar a las conclusiones del estudio. Dichos expertos coincidieron en que el cuestionario medía el fenómeno sobre el que se investigaba por lo que quedó validado.

Según el criterio de los expertos, para considerar que un médico tenía conocimientos del PNCT debía obtener 70 puntos o más en la calificación, lo cual se efectuó asignándole un punto a cada uno de los items de las preguntas 1,2,3,5,8 y 2 puntos a los items de las preguntas 4,6,7,9.

Se consideró además que los médicos tenían conocimiento de cada uno de los temas investigados si el 70 % o más respondía correctamente la pregunta que los abordaba, lo que se lograba si tenían bien el 70 % o más de los items que investigaban la misma. En ambos casos, el nivel cognoscitivo se calificó como se describe a continuación:

• Adecuado: Cuando el médico obtuvo 70 puntos o más en el examen y el porcentaje de médicos que aprobaron el tema fue mayor o igual al 70 %.
• Deficiente: Cuando tanto los puntos obtenidos en el examen como el porcentaje de médicos que aprobaron un tema estuvieron por debajo del 70 %.

Para dar salida al segundo objetivo propuesto se procedió a evaluar el cumplimiento de algunos de los indicadores operacionales del PNCT por parte de los médicos encuestados, tomando como referencia los 4 primeros meses del año 2001, y los indicadores que se tuvieron en cuenta para la evaluación fueron la captación de sintomáticos respiratorios, tanto en la población mayor de 15 años que acude a consultorios como en los grupos de alto riesgo, y la realización de primera y segunda muestras de esputos. Los estándares de referencia para medir el cumplimiento fueron los establecidos por el programa: 1,98 y 95 % respectivamente.

Se establecieron 2 categorías. La primera la integraron los médicos que cumplieron con el programa, es decir, aquellos que cumplieron los indicadores seleccionados en 3 o más de los meses evaluados; mientras que en la segunda se incluyeron los médicos que incumplieron con el programa, o sea, aquellos que no cumplieron los indicadores en 2 o más de los meses evaluados.

Posteriormente se procedió a relacionar el nivel cognoscitivo con el cumplimiento de algunos de los indicadores del programa, partiendo del supuesto que el conocimiento forma parte del complejo causal que influye en la competencia profesional.

Para abordar los objetivos propuestos se obtuvo la información de fuentes primarias: los Médicos de Familia, a los cuales se le aplicó el cuestionario un mismo día, de forma simultánea en el mismo horario para evitar sesgar la información, y de fuentes secundarias: registros estadísticos e informes mensuales del programa en el área de salud y la Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología.

Después de obtenida la información, se creó una base de datos en una microcomputadora utilizando el Sistema FOXBASE PLUS. Todos los resultados fueron editados y procesados posteriormente por medio del Sistema Microsoft Word versión 7.0, presentando los mismos en tablas para su mejor interpretación. Como medidas de resumen se utilizaron frecuencias absolutas y relativas.

Resultados

En la tabla 1 se muestra la evaluación general del nivel de conocimiento de los Médicos de Familia acerca del PNCT, según especialización. Como se observa, de los 39 médicos examinados, el 33,3 % (13), obtuvieron una calificación general inferior a los 70 puntos y ello fue a expensas, fundamentalmente, de los médicos en etapa de familiarización y en régimen de residencia donde se agrupan los mayores porcentajes de galenos evaluados de deficiente (66,7 y 41,7 % respectivamente en cada grupo).

Tabla 1. Evaluación general del nivel de conocimiento de los médicos acerca del PNCT según especialización

Especialización
Nivel de conocimientos	Médicos en etapa de familiarización		Médicos en régimen de residencia		Médicos especialistas		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Adecuado	1	33,3	14	58,3	11	91,7	26	66,7
Deficiente	2	66,7	10	41,7	1	8,3	13	33,3
Total	3	100	24	100	12	100	39	100

Fuente: Exámenes aplicados.

Igualmente se observa en la tabla 2 que el 82,05 % de los Médicos de Familia desconocen cuáles son sus funciones en el PNCT y el 71,79 % obtuvieron una evaluación deficiente en lo referente a los objetivos del programa.

Tabla 2. Nivel de conocimiento de los médicos sobre funciones y objetivos del PNCT

Nivel de conocimientos	Funciones		Objetivos
	No.	%	No.	%
Adecuado	7	17,95	11	28,21
Deficiente	32	82,05	28	71,79
Total	39	100	39	100

Fuente: Exámenes aplicados.


El 23,07 % de los médicos examinados tienen conocimientos deficientes acerca de los grupos de riesgos de la enfermedad sobre los que se debe trabajar en la comunidad para la pesquisa activa y pasiva de la tuberculosis; además como se observa también en la tabla 3, el 48,71 % de los galenos (18) realizan actividades deficientes de prevención de la enfermedad y promoción de salud.

Tabla 3. Nivel de conocimiento de los médicos sobre la vigilancia de la enfermedad y las medidas de prevención y promoción

Nivel de conocimientos	Vigilancia de grupos de riesgos de la enfermedad		Medidas de prevención y promoción
	No.	%	No.	%
Adecuado	30	76,92	20	51,28
Deficiente	9	23,07	18	48,71
Total	39	100	39	100

Fuente: Exámenes aplicados.


Se demostró además que el 87,18 % (34) de los médicos, saben tratar a un caso de TB, sin embargo, como se muestra en la tabla 4, el 58,97 % desconocen la conducta que se debe seguir cuando tienen un caso positivo de tuberculosis en su comunidad.

Tabla 4. Nivel de conocimiento de los médicos sobre el tratamiento de la enfermedad y la conducta a seguir con los casos de tuberculosis

Nivel de conocimientos	Tratamiento		Conducta con los casos
	No.	%	No.	%
Adecuado	34	87,18	16	41,03
Deficiente	5	12,82	23	58,97
Total	39	100	39	100

Fuente: Exámenes aplicados.

De los médicos examinados, 15 (38,46 %) desconocen cuáles son los requisitos que se deben tener en cuenta para la toma de muestra de esputos, y el 43,59 % obtuvo una calificación deficiente en lo referente a las actividades que el Médico de Familia debe realizar en el control de foco de un caso de TB, resultados que se muestran en la tabla 5.

Tabla 5. Nivel de conocimiento de los Médicos de Familia sobre los requisitos para la toma de muestra y las actividades de control de foco

Nivel de conocimientos	Requisitos para la toma de muestra		Actividades de control de foco
	No.	%	No.	%
Adecuado	24	61,54	22	56,41
Deficiente	15	38,46	17	43,59
Total	39	100	39	100

Fuente: Exámenes aplicados.

Finalmente, en la tabla 6 se aprecia cómo es que hay un alto porcentaje de médicos con conocimientos satisfactorios del programa (85,72 %) y que sin embargo incumplen con los indicadores evaluados del programa.

Tabla 6. Nivel de conocimiento de los Médicos de Familia y cumplimiento de los indicadores del PNCT

Nivel de conocimientos		Cumplimiento de los indicadores del programa
	Incumplen		Cumplen		Total
	No.	%	No.	%	No.	%
Deficiente	3	14,28	10	55,55	13	33,33
Adecuado	18	85,72	8	44,45	26	66,67
Total	21	100	18	100	39	100

Fuente: Departamento de Estadísticas y exámenes aplicados.

Discusión

En general, los resultados globales sobre el dominio y conocimiento del PNCT son deficientes, pues solo el 66,7 % de los médicos obtuvieron una calificación por encima de los 70 puntos en el examen. Esto puede deberse a la poca jerarquización que este contenido tiene en la formación tanto de pre como posgrado, así como a la falta de adiestramiento en el terreno para realizar estas primordiales tareas relacionadas con uno de los programas de salud priorizados por el Ministerio de Salud Pública, y más aún, hoy en día, cuando hasta hace poco tiempo existía un optimismo generalizado por la creencia de que la lucha contra las enfermedades infecciosas estaba prácticamente ganada, y ese optimismo, incitado entre otros motivos por el descenso de la incidencia de algunas enfermedades, generó en ciertos casos, una actitud de relajamiento que ha traído como consecuencia que enfermedades infecciosas como la tuberculosis, hayan reaparecido en muchas partes del mundo, e igualmente otras no conocidas antes estén apareciendo actualmente con un ritmo alarmante.1

Un alto número de los médicos desconocen cuáles son sus funciones en el cumplimiento del programa, y este es el punto de partida para la correcta marcha del programa, influyendo lógicamente en una débil labor educativa con los pacientes que tienen un alto riesgo de adquirir la enfermedad. En estos resultados puede influir la inadecuada preparación recibida sobre el tema por parte de los médicos para los que de ahora en adelante la tuberculosis debe corresponder con uno de los principales planes de estudio en la esfera docente y asistencial. Esto es lógico desde un punto de vista, cuando más de un 70 % de los médicos desconocen cuáles son los objetivos que la Dirección Nacional de Epidemiología persigue con el programa, y por lo tanto, si el Médico de Familia desconoce qué se pretende obtener, lógicamente desconoce cómo lo debe hacer.

A pesar de que el tema de la vigilancia epidemiológica constituye uno de los lineamientos de trabajo del Médico de Familia, el 23,07 % de los encuestados, desconocen cuáles son los grupos de riesgo para realizar vigilancia pasiva y pesquisaje activo de la tuberculosis en la comunidad. Los profesionales de la salud están en posición privilegiada para educar a su población y aconsejar respecto a los factores que afectan la salud, pues el éxito de las iniciativas dirigidas a combatir las enfermedades infecciosas depende en gran medida de la capacidad de obtener información sobre ellas, y de la disponibilidad de trasmitir dicha información a toda su comunidad, que es en realidad quien la necesita.

Actualmente se conoce que la tuberculosis aparece por exposición prolongada más que por contacto directo, y la estrategia más eficiente para la localización de los casos es la que se basa en la pesquisa pasiva, que consiste en realizar baciloscopias a las personas que presentan sintomatología de la enfermedad y que acuden espontáneamente a los centros de salud,1 sin obviar la vigilancia activa que debe realizarse a los grupos de alto riesgo, y constituye este otro de los pilares a trabajar, pues muchos médicos desconocen cuáles son los requisitos adecuados para la toma de muestra de esputo, resultado este que propicia dificultades en el diagnóstico al no tener las muestras las características idóneas para detectar la micobacteria; esto constituye un signo alarmante pues se sabe que en la calidad de la muestra de esputo recae la calidad del diagnóstico bacteriológico. (Cuba. Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. La Habana: MINSAP, 1999:16-23.).

Se observó además poco dominio de las funciones del Médico de Familia en las labores de prevención de la enfermedad y promoción de salud que deben desarrollar en su comunidad, y estas son realmente esenciales para reducir las tasas de incidencias anuales de tuberculosis, así como las formas graves de esta enfermedad que constituyen uno de los lineamientos de trabajo para la próxima década hasta eliminar la TB como problema de salud en Cuba.

Si se quiere ganar la batalla contra esta enfermedad infecciosa, no solo se deben dirigir los esfuerzos a la detección y tratamiento del paciente enfermo, sino también es de importancia vital, que nos esforcemos en evitar que el individuo susceptible pueda enfermar, o sea, que las labores del control de foco con énfasis en el tratamiento preventivo, deben ocupar un lugar relevante en cualquier programa antituberculoso que se quiera emprender.

Cuando se relacionó el nivel cognoscitivo de los médicos, con el cumplimiento de algunos indicadores del programa, se obtuvo que un alto número de los médicos con conocimientos adecuados, incumplen con los indicadores evaluados, de ahí que nos preguntemos, ¿a qué se debe esta contradicción?, pues si tienen los conocimientos necesarios, ¿cómo no pueden lograr su cumplimiento? Tres pueden ser las respuestas: en primer lugar, la poca motivación de los Médicos de Familia que trae como resultado que sus acciones carezcan de efectividad; en segundo lugar, que se hayan producido sesgos en las respuestas del cuestionario, y en tercer lugar, que la exigencia administrativa compulse este resultado.

Todo lo anterior hace pensar que de no intervenir eficazmente en la capacitación de los médicos en el municipio de Guanajay, los logros obtenidos en el programa, pudieran modificarse negativamente y poner en riesgo la eliminación de la tuberculosis como problema de salud en Cuba.

Por lo tanto, podemos concluir que el nivel de conocimientos sobre el PNCT en los Médicos de Familia del municipio Guanajay es inadecuado en la mayoría de los encuestados. El mayor porcentaje de los Médicos de Familia que cumplen con los indicadores evaluados del programa son aquellos que tienen un nivel de conocimientos adecuado.

Recomendaciones

Finalmente, analizando todos los resultados de este trabajo, recomendamos que se debe perfeccionar por parte del área de salud el trabajo de docencia, pues el peso de los médicos con niveles de conocimiento deficientes correspondió a aquellos que se encuentran en período de familiarización y régimen de residencia.

Igualmente, se deben comunicar estos resultados a las autoridades sanitarias del municipio con el objetivo de brindar un mayor apoyo al trabajo desarrollado por los Médicos de Familia y lograr una mayor motivación en ellos.

Summary

An observational and descriptive study was conducted to identify the level of knowledge of family physicians in Guanajay municipality on the National Program of Tuberculosis Control and to determine the influence of knowledge on the fulfillment of the main indicators of the program during the first four months of the year 2001. To this end, a test, validated by experts in this field, was applied to 39 family physicians on the same day; it included aspects related to the objectives of the program, functions of the family physicians, disease surveillance, behaviour to be followed in a case of tuberculosis, treatment, classification of cases, requirements for sample-taking, foci control activities and health education measures. It was concluded that the level of knowledge on the National Program of Tuberculosis Control by the family physicians in Guanajay municipality was inadequate in most of the examined physicians and that the highest percentage of physicians fulfilling the evaluated indicators of the programs are the ones with adequate level of knowledge about this disease.

Subject headings: PHYSICIANS, FAMILY; TUBERCULOSIS/therapy; TUBERCULOSIS/prevention & control; NATIONAL HEALTH PROGRAMS; CUBA.

Referencias bibliográficas

1. Senado Dumoy J. El riesgo de enfermar por tuberculosis. Rev Cubana Med Gen Integr 1999;15(2):168-75.
   
2. Beeson PB. Tratado de Medicina Interna de Cecil Loeb. La Habana: Instituto Cubano del Libro, 1971;tl:259-73.
   
3. Sánchez Valdés L. Una alternativa para la formulación de un programa de vigilancia de la tuberculosis en el municipio Playa. Rev Cubana Med Gen Integr 1997;13(2):170-80.
   
4. Hessler C. El control de la tuberculosis en refugiados y desplazados. Rev Panam Salud Pública 1997;2(4):295-8.
   
5. La tuberculosis: grave peligro para la humanidad. Bol of Sanit Panam. 1996;120(4):327-8.
   

Recibido: 16 de julio de 2001. Aprobado: 22 de mayo de 2002.
Dr. Denis Berdasquera Corcho. Calle 88 s/n entre 57 y 61, municipio Guanajay, La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Higiene y Epidemiología. Departamento de Enfermedades Transmisibles. Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología de Guanajay, La Habana.
2 Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Directora de la Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología de Guanajay, La Habana.
3 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Máster en Infectología y Enfermedades Tropicales. Profesor Instructor.
4 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Vicedirectora Primera de la Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología de Guanajay, La Habana.