Sedación y analgesia en urgencias pediátricas

Dalilis Druyet Castillo,1 Anarelis Gutiérrez Noyola2 y Lázaro Oscar Ruiz Suárez3

Resumen

El dolor es el síntoma más frecuente de enfermedad. Aproximadamente la mitad de los pacientes que acuden al médico lo hacen debido, básicamente, a que presentan dolor que genera una sensación de angustia, tanto en el paciente como en sus familiares. En los servicios de urgencias, y muy especialmente en pediatría, la actuación ante el dolor ha sufrido una verdadera revolución en el curso de los últimos 10-15 años. Las prácticas y las mentalidades han cambiado, y en la actualidad, por lo menos, se piensa en el dolor del niño y habitualmente se trata de manera correcta. A pesar de esto, aún persisten una serie de mitos respecto a una respuesta secundaria. Algunos aseguran que los lactantes menores tienen un sistema nervioso inmaduro, y no perciben el dolor de la misma manera que otros, consideran que no se puede medir el dolor por sus características de subjetividad, y hay quien supone un mayor riesgo de adicción de los niños a los opioides cuando son prescritos. Todas estas aseveraciones son incorrectas y complican el manejo del niño con dolor. En este artículo describimos los métodos farmacológicos y no farmacológicos de este tratamiento y presentamos las estrategias de actuación ante algunos de sus aspectos específicos.

DeCS: DOLOR/quimioterapia; HIPNOSIS; HIPNOTICOS Y SEDANTES/uso terapéutico; ANALGESICOS/uso terapéutico; URGENCIAS MEDICAS; NIÑO.

El dolor es un elemento esencial en la práctica médica en su valor semiológico, y tiene 2 aspectos diferentes: uno positivo, ya que constituye un mecanismo de alerta que permite al paciente tener conocimiento de una situación que amenaza su integridad y que le induce a consultar con el médico, y el segundo aspecto, que es negativo, pues resulta penoso para el paciente. A la suma del dolor y la ansiedad es lo que se llama sufrimiento, y constituye uno de los componentes más relevantes de la sensación de minusvalía que padece una persona con algún proceso patológico.

Desarrollo

Se han planteado diversos principios generales sobre el tratamiento del dolor en los niños, y no es ocioso señalar que el aspecto preventivo del dolor es primordial. No es difícil prever que un niño vaya a sufrir dolor, por ejemplo, como consecuencia de una operación quirúrgica, a causa de exámenes dolorosos y en algunas circunstancias patológicas. Por lo tanto, se impone un tratamiento profiláctico.

Es inaceptable, tanto desde el punto de vista humano como farmacológico, esperar que una persona sufra para tratarla si el dolor puede ser prevenido. Se precisan dosis analgésicas menores para prevenir el dolor, que para tratarlo. Así, en el curso de una intervención quirúrgica en la que se sabe que se producirá dolor, es necesario administrar analgésicos preventivamente sin esperar a que este aparezca para aliviarlo. Este principio ha llegado a ser la piedra angular del tratamiento del dolor.1-3

En la actualidad, la mayor parte de las revisiones publicadas lo subrayan así. Otros elementos esenciales en la actuación ante el dolor del niño, es la utilización simultánea de procedimientos farmacológicos y no farmacológicos. La distracción, la estimulación eléctrica percutánea de los nervios, la hipnosis u otros métodos no medicamentosos tienen un efecto que favorece la acción de los analgésicos. Esto subraya el hecho de que el tratamiento global del dolor comprende varias facetas.

El tratamiento del dolor no debe provocar sufrimiento por sí mismo, sobre todo, en lo que se refiere a la administración de analgésicos. Las vías de administración intramuscular, rectal o intranasal solo deben utilizarse en ausencia de otras posibilidades, ya que se corre el riesgo de que el niño silencie su dolor por miedo a la administración de medicamentos por vía parenteral.4,5

Los padres deben participar lo más posible en las decisiones del tratamiento de su hijo, y así mismo, de su dolor, ya que están más acostumbrados que cualquier otra persona a reconocer las reacciones del niño ante el dolor. Tener en cuenta su opinión al respecto debe formar parte de la actuación. Conviene también procurar que los padres estén presentes, si esto es posible, durante la práctica de técnicas que puedan hacer sufrir al niño, haciéndoles participar para darle seguridad en los momentos difíciles, que siempre son fuente de ansiedad.

Dentro de las técnicas de control del dolor se pueden mencionar las no farmacológicas, donde se incluyen técnicas físicas y psicológicas como la aplicación de frío local, la vibración enérgica en el sitio del dolor, técnicas de distracción, la hipnosis, etc; y las farmacológicas, donde pueden utilizarse medicamentos analgésicos, sedantes, o anestésicos. Los analgésicos pueden ser no esteroideos (AINES), u opiáceos, y las vías de administración son muy diversas (tabla).

Tabla. Sedación y analgesia en urgencias pediátricas para control del dolor

Tratamiento psicológico	Tratamiento farmacológico
Cognoscitivo:	Sedantes:
Psicoterapia	Benzodiazepinas
Hipnosis	Barbitúricos
Distracción	Droperidol
Elección y control	Hidrato de cloral
Información	Hidroxicina
Físico:	Analgésicos:
Acupuntura	Convencional (no opioides)
Fisioterapia	Antiinflamatorios no esteroideos
Masaje	Opioides débiles
Estimulación térmica	Opioides potentes
Conductual:	Anestésicos:
Cambios de conducta	Bloqueo neurolítico
Terapia de relajación	Anestesia epidural
Ejercicio	Anestesia tópica
Bioretroalimentación	Bloqueo regional
	Anestesia general

En los servicios de urgencia de gran demanda y de infraestructura limitada, el médico, como piedra angular del manejo del paciente, necesita dominar una serie de técnicas y procedimientos que permitan controlar el dolor, y además tratar algunas de las patologías agudas para poder reintegrar de una manera más rápida al menor a su núcleo familiar. Es así que por ejemplo, la reducción de algún tipo de fracturas, luxaciones, listesis en patología traumática, así como la reparación de heridas o desgarros, la reducción de hernias inguinales, o la extracción de cuerpos extraños (monedas) en el tercio superior del esófago, pueden ser realizadas en el Servicio de Urgencias Pediátricas con una técnica de sedoanalgesia bien dirigida.

Para procedimientos diagnósticos como la toma de un estudio tocográfico o sonográfico en pacientes difíciles, también es útil este procedimiento, tomando en cuenta qué medicamento sería el indicado de acuerdo con la patología base (fig.).

Fig. Sedación y analgesia en urgencias pediátricas.

Para aplicar un protocolo de sedación y analgesia en pediatría en el Servicio de Urgencias, deben de tomarse en cuenta 3 factores:

1. Patología y condiciones de salud del paciente: Este debe clasificarse para valorar su riesgo de acuerdo con la Sociedad Americana de Anestesia, y preferentemente elegir aquellos previamente sanos o con patología sistémica leve.1
   
2. Recursos disponibles en urgencias: Comprende equipo de monitoreo, equipo de reanimación cardiopulmonar, sedación o anestésica.2
   
3. Capacidad resolutiva del Departamento de Urgencias Pediátricas: Este factor es el referente a la capacitación del personal de urgencias para trabajar como equipo en la realización de un procedimiento bajo sedación o anestesia.
   Para lograr el éxito del procedimiento, lo ideal es que la sedación sea inocua, que se seleccione el candidato idóneo, que la técnica empleada sea la mejor, que se conozcan las características de los medicamentos a emplear, así como que la capacitación del equipo sea la adecuada.
   

El médico en general no tiene dificultad para el manejo de algunos analgésicos o sedantes, pero cuando se trata de inducir una sedación consciente o inconsciente para realizar algún procedimiento, se reduce el número de quienes lo hacen. Por tal motivo, se mencionan algunas pautas para el manejo de la sedoanalgesia en urgencias pediátricas.

Es importante considerar situaciones especiales de algunos medicamentos antes de ser utilizados, debido a que pueden agravar a un paciente, si no se seleccionan de forma adecuada.6-9

a) Tiopenthal: Específicamente útil en trauma craneal con edema cerebral.
b) Benzodiazepinas: Pueden producir hipotensión con taquicardia. Potencializan los efectos del fentanilo. Antagónico: flumazenil.
c) Fentanilo: Puede producir rigidez torácica cuando se administran por lo general dosis máximas (5 µg/kg).
d) Opiáceos: Pueden producir depresión respiratoria severa. Debe tenerse a mano la naloxona para revertir esos efectos.
e) Ketamina: Útil en pacientes asmáticos. Generalmente no produce depresión respiratoria, y debe administrarse conjuntamente con atropina para inhibir la producción de secreciones.
f) Propofol: Produce dolor en trayecto venoso. Debe administrarse con adición de lidocaína al 1 % simple. El paciente debe estar estable hemodinámicamente porque puede provocar hipotensión arterial.
g) Lidocaína: En grandes dosis puede producir crisis convulsivas.

Siempre se debe actuar con mucha cautela, nunca con exceso de confianza, y hay que estar preparado para cualquier eventualidad (anexo).

Anexo. Sedación y analgesia: fármacos utilizables

Medicamentos	Dosis	Inicio	Duración
Anestésicos locales
Herida abierta:
TAC o LET (solución)	1 a 3 mL	15 a 30 min	45 a 60 min
Herida cerrada:	2,5 g	60 min	1 a 2 h
EMLA (crema)
Anestésicos inyectables:	Max: 0,5 mL/kg	2 a 5 min	30 min
Lidocaína amortiguada al 1 %
Sedantes
Midazolam
Vía rectal	0,25 - 0,5 mg/kg	10 a 30 min	60 a 90 min
Vía oral	0,5 - 0,7 mg/kg	15 a 20 min	45 a 90 min
Intranasal	0,2 - 0,5 mg	5 a 15 min	45 a 60 min
Intramuscular	0,05 mg-0,15 mg/kg	10 a 20 min	1 a 2 h
Intravenosa	0,05 mg-0,15 mg/kg	2 a 3 min	30 a 60 min
Diazepam
Vía oral	0,2 - 0,5 mg/kg	15 a 20 min	60 a 90 min
Intravenosa	0,05 - 0,2 mg/kg	10 a 20 min	2 a 3 h
Tiopenthal
Intravenosa	2 a 5 mg/kg	30 a 60 s	15 a 30 min
Intramuscular	4 a 6 mg/kg	10 a 20 min	1 a 4 h
Analgésicos opiáceos
Morfina endovenosa	0,1 - 0,2 mg/kg	5 a 20 min	2 a 4 h
Nalbufina endovenosa	0,1 - 0,2 mg/kg	5 min	2 a 4 h
Fentalnilo endovenoso	1 a 3 mcg/kg	2 a 3 min	45 a 60 min
Sulfentanilo intranasal	0,7 a 1 mcg/kg	5 a 15 min	1 a 2 h
Meperidina oral o intramuscular	1 a 2 mg/kg	Variable	4 h
Disociativo
Ketamina vía oral	6 a 10 mg/kg	10 a 30 min	1 a 2 h
Intramuscular	3 a 5 mg/kg	2 a 10 min	60 a 90 min
Intravenosa	1 a 2 mg/kg	30 a 60 s	10 a 30 min
Otros
Óxido nitroso	50 % + oxígeno	3 a 5 min	3 a 5 min
Propofol	2 a 5 mg/kg	1 a 3 min	30 a 45 min
Prometazina intramuscular	0,5 a 1 mg/kg	15 a 30 min	4 a 8 h
Hidrato de cloral vía oral	25 a 100 mg/kg	45 a 90 min	4 a 6 h
Hidroxina intramuscular	0,5 a 1 mg/kg	90 a 120 min	6 h
Clorpromazina	No se recomienda

Summary

Pain is the most frequent symptom of a disease. Roughly half of patients goes to the doctor basically because they suffer pain that generates a feeling of anguish both in the patient and the relatives. In emergency services, specially in pediatrics, the way of behaving in the face of pain has revolutionized in the course of the last 10 to 15 years. Practice and mentality have changed and at present, child´s pain is taken into account and regularly treated in the right way. Despite this, there are still a number of myths in relation to collateral responses. Some people assure that younger infants have an immature nervous system and they do no feel pain in the same way as others; they consider that pain can not be measured by its subjective characteristics, and there are also people who think that children are at risk of becoming opioid addicts when prescribed. All these assertions are incorrect and complicated the management of the child suffering pain. This article describes the pharmacological and non-pharmacological methods of pain treatment and presents the behavioral strategies to face some of its specific aspects.

Subject headings: PAIN/drug therapy; HYPNOSIS; HYPNOTICS AND SEDATIVES; therapeutic use; ANALGESICS/therapeutic use; EMERGENCIES; CHILD.

Referencias bibliográficas

1. American Society of Anesthesiologist. Task force on sedation and anesthesia by non-anesthesiologits. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology. 1996;84:459-71.
2. Eland JM. The experience of pain in children. En: Jacox A, ed. pain: A source book for nurse and other health professionals. Boston: Little, Brown and Co; 1997.
3. Koren G. Use of eutectic mixture of local anesthestics in young children for procedures related pain. J Pediatr 1993;122:S30-5.
4. Postoperative analgesics for children and adolescents: prescription and administration. J Pain Symptom Manage 1994;9:85-95.
5. Rosenberg JM, Harrell C, Ristic H. The effect of gabapentin on neuropathic pain. Cli J Pain 1997;13:251-5.
6. Reis EC, Holubkov R. Vapocoolant spray is equsally effective as EMLA cream in reducing immunization pain in school-aged children. Pediatrics 1997;100:6-15.
7. Yeomans ND, Cook GA, Giraud AS. Selective Cox-2 inhibitors: are they safe for the stomach? Gastroenterology 1998;115:227-9.
8. Weisman SJ, Bernstein, Schechter NL. The consequences of inadequate analgesia during painful procedures in children. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:147-9.
9. Zempsky WT. Anand KJ, Sullivan KM. Lidocaine iontophoresis for tropical anesthesia before intravenous line placement in children. J Pediatr 1998;132:1061-3.

Recibido: 24 de febrero de 2003. Aprobado: 28 de febrero de 2003.
Dra. Dalilis Druyet Castillo. Calle J # 554 e/ 25 y 27, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación Verticalizada en Cuidados Intensivos.
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna Verticalizada en Cuidados Intensivos.
3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral Verticalizada en Cuidados Intensivos.