Criterios de los médicos de atención primaria sobre la enseñanza de pregrado de la medicina legal

Héctor Barreiro Ramos,1 Adriana Barreiro Peñaranda,2 María Josefa Betancourt Arias3 y Edelmira Peralta Godínez4

Resumen

Aunque la Medicina Legal es una ciencia eminentemente práctica, su enseñanza de pregrado es en lo fundamental teórica. Se basa en conferencias y seminarios solamente, lo cual consideramos contradictorio. Por tal motivo, emprendimos este estudio preliminar en el área de salud del policlínico Boyeros, con el objetivo de adquirir experiencias que nos permitan perfeccionar en el plan de estudio de pregrado, los contenidos básicos y las formas de enseñanza relativas a la asignatura. Se encuestaron los 58 médicos con que cuenta este policlínico para la atención primaria, aunque solo 50 encuestas se consideraron útiles. Los resultados demuestran que más del 60 % consideró útil lo aprendido, sin embargo, más del 80 % planteó haber tenido que solicitar ayuda para la confección de documentos médico-legales y sus actuaciones. También el 74 % prefiere haber hecho rotaciones por servicios como en el resto de las asignaturas, y más de un 66 % aboga por clases prácticas. Si bien la muestra no puede considerarse representativa de todos los médicos de atención primaria, al menos sí lo es de esta área de salud, lo cual señala la necesidad de continuar profundizando y ampliando este estudio.

DeCS: MEDICINA LEGAL/educación; EDUCACION DE PREGRADO EN MEDICINA/métodos; ATENCION PRIMARIA DE SALUD.

Hace unos años, durante una reunión del Departamento Docente de Medicina Legal y Ética Médica, se planteó la necesidad de confeccionar su banco de problemas pedagógicos. Por tal motivo, debíamos analizar las dificultades que teníamos en la docencia de pre y posgrado en nuestra asignatura. Un grupo de compañeros identificó los problemas en la docencia de posgrado e iniciaron trabajos al respecto; otro grupo consideró que, siendo la Medicina Legal como genialmente la definiera Raimundo de Castro y Bachiller "una ciencia de aplicación",1 lo cual significa "acción de aplicar una teoría", como también señala el diccionario Larousse, 2 nos pareció una contradicción que la enseñanza de pregrado sea en lo fundamental teórica.

El profesor Raimundo de Castro no fue el primer profesor de Medicina Legal en Cuba, pero se le considera el fundador de la Escuela Cubana de Medicina Legal por las transformaciones que este realizara en su enseñanza, pasando las clases de teóricas, a teórico-prácticas, en el antiguo necrocomio de La Habana, en laboratorios, en prisiones, en hospitales de dementes, en museos, etc. (Founier Ruiz I. Medicina Legal. La Habana: Edit. ISCMH; 1978:4-5.).

Luego de su muerte, su más aventajado discípulo, el profesor Lancís mantiene este tipo de enseñanza teórico-práctica, hasta que se crearon las distintas Facultades de Medicina en el resto del país (1976), con lo cual, sin proponérselo nadie, la Medicina Legal pasó otra vez a ser más teórica que práctica, situación en la que nos encontramos hoy día. La tendencia de la enseñanza en Cuba desde el triunfo de la Revolución fue alcanzar un predominio de la práctica sobre la teoría en todas las ramas del saber, pionera de lo cual fue la Medicina. Hoy día, en cambio, son pocas las asignaturas (por no decir ninguna), que se imparten de forma tan eminentemente teórica como la Medicina Legal. Contradictoriamente es difícil pensar en alguna clase o temática de la Medicina Legal que no se pueda llevar a la práctica.

Otro argumento es que, a diferencia de otras especialidades cuyas enseñanzas puedan o no presentarse en algún momento de la vida de un especialista, en el caso de la Medicina Legal siempre estarán presentes, pues de los procedimientos médico-legales (documentos y actuaciones), de la responsabilidad profesional y del cumplimiento de la ética médica, no puede desentenderse ningún médico, porque forman parte indisoluble de su vida profesional.

Por otro lado, es evidente que enfrentamos problemas con las actuaciones y los documentos médico-legales en la práctica asistencial, pues en reiteradas ocasiones, dirigentes de los distintos niveles de salud se han quejado de la falta de conocimientos y habilidades de sus médicos en estos procederes. La experiencia en el interior del país es otra, porque la vinculación entre la enseñanza de pregrado y las actividades del profesor se dan en el mismo escenario donde este ejerce su profesión como especialista de Medicina Legal, lo cual ha permitido (impuesto por la necesidad práctica), una enseñanza más concreta y directa, y por lo tanto, una mejor formación del educando.

Otro aspecto que analizamos es que en Cuba, en último caso, pudiera ser perdonable que un médico de atención primaria no supiera realizar algún procedimiento médico-legal, como por ejemplo un levantamiento de cadáver, o determinar si una muchacha fue violada o no, o identificar si unos restos óseos encontrados en algún lugar son humanos o no, en fin, se le puede perdonar que no sepa hacer una necropsia, porque la cobertura de Médicos Legistas es prácticamente completa y pocas veces se le pide a un médico de atención primaria estas actuaciones; pero es que desde hace unos años se creó la Escuela Latinoamericana de Medicina, y a ese médico que irá a los lugares más intricados de su país, hay que formarlo integralmente, no le podemos enseñar a realizar estos procederes de forma teórica, pues sería como enseñar a nadar por libros.

Pudiéramos extendernos en una disertación sobre metodología del conocimiento científico, pero basten algunas citas que defienden la superioridad de la práctica sobre la teoría, aunque ambas se complementan y son importantes e indisolubles. La práctica es superior al conocimiento teórico, pues ella posee no ya la virtud de la universalidad sino también la realidad inmediata.3

La universalidad de la práctica, así como su capacidad de encarnar en la "Naturaleza Humanizada", que halla aquí su propia medida, la hacen base de todas las formas del conocimiento y del teórico inclusive.4 De la percepción viva al pensamiento abstracto, y de éste a la práctica: tal es el camino dialéctico del conocimiento de la verdad, del conocimiento de la realidad objetiva.5 El marxismo inaugura los fundamentos de la gnoseología científica, la cual tiene como premisa el papel mediador de la práctica en todo el proceso gnoseológico, es decir, la práctica es base, fin y único criterio objetivo del conocimiento.6

Todo lo anteriormente expuesto, nos permitió arribar al criterio de que existe una contradicción entre la impartición fundamentalmente teórica de la Medicina Legal y su enseñanza, que es eminentemente práctica, y que por tal motivo, la preparación del futuro médico de atención primaria no garantiza las necesidades prácticas que su servicio requiere, por lo que debemos realizar los estudios correspondientes que demuestren si lo que estamos constatando en el quehacer diario, constituye realmente un problema, y si debemos o no proponer cambios en la forma de impartir la asignatura de Medicina Legal y Ética Médica en pregrado.

Nos proponemos como objetivo general adquirir experiencias con este trabajo preliminar, para perfeccionar en el plan de estudio de pregrado los contenidos básicos y las formas de enseñanza relativas a la asignatura Medicina Legal, para el mejor desempeño del egresado en la atención primaria. Igualmente pretendemos revelar los criterios que, sobre la enseñanza de pregrado, tienen los médicos de atención primaria del área de salud Boyeros, e identificar si existen dificultades en los procedimientos médico-legales del grupo encuestado.

Métodos

Se elaboró un modelo de encuesta en los criterios no solo de los autores, sino también del colectivo médico del Departamento de Medicina Legal del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, ya que se ha decidido realizar este estudio en toda la provincia.

En esta ocasión de los 58 médicos de atención primaria con que cuenta el policlínico Boyeros, se aplicó la encuesta a todos, pero de ellas hubo que desechar 8 por estar incompletas o porque al parecer no se comprendían las preguntas, quedando conformada la muestra por 50 médicos. Antes de aplicar la encuesta, se explicó la importancia que para nosotros tenía conocer sus criterios, y se les aclaró cualquier duda que sobre cada uno de estos puntos pudieran tener. En ningún caso se aplicó la encuesta de forma individual, siempre aprovechamos las actividades docentes programadas o reuniones a las que debían asistir.

El procesamiento de los datos se realizó por el método de frecuencia y peso porcentual, y para la significación estadística la prueba de proporciones. Las tablas responden a estos objetivos.

Resultados

Hubo un total de 8 encuestas en las que los médicos no recordaban cuál fue la clase más interesante o la más mala, o si la literatura docente era adecuada o no, si las preguntas de control eran fáciles o no. Esta cantidad no es significativa, pero nos alertó sobre la necesidad de perfeccionar este modelo. Al preguntar cómo recuerdan las clases, la mayoría piensa que eran interesantes (66 %), mientras que el resto opinó lo contrario (33 %) (tabla 1).

Tabla 1. Motivación de la clase

Motivación	No.	%
Interesantes	33	66
No interesantes	17	34

Fuente: Encuestas.

La mayoría también prefiere las rotaciones en servicios (74 %) para cursar la asignatura, el 24 % otras formas, y solo el 2 % prefiere la forma actual (tabla 2).

Tabla 2. Tipo de rotación que se prefiere

Tipo de rotación	No.	%
Por servicios	37	74
Otras formas	12	24
Modelo actual	1	2

Fuente: Encuestas.

El 64 % de los encuestados consideró que lo aprendido le ha sido útil, mientras que un 36 % planteó que no. Por otro lado, el 82 % reconoce que ha tenido que pedir ayuda o volver a estudiar para la confección de los documentos y actuaciones médico-legales, y sólo un 18 % refiere no haber tenido dificultades.

Al indicarles que señalaran de mayor a menor el grado de dificultad en que aprendieron a confeccionar los distintos tipos de certificados, el de mayor dificultad fue el de defunción seguido por el de lesiones, luego el de ingestión de bebidas alcohólicas, y por último el de enfermedad. Los por cientos corresponden a los números de respuestas (tabla 3). El 65 % consideró la literatura docente como adecuada y el 35 % la consideró inadecuada.

Tabla 3. Grado de dificultad en la confección de los documentos

Tipo de documento	%
Certificado de defunción	90
Certificado de lesiones	80
Certificado de ingestión de bebidas alcohólicas	67
Certificado de enfermedad	20

Fuente: Encuestas.

Discusión

El instrumento utilizado para el trabajo (encuesta) demostró tener algunas insuficiencias, sin embargo entendemos que cumplió en la fundamental los objetivos propuestos, pues en los aspectos esenciales del trabajo las respuestas eran claras y precisas por parte de los encuestados. Los criterios de estos médicos, que llevan más de 5 años en la atención primaria, giran en torno a que las clases, pese a todo, son generalmente motivantes para ellos, pero opinan que la mejor forma de impartir la docencia es basándose en clases prácticas o teórico-prácticas, preferentemente en rotaciones a tiempo completo, como las que se realizan en especialidades como ORL, dermatología, ortopedia, etc.

Un 64 % refiere que lo aprendido le ha sido útil en el desempeño de sus funciones como médicos asistenciales, no obstante, confesaron que tuvieron necesidad de solicitar ayuda para la confección de documentos médico-legales y sus actuaciones, siendo los de mayor dificultad el certificado de defunción y el de lesiones, ambos de trascendental importancia. Todo esto nos habla de que hay fallas en la enseñanza de pregrado, pues es aquí donde se enseñan estas actuaciones así como la confección de estos documentos. Por último, el criterio de que la literatura era adecuada responde en realidad a que la asignatura se ha ceñido a esta, pero realmente hay que lograr en el futuro un texto que se ajuste más al perfil de salida del médico general básico.

Es indudable que una muestra tan pequeña no permite sacar conclusiones generalizadas para otras áreas de salud, pero al menos nos da una señal de la necesidad de profundizar en el estudio de este problema.

Conclusiones

Los resultados señalan que debemos acortar la encuesta en los acápites que no sean estrictamente necesarios para los objetivos fundamentales del estudio, y que sea aceptada por los médicos de atención primaria, agregando algunas otras cuestiones que no tuvimos en cuenta.

La mayoría de los criterios de los médicos de atención primaria encuestados es que la enseñanza de pregrado de la Medicina Legal debe ser más práctica y debe realizarse en rotaciones en servicios. Igualmente, se identifican algunas dificultades en la confección de documentos médico-legales y sus actuaciones, e incluso queda explícita la necesidad de ayuda sobre esta temática.

Al parecer la literatura que se viene empleando, según el criterio de los encuestados, es adecuada, con lo cual se garantizará el estudio independiente. Los problemas parecen estar entonces en los contenidos y las formas de enseñanza empleados en la docencia directa, considerando además el criterio que tienen sobre la utilidad de los contenidos.

Summary

Although forensic medicine is basically a practical science, the undergraduate teaching of this science is fundamentally theoretical since it is only based on lecturers and seminars. We believe that this is a contradiction. For this reason, we undertook this preliminary study in the Boyeros polyclinics´health area so as to gain experience that allow us to improve the curriculum at undergraduate level, the basic contents and the teaching variants regarding this subject. The 58 physicians in charge of the primary health care service in this polyclinics were surveyed but only 50 surveys were really useful. The results proved that over 60 % regarded the knowledge acquired as useful; however, over 80 % stated that they had to look for help to draw up the medical-forensic documents and to deal with legal proceedings. Besides, 74 % would have liked to rotate by medical services as in the rest of the subjects and more than 66 % advocate for practical classes. Even if this can not be regarded as a representative sample of all the physicians working at primary health care, at least it is a real sampling of this health care area and underlines the need of delving into and extending this study.

Subject headings: FORENSIC MEDICINE/education; EDUCATION, MEDICAL, UNDERGRADUATE/methods; PRIMARY HEALTH CARE.

Referencias bibliográficas

1. Lancís y Sánchez F. Lecciones de medicina legal. La Habana: Edit. Pueblo y Educación; 1989:1-2.
2. Del Toro y Ginbert M, Larousse Básico Escolar. La Habana: Edit. Científico Técnica; 1977:60.
3. Lenin VI. Obras Completas. Moscú: Edit. Mir; 1980. t 29:100.
4. Davydov V. Tipos de generalización de la enseñanza. La Habana: Edit. Pueblo y Educación; 1989:279-80.
5. Lenin VI. Cuadernos filosóficos. La Habana: Edit. Política; 1964:165.
6. Pupo Pupo R. La práctica y la filosofía marxista. La Habana: Edit Ciencias Sociales; 1986:11-2.

Recibido: 6 de diciembre de 2001. Aprobado: 25 de noviembre de 2002.
Dr. Héctor Barreiro Ramos. Calle 19 No. 1362 entre 24 y 26, El Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Medicina Legal. Profesor Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.
2 Residente de 1er. año en Medicina General Integral. Facultad de Ciencias Médicas "Manuel Fajardo".
3 Especialista de I Grado en Medicina Legal. Policlínico Boyeros.
4 Licenciada en Psicología. Profesora Auxiliar de Psicología de la Facultad de Ciencias Médicas "Enrique Cabrera".