Violencia y esquizofrenia, ¿víctimas o victimarios?

Mabel Luisa Fernández Consuegra1 y Vicente A. Fabelo Mora2

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, en una muestra compuesta por pacientes esquizofrénicos, familiares o convivientes y miembros de la comunidad, pertenecientes a las áreas de salud de los policlínicos "Lawton", y " 30 de Noviembre", que es atendida por el Centro Comunitario de Salud Mental " Lawton" mediante la utilización de la Técnica Cualitativa de Grupos Focales, con el objetivo de explorar aspectos relacionados con la violencia y la esquizofrenia, y conocer el criterio que se tiene con relación a ubicar al paciente en la posición de víctima o victimario. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos de enfermos, los convivientes y miembros de la comunidad, en cuanto a la percepción de la violencia (conceptualización, tipos de violencia, mecanismos de producción y reacciones ante ella). Se consideró que el enfermo mental es más victima de violencia que victimario, y sugirieron se realizaran actividades educativas intrasectoriales y transectoriales, para aumentar el conocimiento acerca de las enfermedades mentales, e inculcar el respeto que se merecen como seres humanos.

DeCs: ESQUIZOFRENIA;VIOLENCIA; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA; ESTUDIOS TRANSVERSALES; RELACIONES FAMILIARES.

La violencia ha sido definida como cualquier relación, proceso o condición por la cual un individuo o grupo social viola la integridad física, psicológica o social a otra persona.1 Sus diferentes grados, niveles y concepciones, están en correspondencia con los valores, normas y creencias de cada país, época y clase social.2,3 Puede clasificarse según la afectación que produce en el individuo en física, económica y sexual; y por el lugar donde se produce, en familiar o doméstica, laboral, escolar e institucional.

Los grupos más vulnerables a sufrir violencia son los niños, las mujeres, los impedidos físicos y los enfermos mentales.

Históricamente se ha identificado al paciente esquizofrénico con hechos violentos, por lo que eran confinados a instituciones manicomiales sin un trato adecuado.4 La enfermedad conduce frecuentemente a un deterioro importante de la personalidad, lo que se conoce como ruptura de la línea vital,5 ocasionando la pérdida del vínculo laboral y el rechazo social y hasta familiar.

Convencidos de que la verdadera rehabilitación del paciente esquizofrénico solo puede lograrse cerca de la familia, en la comunidad en que convive a través de la reorientación de la Psiquiatría hacia la Atención Primaria de Salud,6 decidimos realizar una investigación que permitiera conocer las percepciones que sobre la violencia tienen los esquizofrénicos, sus familiares y los miembros de la comunidad, que permitiera el abordaje de la violencia con el fin de determinar si son realmente los pacientes esquizofrénicos víctimas de violencia o victimarios, o ambas a la vez.

Métodos

Se realizó un estudio de tipo descriptivo, de corte transversal, utilizando la técnica cualitativa de Grupos Focales, la que fue aplicada a una muestra de la población, perteneciente a las áreas de salud de los policlínicos "Lawton" y "30 de Noviembre", 46 118 habitantes, que es atendido por el Centro Comunitario de Salud Mental (CCMS) Lawton, con el fin de explorar aspectos relacionados con la violencia y la esquizofrenia.7

Para dar cumplimiento a los objetivos de nuestro trabajo, se seleccionó una muestra, que no es representativa del universo por tratarse de una investigación cualitativa mediante la técnica de Grupos Focales.

Utilizamos el método aleatorio intencional, teniendo en cuenta que debíamos buscar dentro de nuestro universo las personas que sabíamos tenían la información necesaria sobre el tema de estudio. Se conformaron como muestra 4 tipos de Grupos Focales:

A- Pacientes esquizofrénicos masculinos.
B- Pacientes esquizofrénicos femeninos.
C- Convivientes familiares o no.
D- Comunidad allegada

Para la realización de nuestro trabajo se siguió la siguiente metodología:

• Técnica de Grupos Focales: Es la más factible, pues proporciona abundante información a profundidad de una forma rápida y dinámica.
  
• Del total de 67 esquizofrénicos (tasa 1,45 ´ 1 000 hab.) aplicamos criterios de inclusión, y se confeccionó listado de posibles participantes.
  
• Se separaron por sexos y se seleccionaron al azar simple 20 pacientes de cada grupo (tipos A y B), 10 para cada uno de los grupos focales (A1, A2, B1, B2).
  
• Se habilitó local según técnica apropiada.
  
• Utilizamos los criterios de consenso, es decir, la opinión de la mayoría y de la minoría al procesar la información.
  
• Se realizaron todos los Grupos Focales con la misma técnica.
  
• Se confeccionaron resúmenes de cada tipo de Grupo Focal.
  
• Se confeccionó un resumen global de todos los grupos.
  
• Se analizaron y discutieron resultados, y de esa forma arribamos a conclusiones y recomendaciones.
  

Resultados

Resumen global de los grupos focales

1.¿Qué entienden las personas por lo que es violencia?

Consenso: Acto que se recibe como algo negativo y produce dolor, ubicando a la víctima en una posición de inferioridad.
La mayoría: Condiciona la violencia a un estado de ánimo.
La minoría: Percíbe la violencia como una situación recrudecida por la era en que vivimos. (Ver anexo, cuadro 1).

2. ¿Por qué piensan ustedes que se produce la violencia entre las personas?

Consenso: Opinan se produce por discusiones por criterios diferentes, bajo per cápita e irrespeto dentro de la familia.
La mayoría: Reconoce el consumo del alcohol como un factor de riesgo en la producción de violencia, o por falta de atención a una persona desvalida.
La minoría: La relaciona con problemas sociales, laborales, con factores característicos de la personalidad, generada por la enfermedad o intrínsecos de la sociedad. (Ver anexo, cuadro 2)

3. ¿De qué forma una persona puede dañar o maltratar a otra?

Consenso: Aunque identifican rápidamente la violencia física priorizan en su área, la económica y la psicológica.
La mayoría: Reconoce la violencia sexual por acoso, no por violación, pues señalan que no es frecuente en su medio.
La minoría: Hace alusión a la violencia hacia los animales y el ecosistema de forma general. (Ver anexo, cuadro 3).

4. ¿Cómo reaccionan por lo general las personas cuando son víctimas de un hecho violento?

Consenso: Reaccionan ante la violencia con más violencia.
La mayoría: Señala una respuesta destructiva como forma de canalizar la violencia.
La minoría: Hace alusión al miedo, aislamiento por represión de la ira, y el intento suicida como sensación de impotencia o de no encontrar salida. (Ver anexo, cuadro 4).

5. ¿Consideran ustedes que tener una enfermedad mental es una hecho que influye en las reacciones violentas? ¿Por qué?

Consenso: Identifican la condición de enfermo como causa que pudiera generar violencia, pero con mayor frecuencia la sufren.
La mayoría: Condiciona la violencia que pudieran presentar a una provocación o crisis de la enfermedad.
La minoría: Refiere no existe relación entre la violencia y le enfermedad mental. También se señala que esta situación depende de la educación de la persona. (Ver anexo, cuadro 5).

6. ¿Qué sugieren ustedes que podríamos hacer nosotros para ayudar a las personas a no tener conductas violentas?

Consenso: Reconocen la importancia de las escuelas de familia y de la necesidad de realizar el tratamiento.
La mayoría: Pide tolerancia hacia el enfermo mental y respeto a sus derechos.
La minoría: Opina que la violencia siempre ha existido y esto no puede variarse a pesar de los esfuerzos que se hagan. (Ver anexo, cuadro 6).

Discusión

Acerca de qué piensan las personas que es la violencia, la definición ofrecida nos remite a pensar en violencia como hecho que provoca daño o dolor, que se recibe como algo negativo y la utilización de las palabras "Poder y Fuerza" completan el concepto, concordando con los conceptos clásicos sobre violencia.8 Además, condicionan la violencia a una reacción conductual, observada también en adolescentes.9 Debemos considerar que el mayor número de los participantes en la investigación son pacientes. Ven la violencia como una situación recrudecida por la era en que vivimos, en que el estrés impera y la globalización produce cada vez más pobreza, infelicidad y violencia.

Cuando indagamos por qué piensan que se produce la violencia entre las personas, muchos plantean que por la disfunción familiar, o las dificultades económicas. Esto se observa en estudios sobre adolescentes que dependen de los padres, o en los ancianos y las amas de casa, donde la dependencia económica genera también violencia. Además, identifican la violencia por descuido, consideramos que está en relación con el pesquisaje precisamente que hacemos con personas que en su mayoría, por su enfermedad, han tenido vivencias de esta naturaleza. También esta es identificada por los adultos mayores en otros estudios revisados.

Al interrogar sobre de qué forma una persona puede dañar o maltratar a otra, notamos que muchos no priorizan la violencia física, por no ser frecuente en su área, sino que lo hacen con la económica. Esto puede estar dado porque algunos de ellos van perdiendo el vínculo laboral por la enfermedad.

La violencia psicológica es resaltada también porque les dicen "locos", los vejan y mortifican, y esto no sucede solo con estos pacientes, pues observamos estos 2 tipos de violencia en otros estudios realizados en mujeres y adultos mayores.

¿Cómo reaccionan, por lo general, las personas cuando son víctimas de un hecho violento? La violencia engendra violencia y así se observa en el estudio. Es indudable que el aprendizaje de conductas violentas, percibidas como "normales" da lugar a que se repitan los patrones aprendidos, comienza a producirse un círculo del cual es muy difícil salir,10 por lo que es de importancia vital modificar los estilos de vida de las personas, para disminuir la violencia.11

Al investigar si consideraban que tener una enfermedad mental es un hecho que influye en las reacciones violentas, resulta interesante que los pacientes y familiares, así como los vecinos allegados, plantean que sí influye la condición de estar enfermos en la aparición de la violencia, por la dificultad que presentan en la contención de los impulsos, pero señalan, que son más agredidos, que lo que son capaces de agredir. Se reconocen como víctimas, porque a pesar de estar enfermos tienen que seguir interactuando en la sociedad con sus limitaciones. Llama nuestra atención la información recibida por todos los grupos, pensamos deben estar condicionadas a habilidades aprendidas mediante el trabajo de más de 6 años del Equipo de Salud Mental y el Médico y Enfermera de la Familia del CCSM Lawton en esta comunidad. Son individuos que responden en base a lo aprendido, concientizado y vivenciado. El hecho de que puedan sentirse útiles a través del uso de sus potencialidades sanas contribuyendo a su bienestar y mejor calidad de vida, es nuestra labor.12,13

Finalmente se averigua qué sugiere hacer para ayudar a las personas a no tener conductas violentas, y lo que mayormente resaltan los encuestados es la importancia de las Escuelas de Familia para pacientes de larga evolución como forma de orientación y conocimiento sobre el enfermo mental, ya que aumenta la capacidad de comprensión y ayuda al manejo de los pacientes, así como de los promotores de salud, para que de esta manera disminuya la violencia en el interactuar cotidiano en la comunidad. Se reconoce también la importancia del seguimiento adecuado del tratamiento, para mejorar su sintomatología, sobre todo los neurolépticos de depósito.14,15 Igualmente se pide tolerancia hacia el enfermo mental, porque tienen el derecho de que se les respete como personas, independientemente de cualquier enfermedad que padezcan.

Llegamos a la conclusión de que perciben la violencia como un acto de agresión de una persona a otra por imposición de poder y fuerza, predominando en el área de estudio la económica y la psicológica, sin existir diferencias notables entre los grupos estudiados.

Se considera que la violencia recíproca generada, convierte al esquizofrénico con mayor frecuencia en víctima que en victimario.

De gran importancia es la revitalización de las Escuelas de Familia de pacientes de larga evolución y la preparación de Promotores de Salud en la comunidad, así como diseñar programas de comunicación social para educar a la población en general acerca del tema. También deben realizarse investigaciones sobre este tópico poco tratado y divulgar los resultados obtenidos para sensibilizar a la comunidad y lograr que se integre la problemática en cuestión como cualquier otro problema de salud, y de esta forma lograr hacer promoción y prevención de salud.

Anexo

Pregunta No.1: ¿Qué entienden las personas por lo que es violencia?

Consenso	La mayoría	La minoría
Acto de agresión de una persona a otra por imposición de poder y fuerza produciéndole daño o pérdida de bienestar	Estado de ánimo agresivo hacia los demás por un hecho determinado	Acto producido por la sociedad moderna o por no estar de acuerdo con las leyes sociales o régimen imperante

Pregunta No. 2. ¿Por qué piensan ustedes que se produce la violencia entre las personas?

Consenso	La mayoría	La minoría
Por discrepancias familiares y con los vecinos, por dificultades económicas o por falta de respeto entre las personas	Por el consumo de alcohol o por el abandono a una persona que necesita cuidados y ayuda	Por hacinamiento Por problemas laborales Como vía de escape Por las caracte- rísticas de persona- lidad del individuo Porque se ríen de mí y me miran, puede ser parte de mi enfer- medad La genera la socie- dad, es parte de ella

Pregunta No. 3: ¿De qué forma una persona puede dañar o maltratar a otra?

Consenso	La mayoría	La minoría
Violencia física Violencia psicológica Maltrato infantil Maltrato a ancianos Maltrato a impedidos físicos o mentales Violencia económica	Violencia sexual	La violencia contra los animales o el ecosistema

Pregunta No. 4:¿Cómo reaccionan por lo general las personas cuando son víctimas de un hecho violento?

Consenso	La mayoría	La minoría
Con más violencia física o de palabras	Rompiendo objetos Depende del estado de ánimo	Con miedo Se aíslan porque reprimen la ira Intentado contra su vida

Pregunta No. 5: ¿Consideran ustedes que tener una enfermedad mental es un hecho que influye en las reacciones violenteas? ¿Por qué?

Consenso	La mayoría	La minoría
Sí, por dificultad en la contención de los impulsos, por estar enfermos Sí, la mayor parte de las veces en la posición de víctima y la menor en la de victimario	Sí, por ser más violentos pero existiendo una provocación previa o cuando están en crisis	No tiene relación Dependiendo de la educación

Pregunta No. 6. ¿Qué sugieren ustedes que podríamos hacer nosotros para ayudar a las personas a no tener conductas violentas?

Consenso	La mayoría	La minoría
Realizar charlas educativas sobre el tema a familiares y vecinos Necesidad de que el paciente esquizofrénico haga el tratamiento	Ser tolerante con el enfermo mental y respetar sus derechos como ser humano	Violencia siempre ha existido y existirá, aunque se hagan esfuerzos para eliminarla

Summary

A cross-sectional descriptive study was carried out in a sample of schizophrenic patients, relatives or persons living with them and other members of the community, all of them belonged to health areas cared by "Lawton" and "30 de Noviembre" polyclinics and by the Community Center of Mental Health "Lawton" through the use of qualitative focal group technique. The objectives were to explore aspects of violence and schizophrenia and to learn the criteria about considering the patient either a victim or a killer. No significant differences were found among the group of patients, the persons living with them and the other members of the community regarding perception of violence (conceptualization, types of violence, mechanism of occurrence and reactions to it). It was concluded that a mental patient is a victim of violence rather than a killer; besides, it was suggested that educational activities be developed at intrasector and transector levels so as to increase knowledge on mental diseases as well as to respect them as human beings.

Subject headings: SCHIZOPHRENIA; VIOLENCE; EPIDEMIOLOGY DESCRIPTIVE; CROSS-SECTIONAL STUDIES; FAMILY RELATIONS.

Referencias bibliográficas

1. WHO. Violence and Health Contribution to the Inter-American Conference on Society.Violence and Health. Washington DC: World Health Organization: 1994.
   
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4. Fenton WS. Esquizofrenia y delirio. En: Berkewr, Brees MH, Fletcher MB. Manual Merck. Barcelona:Océano; 1997.p. 467-69.
   
5. González R.Clínica Psiquiátrica Básica. La Habana: Editorial Ciencia y Técnica; 1998. p. 116.
   
6. Barrientos G, Hernández T, Acosta Z, León M, González J. Reorientación de la Psiquiatría hacia la Atención Primaria. [Video] La Habana: Ministerio de Salud Pública;1997.
   
7. Debus M. Manual para la excelencia en la investigación mediante grupos focales. Health Com. Communication for child survival. Washington D.C.: HPP/HPS; 1994.p. 19.
   
8. Fabian R. Violencia y sociedad. vol.1. Santiago de Chile: Centro Médico Mar de Plata; 1997.p. 49.
   
9. Maltrato Infantil. Enciclopedia Microsoft Encarta en CD-ROM. Microsoft Corporation; 1998.
   
10. Artiles I.¿Aprendemos la violencia?. Rev Sexol Soc 1996;2(4):17-8.
    
11. Violencia Intrafamiliar. Enciclopedia Microsoft Encarta en CD-ROM. Microsoft Corporation. 1998.
    
12. Fung C. The role of community mental health nurses in education of clients and families about schizophrenia. Am Mental Health Nurse1999;8(9):162-75.
    
13. Hunnes T. Redes sociales y rehabilitación psicosocial. Rev Psiquiatría (Santiago de Chile); 1997;14(4):163-73.
    
14. Keks N. The new antipychotics. How much better are they? Aust Fam Psys 2000;29(5):445-50.
    
15. Steinent T.How common is violence in schizophrenia despite neuroleptic treatment?.Am J Pharmacopsychiatr 2000; 33(3):98-102.
    

Recibido: 18 de diciembre de 2002. Aprobado: 11 de febrero de 2003.
Dra. Mabel Luisa Fernández Consuegra. 10 de Octubre esq. Betances, edificio biplanta, apto. 5, Sagua La Grande, Villa Clara,Cuba.

1 Especialista de I Grado en Psiquiatría. Máster en Psiquiatría Social. Hospital Intermunicipal Docente"Mártires del 9    de Abril", Sagua la Grande", Villa Clara.
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Policlínico "Idalberto Revuelta", Sagua la Grande, Villa Clara.