El cáncer de próstata: un desafío constante para el Médico de Familia

Roidel Pérez Pérez,1 Mario Fajardo Pérez2 y Nivaldo Orlandi González3

Resumen

El cáncer de próstata es uno de los tumores malignos más frecuentes en el hombre; su frecuencia aumenta con la edad, por lo que médicos deben tener un alto índice de sospecha si quieren diagnosticarlo precozmente. Teniendo en cuenta la importancia del problema, decidimos realizar una revisión bibliográfica sobre el tema; para dicho objetivo efectuamos una búsqueda en Fisterra, Doyma, Infomed, Internet y Medline, así como en diversas monografías y libros que abordan el tema. Se destallaron los factores de riesgos mas importantes, los medicamentos preventivos usados en la actualidad con el objetivo de disminuir su incidencia, los síntomas más frecuentes, los complementarios usados para su diagnóstico y seguimiento, las modalidades terapéuticas usadas, así como los efectos secundarios a tener presente. Se concluyó que es un tumor frecuente, que hay factores de riesgo, síntomas y procedentes diagnósticos que pueden alertar de su presencia, y que existen medios para lograr la curación y una mejor supervivencia de estos pacientes.

DeCS: NEOPLASMAS DE LA PROSTATA/diagnóstico; NEOPLASMAS DE LA PROSTATA/terapia; NEOPLASMAS DE LA PROSTATA/prevención & control; FACTORES DE RIESGO; MEDICOS DE FAMILIA; ATENCION PRIMARIA DE SALUD.

En nuestro país el cáncer es una de las 5 primeras causas de muerte, y dentro de ellas, el de próstata es uno de los que más afecta a nuestra población. En los Estados Unidos, por ejemplo, es el tipo de cáncer más común en los hombres, solamente superado por el de la piel, y en el año 2002 se espera que unos 180 000 hombres lo padezcan.

Desarrollo

Se ha comprobado que este es más común en el hombre adulto, a los 50 años un tercio de los hombres americanos tienen signos microscópicos de cáncer de próstata, y a los 75 años de un tercio a la mitad tienen cambios cancerosos en la glándula. Muchos de ellos se mantienen asintomáticos durante largos períodos debido a que el tumor crece muy lentamente. Al 16 % de los norteamericanos se le diagnosticará esta neoplasia en algún momento de su vida, un 8 % desarrollará síntomas significativos y un 3 % morirá por esta enfermedad.1

En 1932 la tasa de mortalidad en dicho país fue de 17x100 000, en 1991 fue de 25x100 000, sin embargo desde entonces ha comenzado a declinar. Más del 75 % de los diagnósticos se hacen en hombres mayores de 65 años, principalmente afroamericanos.2

La incidencia aumenta con la edad, pero es tan indolente en sus inicios que solo un 30 ó 40 % de las biopsias positivas en mayores de 75 años habían dado síntomas. Por lo general, transcurren 338 días desde el primer síntoma hasta el diagnóstico de certeza.3

Este también para nosotros es un problema de salud que afecta a los ancianos, y teniendo en cuenta que casi el 13 % de nuestra población tiene más de 65 años, es de sumo valor estar instruidos en esta patología, además en el trabajo diario hemos visto cómo no siempre nuestros Médicos de Familia piensan en esta entidad.4 Por todo lo anterior creemos necesario que estos cuenten con artículos donde se plasmen de una forma actualizada los aspectos más importantes de esta enfermedad. Con este objetivo realizamos una revisión bibliográfica sobre el tema, y para esto recopilamos información en Fisterra, Doyma, Infomed, Internet, Medline, así como en monografías y textos que se refieren la materia, tratando de resumir los aspectos de mayor actualidad que deben ser manejados por el médico práctico para contribuir modestamente en el nivel de superación de nuestros Médicos de Familia.

Factores de riesgo

1. La edad: Entre los factores de riesgo más importantes está la edad, pues principalmente aparece después de los 50 años.
2. La raza: Estudios realizados en E.E. U.U. demostraron que es más frecuente en los afroamericanos que en los blancos, y menos frecuente en los indios americanos y en los asiáticos.5,6
   
3. Historia familiar de cáncer de la próstata: Si el paciente tiene antecedentes en el padre o en un hermano de haberlo padecido, tiene mucho más riesgo que el resto de la población.
   
4. Dieta: Existen evidencias que sugieren que una dieta rica en grasa animal incrementa el riesgo, y lo contrario ocurre con una dieta rica en vegetales y frutas; incluso como veremos más adelante existen evidencias que ciertos suplementos dietéticos pueden prevenir su aparición.7,8
   
5. Otros: Se realizan aún estudios para definir si factores como la vasectomía, la hiperplasia protática benigna, la obesidad, el sedentarismo, el tabaquismo, la exposición a radiaciones, la industria del caucho, los altos niveles de testosterona, la exposición al cadmio o los virus de transmisión sexual puedan tener alguna importancia en la génesis de dicha enfermedad.9,10
   

Sintomatología

Como hemos descrito anteriormente es un tumor, por lo general de crecimiento lento, y que muchas veces pasa indolente para el paciente, pero en los casos sintomáticos el enfermo puede presentar algunos de los síntomas siguientes:

1. Micción frecuente, especialmente por la noche.
   
2. Retención urinaria.
   
3. Ardor o dolor durante la micción.
   
4. Disminución o interrupción del flujo de orina.
   
5. Sangre en la orina o en el semen.
   
6. Eyaculación dolorosa.
   
7. Frecuente dolor en columna lumbo sacra, espalda o cadera.
   
8. Dificultad en la erección.
   

Téngase presente que muchos de estos síntomas lo pueden producir también la hiperplasia benigna de la próstata, en cuyo caso son otros los procederes terapéuticos.11,12
¿Cómo realizar el diagnóstico?

Se realizará primero que todo con un alto índice de sospecha, se tendrá presente que todo diagnóstico positivo se realiza a través del interrogatorio, el examen físico y los exámenes complementarios. Se deben tener en cuenta los factores de riesgo y los síntomas ya descritos, procediéndose con el tacto rectal y el antígeno prostático específico.13

1. Examen físico general: Está destinado a detectar repercusión del tumor en el resto del organismo. Se debe hacer hincapié en la columna lumbo sacra, la pelvis, el hígado y el pulmón.14
   
2. Tacto rectal: Con una sensibilidad del 70 % y una especificidad del 90 % es de suma importancia para valorar tamaño, consistencia, movilidad, delimitación y regularidad de la glándula. Tiene un 50 % de probabilidad de falsos positivos, pero es lo idóneo para el diagnóstico precoz.15
   
3. Antígeno prostático específico (PSA): Con una sensibilidad mayor del 80 % y una especificidad del 98 %, no se altera con el tacto rectal como se pensaba hasta hace unos años, y es de suma importancia. En él se valoran los siguientes aspectos:16
   

PSA total: Glucoproteína que actúa como marcador inmunológico órgano específico. Se localiza en las células acinares y en el epitelio ductal del tejido prostático normal y maligno. Su valor normal oscila entre 0 y 5 ng/ml, aunque por lo general cuando es mayor de 4 ng/ml se considera alterado.17

Porcentaje de PSA libre: Estos pacientes tienen un porcentaje de PSA libre bajo, se desconoce la causa, y el valor óptimo de este está entre el 14 y el 28 %.

Velocidad de PSA: Mide la rapidez con que se incrementa el nivel de PSA en un período determinado, y se sugiere que un aumento de 0,75 ng/ml o mayor es totalmente anormal.18

4. Biopsia de la próstata: Puede ser con aguja fina, perioperatoria o pos operatoria. Se puede realizar con ultrasonido o dirigida por el tacto, y se deben de realizar de 6 a 10 muestras.

5. Otros exámenes:

a) Fosfatasa ácida prostática: Se eleva en el extracapsular. Es útil en el seguimiento evolutivo, y puede haber falsos     positivos en anemias hemolíticas, masaje prostático y exploraciones rectales repetidas.
b) Fosfatasa alcalina ósea: Aumenta en las metástasis, y es la prueba más sensible para determinar el      pronóstico.19
c) Pruebas funcionales hepáticas: Detecta alteraciones de esta glándula producidas por los medicamentos o las      metástasis.
d) Hemograma: Se altera durante la infiltración tumoral de la médula.
e) Parcial de orina: Puede haber hematuria micro o macroscópica.20
f) Ecografía transrectal: Es útil para dirigir la biopsia.
g) Biopsia de ganglios linfáticos: Se escogen los ganglios pélvicos, obturador, iliacos internos, iliacos comunes y     paraórticos. Su invasión indica inutilidad del tratamiento quirúrgico, y este proceder se realiza durante la     operación.21
h) Biopsia de vesículas seminales y tejidos periprostásticos: Es de utilidad para valorar posible infiltración de estas      estructuras.
i) TAC y RMN: Nos permiten valorar la extensión a otros órganos y sistemas.
j) Gammagrafía ósea: Nos permite diagnosticar metástasis ósea, y está indicada en tumores grandes o PSA elevados, puede dar falsos positivos ante procesos como son las inflamaciones y la osteartritis, Paget o cicatrización de fracturas.22

Estadios de cáncer de próstata:

Estadio 1: El tumor no es detectado durante el tacto rectal, es encontrado por accidente durante la cirugía o por otra razón, usualmente por una hiperplasia prostática benigna (HPB). No hay evidencia de diseminación fuera de la próstata.
Estadio 2. El tumor involucra más tejido, pero no ha salido de la glándula. Puede ser detectado por tacto rectal, o es encontrado por biopsia debido a PSA elevado; tampoco existe evidencia de diseminación fuera de la glándula.
Estadio 3. El tumor se ha diseminado fuera de la glándula a los tejidos vecinos.
Estadio 4. El cáncer se ha diseminado a los nódulos linfáticos o a otras partes del cuerpo.23

Tratamiento preventivo:

Se considera imprescindible tener presente, para el pesquisaje constante de esta patología, los factores de riesgo y la práctica del tacto rectal en todo paciente con más de 45 años.

En Finlandia, por ejemplo, se realizó un estudio donde se comprobó que la ingestión de 50 mg de vitamina E redujo en un
32 % la probabilidad de cáncer de la próstata y la mortalidad en un 41 %. También la administración de selenio (200 mcg al día), así como la ingestión de 20 mg diarios de vitamina A, ha tenido resultados parecidos; todo esto al parecer por el poder antioxidante de estos suplementos. En estos momentos se realiza un estudio con más de 32 000 hombres mayores de 50 años para confirmarlo.24

También hay pruebas, y aún se investiga, la finasterida (5 mg) como un producto que podría disminuir la probabilidad de este mal en los hombres predispuestos. El paciente con factores de riesgo debe realizarse un tacto rectal anual y un PSA cada 6 meses, con vistas a detectar a tiempo cualquier alteración. En caso de tacto dudoso o alterado y/o PSA mayor de 4 ug/ml, el paciente debe ser biopsiado en busca del tumor.25

Variantes terapéuticas del cáncer prostático:

Existen 3 variantes terapéuticas en este tumor: la cirugía, la radioterapia y la hormonoterapia.

Cirugía: Está indicada en los estadios iniciales de la enfermedad, cuando aún no se ha diseminado. Puede usarse la técnica llamada Nerve-Sparing Surgery con vistas a producir menor probabilidad de disfunción eréctil posteriormente, y se puede realizar prostatectomía parcial o radical con los ganglios de la zona.

Existen 3 técnicas quirúrgicas básicas, la prostatectomía radical retropúbica, la prostatectomía radical perineal y la resección prostática transuretral, muchas veces realizada con carácter paliativo para aliviar la obstrucción producida por el tumor.26

Radioterapia: Se usan rayos X de alta energía, los cuales matan a las células cancerosas. Puede realizarse con una máquina para dichos fines (radiación externa), o a través de siembras de material radiactivo cerca del tumor (radiación implantada).

Puede ser usada antes o después de la cirugía.27

Hormonoterapia: Las células cancerosas necesitan hormonas masculinas para su crecimiento. Se usa después de la cirugía o de la radioterapia. Esta dependencia puede cesar al cabo de los años y el paciente puede necesitar otra modalidad. Esta terapia puede consistir en orquiectomía, hormona liberadora de hormona luteinizante (LH-RH), agonistas como son leuprolide, goserelin o buserelin.

También se usan medicamentos antiandrogénicos como son la flutamida y la bicalutamida. Por último, algunas previenen la formación de andrógenos por la suprarrenal como son el ketoconazol y la aminoglutemida. La utilización de bloqueadores antiandrogénicos y agonistas LH-RH se denomina bloqueo andrógenico total.28

Dentro de los efectos secundarios de la cirugía que un Médico de Familia debe tener presente, están la incontinencia, la impotencia, la lesión rectal y el llamado orgasmo seco (desaparece la eyaculación).29

La radioterapia, por su parte, puede provocar diarrea y molestias durante la micción, el área de piel tratada puede enrojecerse, estar seca y adolorida, también puede haber caída del cabello lo cual puede ser transitorio o permanente dependiendo de las dosis de radiación. Esta terapia puede provocar impotencia en algunos hombres, aunque la radiación externa daña más los nervios que controlan la erección. La radiación interna puede causar temporalmente incontinencia.

La hormonoterapia puede causar impotencia, fogajes y disminución en el deseo sexual. Los antiandrogénicos pueden causar náuseas, vómitos, diarreas, ginecomastia y dolor en las mamas.

El ketoconazol puede causar problemas hepáticos y la aminoglutethimida puede dar lugar a erupción cutánea. Por supuesto, los pacientes tratados con bloqueo andrógenico total tienen más efectos secundarios, que los tratados con tratamientos simples.30

Estos pacientes deben ser seguidos por un urólogo o un oncólogo, el cual le indicará radiografías, gammagrafía ósea, PSA y todo cuanto él considere necesario para un correcto seguimiento del caso.

Conclusiones

El cáncer de la próstata es un tumor frecuente que cobra la vida de miles de hombres en el mundo todos los años. Puede ser sospechado teniendo en cuenta ciertos factores de riesgo, los que permiten diagnosticarlo a tiempo, y con esto, permitir la supervivencia del paciente; de ahí la importancia de conocer los métodos para saber cómo proceder ante este tipo de pacientes. Actualmente se están aplicando tratamientos preventivos con suplementos dietéticos y drogas antiandrogénicas que pudieran mejorar la incidencia de este mal en un futuro no muy lejano.

Summary

Prostatic cancer is one of the most common malignant tumors in men. Its frequecy increases with age, so physicians should have a high index of suspicion if they want to diagnose it early. Taking into account the importance of the problem, it was decided to make a bibliographic review on this topic. To this end, we searched in Fisterra, Doyma, Infomed, Internet and Medline, as well as in different monographies and books dealing with this subject. The most significant risk factors , the preventive drugs used at present to decrease its incidence, the most frequent symptoms, the complementary tests used for its diagnosis and follow-up, the therapeutic modalities applied, as well as the side effects that should be considered, are given in detail. It was concluded that it is a common tumor and that there are risk factors, symptoms and diagnostic procedures that may give us a warning of its presence, and that there are also means to attain the cure and better survival of these patients.

Subject headings: PROSTATIC NEOPLASMS/diagnosis; PROSTATIC NEOPLASMS/therapy; PROSTATIC NEOPLASMS/prevention & control; RISK FACTORS; PHYSICIANS, FAMILY; PRIMARY HEALTH CARE.

 

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Recibido: 27 de agosto de 2002. Aprobado: 29 de septiembre de 2002.
Dr. Mario Fajardo Pérez. Calle Sol # 254, entre Habana y Aguiar, apto 5, Habana Vieja, Ciudad de La Habana, Cuba.

 

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna y Medicina General Integral. Diplomado en Medicina Intensiva.       Profesor Instructor de Medicina Interna.
2 Residente de Medicina General Integral.
3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Endocrinología.