Prevalencia de alteraciones de la salud mental y factores de riesgo relevantes

Osbert Rodríguez Miranda,1 Juan José Apolinaire Pennini2 e Ismell Alonso Alomá3

Resumen

Dada la alta prevalencia de los trastornos de salud mental en atención primaria y el alto por ciento de pacientes que escapan de este diagnóstico, se han desarrollado instrumentos como el Cuestionario de Salud General de Goldberg cuya utilidad diagnóstica en nuestro medio requiere de evaluación práctica. En la presente investigación se utilizó dicho cuestionario para determinar la posible prevalencia de alteraciones de la salud mental en nuestra área, además se conformó un estudio de casos y controles evaluándose posibles variables de riesgo para ambos grupos con el fin de conocer si existía en los casos mayor riesgo de alteración de la salud mental. La prevalencia detectada es comparable con otros estudios y las variables mostraron todas una relación interesante con la alteración de la salud mental. La hipótesis de nuestro trabajo quedó demostrada. El Cuestionario de Salud General de Goldberg constituye un instrumento útil para el médico en atención primaria.

DeCS: TRASTORNOS MENTALES/diagnóstico; TRASTORNOS MENTALES/epidemiología; SALUD MENTAL; FACTORES DE RIESGO, ATENCION PRIMARIA DE SALUD; TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS; ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES.

“La salud mental implica la capacidad de un individuo para establecer relaciones armónicas con otros y para participar en modificaciones de su ambiente físico y social y de contribuir con ello de modo constructivo.”1

Los trastornos de salud mental muchas veces se inician en edades que interfieren en la educación y el empleo, dañando por completo un futuro, por lo demás, feliz y productivo.2 En el peor de los casos, se asocian a problemáticas actuales como el suicidio, cuyas cifras ascendieron en el año 2000 a un millón alrededor del mundo, según datos de la OMS.3 Se señala, sin embargo que con frecuencia hasta 50 % de estos trastornos pasan inadvertidos para el diagnóstico en la atención primaria (APS), y esto trae consigo un peor pronóstico para el paciente.4

En el presente estudio se utilizó el Cuestionario sobre Salud General de Goldberg, versión de 12 items (GHQ-12), recientemente validado en nuestro país,5 para determinar la prevalencia en el territorio estudiado de estos trastornos, y comparar la frecuencia de asociación de factores de riesgo relevantes entre los casos Goldberg positivos y los controles, a modo de validar este instrumento de forma práctica y de aportar conocimientos relacionados con el concepto de la psiquiatría preventiva.

Métodos

Mediante un muestreo por conglomerados bietápicos con probabilidades proporcionales a los tamaños de primera etapa, se escogieron 100 familias pertenecientes a 10 consultorios del Área I de Salud”José L. Chaviano” de la ciudad de Cienfuegos, cuyos integrantes de 15 años y más fueron encuestados con el GHQ-12 durante el mes de junio del año 2001, siempre y cuando no padecieran de un trastorno psiquiátrico bajo tratamiento, o presentaran deterioro psíquico detectado con el test minimental en los mayores de 60 años, y siempre que no se encontraran imposibilitados de responderlo. Se obtuvo así una muestra respresentativa de los 18 242 pacientes del área.

Un total de 232 pacientes respondieron el cuestionario. se clasificaron como Goldberg positivos 38 de ellos, a los que se le sumaron 82 controles escogidos por un muestreo al azar simple, conformándose así un grupo de casos y controles a los que se les aplicó un formulario de datos que comprendía los factores de riesgo siguientes: edad, sexo, color de la piel, estado conyugal, ocupación, antecedentes patológicos familiares de trastornos psiquiátricos (APFP), antecedentes patológicos personales de trastornos psiquiátricos (APPP), antecedentes patológicos personales no psiquiátricos (APPNP), tipo de convivencia, hábito alcohólico, participación social, ambiente familiar, así como la existencia de personas discapacitadas o enfermas bajo cargo del encuestado.

La validación de las diferencias encontradas se hizo con el estadígrafo Chi cuadrado para una precisión del 95 %, donde el valor de p£ 0,05, y el riesgo se midió con el estimador de riesgo relativo (OR) como valor puntual y su intervalo de confianza (IC) para el 95 %.

Resultados

La cifra de prevalencia estimada para la alteración de la salud mental fue de 16,4 %. Se detectaron más alteraciones en el grupo de edades entre 45-59 años (tabla 1) y en el sexo femenino OR 1,8 (0,8-4,13). Al combinar sexo y edad estas alteraciones no ocurrían en el mismo momento de la vida en ambos sexos; en la mujer la afectación fue a partir de los 45 años no restableciéndose luego; y en el hombre, estuvo enmarcada entre los 30 y en 59 años, restaurándose luego el estado saludable.

Tabla 1. Cantidad de pacientes con y sin alteración de la salud mental según edad

Edad (en años)	Casos		Controles		OR	IC 95 %	Total
	No.	%	No.	%			No.	%
15 a 29	7	18,4	23	28,0	Referencia		30	25,0
30 a 44	7	18,4	22	26,8	Referencia		29	24,2
45 a 59	15	39,5	11	13,4	4,4	1,6-11,7	26	21,7
60 y más	9	23,7	26	31,7	1,11	0,4-2,9	35	29,2
Total	38	100,0	82	100,0	-	-	120	100,0

X2 =13,7 GL=4 p=0,008
Fuente: Formulario de datos.

El color de la piel no mostró diferencias para blancos y no blancos OR 1,7 (0,5-2,2). La alteración de la salud mental fue mayor en los pacientes sin pareja estable, especialmente en los divorciados OR 2,3 (0,6-7,9), así como en aquellos sin vínculo ocupacional OR 2,6 (0,6-11,3). Fue peor en las amas de casa OR 2,36 (0,95-5,9), en comparación con la mujer ama de casa y trabajadora a la vez, la que no mostró afectación.

La positividad de los APFP y APPP fue mayor en los diagnosticados por el Goldberg. Predominó como antecedente familiar el intento suicida OR 8,3 (0,8-84,3), y como antecedente personal el ingreso en psiquiatría (tabla 2). De igual forma se comportaron los APPNP, y la mayor asociación de riesgo fue con los pacientes que sufrían cardiopatía isquémica OR 4,7 (1,24-18,3).

Tabla 2. Número de pacientes con y sin alteración de la salud mental según antecedentes patológicos psiquiátricos personales

APPP	Casos		Controles		OR	IC 95 %	Total
	No.	%	No.	%			No.	%
Alteración nerviosa	14	36,8	12	14,6	3,7	1,5-9,3	26	21,7
Intento suicida	1	2,6	2	2,4	1,6	0,1-18,5	3	2,6
Ingreso en psiquiatría	2	5,3	1	1,2	6,4	0,5-73,9	3	2,5
Ninguno	21	55,3	67	81,8	REFERENCIA		88	73,2
Total	38	100,0	82	100,0	-		120	100,0

X2=10,1 gl=3 p=0,01.
Fuente: Formulario de datos.

Existieron más trastornos de la salud mental según la relación con un consumo elevado de alcohol OR 2,3 (0,5-9,7). También significaron variables de riesgo el convivir con pocos y el vivir solo (tabla 3), la percepción del ambiente familiar como no adecuado (tabla 4), el tener bajo su cargo un familiar enfermo o discapacitado OR 3,9 (1,3-1,2), y la pobre participación social (tabla 5).

Tabla 3. Número de pacientes con y sin alteración de la salud mental según con quién convive

Convive	Casos		Controles		OR	IC 95 %	Total
	No.	%	No.	%			No.	%
Solo	2	5,3	2	2,4	6,5	0,7-60,1	4	3,3
Con 1 a 5 personas	32	82,2	54	65,9	3,8	1,2-12,0	86	71,7
Con 6 y más personas	4	10,5	26	31,7	Referencia		30	25,0
Total	38	100,0	82	100,0	-		120	100,0

X2=6,5 GL=2 p=0,03.
Fuente: Formulario de datos.

Tabla 4. Número de pacientes con y sin alteración de la salud mental según ambiente familiar

Ambiente familiar	Casos		Controles		OR	IC 95 %	Total
	No.	%	No.	%			No.	%
Adecuado	19	50,0	63	76,8	REFERENCIA		82	68,4
Regular	7	18,4	18	22,0	1,3	0,5-3,5	25	20,8
Con problemas	12	31,6	1	1,2	39,8	4,9- 326,0	13	10,8
Total	38	100,0	82	100,0	-		120	100,0

X2=240 GL=2 p=0,000
Fuente: formulario de datos

Tabla 5. Número de pacientes con y sin alteración de la salud mental según participación social

Participación	Casos		Controles		OR	IC 95 %	Total
	No.	%	No.	%			No.	%
Pobre	11	28,9	11	13,4	2,6	1,0-6,8	22	18,3
Adecuada	27	71,1	71	86,6			98	81,7
Total	38	100,0	82	100,0			120	10,0

X2=4,2 GL=1 p=0,04
Fuente: Formulario de datos.

Discusión

La salud cada día se hace más integral, y tiene dentro de sus conceptos importantes el de bienestar biopsicosocial. hoy se hace énfasis en los factores psicológicos y sociales del proceso salud-enfermedad, dado el papel tan relevante que juega el hombre en interacción con su medio.6

En la presente investigación la prevalencia detectada para los trastornos de la salud mental, concuerda con otros estudios,7 y pone de manifiesto una cifra, según nuestro criterio, no despreciable.

Las edades más afectadas se enmar-caron en el final de la adultez madura para dar paso a la etapa de adulto mayor. socioculturalmente persiste aún la idea de que en la tercera edad el individuo pasa de ser transformador de la realidad a ser transformado por ella,8 lo que pudiera explicar estos resultados. Respecto al sexo, el hecho de que la mujer esté más afectada pudiera deberse a la connotación del género en el efecto sobre los datos de morbimortalidad de la conducta de enfermar de las féminas, entendiéndose por esta, la percepción y preocupación por los síntomas, y la disposición de hablar de ellos al médico.9

La diferencia encontrada al combinar sexo-edad deja ver que la mujer, en la mayor parte de su etapa fértil hasta los 45 años goza de buena salud mental, y a partir de la menopausia donde se sobrecarga además con roles como el de cuidadora, experimenta mayor deterioro. En cambio, el hombre padece de mayor número de enfermedades en el período de mayor reproductividad de la mujer, durante el cual, generalmente, tiene que ser el sostén económico principal de la familia. se afecta más, para recuperarse luego de la tercera edad, partiendo de la premisa de que “los hombres mueren y las mujeres enferman”.9 por selección natural deben alcanzar esta edad los varones más sanos físicamente, lo cual podría reportar bienestar a este grupo.

Los pacientes sin pareja estable, en especial los divorciados, están privados del importante apoyo socioemocional que brinda una relación de pareja, además se describe que las personas divorciadas son dadas a establecer relaciones interpersonales más superficiales,10 e incluso se incluye el divorcio dentro de los factores de riesgo para el intento suicida.11 esto hace que este grupo sea más vulnerable.

Para comprender los resultados según la ocupación bastaría citar a Fernando Sánchez Martínez, que describe al trabajo como “la característica fundamental del ser humano, crea al hombre y a la sociedad, y al mismo tiempo, el hombre en la sociedad lo desarrolla. No hay hombres sin sociedad como no hay sociedad sin trabajo”.12 Si rompemos este equilibrio cambiando trabajo por desocupación, el afectado final sería el propio hombre. En cuanto a la mujer ama de casa, al parecer los estilos de vida y actitudes inherentes al rol tradicional de la mujer, hablan en estos tiempos a favor de características nocivas para preservar la salud mental: temor a la valoración negativa, alto nivel de evitación, ansiedad social, alta dependencia y falta de autorreafirmación.13

Los APFP positivos fueron valorados en este trabajo en padres, hermanos y abuelos, todos familiares cercanos, con los cuales el paciente debe haber compartido en algún momento un ambiente nocivo que favoreciera la aparición del trastorno; además, hay autores que han logrado establcer concordancia de hasta un 30 % en hermanos gemelos para trastornos por ansiedad, y de un 70 % para trastornos por depresión, asumiéndose un posible rol genético.14 Al interpretar los APPP positivos presumimos en estos pacientes una personalidad pre-mórbida, pues la personalidad está conformada por el temperamento, que es heredado y representa el 40 % de esta, y por el carácter, que representa el 60 % de la personalidad, y es de naturaleza psicosocial.10 Cuando estos componentes no se imbrican de forma que favorezcan el crecimiento personal, suceden estos resultados. La positividad de los APPNP también coincidió con la literatura revisada, donde hay autores que señalan que la tenencia de mala salud física constituye un factor de riesgo para dañar la salud mental; otros, viceversa, ejemplifican esta teoría apuntando que los factores de riesgo tradicionales solo pueden explicar la mitad de la varianza en la predicción de la incidencia de los trastornos coronarios.15

Al intentar explicar la relación consumo elevado de alcohol-alteración de la salud mental, se consideró que una concentración de alcohol en sangre de 50 mg/dl (11 mmol/L) produce sedación y tranquilidad, lo que apoyaría el consumo de forma sintomática, y también está descrito que estos pacientes tienen características comunes en la personalidad que resultan predisponentes: rasgos esquizoides (aislamiento, soledad, vergüenza), depresión, impulsividad, hostilidad, autodestructividad e inmadurez sexual.16

La convivencia con pocos, dada por la ruptura de la familia extensa y el aumento de la familia monoparental, ha traído consigo la pérdida de un ciclo de apoyo que se daba de forma intergeneracional, en el cual los roles que ya no podían ser desempeñados por los mayores eran asumidos por los más jóvenes, quienes a su vez contaban con el apoyo de los primeros para poder asumir el nuevo rol y desempeñarlo con seguridad. Todos se sentían necesarios y útiles, e iba ocurriendo así una “jubilación progresiva” dentro de una familia que desarrollaba un sentido de pertenencia por medio de vivencias.17 Esto ha motivado que a más sobrecarga, menos estabilidad y mucho más riesgo. El vivir solo, por tanto, se aleja aún más de la naturaleza social del hombre, condicionando así una elección de riesgo.

Al analizar la variable que más riesgo aportó en el estudio, podemos enunciar que los problemas de salud familiar ejercen su influencia sobre la salud individual, determinándola a través de las prácticas saludables, o patógenas seguidas por el grupo familiar. Un modo de vida familiar saludable promueve la salud de los miembros, mientras que un modo de vida familiar no saludable puede llegar a enfermar a los integrantes de la familia. Un ambiente familiar con problemas constituye una fuente de tensión emocional para sus integrantes.11,18

Las personas llamadas cuidadores habituales, aquellas que tienen bajo su cargo un familiar enfermo o discapacitado, reúnen características que las predisponen a la psicopatología, lo cual aparece avalado por nuestros resultados. Dentro de estas características podemos citar la preocupación constante acerca de lo que va a ocurrir; el desarrollo de un exceso de esfuerzo físico; necesidades de gastos extras para atender al paciente, empleo de gran cantidad de tiempo por día para atender a esa persona; restricciones en la vida social; descuido de su estado de salud; poco tiempo libre para aficiones e intimidad; sensación de soledad sobre todo respecto al paciente que cuidan, que en ocasiones son ancianos dementes; así como también el enfrentamiento a problemas complejos y difíciles, y en ocasiones éticos, inherentes a la función de cuidador (¿me voy o me quedo?, ¿ le ingreso en un asilo o no?).19

Para entender el por qué de los resultados en aquellos pacientes con pobre participación social, citaremos a Héctor Sierra, quien ha explicado los perjuicios de no pertenecer a un grupo social, señalando que“el no pertenecer a un grupo implica una pérdida de identidad. En la medida en que perdemos las identificaciones colectivas, empezamos a perder identidad, cada vez nos resulta más difícil decir lo que somos. La disolución de lo colectivo también significa una mayor presión para el individuo, el sujeto empieza a recibir una serie de presiones de todo tipo y no tiene un grupo en el cual apoyarse. Por último, permanecer aislado obliga a que cada uno tenga que empezar a darle un sentido por sí mismo a la vida, lo cual no es nada sencillo. Evidentemente, el hecho de estar solo implica para la mayoría de los sujetos una mayor fragilidad psíquica, una mayor indefensión, una mayor vulnerabilidad”.20

Luego del anterior análisis, consideramos que es importante y necesario un tratamiento integral, biopsicosocial de nuestros pacientes, siendo el GHQ-12 un instrumento útil para detectar trastornos de salud mental en APS.

Summary

Given the high prevalence rate of mental health disorders in primary health care and the high percentage of patients who are not covered by this diagnosis, instruments such as Goldberg´s general health questionnaire has been developed, the diagnostic usefulness of which requires practical evaluation in our context. The present research used the above-mentioned questionnaire to determine the possible prevalence of mental health disorders in our area; additionally, a case-control study was performed to evaluate possible risk variables for both groups to find out if there was higher risk of mental health disorder in the case group. Detected prevalence was comparable to other studies and all the variables showed an interesting relation with mental health disorder so, the hypothesis of our research work was proven. Goldberg´s General Health Questionnaire constitutes a useful tool in the hands of the primary health care physician.

Subject headings: MENTAL DISORDERS/diagnosis; MENTAL DISORDERS/epidemiology; MENTAL HEALTH; RISK FACTORS; PRIMARY HEALTH CARE; DIAGNOSTIC TECHNIQUES AND PROCEDURES; CASE-CONTROL STUDIES.

Referencias bibliográficas

1. Castro López H. Definición y límites de la psiquiatría y de la salud mental. En: Banies F, Castro López H. Tendencias actuales en psiquiatría: Experiencia cubana. 2ed. La Habana: Ed. Científico Técnica; 1989.p.8-18.
   
2. Cheghom JN, Lou Lu B. Una introducción a las enfermedades mentales. México DF: Manual Moderno;1993:2-6.
   
3. Nieto AH. Boletín temas de salud. Suplemento del Diario Mundo Hospitalario [en línea] 2001 mar [fecha de acceso: 5 de agosto del 2001];8 (65). URL disponible en: ww.medicos-municipales.org.ar/bts0301.html[ STANDARDIZEDENDPARAG]
   
4. Araya R, Lewis GH, Rojas G, Mann AH. “Patien knows best”: detection of common mental disorders in Santiago, Chile. Cross sectional study. BMJ 2001;322:79-81.
   
5. García Viniegras CRV. Manual para la utilización del cuestionario de salud general de Goldberg. Adaptación cubana. Rev Cubana Med Gen Integr 1999;15(5):88-97.
   
6. Asón Vivanco A. Apoyo social. En: Núñez de Villavicencio Porro F. Psicología y Salud. La Habana: Edit. Ciencias Médicas; 2001.p.80.
   
7. Lobo A, Morton C, Campayo García J, Pérez Echevarría MJ. detección de la morbilidad psíquica en la práctica médica. El nuevo instrumento EADG. España: Luzan-5;1995:1-20.
   
8. Lumbienes Mendez M, Raya Cobo JM, Atarriba Merlade X. Etapas vitales de la vida. Apuntes sociológicos: Ancianidad. En: Martín zurro A, Cano Pérez JF. Atención Primaria. 3 ed. España: Mosby-Doyma Libros;1996.p.89.
   
9. Delgado Sánchez A. Salud y género en las consultas de atención primaria. Atención Primaria 2001;27(2):75-8.
   
10. Pérez Urdanez a, Santos García JM, Molina Ramos R, Rubio Larrosa V, Carrasco Perera JL, Morqueira Terron J. et al. Aspectos socioculturales en la génesis de los trastornos de personalidad. ACEPSI 2001;29(1):47-57.
    
11. Herrera Santi PM, Aviles Betancourt K. Factores familiares de riesgo en el intento suicida. Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(2):134-7.
    
12. Sánchez Martínez F. Salud Mental y trabajo. En: Sánchez Martínez F, Barrientos G. Psiquiatría Social y Comunitaria. Santo Domingo: BUHO;2001.p.153-217.
    
13. Roldan Maldonado GM. Factores de riesgo en la mujer que predisponen a los trastornos emocionales [en línea] Psicología Clínica y de Salud: Simposio y Mesas Temáticas (1997). URL disponible en: <//copsa.cop.es/congresoibera(base)clinica/cer113.htm>[fecha de acceso:18 de agosto del 2001].
    
14. Ciechañowski P, Wayne K. Overview of generalized anxiety disorder [cd rom]. Versión7.1.Wellesley:Upto Date, 1999.
    
15. Gómez Bobassi L, Robles Ortega H, Pérez Ma Rfil MN. Programa de evaluación del paciente coronario: Primera experiencia en un hospital de Granada [en línea]Psicología Clínica y de Salud: Simposio y Mesas temáticas (1997). Disponible en:<//copsa.cop.es/congresoibera(base)clínica/cr113.htm>[fecha de acceso:18 de agosto del 2001].
    
16. Morgan JP. Trastornos Psiquiátricos. Drogodependencia: Alcoholismo[cd-rom] Manual Merck. 10 ed. España: Harcour;1999.
    
17. Lumbienes Mendez M, Raya Cobo JM, Atarriba Merlade X. Etapas vitales de la vida. Apuntes sociológicos: Ancianidad. En: Martin Zurro A, Cano Pérez JF. Atención Primaria.3ed. España:Mosby-Doyma Libros;1996.p.89.
    
18. González Benitez I. Reflexiones acerca de la salud familiar. Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(5):508-12.
    
19. Flores Lozaño JA, Adera Cándenas J, García García MC, Gómez Martín MP. Psicopatología de los cuidadores habituales de ancianos. JANO EMC 1997;53(1218):53.
    
20. Sierra H. Salud Mental y Fin de Siglo [en línea]Ciudad de Rafaela 1998. Disponible en: www.monografías.com/trabajos/smefins/smefins.shtml[fecha de acceso:3 de agosto del 2001].

Recibido: 8 de noviembre de 2002. Aprobado: 26 de noviembre de 2002.
Dr. Osbert Rodríguez Miranda. Calle 2 N.E. # 513 e/ 51 y 53, Cienfuegos, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
2 Especialista de II Grado en Epidemiología. Profesor Consultante de la Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos.
3 Especialista de I Grado en Bioestadística.