Diabetes mellitus e hipertensión. Estudio en el nivel primario de salud

Nelson Crespo Mojena,1 Anabel Martínez Hernández,1 Ernesto Rosales González,1 Nelson Crespo Valdés2 y Juan García Roura3

Resumen

Se revisaron 11 estudios en pacientes diabéticos del nivel primario de salud para conocer la prevalencia de hipertensión arterial en dicha serie entre los años 1986- 2000, registrándose un total de 1 126 pacientes diabéticos con una prevalencia de hipertensión arterial del 53,2 %. Es importante señalar como factor predictor de daño renal el estudio de la presencia de microalbuminuria en 60 pacientes diabéticos del nivel primario de salud y 60 pacientes diabéticos del nivel secundario, lo que demuestra la relación existente entre la hipertensión arterial y la presencia de microalbuminuria en una fase aún reversible de daño renal. Se discuten los fundamentos del tratamiento antihipertensivo en pacientes diabéticos y se recomienda el uso de los inhibidores del sistema renina angiotensina (SRA). El objetivo del tratamiento es lograr la reducción de la tensión arterial por debajo de 140/90, con un ideal de 120/80 para así reducir la morbimortalidad por enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y renal.

DeCS: DIABETES MELLITUS/complicaciones; DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE/complicaciones; HIPERTENSION/quimioterapia; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; FACTORES DE RIESGO.

La coexistencia de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo II, coloca al paciente diabético en un riesgo 2 veces mayor que una persona no diabética de presentar eventos cardiovasculares.1 En los pacientes sin historia de infarto del miocardio la presencia de la diabetes eleva el riesgo de infarto cardiaco a niveles semejantes a los observados en pacientes no diabéticos con historia de infarto del miocardio.2 Varios estudios han demostrado que la diabetes y la hipertensión son importantes factores de riesgo para desarrollar lesión cardiovascular y renal. La coexistencia de hipertensión y diabetes aumenta el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares, y han sido ampliamente estudiados los efectos del control de la presión arterial.3,4

De hecho, numerosos estudios demostraron que la reducción de la presión arterial en pacientes de alto riesgo con diabetes, puede reducir la mortalidad total, las muertes por accidentes cerebrovasculares, los eventos cardiovasculares y el infarto del miocardio,5,6 reducir también el aumento de la proteinuria, prevenir la progresión de la lesión renal y el declinio de la tasa de filtración glomerular en pacientes con diabetes tipo I;7,8 además, consigue retardar la progresión de la nefropatía en pacientes con diabetes mellitus tipo II.9

Por todo lo anteriormente expuesto, nos pareció adecuado revisar algunos estudios en diabéticos y ver cuánto afecta a nuestros diabéticos la hipertensión arterial, para así determinar este importante factor de riesgo de morbimortalidad cardiovascular, cerebrovascular y renal, con el objetivo de orientar a los médicos en el diagnóstico y manejo adecuado de esta enfermedad.

Métodos

Se realizó una revisión de 11 trabajos realizados por nosotros y otros autores en pacientes diabéticos conocidos del nivel primario de salud entre los años 1986- 2000, con el objetivo de conocer la prevalencia de la hipertensión arterial. La clasificación de la tensión arterial fue la siguiente:

	Sistólica	Diastólica
Normal	140 mm Hg	90 mm Hg
Hipertensión	+ 140	+ 90

Los criterios de diabetes mellitus se basaron en la clasificación de la OMS de 1979 en diabetes mellitus insulinodependiente (tipo I), y diabetes mellitus no insulinodependiente (tipo II), así como la glicemia en ayunas mayor de 7,8 mmol/L o pospandrial de 2 h mayor de 11,0 mmol/L.

A un grupo de 120 pacientes diabéticos se les realizó microalbuminuria (Micral Test II Boehringer), tira reactiva en orina para la detección precoz y el control del curso de una nefropatía incipiente (determinación semicuantitativa inmunológica). Los valores son los siguientes:

- 20 mg/L	Normal
20 mg/L	+
50 mg/L	++
100 mg/L	+++

Resultados

En la tabla 1 se muestran los resultados de 11 estudios en pacientes diabéticos (n = 1 126) del nivel primario de salud, con una prevalencia de hipertensión arterial del 53,2 %. Por este resultado podemos afirmar que por cada 2 diabéticos, 1 es hipertenso. El 91 % de los diabéticos correspondió al tipo II y aproximadamente el 66 % es del sexo femenino.

Tabla 1. Frecuencia de hipertensión en pacientes diabéticos del nivel primario de salud

Año	Autores	No.	%
1986	González G.	75	58,7
1987	Alonso R.	377	48,5
1990	Hernández J. D.	80	51,2
1991	Cela S.	80	53,7
1992	Hernández J.	100	55,0
1995	González T.	72	55,6
1997	Rosales E.	90	51,1
1998	González R.	97	54,6
1998	Martínez A.	95	50,5
2000	Crespo N.	60	55,0
2001	Crespo N.	654	52,2

En la tabla 2 se muestra la frecuencia de microalbuminuria y su relación con la tensión arterial. Observamos que a mayor tensión se detectó una frecuencia mayor de microalbuminuria, siendo el 38,6 % en los pacientes con tensión arterial entre 90 y 100 mm Hg.

Tabla 2. Frecuencia según tensión arterial y microalbuminuria en 60 pacientes diabéticos del nivel secundario de salud

Microalbuminuria	< 90 mm Hg		90 - 100 mm Hg diastólica		> 100 mm Hg diastólica
	No.	%	No.	%	No.	%
Negativo	19	76,0	21	61,4	-	-
20 mg/L	1	4,0	4	11,8	-	-
50 mg/L	5	20,0	8	23,5	1	-
100 mg/L	-	-	1	3,3	-	-
Total pacientes positivos	6	24,0	13	38,6	1	100

En el nivel primario (tabla 3), también podemos observar que entre 90 y 100 mm Hg de tensión arterial el 55,6 % de los pacientes tuvieron diferentes grados de microalbuminuria, lo que habla a favor de la importancia de esta prueba para la detección precoz de una nefropatía incipiente e instaurar el tratamiento conveniente.

Tabla 3. Frecuencia según tensión arterial y microalbuminuria en 60 pacientes diabéticos del nivel primario de salud

Microalbuminuria	< 90 mm Hg		90 - 100 mm Hg diastólica		> 100 mm Hg diastólica
	No.	%	No.	%	No.	%
Negativo	16	65,5	8	44,4	1	50
20 mg/L	3	13,0	3	16,6	-	-
50 mg/L	2	8,6	5	27,7	-	-
100 mg/L	2	8,6	2	11,1	1	50
Total pacientes positivos	7	30,5	10	55,6	1	50

Discusión

La enfermedad cardiovascular es aproximadamente de 2 a 4 veces más frecuente en las personas diabéticas que en las no diabéticas,10 siendo responsable por cerca del 50 % de todos los fallecidos relacionados con la diabetes. Hasta el 52 % de los fallecidos por diabetes de 45 a 65 años de edad y que realizan tratamiento dialítico, pueden ser atribuidos a enfermedades relacionadas con el sistema cardiovascular, como el paro cardiaco, el infarto agudo del miocardio, la cardiopatía aterosclerótica, las arritmias y el edema pulmonar, en los que juega su papel la hipertensión arterial.11

En una revisión de la literatura sobre los efectos cardiacos de la asociación de hipertensión y diabetes, Grossman y Messerli12 concluyeron que los modelos experimentales y los datos clínicos, confirmaron que la hipertensión tiene un papel extremadamente importante en al patogénesis de la enfermedad coronaria en pacientes diabéticos. Esta revisión demostró el aumento de la frecuencia y gravedad de la enfermedad coronaria, así como sus secuelas, entre las que se citan la insuficiencia cardiaca, el infarto del miocardio y la muerte súbita.

Las dificultades para determinar el inicio de la diabetes hace que los pacientes sufran de diabetes tal vez por algunos años antes de recibir el diagnóstico. Por lo tanto, cuando la diabetes se diagnostica, algunos pacientes ya muestran señales de nefropatía incipiente como microalbuminuria e hipertensión.13 La nefropatía diabética es la causa más común de nefropatía terminal en los Estados Unidos (65 % de los pacientes con nefropatía diabética tienen diabetes mellitus tipo II), y es la hipertensión un importante factor de riesgo para el desarrollo de esta nefropatía.14

La asociación de la diabetes con la hipertensión parece ejercer un efecto sinérgico en el desarrollo de la enfermedad coronaria, pues la hipertensión coexistente está asociada a la duplicación de las tasas de microalbuminuria, hipertrofia de ventrículo izquierdo, señales electrocardiográficas de infarto del miocardio e historia previa de otros eventos cardiovasculares que pueden ocurrir incluso al diagnóstico inicial de la diabetes. La hipertensión arterial acelera la disminución de la función renal en pacientes con diabetes tipo II y proteinuria; por lo tanto, es prudente que en estos pacientes cualquier aumento de la presión arterial por encima de 130/85 mm Hg debe ser tratada con energía.15 Realmente el sexto reporte del Joint National Committe que trata sobre la prevención, detección, valoración y tratamiento de la hipertensión arterial (JNC VI),16 recomienda que se inicie el tratamiento medicamentoso en pacientes con presión arterial en el límite superior de la normalidad (definido como 130 - 39/85- 89 mm Hg) y diabetes.

Existen fundamentos fisiológicos y clínicos para el uso preferencial de bloqueadores del sistema renina angiotensina (SRA) en los pacientes hipertensos con diabetes. De hecho, esa visión es reflejada en el JNC VI, que clasifica los bloqueadores del SRA, y específicamente los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (ECA), como el tratamiento preferido de los pacientes hipertensos con diabetes mellitus tipo II y proteinuria.16 La recomendación del JNC VI se basa en una gama impresionante de datos sobre la inhibición de ECA en pacientes de alto riesgo, que vistos como un todo, demostraron que el bloqueo del SRA previene o retarda la progresión de la lesión del órgano terminal comúnmente observada en pacientes hipertensos de alto riesgo y diabetes. Podemos afirmar que en la media los inhibidores de ECA reducen la proteinuria en pacientes diabéticos, incluso cuando la presión arterial no es disminuida.17

La observación de que el bloqueo del SRA puede ser superior a otras formas de tratamiento antihipertensivo en pacientes hipertensos con diabetes, no está exento de fundamentos fisiológicos. El aumento del tono de la arteriola eferente está frecuentemente presente en los diabéticos, posiblemente en virtud de la respuesta vascular excesiva a la angiotensina II. Conjuntamente con la enfermedad de la arteriola aferente común en pacientes con nefropatía diabética, se observa con frecuencia un aumento de la presión capilar glomerular. Consecuentemente una estrategia terapéutica que reduzca la presión sistémica y el tono de la arteriola glomerular eferente, es ideal para limitar la lesión glomerular en pacientes con diabetes.18 Como la arteriola eferente puede ser más sensible que la arteriola aferente a los efectos vasoconstrictores de la angiotensina II, los fármacos que bloquean el SRA disminuyen subsecuentemente la presión capilar glomerular, así como también reducen la presión arterial sistémica. Los bloqueadores del canal del calcio a los vasodilatadores de acción directa dilatan la arteriola glomerular aferente; por tanto si la presión arterial no fuera lo suficientemente reducida, pudiera ocurrir un aumento paradójico de la presión capilar glomerular.

La angiotensina II es un componente fundamental del SRA e importante en las características fisiopatológicas de la hipertensión esencial y la progresión de la nefropatía y sus secuelas; la interrupción del SRA a nivel del receptor puede ofrecer varias ventajas.19 Se conoce que los inhibidores de ECA pueden no bloquear completamente la conversión de angiotensina I para angiotensina II en virtud de activación de vías alternativas. Al contrario de los inhibidores de ECA (captopril, enalapril, lisinopril), los bloqueadores del receptor de angiotensina ofrecen un bloqueo más completo y farmacológicamente deseable del SRA, específicamente inhibiendo las acciones de angiotensiva II en el subtipo 1 del receptor de angiotensiva (AT1). Además, los ensayos clínicos con bloqueadores del SRA demostraron que estos fármacos no están asociados al efecto adverso de la tos observado en los inhibidores de ECA.20

Dado que los médicos de atención primaria prestan asistencia a la mayoría de los pacientes hipertensos con diabetes,15 es de suma importancia tratar de alcanzar el objetivo de la tensión arterial alrededor de 120/85 con un ideal de 120/80 mm Hg. A pesar de otras consideraciones, existen fundamentos fisiológicos y clínicos para el uso preferencial de bloqueadores del SRA con el uso de inhibidores ECA. Las drogas nuevas de bloqueadores del receptor de angiotensina como irbesartan, candesartan y losartan necesitan de mayores estudios acerca de su eficacia y tolerabilidad para recomendarlas como tratamiento preferido en pacientes hipertensos con diabetes.

Conclusiones

1. En la serie reportada, del total de 1 126 diabéticas, el 53,2 % resultó ser hipertenso, por lo que podemos concluir en nuestro trabajo que por cada 2 diabéticos 1 es hipertenso.
   
2. La hipertensión arterial es un factor de riesgo en la morbimortalidad por enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y renal.
   
3. Es de suma importancia mantener la tensión arterial por debajo de 140/90 con un ideal de 120/80 mm Hg.
   
4. Por las razones antes expuestas el uso de inhibidores del SRA resultan ser las drogas de preferencia en el tratamiento del diabético hipertenso.

Summary

Diabetes mellitus and hypertension. Study at the primary health care level
Eleven studies conducted among diabetic patients at the primary health care level were reviewed to know the prevalence of arterial hypertension in this series from 1986 to 2000. A total of 1 126 diabetic patients with a prevalence of arterial hypertension of 53.2 % were registered. It is important to stress the presence of albuminuria as a predictive factor of renal damage in 60 diabetic patients at the primary health care level and in 60 diabetic patients at the secondary level, which shows the relation existing between arterial hypertension and the presence of albuminuria at a still reversible stage of renal damage. The foundations of the antihypertensive treatment in diabetic patients are discussed and the use of renin-angiotensin system (RAS) inhibitors is recommended. The treatment is aimed at reducing arterial hypertension to values under 140 x 90 with an ideal of 140 x 80 so as to lower morbimortality from cardiovascular, cerebrovascular and renal disease..

Subject headings: DIABETES MELLITUS/complications; DIABETES MELLITUS NON-INSULIN-DEPENDENT/complications; HYPERTENSION/drug therapy; PRIMARY HEALTH CARE; RISK FACTORS.

 

Referencias bibliográficas

1. Curb JD, Pressel SL. Cutler JA, Savage PJ, Applegate WB, Black H, et al. Effect of diuretic based atihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated hypertension. JAMA 1996;276:1886-92.
   
2. Haffner SM, Lehtos, Ronnemaa T, Pyorata K. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetics subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229-34.
   
3. Pyorata K, Laakso M, Vusitupa M. Diabetes and atherosclerosis: an epidemiological view. Diabetes Metab Rev 1987;3:463-524.
   
4. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD. Diabetes, other risk factors and 12 yr cardiovascular mortality for men screened in the multiple risk factor intervention trial. Diabetes Care 1993;16:434-44.
   
5. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-13.
   
6. Tatti P, Pahor M, Byington RP. Results of Fosinopril versus amlodipine in a cardiovascular event randomized trial (Facet) in patients with hypertension and NIDDM. Diabetes Care 1998;21:597-603.
   
7. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP. For the collaborative study group. The effect of angiotensin converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 1993;329:1456-62.
   
8. Mogensen CE. Long tern antihypertensive treatment inhibiting progression of diabetic nephropathy. BMJ 1982;285:685-8.
   
9. Makrilakis K, Bakris G. Diabetic patients: improving their prognosis. J Cardiovasc Pharmacol 1998;31 (suppl 2):S34-S40.
   
10. Borch Johnsen K. ACE inhibitors in patients with diabetes mellitus: clinical and economic considerations. Pharmacoeconomics 1996;9:392-8.
    
11. US Renal Data System. USRDS 1998. Annual Data Report. Berthesda, Md: National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Disease. National Institutes of Health;1998.
    
12. Grossman E, Messerli FH. Diabetic and hypertensive heart disease. Ann Intern Med 1996;125:300-10.
    
13. Mogensen CE, Damasgaarod EM, et al. Microalbuminuria in non insulin dependent diabetes. Clin Nephrol 1992;38 (Suppl):S28-S38.
    
14. National High Blood Pressure Education Program Working Group. 1995 update of the working group reports on chronic renal failure and renovascular on chronic renal failure and renovascular hypertension. Arch Intern Med 1996;156:1938-47.
    
15. Rene de Cotret P. Relationship among diabetes microalbuminuria and ACE inhibition. J Cardiov Pharmacol 1998:32 (Suppl 2):S9-S17.
    
16. The sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection. Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997:157:2413-46.
    
17. Prakash C. Deedwania MD. Hipertensão e Diabetes Novas Opcoes Terapeuticas. JAMA 2000;4:3492-506.
    
18. Zatz R, Dunn BR, Meyer TW, et al. Prevention of diabetes gromerulopathy by pharmacological amelioration of glomerular capillary hipertension. J Clin Invest 1998;77:1925-30.
    
19. Parmley WW. Evolution of angiotensin converting enzyme inhibition in hypertension, heart failure, and vascular protection. Am J Med 1998;105 (Suppl 1):275-315.
    
20. Pylypchuk GB. ACE inhibitor versus angiotensin II blocker induced cough and angioedema. Ann Pharmacother 1998;32:1060-66.

Recibido: 16 de mayo de 2002. Aprobado: 21 de octubre de 2002.
Dr. Nelson Crespo Mojena. Hospital "Enrique Cabrera". Calzada de Aldabó # 11 117, Altahabana, municipio Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral Policlínico Docente "Bernardo Posse".
2 Especialista de II Grado de Endocrinología. Profesor Asistente. Hospital General Docente "Enrique Cabrera". Jefe de la Comisión Provincial de Diabetes.
3 Especialista de I Grado en Pediatría. Jefe del departamento de Medicina General Integral. Facultad "Enrique Cabrera".