Los principios bioéticos en la atención primaria de salud. Apuntes para una reflexión

Zenia Sánchez García,1 José Noel Marrero Rodríguez,2 Osmani Becerra Peña,3 Dignora Herrera Calleñas4 y Juan Carlos Alvarado Peruyero4

Resumen

Se realizó un estudio teórico basado en varias técnicas cualitativas, opinión de expertos en el tema y búsqueda bibliográfica, para la comprensión de los principios de la bioética en la atención primaria de salud, teniendo en cuenta el cambio de paradigma que se está dando en la concepción de la medicina.

DeCs: ANALISIS CUALITATIVO; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; BIOETICA.

Desde que en 1971, Potter decidió crear el movimiento multidisciplinario de científicos para investigar las cuestiones relacionadas entre ética médica y ciencias biomédicas, se ha venido desarrollando de forma progresiva un amplio camino destinado a este estudio. Sus horizontes son cada vez más amplios, y abarca temas muy disímiles, que van desde la investigación genética en seres humanos, control de natalidad, experimentos en animales y plantas y aborto, hasta la eutanasia, el suicidio, la guerra nuclear y el medio ambiente, el SIDA, entre otros temas, incluyendo en todo este campo el principalismo como guía para la resolución de los problemas.

Hemos asistido a una evolución, tanto en las ciencias sanitarias, como en la mentalidad de sus profesionales. El centro de atención se ha desplazado desde la enfermedad hacia la salud; con esta actitud nace y se desarrolla la medicina de la familia, con su propia área de conocimiento, de investigación y de docencia.

Esta concepción del Médico de Familia se desarrolla dentro del proceso de cambio de paradigma médico que se está dando en nuestra época; el paradigma biologicista, y por tanto, la forma de entender la medicina como curativa únicamente, va dando paso a un paradigma médico-social en el que hay un cambio radical, no solo en la concepción de la práctica médica, sino en su objeto y sujeto.

Este cambio que se ha venido desarrollando trae consigo modificaciones contextuales en los principios bioéticos, pues las reflexiones que hasta ese momento se efectuaban con una concepción biologicista, no son las mismas con esta nueva concepción médico-social.

En su labor diaria, el Médico y Enfermera de la Familia se tropiezan con una serie de obstáculos, lo que unido a la situación que vive el país, hacen que exista insatisfacción en la población, motivada, en algunos casos, por el desconocimiento de este personal del manejo de los principios bioéticos en la atención primaria de salud.

Para lograr que el Médico y Enfermera de la Familia cumplan y apliquen los principios de la bioética en este nivel de atención, se necesita de un modelo teórico que sirva de guía para la reflexión en la atención primaria de salud, pues estos análisis son muy escasos en la literatura. Hemos considerado oportuno adentrarnos en esta temática con el fin de abrir el espacio para las reflexiones teóricas en la atención primaria de salud basadas en nuestra identidad nacional.

No pretendemos con este trabajo aportar todos los elementos teóricos que necesita un análisis bioético en la atención primaria de salud, sino solo abrir el camino de un tema donde no se ha profundizado, y despertar así la motivación por el estudio de estos aspectos en este nivel de atención, los cuales están incluidos, de alguna manera, en las líneas de investigación.

Teniendo en cuenta el papel que desempeñan el Médico y Enfermera de la Familia en estos momentos en la sociedad y la importancia que trae aparejado su correcto comportamiento, no solo desde el punto de vista personal, sino en la interacción con el paciente, la familia y la sociedad, y tomando en consideración la necesidad de este modelo teórico para la preparación bioética de estos profesionales y el debate de estos temas en la atención primaria de salud, nos hemos planteado el problema siguiente: ¿Cuáles son los elementos distintivos y los puntos de partida en el plano teórico-metodológico para la comprensión de los principios de la bioética en la atención primaria de salud?

Para ello nos prupusimos el objetivo de elaborar las bases teórico-metodológicas para la comprensión de los principios bioéticos en la atención primaria de salud.

Los principios de la bioética en la atención primaria de salud

El cambio de paradigma que se está dando en la actualidad y que provoca la transformación radical de toda la concepción y la práctica médica demanda de otras perspectivas de análisis, esencialmente nuevas, de los problemas éticos o bioéticos. Este nuevo ángulo de estudio debe romper con los esquemas de una valoración bioética marcada por la práctica hospitalaria, de atención secundaria con una proyección curativa que ha predominado en los últimos 20 años en la literatura.1

Si bien en el estudio que hemos realizado continúa prevaleciendo el enfoque de problemas concretos relacionados con la atención médica, tales como: la iatrogenia, la eutanasia, el aborto, la muerte, la investigación con seres humanos, etc, en los últimos tiempos han visto la luz artículos que de alguna manera han tratado de adentrarse en la valoración bioética de problemas relacionados con la práctica de la medicina social, y dentro de ellos, tenemos uno del doctor Diego García, en el que ciertamente, el tratamiento bioético en la asistencia primaria no es igual al de la asistencia hospitalaria, y por tanto, las reflexiones tienen que ser distintas. Él plantea: "Los conflictos éticos que tiene que resolver, o la metodología para resolverlos, que precisa el médico de una unidad de cuidados intensivos es completamente distinta a la metodología que se necesita para educar a una población en un conjunto de hábitos de vida sanos, higiénicos y racionales".2

Estamos muy de acuerdo con estas reflexiones, pero pensamos que el tratamiento en la atención primaria de salud, va más allá de la educación sanitaria, e incluye el respeto por la autonomía y la equidad en los recursos, entre otros elementos teóricos que aún no están claros en la literatura revisada, y que a nuestro juicio, es importante tener en cuenta.

Otro artículo importante que trata el tema desde otro punto de vista es la experiencia relacionada con "Los Silos y la Bioética", en el cual se hacen varias reflexiones en torno a la importancia del tratamiento bioético en los sistemas locales de salud, teniendo como base la aplicación de los principios bioéticos. Se hace énfasis además, en la necesidad de capacitar al personal en esta disciplina para un desenvolvimiento mejor, y se explica que cada actividad que se realiza en este sentido debe tener un valor comunitario sobre la base de necesidades y prioridades de salud que, por supuesto, no van a ser las mismas que en la atención secundaria. Además de todos estos aspectos, se reconoce en este artículo el amplio camino que falta por recorrer en este tema, y así lo reconoce Tealdi cuando plantea: "La necesidad de educar, establecer normativas y resolver casos es tan imperiosa, que estos principios encuentran allí un espacio fértil;3 es decir, existe la necesidad, pero se requiere un basamento teórico fuerte para poder resolver los casos en la atención primaria de salud, lo que se evidencia claramente. Coincidimos con el autor en que hace falta capacitar al personal que allí labora para poder entender los problemas desde esta óptica, y no desde el punto de vista biologicista. Este tema arraiga rápido en este terreno pues son reflexiones nuevas muy poco tratadas en la literatura actual, y que necesitan de valoraciones profundas por el equipo de salud de la atención primaria.

Revisamos además, el libro "Bioética desde una perspectiva cubana," en el cual existe un tema sobre los retos de la ética médica en la atención primaria de salud, que describe cómo debe ser el accionar de los profesionales de la salud y qué aspectos se tienen que tener en cuenta, como el consentimiento informado, saber escuchar, el respeto por la familia, promover la amistad, la confianza y el respeto, entre otros más; y vale resaltar un aspecto dentro del artículo, que tiene mucho que ver con el objetivo central de este trabajo, y es el planteamiento que señala que el Médico y la Enfermera de la Familia se convierten en facilitadores de la salud. Para lograr este objetivo, se requiere de un modelo constructivo, sobre la base teórica de los principios éticos tradicionales, que se enriquecen con los valores, culturas, tradiciones y costumbres de la sociedad actual,4 es decir, este modelo teórico que sirve de sostén o guía para el trabajo bioético en la atención primaria de salud, es al que nosotros nos estamos refiriendo en nuestro trabajo para la búsqueda de elementos que le den el completo enfoque que lleva este nuevo paradigma.

En otros artículos de este mismo libro, se ha hecho un análisis de la bibliografía de otros países y se ha intentado llevar esas reflexiones a nuestra identidad nacional, siempre y cuando no pierdan el sentido que llevan. Toda esta búsqueda de bibliografía nos permitió llegar a algunos elementos de juicio y consideramos necesario detenernos en ellos:

• El tratamiento de los problemas bioéticos en la atención primaria de salud es muy incipiente, motivado porque la medicina social es algo que está en proceso de maduración y la bioética aparece ligada a los problemas de la atención hospitalaria.
  
• El tratamiento de los principios bioéticos en la atención primaria de salud es en extremo insuficiente, limitado, y en el mejor de los casos, dirigido a valoraciones muy generales.
  
• La valoración de los problemas bioéticos en la medicina social que se encuentra en la literatura extranjera está relacionada con el estudio de experiencias, situaciones y concepciones diferentes a las nuestras. Generalmente se habla de medicina familiar, medicina comunitaria, pero dentro de un contexto y un sistema de salud basado en principios diferentes. Esto nos advierte contra posibles extrapolaciones mecánicas de estas experiencias, y nos indica la necesidad de una reflexión desde nuestra perspectiva.
  

La atención primaria de salud, como una nueva concepción de la medicina y la práctica médica, plantea un conjunto de nuevos problemas éticos, y precisa de un análisis diferente, desde un ángulo bioético.

Si el principalismo en bioética es un aspecto clave para una reflexión de este tipo, valdría la pena preguntarse si los principios universalmente aceptados en bioética mantienen sus mismos contenidos en la atención primaria de salud o si asumen otra dimensión, e incluso podríamos cuestionarnos, si tienen validez en este modo de practicar la Medicina.

Partimos del presupuesto metodológico de que un cambio en las condiciones de la materialización práctica de un principio teórico implica de hecho un cambio en el modo de concreción de este principio. Los principios, por tanto, como guía para la reflexión han de verse en un sentido contextual.

Como parte de esta investigación se realizaron entrevistas a expertos para conocer su opinión sobre la aplicación de los principios de la bioética en la atención primaria de salud. La casi totalidad de los 9 expertos consultados reconocieron que estos principios en este nivel de atención estaban escasamente tratados en la literatura, y que las investigaciones que se habían realizado en nuestro país eran muy pocas y generalmente parciales.

Ante la pregunta 2 de la entrevista realizada a los expertos, la mayoría reconocían que es necesario contextualizar estos principios, es decir, dotarlos de un nuevo contenido, y la casi totalidad de ellos negó la necesidad de la búsqueda de nuevos principios bioéticos para la reflexión en la atención primaria.

Todo esto nos condujo a plantearnos la necesidad de aportar algunos elementos metodológicos que permitan no solo esta contextualización de los principios, sino sentar fundamentos para el análisis bioético en la atención primaria de salud. Para ello consideramos necesario valorar cómo asumir estos principios tradicionales en este nivel de atención.

Para la elaboración de los elementos teóricos tuvimos en cuenta la literatura existente, la lluvia de ideas con Médicos y Enfermeras de la Familia, la opinión de expertos, así como también la experiencia personal.

Beneficiencia

En la bioética tradicional, la beneficiencia como uno de los principios que sustenta la práctica médica, se entiende como una relación unilateral del médico hacia el paciente, visto esto de una manera individual. El médico como centro de esta relación decide el bien y el paciente lo recibe, aún cuando puede participar de alguna manera.

La atención primaria de salud impone algunos cambios en estas relaciones, el bien deja de entenderse individualmente para pasar a ser el bien colectivo, ya sea de la familia, la comunidad o la sociedad en su conjunto.4 Esto significa que las acciones que se realizan no se hacen con el único objetivo de solucionar un problema de salud a un individuo concreto, sino a un colectivo; además, el bien no es decidido solo por el médico, sino por el equipo de salud unido a la participación de las diferentes organizaciones sociales que componen la comunidad.

Otro elemento distintivo del modo de manifestarse el principio de la beneficiencia en la atención primaria de salud está en la propia concepción de ella, dirigida fundamentalmente a la prevención y a la promoción de salud. El bien no está en curar o en restablecer la salud, sino en prevenir y en educar, lo que está ligado a la modificación de estilos y modos de vida, de patrones culturales que no contribuyen al mantenimiento de la salud colectiva.

En este caso, advertimos que el bien colectivo puede entrar en contraposición con intereses individuales. Cuando esto ocurre, y sin anular totalmente al individuo, debe prevalecer el bien colectivo. Es cierto que en determinados códigos internacionales, como la Declaración de Helsinki en 1964, se habla de que en las investigaciones nunca debe prevalecer el interés colectivo sobre el individual, pero consideramos que las características en la atención primaria y sus funciones merecen una valoración más puntual.

El principio de beneficiencia en la atención primaria no es otra cosa que un servicio de calidad, dirigido a garantizar la salud de la sociedad en el sentido más amplio de este concepto, para lo que se precisa de un personal preparado, competente, actualizado, con una formación humanística basada en los principios éticos y conocedor de las peculiaridades de la población que atiende.

No-Maleficiencia

La concepción de este principio, en su sentido más general, no establece diferencias esenciales entre la atención primaria y la atención secundaria, solo que tanto el bien como el mal no deben verse como conceptos universales o como abstracciones vacías, pues se concretan en la actividad práctica de los hombres. Al variar las condiciones de esta actividad varía el contenido de los conceptos, vale la pena reiterar que en la atención primaria el mal tampoco puede ser visto de una manera individual.

El equipo de salud en el trabajo social debe no solo preocuparse de hacer el bien, sino cuidarse de no hacer daño a una persona o a un colectivo, entendiendo a este como un conjunto de relaciones sociales.

Autonomía

El entendimiento del principio de la autonomía en la atención primaria de salud debe partir de algunos preceptos básicos, el primero y más importante, es que la atención primaria está dirigida a grupos humanos. Estos grupos humanos, ya sea la familia o la comunidad, tienen tradiciones, costumbres, formas de vida, religiones, cánones de vida, modos de percibir el mundo, en fin toda una cultura propia, distintiva, que se ha ido formado y reproduciendo a lo largo de generaciones. El segundo precepto consiste en que la función del equipo de salud en la atención primaria de salud está dirigida esencialmente a la prevención y a la promoción de salud a escala social.

La valoración de estos presupuestos nos conducen a la idea de que el respeto a la autonomía del paciente debe verse en un sentido social, lo que está relacionado con el respeto a las características, los valores y los patrones de la comunidad a que hacíamos referencia. Si el paciente es la comunidad, o la familia, su autonomía pasa por el respeto a la integridad de esta comunidad, como ente independiente. Especial interés tiene, en este sentido, el respeto a la integridad de la familia como núcleo básico de la vida social. El logro de esta pretensión está a su vez condicionado por el conocimiento que tenga el equipo de salud de las características de esta comunidad.

Una reflexión más puntual de la comprensión del principio de autonomía en la atención primaria nos muestra una posible contradicción, pues el equipo de salud, tomando en cuenta sus funciones de prevención y promoción, debe tratar de cambiar estilos de vida, hábitos, costumbres, e incluso tradiciones, que puedan estar reñidas con la salud de las personas y de la comunidad, lo que puede verse como una intromisión en el mundo interno de esta comunidad, que lesiona su independencia.

La solución de esta contradicción es algo muy complicado, y a la vez muy contextual, en el sentido de que en cada lugar es diferente. El Médico y la Enfermera de la Familia deben actuar para cumplir sus funciones, pero a la vez deben velar por no romper con las tradiciones y las relaciones que unen y mantienen a esa comunidad; el problema está en lograr el equilibrio entre uno y otro aspecto, y de ser posible, utilizar esas características de la comunidad en función de los objetivos que se propuso el equipo de salud.

El respeto a la autonomía se manifiesta en la integración del equipo de salud y las organizaciones que dirigen a la comunidad, su plena utilización en tareas de salud, la incorporación de los líderes formales y no formales a esta tarea, lo que da la medida de este respeto a las estructuras de la comunidad.

El principio de la autonomía en la atención primaria, entendido como punto de partida para la reflexión bioética, rebasa la idea del respeto a la integridad y a la autodeterminación de la persona humana en el plano individual, para asumir un sentido colectivo, lo que cambia toda la relación médico-paciente.

Justicia

El principio de justicia, en el sentido más general, está relacionado con la concepción de la salud como un derecho humano fundamental que debe ser garantizado por la sociedad o por el Estado.

En el caso de Cuba, que dispone de un sistema nacional de salud estatal que abarca a toda la población, y cuyos servicios son gratuitos y accesibles, el estado asume en su totalidad la obligación de garantizar el mantenimiento de la salud de los ciudadanos y el diseño, por tanto, de las políticas de salud.

El estado cubano y la sociedad en general, financian todo proceso de formación de los profesionales de la salud y su posterior superación profesional, y tienen el derecho de exigir de estos profesionales el cumplimiento de las políticas de salud mencionadas. El incumplimiento de lo establecido por el personal de salud en la atención primaria, o la no realización del trabajo, sobre todo de promoción y prevención, con calidad y eficiencia, implica el incumplimiento del principio de justicia.

Por otra parte, la realización práctica del principio de justicia está directamente relacionado con la economía, o sea la disposición de recursos necesarios para garantizar la salud; en muchos casos justicia y economía se contraponen.

En el caso cubano, donde se padece de una situación económica muy desfavorable que afecta de muchas formas al sistema de salud, el elemento económico es sumamente importante. El estado cubano se responsabiliza con los gastos que ocasionan la conservación de los índices de salud que hemos alcanzado, pero evidentemente no se disponen de todos los recursos deseables. Esto hace que justicia deba entenderse como equidad, que a su vez significa la utilización racional de los recursos; y equidad no significa distribución igualitaria, sino distribuir los recursos de acuerdo con las necesidades.

En la atención primaria de salud el concepto de equidad debe ser una guía imprescindible, la indicación de exámenes cuando no sean estrictamente necesarios, la realización de ingresos en el hogar cuando no sea imprescindible, la consiguiente asignación de recetas de medicamentos que no se precisan en ese momento, y la incorrecta priorización de personas a las interconsultas con especialistas, violan el principio de equidad, y por tanto el de justicia.

Estamos muy de acuerdo con los expertos, en el sentido de que no pensamos que los principios que están descritos en la literatura sean extrapolables, pues este es un sistema de atención con principios y criterios diferentes pero a la vez, tampoco consideramos que haya que buscar nuevos principios para el análisis bioético en este nivel de atención, y fue por eso que nos dedicamos a tratar de valorarlos desde una nueva perspectiva: la que brinda la atención primaria de salud.

Los fundamentos metodológicos para la comprensión de los principios bioéticos en la atención primaria de salud necesitamos buscarlos en los principios y características del sistema de salud cubano, las bases conceptuales de la medicina social, así como en los rasgos distintivos de la concepción de la Medician General Integral como elemento esencial de la proyección futura de la Medicina Cubana.

Anexo

Guía de entrevista a expertos

1. ¿ Qué conoce acerca de lo que se ha publicado e investigado sobre Bioética y atención primaria de salud en nuestro país?
   
2. ¿Cree usted que los principios de la Bioética, como están descritos en la literatura, son aplicables a la atención primaria de salud?
   
3. ¿Cree usted que es suficiente la literatura existente sobre Bioética y atención primaria de salud?
   
4. ¿Sería necesaria la búsqueda de nuevos principios para el análisis bioético en la atención primaria de salud?

Summary

A theoretical study based on different qualitative techniques, the experts´criteria on the topic and literature review for understanding the principles of bioethics at primary health care was carried out, taking into account the change of paradigm that is taking place in the concepts of medicine nowadays.

Subject headings: QUALITATIVE ANALYSIS; PRIMARY HEALTH CARE; BIOETHICS.

Referencias bibliográficas

1. Velazo Pérez R. Evolución y futuro de la bioética. Boletín Comisión Nacional de Bioética 1996;2(5):5-7.
   
2. García Guillén D. Principios y metodología de la bioética. Rev Labor Hospital 1997;3(2):175-83.
   
3. Tealdi JC. Silos y Bioética. Racionalidad moral de las decisiones comunitarias. Bol Of Sanit Panam 1990;109(5-6):462-472.
   
4. Lemus Lago ER, Sansó Soberats F. Retos de la ética médica en la APS. En: Acosta Sariego JR. Bioética desde una perspectiva cubana. La Habana:Centro Félix Varela; 1997. p. 138-398.
   

Recibido: 9 de septiembre de 2002. Aprobado: 13 de julio de 2003.
Dra. Zenia Sánchez García. Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba.


1 Especialista en MGI. Máster en Atención Primaria. Profesora Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas de    Cienfuegos.
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Urgencias y Emergencias. Hospital Provincial "Dr.    Gustavo Aldereguía Lima"
3 Máster en Salud Pública. Profesor Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos.
4 Licenciado en Enfermería. Profesor Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos.