Caracterización de las progestinas inyectables y sus beneficios en la Planificación Familiar

Reinaldo Rodríguez Ferrá,1 Lourdes Gómez García2 y Marlene Conde Martín3

Resumen

Se realizó una revisión sobre la caracterización de los anticonceptivos inyectables solo de progestinas y sus beneficios en la planificación familiar. Se analizó su eficacia, mecanismos de acción, ventajas y desventajas de su uso, indicaciones específicas, el manejo de los efectos colaterales o secundarios, la elegibilidad del método para iniciar su uso, los procedimientos y categorías seleccionados por la OMS para indicarlo, cuáles son los pasos para comenzarlo, así como también el seguimiento de las mujeres que eligen este método. Se concluyó que los inyectables solo de progestinas traen beneficios a la planificación familiar, pues tienen una alta eficacia, y su utilización por mujeres con condiciones crónicas, depende de una adecuada consejería. Afirmamos que es una buena opción anticonceptiva para nuestras pacientes.

DeCS: PLANIFICACION FAMILIAR; AGENTES ANTICONCEPTIVOS FEMENINOS/farmacología; AGENTES ANTICONCEPTIVOS FEMENINOS/efectos adversos; HORMONAS PROGESTACIONALES SINTETICAS; 17-ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA; INYECCIONES INTRAMUSCULARES.

El depoprovera (DMPA) se estudió por primera vez como anticonceptivo entre los años 1963 y 1966, y su uso fue extendiéndose paulatinamente.1 Este método se utilizó en muchos países entre los años 1990 y 1994, pues los envíos del Fondo de las Naciones Unidas para Actividades en Materia de Población casi se cuadruplicaron, pasando de 4,5 millones de dosis anuales a 16,7. En octubre de 1992, la Administración de los Estados Unidos de Alimentos y Medicamentos aprobó el DMPA para su uso como anticonceptivo en ese país, lo cual permitió que la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) empezara a suministrarlo a otras regiones del mundo.2,3

Entre abril de 1994 y febrero de 1995 aproximadamente 35 000 mujeres empezaron a usarlo en Filipinas con tasas de continuidad muy elevadas;4 mientras que en 1994 el DMPA fue introducido también en Mozambique, Nepal, Perú, Tanzania y Uganda. El Mercado Social para el Cambio (SOMARC) también lo comercializó en Filipinas, Jordania, Egipto y las repúblicas de Asia Central.2 Más de 11 millones de mujeres en 90 países lo han usado con éxito como anticonceptivo.3

Desarrollo

Los inyectables solo de progestina, poco usados en nuestro país y más específicamente en nuestra provincia (Camagüey), fueron introducidos a mediados de los año 90, y se distribuyeron a la población femenina de alto riesgo preconcepcional por medio de las consultas de planificación familiar (PF) de las áreas de salud, obteniéndose buenos resultados, pero con dificultades en ocasiones para proveer a las mujeres, debido a deficiencias en su llegada a la provincia. A finales de los años 90 desaparece definitivamente de las consultas de PF, a pesar de sus ventajas en las mujeres de alto riesgo (comunicación personal del autor).

Las progestinas (hormonas sintéticas utilizadas en el norplant, el DMPA, noristerat, y las píldoras solo de progestinas) han sido diseñadas a imagen de la hormona natural llamada progesterona. Los anticonceptivos solo de progestina alteran el equilibrio de las hormonas naturales del organismo femenino, y al romper ese equilibrio bloquean una serie de señales químicas que son esenciales para completar el ciclo normal de la reproducción, ya sea bloqueando la liberación del óvulo o impidiendo su fecundación.5

Existen 2 inyectables solo de progestinas que se usan a escala mundial: acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, depoprovera) y el enantato de noretindrona (NET-EN, noristerat). El primero se libera en una suspensión cristalina a base de agua y el cuerpo la absorbe gradualmente. La inyección normal de 150 mg ha sido concebida para que se administre cada 3 meses, pero la protección anticonceptiva continúa durante 2 semanas más, lo cual ofrece un período de gracia a las mujeres que se atrasan en recibir la inyección siguiente. El NET-EN es una solución aceitosa de 200 mg y se administra cada 2 meses.1,2

Los anticonceptivos inyectables solo de progestinas tienen tasas de fracaso muy bajas. Si a una mujer se le administran sus inyecciones a tiempo, el método tiene una eficacia de más del 99 %, tan buena como la esterilización quirúrgica.2 Inclusive, algunos estudios recientes indican que el inyectable DMPA y el norplant proporcionan una protección eficaz más rápidamente de lo que antes se creía, después de un período de 3 días en la mayoría de las personas. En Brasil un autor señala, que de 30 mujeres, 1 aparentemente no logró protección hacia el tercer día. Se encontró que 30 brasileñas entre 18 y 40 años de edad que fueron inyectadas entre los 8 y 13 días de su ciclo menstrual, y 1 día después de la inyección, el 90 % de ellas tenía una puntuación indicativa del moco cervical que demostraba se había logrado una anticoncepción eficaz.6 Los inyectables solo de progestinas son muy eficaces, con tasas de 0,3 para la tasa común y para la tasa de uso correcto o consistente.7

Mecanismos de acción de los métodos solo de progestinas

Mecanismo primarios

Ovulación

Las progestinas perturban el equilibrio de las hormonas naturales bloqueando las señales del hipotálamo y la glándula pituitaria, situada cerca del cerebro, las cuales son necesarias para la ovulación. Las hormonas son los mensajeros químicos en la sangre, y fluctúan con un patrón predecible durante el ciclo menstrual de la mujer. Se necesitan oleadas periódicas de estrógenos para que ocurra la ovulación; y los aumentos del nivel de las hormonas de la glándula pituitaria, situada en la base del cerebro, provocan la liberación del óvulo.

Los anticonceptivos de progestinas controlan el flujo de los niveles hormonales para reducir los niveles máximos cíclicos que ocurren en las mujeres fértiles. Las progestinas apagan el hipotálamo y la glándula pituitaria, impidiendo así que envíe los mensajes necesarios para la ovulación. Como consecuencia de ello, en algunos ciclos, ningún folículo se madura lo suficiente como para liberar al óvulo. Las progestinas, por tanto, alteran centralmente los patrones de secreción; los signos de la ovulación no llegan en el momento indicado, por lo que las mujeres no ovulan normalmente. Lo único que hacemos es confundir los relojes del cerebro administrando progesterona externamente.

Sin embargo, las progestinas no siempre bloquean la ovulación ni lo hacen en todas las mujeres. La suspensión de la ovulación está vinculada a la cantidad de progestina presente en el cuerpo de la mujer. Las mujeres que tienen niveles más bajos de progestina en la sangre tienen más probabilidad de ovular, y cuanto más grasa tenga la mujer, más progestina se requiere para lograr el mismo nivel de eficacia anticonceptiva. Típicamente, cuando todas las mujeres reciben la misma dosis, las progestinas son un poco menos eficaces en las mujeres que pesan más.

Moco cervical

La densidad del moco cervical fluctúa normalmente durante todo el ciclo menstrual de la mujer, haciéndose delgado y acuoso en el nivel máximo de fecundidad. La progestina mantiene espeso el moco todo el tiempo, lo cual dificulta la penetración del espermatozoide. El efecto de la progestina en el moco parece ser el mecanismo de acción menos duradero, aunque quizás sea el más inmediato.

Mecanismos secundarios

Endometrio

Las progestinas bloquean el engrosamiento de la pared uterina o endometrio, haciéndolo menos hospitalario para el óvulo fecundado. El endometrio sigue formando un revestimiento que se elimina periódicamente, causa posible del sangrado periódico o irregular asociado con los inyectables.

Trompas de Falopio

Se cree que los inyectables retardan el desplazamiento del óvulo a lo largo de las trompas de Falopio desde el ovario hasta el útero, reduciendo el número de cilios, que son los filamentos que recubren las trompas y movilizan el óvulo; además, disminuye la fuerza muscular de las trompas, por lo cual las contracciones de estas se debilitan.8-11

Ventajas que ofrecen los inyectables solo de progestinas

Los inyectables son indicados siempre que la mujer elija el método después de un asesoramiento a fondo. Los inyectables ofrecen ventajas significativas en las situaciones especiales siguientes:

• Cuando se desea obtener anticoncepción sistémica eficaz, pero hay contraindicación para el estrógeno; como por ejemplo, en mujeres con una historia de trombosis de vena profunda.
  
• En caso de que surjan problemas de cumplimiento para tomar regularmente la píldora.
  
• En las mujeres con problemas ginecológicos que se benefician con la supresión de la ovulación debido al progestágeno, tales como las mujeres que sufren de endometriosis o menorragias.
  
• Cuando existen contraindicaciones pertinentes para los anticonceptivos combinados orales (AOC), o los dispositivos intrauterinos (DIU) son inadecuados debido al riesgo de infección.
  
• En mujeres que sufren de drepanocitemia.
  
• Si la mujer elige el método después de haber recibido pleno asesoramiento a fondo.12
  

El uso de los inyectables solo de progestinas ofrece otras diversas ventajas para la mujer, entre los que podemos citar las siguientes.

• Muy efectivo.
  
• Privado. Nadie tiene que darse cuenta que una mujer lo usa.
  
• Ofrece prevención contra el embarazo a largo plazo, pero es reversible. Una inyección previene el embarazo por lo menos 3 meses.
  
• No interfiere con el coito.
  
• El placer sexual se ve aumentado porque no hay preocupaciones sobre el riesgo de embarazo.
  
• No se tiene que tomar una píldora diariamente.
  
• Permite alguna flexibilidad en las visitas de seguimiento. La paciente puede volver 2 o 4 semanas antes (no es lo ideal), y 2 o quizás 4 semanas más tarde para su próxima inyección.
  
• Se puede usar a cualquier edad.
  
• No parece alterar la cantidad y calidad de la leche materna. Puede ser usado por madres que dan de lactar, tan rápido como 6 semanas después del parto.
  
• No tiene efectos secundarios por estrógeno, pues no aumenta el riesgo de complicaciones relacionadas con el estrógeno, como pudiera ser un ataque al corazón.
  
• Ayuda a prevenir el embarazo ectópico, el cáncer de endometrio y los fibroides uterinos.
  
• Es posible que prevenga el cáncer ovárico.
  

Entre las ventajas especiales para algunas mujeres se incluye que ayuda a prevenir la anemia por déficit de hierro, reduce la frecuencia de convulsiones en mujeres epilépticas, así como la frecuencia y el dolor en la crisis de drepanocitosis.13,14 Igualmente los inyectables gozan de buena acogida entre los jóvenes porque solo requieren una visita periódica a la clínica o farmacia, no se necesita tener suministro en el hogar, y el compañero no se entera de que la mujer los está usando. Son excelentes protecciones contra el embarazo, la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), el embarazo ectópico, o el cáncer de ovario y de endometrio. A diferencia de las píldoras no requieren que la mujer las aplique diariamente.15 Los inyectables solo de progestinas son seguros para las madres que están amamantando, y no son nocivos para el lactante ni reducen la cantidad de leche materna.

Los métodos hormonales solo de progestinas pueden empezar a usarse inmediatamente después del parto, si las mujeres no están lactando, pero las que sí lo están haciendo deben posponer su uso hasta que hayan transcurrido 6 semanas después del parto, ya que las hormonas se transfieren de la madre al lactante mediante la leche materna. Aunque no se han notificado efectos adversos entre los niños expuestos a hormonas sintéticas durante la lactancia, la mayoría de los expertos recomiendan posponer su uso hasta 6 semanas después del parto.2,16,17

Las mujeres que tienen antecedentes de hipertensión arterial (HTA), o que actualmente tienen HTA leve (140-159 / 90-99 mm Hg) o moderada (160-179 / 100-110 mm Hg), los AOC y los inyectables combinados (cyclofem o mesigyna) son menos adecuados. Entre las buenas opciones figuran los métodos solo de progestinas, particularmente para las mujeres que no fuman o que no sufren de diabetes, hiperlipidemia u obesidad. Las mujeres que tienen HTA grave (180-110 mm Hg o más) o enfermedades vasculares conexas, la decisión de usar inyectables solo de progestinas requiere un juicio clínico cuidadoso.18 Igualmente, las mujeres portadoras de epilepsia pueden usar el DMPA, ya que la alta concentración de progestina en el producto no solo hace efectivo este método en las mujeres que tienen medicamentos anticonvulsivos, sino que se ha demostrado que reduce la frecuencia de convulsiones.19

Generalmente se ofrece el DMPA a las mujeres que tienen deficiencias ambulatorias y que, por lo tanto, corren mayor peligro de sufrir tromboembolia. No se ha observado que el DMPA produzca cambios que aumenten el riesgo de formación de coágulos de sangre o ataques de apoplejía; por consiguiente, su uso se puede considerar posible para las mujeres con parálisis causadas por traumatismos de la médula espinal, distrofias, esclerosis múltiple y poliomielitis.20 El DIU liberador de levonorgestrel o el DMPA a largo plazo tienden a disminuir el flujo menstrual, y por tanto, podrían ser buenas opciones anticonceptivas para las mujeres anémicas.21

En los años 80, una serie de estudios multicéntricos coordinados con la OMS observaron que, en general, las mujeres que habían usado DMPA no corrían un riesgo más elevado de cáncer de mama o cervical que las demás. Los estudios también demostraron que las que usaban el DMPA mostraron un bajo riesgo de cáncer endometrial. Hubo resultados similares en un estudio acerca del cáncer cervical que se realizó en Jamaica. Asimismo, en un análisis combinado de los estudios de la OMS relativo al cáncer de mama y de un estudio similar en Nueva Zelandia, no se observó ningún riesgo mayor de cáncer de mama cuando se examinó a todas las mujeres que habían usado alguna vez o durante 5 años o más el DMPA. Sin embargo, se observó que las mujeres corrían un riesgo levemente más alto durante los primeros 5 años de uso, y que las mujeres de 25 años corrían un riesgo mayor en el uso prolongado.22-24

La mayoría de los métodos anticonceptivos son apropiados para las mujeres que tienen drepanocitosis, pero la primera opción para muchas de ellas pueden ser las inyecciones de DMPA, porque proporcionan anticoncepción reversible sumamente efectiva, y también pueden prevenir crisis de drepanocitosis dolorosa. De Ceularer evaluó esto clínicamente mediante una prueba cruzada controlada por 2 años. Encontraron que el DMPA incrementaba la hemoglobina fetal, la hemoglobina total, el recuento de células rojas y la supervivencia de células rojas, junto con una disminución de los hematíes falciformes irreversibles.25,26

Desventajas o efectos secundarios más comunes por el uso de las progestinas

Es probable que ocurran cambios en el sangrado menstrual, incluyendo:

• Goteo leve o sangrado (muy comunes al principio).
  
• Sangrado abundante, que es raro, pero puede ocurrir al inicio.
  
• Amenorrea. Es normal, especialmente después del primer año de uso.
  
• Puede ocasionar aumento de peso (como promedio 1-2 kg por año).
  
• Retraso en el retorno de la fertilidad. Antes de que las mujeres que usan DMPA queden embarazadas, hay una demora mayor de 4 meses, en comparación con aquellas que han interrumpido el uso de anticonceptivos orales combinados, DIU, condones o métodos vaginales.
  
• Requiere administrar una inyección cada 3 meses.
  
• Puede ocasionar dolores de cabeza, aumento de la sensibilidad en los senos, cambios de humor, náuseas, pérdida del cabello, disminución del deseo sexual y/o acné en algunas mujeres.
  
• No protege contra las enfermedades de transmisión sexual (ETS), incluyendo el VIH/SIDA.13,14
  

La mayoría de las mujeres experimentan algún tipo de trastorno menstrual cuando usan los métodos a base de progestinas. En vez del período menstrual, las mujeres pueden presentar amenorrea, y a veces experimentan un sangrado prolongado que fluctúa en frecuencia y duración. Los trastornos menstruales son la razón más común por la que las mujeres dejan de usar el método de progestina. Generalmente, consideran que el sangrado prolongado o excesivo es más desagradable que la ausencia del mismo. Hay más mujeres que dejan de usar el DMPA por el sangrado excesivo que por el insuficiente.

El sangrado menstrual normal es causado por la eliminación del revestimiento uterino maduro. Si el revestimiento no está maduro, hay menos probabilidades de una buena separación entre las capas y la eliminación eficaz de todo el revestimiento. Puesto que las hormonas naturales progesterona y estrógeno producen juntas el desarrollo apropiado del revestimiento uterino, este se verá afectado por los cambios que la progestina induce en los niveles hormonales. El sangrado irregular no es nocivo para la salud de la mujer, y los estudios indican que las progestinas no tienen efecto negativo en los niveles de hemoglobina o de hierro. Solo un porcentaje muy reducido de mujeres tienen un sangrado abundante que puede ser causa de alarma. Este cesa tan pronto se suspende el método.

Las pacientes que usan cualquier método solo de progestinas siempre deben recibir buen asesoramiento y se les debe tranquilizar acerca de los problemas del sangrado. Cuando, en efecto, las mujeres experimentan sangrado prolongado o irregular, deben saber que generalmente es temporal. En las usuarias de DMPA, el manchado y el sangrado intermenstrual desaparecen casi por completo con el tiempo; y a medida que aumenta la duración del uso del DMPA, también aumenta la probabilidad de amenorrea.

Las irregularidades menstruales raramente son motivo de preocupación médica y el buen asesoramiento puede reducir a un mínimo el abandono del método debido a cambios menstruales. Un poco más de las dos terceras partes de las mujeres (en una encuesta en Sri Lanka y en Bangladesh) que dejaron de usarlo lo hicieron porque iban a ser esterilizadas o porque querían tener otro hijo. Solo un 5 % dejó de usarlo debido a los trastornos menstruales. Un estudio reciente de 200 usuarias nuevas del DMPA en Bangladesh demostró que los patrones menstruales y otros factores no afectaron las tasas de continuación con el método en ese país asiático.

La tasa de discontinuidad a causa de trastornos menstruales asociada con el DMPA es aproximadamente 25 % al cabo de 1 año. Sin embargo, en un ensayo realizado por la OMS, el porcentaje de mujeres que dejaron de usarlo al cabo de 1 año por el sangrado varió ampliamente en 7 países, entre 3,5 % en Jamaica y casi el 59 % en Yugoslavia. Esto puede deberse, en parte, a diferencias culturales en cuanto a la aceptabilidad de los trastornos del sangrado. Asimismo, se han observado variaciones en diferentes poblaciones en estudios realizados con inyectables solo de progestinas. Por ejemplo, las tailandesas absorben y eliminan el DMPA más rápidamente que las mexicanas, y en un estudio en el que participaron vietnamitas que usaban DMPA, el número de usuarias que tenían características menstruales normales fue entre 2 y 3 veces superior al que se había notificado en estudios anteriores relativos al DMPA en otras poblaciones, tal vez más debido a diferencias étnicas que al metabolismo del fármaco.

El asesoramiento antes del tratamiento puede influir en las tasas de discontinuación del uso del DMPA. En un estudio en el que participaron 400 mujeres en China, la mitad de las cuales recibió asesoramiento intensivo antes del tratamiento y asesoramiento continuo acerca del DMPA, y la otra mitad recibió solo un asesoramiento breve, se vio como resultado que al cabo de 1 año, las mujeres del grupo con asesoramiento intensivo notificó más irregularidades menstruales (40 %), que las del otro grupo (26 %), pero su tasa de discontinuidad fue del 11 %, comparada con el 42 % que registró el grupo que recibió el asesoramiento habitual.27-34

El aumento de peso es un efecto secundario común del DMPA, que afecta a más del 80 % de las mujeres al cabo de varios años de uso. No se sabe qué lo provoca, pero puede deberse a un aumento de las hormonas masculinas, llamadas andrógenos, que producen características masculinas, incluyendo el aumento de peso por el crecimiento muscular. Al suprimir el estrógeno, las progestinas pueden inclinar la balanza hacia un coeficiente mayor de hormonas androgénicas. La supresión del estrógeno también puede aumentar el apetito.35

Los dolores de cabeza figuran entre las condiciones médicas más comunes que experimentan las mujeres en edad de procrear. El uso del DMPA, NET-EN o norplant puede aumentar la frecuencia de los dolores de cabeza intensos. Esta consideración es importante, ya que estos métodos no pueden dejar de usarse fácilmente si surgen problemas. La relación entre los dolores de cabeza o la depresión y las progestinas está en duda. Uno de los efectos secundarios que ha recibido menos atención es la depresión. Entre las causas de dolores de cabeza relacionados el uso de las progestinas pudiera encontrarse la constricción de los vasos sanguíneos causada por su uso, y que puede contribuir a fuertes dolores de pecho y de cabeza.35,36

Se han planteado también inquietudes teóricas en cuanto al uso de los métodos solo de progestinas y la densidad ósea en las mujeres de 16 años. Según pruebas preliminares, hay indicios de que el uso prolongado del DMPA tal vez se relacione con una reducción de la densidad ósea, pero ese efecto puede ser reversible cuando se deja de usar el anticonceptivo. La adolescencia es un período en el que se desarrollan rápidamente la densidad y la longitud ósea. Se ha demostrado que el DMPA hace reducir las concentraciones de estrógeno, y el estrógeno se necesita para el desarrollo y el mantenimiento de huesos fuertes; por lo que puede predisponer a las mujeres a padecer la osteoporosis, si su uso se prolongara a través de los años.37

La demora en el retorno de la fertilidad, después del uso del DMPA es evidente. La concepción en general demora hasta 7 meses en producirse. No obstante, el resultado final (embarazo) no es diferente a largo plazo del que sigue a continuación del uso de otro anticonceptivo. Aproximadamente el 92 % de las parejas había logrado un embarazo a los 2 años y no hay evidencias de un efecto adverso del uso prolongado o de esterilidad permanente en las usuarias. El tiempo promedio para el retorno de la ovulación ocurre antes con el NET-EN (2,6 meses), que con el DMPA (5,5 meses).1,12,38

Los métodos hormonales tienen como desventaja que no protegen contra las ETS, incluido el VIH. La teoría de que su uso pueda aumentar el riesgo de algunas infecciones ha causado preocupación. En un estudio sobre los efectos de la anticoncepción hormonal en el riesgo de la transmisión del VIH entre heterosexuales es aproximadamente de 800 trabajadoras del sexo femenino kenianas. Se reveló que las mujeres que usaban el DMPA tenían una mayor incidencia de infección por el VIH-1.39,40

Es importante conocer cómo manejar los efectos secundarios propios del uso de los anticonceptivos solo de progestinas. Analizaremos los trastornos del sangrado menstrual, entre ellos la amenorrea y las diferentes formas de sangramiento. En ello debemos tener en cuenta lo siguiente:

• Asesorar: Antes del uso, se debe informar a todas las mujeres que probablemente se experimentarán cambios en el sangrado menstrual, del tipo de la amenorrea, el sangrado entre los períodos menstruales y el sangrado menstrual profuso.
  
• Evaluar: Determinar si el sangrado irregular es en realidad, un efecto secundario o señal de otra afección. Por ejemplo, la amenorrea prolongada puede ser señal de embarazo, y el sangrado, de un problema genital más serio, como el cáncer.
  
• Tratar: Para las mujeres que sufren de sangrado prolongado o abundante, y a quienes el asesoramiento no tranquiliza, se pueden administrar tratamiento de elección en cada caso, así como en la amenorrea.
  Además, analizaremos los siguientes efectos secundarios propios de la menstruación:
  
• Amenorrea: es necesario un correcto asesoramiento que tranquilice a la mujer, informándole que la amenorrea es normal en el uso del DMPA, y que no es nocivo para la salud. Asegúrese que no está embarazada, que continúe con el anticonceptivo.
  
• Goteo o sangrado entre períodos menstruales: Asegúrele que el goteo o el sangrado entre períodos es normal y muy común durante los primeros meses de uso del DMPA.
  
• Sangrado abundante o prolongado: Es raro, pero requiere atención.
  
• Presentó sangrado vaginal después de la inyección, pero ya se detuvo: Si la mujer quiere continuar el tratamiento, tranquilícela y administre la próxima inyección.
  
• Continúa presentando sangramiento abundante: Si alguna condición fuera de lo normal es la causa del sangrado, trate la condición o refiera para el tratamiento.
  

Si el sangrado no parece estar relacionado con ninguna otra causa y no hay contraindicación para usar estrógeno, ofrezca AOC de dosis baja, una píldora al día durante 7 a 21 días. Puede tomarla de 2 a 3 ciclos, o 30 a 50 µg de etinil - estradiol diarios de 7 a 21 días o ibuprofen u otro antiinflamatorio no esteroideo, no aspirina. Indique alimentos que contengan hierro.

La necesidad de manejar los trastornos de sangrado causados por los anticonceptivos es discutible, especialmente el uso de tratamientos hormonales en las mujeres que ya usan métodos hormonales. Se aconseja ofrecer otro método, o tener paciencia y esperar hasta que los ciclos se regularicen; pero si esto no es posible, ofrezca otro método.13

La mujer con dolores de cabeza muy intensos puede comenzar a usar DMPA. Sin embargo, ella deberá cambiarlo por otro método sin hormona. Si estos dolores de cabeza comienzan a empeorar después de iniciado el uso de DMPA, y si además, vienen acompañados de visión borrosa, pérdida temporal de la visión, destellos o visión de líneas en zig zag, o problemas para hablar o movilizarse, refiera para el tratamiento adecuado.13

Criterios médicos de elegibilidad de la OMS respecto al uso del DMPA y el NET-EN

En comparación con otros anticonceptivos, por ejemplo las AOC de baja dosis, el inyectable solo de progestinas tiene muchas ventajas en cuanto a su elegibilidad. Los inyectables tienen solamente 3 categorías 4 de la OMS. No debe usarse el método si la condición representa un riesgo inaceptable para la salud, si existe embarazo, sangrado vaginal irregular e inexplicable o cáncer de mama actual. Tampoco si hay HTA moderada o grave, trastornos tromboembólicos actuales o antecedentes, cardiopatía actual o antecedente, cardiopatía valvular complicada, derrame cerebral, tumores hepáticos, etc.

Los riesgos probados o teóricos comúnmente exceden las ventajas del método de última elección, para el cual el inyectable tiene 12 condiciones contra 14 de los AOC. Como podemos observar, la elegibilidad de los inyectables para iniciar su uso es más factible para muchas mujeres portadoras de condiciones crónicas, que tendrían limitado su uso con los AOC.

El DIU tiene también muchas más categorías 4 de la OMS que el inyectable solo de progestinas, con un total de 11 condiciones; entre ellas podemos citar, después de un aborto séptico, las ETS, TB pélvica, cavidad uterina distorsionada, etc. En cuanto a los criterios 1 (puede usar el método sin ninguna restricción sobre su uso), y 2 de la OMS (puede usar el método pues las ventajas generalmente exceden los riesgos comprobados o teóricos), los inyectables tienen 65 y 17 condiciones respectivamente. Podemos concluir en este análisis que la elegibilidad de los inyectables solo de progestinas es más recomendable que otros métodos, entre ellos, los AOC y el DIU.41-44

Procedimientos y categorías seleccionados por la OMS para indicar el uso de los inyectables solo de progestinas

• Categoría A: (Procedimiento esencial y requerido o importante para el uso seguro del método de PF). Procedimientos para la prevención de infecciones, temas de consejería, consejería sobre cambios menstruales.
  
• Categoría B: (En algunos casos tiene sentido desde la perspectiva médica para mayor seguridad en el uso del método, pero puede que no sea apropiado para todas las pacientes en todas las situaciones). En la bibliografía consultada no aparece ningún procedimiento para iniciar el uso de los inyectables.
  
• Categoría C: (Puede ser apropiado como buena medida preventiva para la salud, pero no materialmente relacionado con la seguridad en el uso del método). Conlleva como procedimientos el examen pélvico para mujeres y hombres, lectura de la tensión arterial, examen de los senos, evaluación de ETS, evaluación del cáncer cervical.
  
• Categoría D: (No está materialmente relacionado a la buena rutina preventiva para la salud ni al uso seguro y eficaz del método). Procedimientos: pruebas de laboratorio obligatorias de rutina, glucosa, colesterol, función hepática.
  

Los procedimientos en el caso de los inyectables solo de progestinas en cuanto a la categoría A, la cual es esencial o requerida para su uso, gira alrededor de las consejerías, lo cual es importante en la indicación del método. Entre los temas específicos de consejería podemos citar, la eficacia del método, los efectos colaterales comunes, el uso correcto del método, las señales y síntomas por los que debe consultar al médico y la protección contra las ETS.42,44,45

¿Cómo comenzar el uso de los inyectables solo de progestinas?

Cuando la mujer tiene ciclos menstruales se puede comenzar su uso en cualquier momento mientras sea razonable, y sea seguro que ella no está embarazada. Se comienza a usar durante los primeros 7 días después de haber iniciado su período menstrual y no necesita protección extra de otro método. Si comienza el método al octavo día o después del período menstrual, debe cubrirse con otro método, como por ejemplo, el condón, el diafragma, el espermicida o evitar las relaciones sexuales las siguientes 48 h. Igualmente, si se encuentra lactando debe comenzar 6 semanas después del parto, y estar segura de que no está embarazada.

Después de un aborto, puede comenzarse inmediatamente o durante los primeros 7 días después del mismo, e inmediatamente después de haber interrumpido otro método anticonceptivo. Con referencia a las próximas consultas para proveerla del método la paciente debe regresar a tiempo para la próxima inyección. Puede regresar de 2 a 4 semanas antes de la fecha (aunque no es lo ideal), 2 semanas y quizás 4 después de la fecha prevista. Si está retrasada más de 2 semanas para su próxima inyección, debe usar condón o espermicida, o evitar el coito hasta la próxima inyección. Se debe de evaluar si está embarazada, y si no existe embarazo, se procede a aplicar la siguiente inyección. Es importante explicar a la mujer sobre los efectos secundarios comunes, así como manifestarle que en cualquier momento que ella requiera más ayuda para cualquier problema o cambio de método, puede acudir al facultativo.

Entre los problemas que la pueden obligar a visitar al médico se encuentran el sangrado menstrual abundante, el dolor de cabeza intenso, o si la piel o los ojos se tornan inusualmente amarillentos. Igualmente, en las consultas de seguimiento se deben averiguar por parte del médico las siguientes situaciones: patrón del sangrado, algún otro problema de salud como puede ser alguna enfermedad cardiaca debido a arterias bloqueadas, infarto cerebral, cáncer de mama, HTA grave, o enfermedad hepática activa; en tal caso, ayúdela a escoger otro método sin hormonas.13

Al terminar la revisión podemos concluir que los anticonceptivos inyectables solo de progestinas son de gran beneficio para las mujeres debido a su alta eficacia, así como por la posibilidad de ser usados por mujeres con condiciones crónicas o de otra índole, y la protección que dan no solamente para evitar embarazo sino también otras entidades, citando, por ejemplo, el cáncer entre ellos Depende de una buena consejería de salud, de cómo usarlos y los efectos secundarios que pudieran tener. Creemos que los inyectables solo de progestinas son una buena opción para la mujer cubana.

Summary

A review of the characterization of injectable progestin-only contraceptives and their benefits for the family planning was made. Their efficacy, mechanisms of action, advantages and disadvantages of their use, specific indications, management of side effects, eligibility of a method to start their use, WHO procedures and categories, the steps to begin using these contraceptives and the follow-up of women opting for this method were all reviewed. It was concluded that progestin-only injectable contraceptives bring benefits to the family planning since their efficacy is high, although their use in women having chronic conditions depends on an adequate counseling. We stated that this is a good contraceptive option for our patients.

Subject headings: FAMILY PLANNING; CONTRACEPTIVE AGENTS, FEMALE/pharmacology; CONTRACEPTIVE AGENTS, FEMALE/adverse effects; MEDROXIPRO-PROGESTATIONAL HORMONES, SYNTHETIC; MEDROXI PROGETERONE 17- ACETATE; INJECTIONS, INTRAMUSCULAR.

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Recibido: 17 de abril de 2002. Aprobado: 27 de abril de 2002.
Dr. Reinaldo Rodríguez Ferrá. Martí # 732 entre A y B, reparto Sánchez Soto, Camagüey, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Obstetricia y Ginecología. Profesor Asistente. Policlínico Docente "Tula Aguilera", Camagüey.
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico Docente "Tula Aguilera", Camagüey.
3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora. Policlínico Docente "Tula Aguilera", Camagüey.