Trabajos de Revisión

Algunas consideraciones sobre las reacciones adversas por alimentos

Dra. Mirta Álvarez Castelló,1 Dra. Xiomara Hevia,2 Dra. Iris M. Gómez,1 Dr. Raúl Castro Almarales 1 y Dr. José Rodríguez Canosa 1

Resumen

Las reacciones adversas por alimentos son motivo de consulta frecuente en el servicio de alergia del Hospital "Calixto García". En ocasiones su diagnóstico es complejo, y pueden requerir estudios más específicos, sobre todo, cuando los síntomas son respiratorios, como es el caso de la rinitis y el asma, o cuando existe sensibilidad a más de un alimento. Muchas veces estas reacciones adversas, luego de la ingestión de un determinado alimento nada tienen que ver con la alergia y adonde acuden inicialmente es a los médicos de atención primaria, por lo que se revisa en este artículo determinados aspectos de interés en su diagnóstico y atención, con el objetivo de mejorar el tratamiento y control de todo paciente con estas características. Finalmente se hace énfasis en la importancia de un buen interrogatorio, en las pruebas de eliminación y provocación, así como en la aparición de tolerancia a muchos alimentos en la etapa de la infancia, en la que es frecuente este comportamiento. Con este estudio se pretende difundir asimismo, el trabajo y control que debe aplicarse con dichos pacientes, al tiempo que se fomentan mejores hábitos alimentarios en la población.

Palabras clave: Alergia alimentaria, alergenos alimentarios, dieta de eliminación y provocación.

La palabra alimento proviene del latín alimentum, y se define como toda sustancia, que introducida en el organismo, sirve para la nutrición de los tejidos o para la producción de calorías.

Las reacciones adversas a alimentos (RAA) son muy comunes. En un estudio realizado en España, por ejemplo, ocuparon el quinto lugar entre los trastornos que trata un alergólogo,1 provocadas por diferentes causas, pero únicamente se entiende por alergia alimentaria aquella que está mediada por un mecanismo inmunológico.

La prevalencia de reacciones adversas alimentarias en adultos supera el 30 %, mientras que la alergia alimentaria mediada por IgE no suele ser mayor al 2 %.

En niños se observan cifras cercanas al 5 % de alergia alimentaria,2 y las reacciones son más frecuentes en personas que tienen historia personal o familiar de otras enfermedades alérgicas.3, 4 Más de un 15 % de la población general cree ser alérgica a algún alimento, sin embargo, los estudios realizados sugieren que el predominio real de alergia a los alimentos sea de 1,5 a 2 % en la población adulta (Wesley Burks A. Food Allergies. ACP Medicine 2003)

Posiblemente, el testimonio más antiguo de esta temática date del año 2500 a.n.e., en China, cuando el emperador Shen-Nung advertía que las mujeres embarazadas no debían comer carne ni mariscos. En el siglo V a.n.e., Lucrecio Caro ya apuntaba la posible anafilaxia inducida por alimentos (queso) al decir: "...mientras que algunos alimentos son saludables para unas personas, para otras podrían constituir venenos violentos y mortales..." Hipócrates (460-370 a.n.e.) describió síntomas, como la cefalea, la distensión abdominal y la contaminación de la sangre por bilis después de la ingestión de leche de vaca. Pero no es hasta el siglo XX cuando se producen los avances más importantes. Por ejemplo, en 1921, Prausnitz y Kustner demostraron que un factor del suero de un alérgico al pescado se podía transferir, y en 1976, May demostró la utilidad de la provocación en un estudio a doble ciego frente a placebo para el diagnóstico, y es considerado hoy día como el patrón oro del estudio de la reacción adversa alimentaria.

Desarrollo

Según la Academia Americana de Alergia e Inmunología, las RAA son aquellas reacciones que se producen tras la ingestión, inhalación o contacto con un alimento, sus derivados o un aditivo contenido en ellos.

La mayoría de los médicos no tienen dificultad para diagnosticar aquellos casos que, tras comer o incluso tocar con sus labios un alimento, presentan una reacción inmediata dentro de segundos o minutos con habones, eritema, prurito, angioedema o anafilaxis. El problema surge cuando el lapso entre la ingesta y la aparición de los síntomas es, al menos, de varias horas y/o la sintomatología no es digestiva, cutánea o cardiovascular.

Es importante conocer los factores a tener en cuenta en las RAA, entre los que se puede citar que:

• Muchas reacciones a los alimentos nada tienen que ver con la alergia.
  
• A menudo se atribuyen a los alimentos síntomas que se deben en realidad a otras causas.
  
• Los niños suelen ser sensibles a muchos alimentos.
  
• Si se es alérgico a algún alimento, y este se ingiere en pequeñas cantidades, puede no provocar síntoma alguno.
  
• Los alimentos pueden provocar reacciones alérgicas por su ingestión, inhalación o contacto.5 Por ejemplo, el contacto cutáneo con el alimento puede, desencadenar una reacción local o generalizada, como ocurre en los cuadros urticariales mediados por IgE, comúnmente asociados con sensibilización a una sustancia de naturaleza proteica. También se presentan cuadros eczematosos en los que se implica hipersensibilidad retardada, y cuyos antígenos pueden ser radicales proteicos y no proteicos.
  
  

Los anticuerpos IgG frente a proteínas de diferentes alimentos se observan en la mayoría de las personas, sin que ello induzca ningún tipo de sintomatología clínica. La mayoría de los niños producen, también, pequeñas cantidades de anticuerpos específicos IgE frente a diferentes alimentos durante el primer año de vida, que luego con el tiempo desaparecen. Sólo en algunos infantes, los anticuerpos IgE específicos permanecen, e incluso aumentan considerablemente, provocándoles sintomatología alérgica gastrointestinal, dermatológica o respiratoria.6

El Subcomité de Reacciones Adversas a Alimentos de la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica propone la siguiente clasificación basada en los mecanismos más que en las manifestaciones clínicas:

RAA Tóxicas

Pueden presentarse en cualquier individuo expuesto, pues dependen del alimento. Entre los ejemplos de contaminantes podemos citar las toxinas bacterianas (Clostridium botulinun), las micotoxinas, los metales pesados, los pesticidas y los antibióticos; y entre los naturales están los glucósidos cianógenos, los bociógenos (el berro y el nabo) y la solanina (patatas y tomates verdes).

RAA No Tóxicas

Estas dependen de la susceptibilidad individual y no del alimento, y entre ellas se distinguen diferencias:

Mediadas por mecanismos inmunológicos

• IgE mediadas (alergia): provoca síntomas a cualquier nivel: gastrointestinales, asma, rinitis, conjuntivitis, dermatitis atópica, urticaria, edema alérgico subcutáneo y anafilaxia.
• No IgE mediadas: enteropatía por gluten y enteropatía por PLV.

No median mecanismos inmunológicos, sino que la intolerancia puede ser de tipo enzimática, farmacológica o de otro tipo

• En relación con la enzimática, se conoce que hay pacientes que tienen un déficit de lactasa (enzima que digiere la lactosa, que es el azúcar de la leche) y sufren de espasmos y diarreas después de beber leche o sus derivados; y sobre la farmacológica, es válido señalar que algunas personas suelen comer grandes cantidades de alimentos que contienen sustancias químicas como histamina, serotonina, feniletilamina, tiramina y dopamina, que son aminas vasoactivas que actúan sobre los vasos sanguíneos y pueden provocar constricción o vasodilatación. El organismo las puede producir o las extrae de los alimentos.
  
  

Entre los alimentos que contienen histamina están el queso, el vino tinto, la col agria, las fresas y el chocolate. La serotonina se encuentra, por ejemplo, en el plátano maduro; la feniletinamina en el chocolate; la tiramina en el queso, el hígado, el arenque, los embutidos, la carne, el pescado ahumado, la cerveza, el café, los plátanos maduros, el maní y el vino tinto; la dopamina en las habas; mientras que la octopamina está presente en algunos cítricos.

Existen personas que cuando ingieren pocas cantidades de los alimentos que contienen estas sustancias, sufren de dolores de cabeza, cambios de comportamiento, edemas, ronchas o diarreas.

RAA Indeterminadas

Debido al desarrollo tecnológico y a cambios en los hábitos dietéticos, la población ha incrementado su exposición a una gran variedad de aditivos y contaminantes, particularmente los alimentos procesados, que han creado un microambiente en el intestino que favorece el desarrollo de las reacciones adversas.

Se conoce como aditivo toda sustancia que se añade intencionalmente a los alimentos o bebidas, que no cambia su valor nutricional, pero sí modifica sus caracteres, técnicas de elaboración o conservación, o se utiliza para mejorar su adaptación al uso a que son destinados.

Si una sustancia es añadida a un alimento con un propósito específico, es considerada un aditivo directo. Por ejemplo, el dulcificante aspartame, usado en bebidas, pudines, yogurt, goma de mascar y otros alimentos, se reconoce como aditivo directo. Muchos aditivos directos son identificados en la etiqueta de ingredientes de los alimentos.

Los aditivos indirectos de alimentos son aquellos que se convierten en parte del alimento mismo, aunque en cantidades insignificantes, lo cual puede suceder durante la manipulación, empaque o almacenamiento. Por ejemplo, diminutas cantidades de sustancias de los empaques pueden llegar a mezclarse con los alimentos durante el almacenamiento. En los EE. UU. los fabricantes y empacadores de alimentos tienen que demostrar a la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) que todos los materiales que hagan contacto con los alimentos sean seguros, antes de permitírseles usarlos de esa manera.7

Entre los conservantes se citan los cloruros, nitratos y nitritos, que están presentes en los embutidos, las salchichas y los chorizos, y llegan a provocar metahemoglobinemia, cefaleas, rubor, vértigo. Existen también los sulfitos, el ácido acético, el ácido benzoico y los benzoatos, empleados en el yogurt, los vinos, las bebidas y los zumos de frutas.

En el grupo de los antioxidantes y sinérgicos están los ácidos lácticos y cítrico, butilhidroxianisol (E 320), butilhidroxitolueno (E 321), usados en la margarina, los aceites de semillas, las conservas vegetales, y se asocian con la presencia del asma, edemas alérgicos, rinitis y urticaria.

Los colorantes se hallan en su forma natural o sintéticos. Se ha asociado, por ejemplo, la tartrazina con cuadros de asma y urticaria crónica. Otros pueden dar lugar a alteraciones de la membrana neuronal y liberación de neurotrasmisores, y desencadenar hiperactividad, trastornos de la conducta, síndrome de tensión, fatiga, entre otros, aunque algunas revisiones de la Teoría de Feingol prueban que solo algunos niños se benefician con un tratamiento dietético en ese sentido. Algunos de los más usados son la tartrazina (E 102), el amarillo naranja (E110), el amaranto (E123) y el rojo cochinilla. Este último es un colorante natural rojo que se obtiene a partir de las hembras del artrópodo Dactilopius coccus costa (cochinilla), que parasita varias especies de cactus.8

Como potenciador del sabor se usa el glutamato monosódico9 (E 621), que es un neurotrasmisor cuya acción produce un incremento de la acetilcolina en la sinapsis. Se encuentra en sopas, mariscos, aceitunas, mostaza, salsas, condimentos preparados y conservas de vegetales. Se usa mucho en comidas orientales, por lo que es el responsable del síndrome del restaurante chino. A los 5 ó 10 minutos de su ingestión aparece eritema generalizado, cefalea, parestesias, sudoración, prurito generalizado, sensación de mareo, palpitaciones, sensación de quemazón a nivel del tórax que se extiende al cuello y abdomen, así como la opresión torácica.10 A este grupo pertenece también el ácido fumárico, empleado para bebidas en polvo, rellenos para pasteles y gelatina, así como la proteína vegetal hidrolizada muy usada en salchichas y sopas instantáneas.

Los llamados edulcorantes artificiales son los ciclamatos, la sacarina, el manitol y el sirope de maíz.
Los emulgentes, espesantes, estabilizantes, antiaglutinantes, humectantes y gelificantes empleados son la caseína, la lecitina, la goma arábiga, las pectinas, la celulosa y el agar agar.

Alimentos y Alérgenos más importantes

El estudio de la alergia a los alimentos, se encamina actualmente no sólo hacia los síntomas y signos producidos por ellos, sino también a los alergenos y mediadores que participan en la respuesta, lo que ha contribuido notablemente al mejor conocimiento de la respuesta inmune humana, y en particular, de la respuesta IgE mediada.

La mayoría de los alergenos alimentarios son glicoproteínas de peso molecular entre 10-60 kDa, solubles en agua, resistentes al calor y estables en un medio ácido.10 La desnaturalización de las proteínas produce una disminución de su capacidad alergénica, por lo que puede provocar diversos síntomas tras su ingestión, a pesar de los procesos físicoquímicos por la cocción o la preparación.

Los alimentos responsables de la mayoría de las reacciones alérgicas de este tipo son la leche de vaca, el huevo, el pescado, los frutos secos, los granos y los cereales. Igualmente, son los alimentos la causa más frecuente de enfermedades alérgicas en la primera infancia, y sobre todo en los 2 primeros años son el único desencadenante. Como es lógico, los que con más frecuencia aparecen implicados son los de mayor consumo. En España y Cuba, por ejemplo, en menores de 5 años, la máxima frecuencia corresponde a la leche de vaca y al huevo, seguidos del pescado y las frutas. Dentro de la propia infancia, en las edades entre 5 y 10 años, este orden se invierte, lo que nos orienta sobre la evolución natural de la alergia a alimentos en la edad infantil.11

Todos los alimentos tienen el potencial de causar anafilaxis, pero algunos dan lugar, por lo general, a reacciones potencialmente fatales para la vida, y entre los más comunes están los frutos secos, como son la nuez y el maní.12

La leche de vaca es una mezcla de más de 20 componentes. De las proteínas implicadas en las reacciones inmunológicas, los principales alergenos que se hallan en este alimento son la caseína, la a-lactoalbúmina y la ß-lactoglobulina.

La concurrencia de alergia al huevo es frecuente en los primeros años, generalmente debido a las proteínas de la clara. Los principales alergenos son: ovoalbúmina, ovotransferrina y ovomucoide. Los casos de alergia al huevo con hipersensibilidad a antígenos aviarios se denominan síndrome ave-huevo, y estos resultan de la sensibilización a la a-livetina (fracción hidrosoluble de proteínas de la yema), también presente en otras estructuras aviarias (plumas y suero). Este síndrome constituye un problema infrecuente, especialmente en niños, ya que inversamente a lo que suele ser habitual a esta edad, las proteínas sensibilizantes responsables de estos problemas son las de la yema.13

Los pacientes con alergia al huevo y carne de pollo pueden presentar síntomas tras contacto con plumas.

Las frutas, por su parte, también en algunos pacientes producen síndrome oral, rinitis y asma. El primero de ellos es considerado una forma de urticaria, que se confina casi exclusivamente a la orofaringe y rara vez involucra otros órganos. Se caracteriza por ataque rápido de prurito y angioedema de los labios, la lengua, el paladar y la garganta, aunque esos síntomas se resuelven casi siempre en pocos minutos. Este síndrome frecuentemente está asociado con la ingestión de frutas frescas y verduras; y, curiosamente, se da en pacientes con rinitis alérgica secundaria a ciertos pólenes aerotransportados (sobre todo los ragweed y pólenes del abedul). Los que hacen alergia al primero, pueden experimentar estos síntomas después del contacto con ciertos melones y plátanos; en cambio, los alérgicos a los pólenes del abedul tienen los síntomas luego de la ingestión de las patatas crudas, las zanahorias, el apio, las manzanas y las avellanas por reacciones cruzadas entre ellas. El diagnóstico de este síndrome es basado en una historia sugestiva, prueba del pinchazo o prick-prick positiva (Wesley Burks A. Food Allergies. Web MD Scientific American Medicine 2003).

Diágnóstico de las RAA

Historia clínica cuidadosa.
Antecedentes familiares y personales, y de atopia.
Descripción de los síntomas (gastrointestinales, respiratorios, cutáneos, cardiovasculares, sistémicos, etc.).
Si estos han ocurrido en otras ocasiones con o sin relación con el o los alimentos sospechosos.

Cantidad de alimento necesario para provocar la reacción.
Tiempo de latencia entre la ingestión del alimento sospechoso y la aparición de los síntomas.

Dieta habitual del paciente.
Frecuencia de la reacción.
Fecha del último episodio.

Crecimiento y desarrollo hasta y a partir de la introducción del alimento sospechoso.
Frecuencia de otros factores en el desencadenamiento de los síntomas; por ejemplo, el ejercicio.

Detección de IgE específica.
In vivo: pruebas cutáneas
Prueba Prick con extractos al 1:10, 1:20 PV. Una prueba prick positiva debe interpretarse según los datos de la historia clínica, y puede necesitar complementarse con una provocación oral.14

Prick prick para frutas y verduras. Resulta útil sobre todo en alimentos que contienen antígenos lábiles,15 y cuando no se dispone de un buen extracto estandarizado. Se realiza pinchando la fruta con la lanceta e inmediatamente después la piel del paciente, para realizar la lectura a los 15 minutos.

Prueba epicutánea de parche. Se utiliza para el diagnóstico a la leche de vaca. Se ha encontrado en niños con reacciones inmediatas (cutáneas y digestivas) con provocación a la leche, que tenían Ptest (+) y Parche (-), mientras que los que presentaban reacción tardía tipo dermatitis tenían Ptest (-) y prueba epicutánea (+).

In vitro: RAST y ELISA

Son considerados menos sensibles, pero existe correlación entre los resultados en pacientes más sensibles. Son pruebas caras con resultados demorados y se recomiendan sólo cuando el estado de la piel no permita realizar pruebas cutáneas, o en los casos de reacción anafiláctica por alimento.

Existen otras pruebas in vitro como la liberación de histamina por los basófilos, o la medición de triptasa en suero, que son muy inespecíficas o complicadas para usarlas en la práctica diaria. Su utilidad clínica no está bien documentada, por lo que sólo se recomiendan en investigación y como monitorización de las pruebas de provocación controladas con alimentos.

Pruebas de eliminación y provocación

Se consideran las más eficaces de las pruebas diagnósticas de sensibilidad alimentaría, y consisten en la supresión del o los alimentos sospechosos por 15 días o más, aunque si el paciente no mejora sus síntomas durante esa dieta es muy improbable que los alimentos suspendidos sean la causa de sus síntomas. En cambio, si mejora, se procede a hacer la prueba de provocación oral (abierta, simple o doble ciego controlada por placebo), incorporando los alimentos desde los menos alergizantes a los de mayor potencia alergénica, mediando siempre entre una introducción y otra no menos de 4 días. Se debe evitar siempre la presencia de factores psicológicos.

Prueba oral doble ciego controlada con placebo (ppocp): ni el médico ni el paciente conocen el contenido de las cápsulas. Si se presentan síntomas después de tomar alguna, el médico mediante un código sabrá el alimento que produce la reacción. Durante la prueba se observan los síntomas que surgen en las primeras 2 h y luego cada 24 h. Una prueba doble ciego (-) debe seguirse de una prueba abierta con el alimento en su estado natural con estrecha observación de la clínica. Los falsos (-) se describen en el 1,8 % de las pruebas que usan alimentos liofolizados, esto se debe a la pérdida de la alergenicidad del alimento o a que el paciente necesita más cantidad del mismo para desencadenar la reacción. En los pacientes con alergia oral, sobre todo a frutas frescas y vegetales, se necesita el contacto directo con la mucosa oral para desencadenar los síntomas. Las reacciones alérgicas por alimentos constituyen un problema de salud en los países industrializados. Los alergenos no declarados como contaminantes en los productos comestibles representan un gran riesgo para las personas sensibilizadas, por lo que todos los ingredientes agregados intencionalmente a dichos alimentos tendrán que ser incluidos en las etiquetas.16

La evitación de los alimentos alergénicos es el único medio preventivo disponible en la actualidad para los pacientes sensibilizados. Otras opciones terapéuticas que están en fase de investigación incluyen la inmunoterapia con péptidos, inmunización con ADN, inmunización con secuencias inmunoestimulatorias, anti-IgE y la modificación genética de alimentos.1

Evolución

Una de las particularidades de la alergia alimentaria es su regresión espontánea, tanto más cuanto aparece de forma más temprana. Ello es muy claro en el caso de la alergia a proteínas de la leche de vaca, cuando la misma se manifiesta antes del año. En casos más raros, esta tolerancia tiene lugar hacia los 4 ó 5 años. De forma excepcional, la alergia a la leche puede ser persistente.

La carne y el huevo siguen una tendencia similar hacia la regresión, sobre todo, cuando el primer contacto se ha producido antes de los 6 meses. Menos posibilidad de tolerancia posterior es el caso del pescado, y en el caso de los frutos secos o leguminosas casi nunca se logra.

La razón por la que un alimento que se ha demostrado es responsable de una reacción alérgica vuelve a ser tolerado tras una dieta de exclusión, es un fenómeno todavía no bien explicado. La edad desempeña un papel importante, íntimamente interrelacionado con la maduración inmunológica del tracto digestivo. Es evidente que en algunos casos se puede detectar de forma progresiva un incremento de anticuerpos específicos del alimento de la clase IgG, al mismo tiempo que un descenso de los anticuerpos específicos IgE, responsables de la hipersensibilidad.17

El intestino se hace tolerante a una gran cantidad de antígenos, que atraviesan la barrera gastrointestinal y alcanzan intactos la circulación general sin producir sintomatología. Esta inducción de tolerancia depende, sobre todo, de la frecuencia de exposición antigénica. En estudios en animales se ha demostrado que la ovoalbúmina induce tolerancia gastrointestinal a los 2-3 días de exposición a esta.18 Otros estudios confirman que la tolerancia es también dependiente de la dosis, ya que en ratones expuestos a pequeñas dosis de ovoalbúmina (menos de 1 mg) se han inducido respuestas de hipersensibilidad mediadas por IgE, mientras que a dosis más altas se ha inducido tolerancia inmunológica.19 El mecanismo por el cual no se produce respuesta no se ha esclarecido; se postula que el antígeno es captado por las células presentadoras de antígeno que lo ofrecen a los linfocitos T CD8 (supresores), que activan la producción de IgA secretora e IgG por parte de los linfocitos B.

Por lo general, se produce una hiporrespuesta o tolerancia inmune, debida a supresión activa o anergia clonal. En individuos tolerantes, la mayor parte de los anticuerpos frente a alimentos son de clase IgG. Es posible que un fallo en el desarrollo normal de la tolerancia produzca hipersensibilidad mediada por IgE.6

Atendiendo a la importancia de la edad, y por tanto la maduración del sistema inmunológico y digestivo, en muchos casos de alergia alimentaria, es importante volver a reclamar la lactancia materna y la no introducción de otros alimentos en los primeros 4 meses de vida, por lo beneficiosa que resulta para los niños una dieta lo más natural y lejana posible de los aditivos que se utilizan en la elaboración de alimentos en la actualidad.

Summary

Some considerations on the adverse ractions to food

The adverse reactions to food are a reason for the frequent visit to the allergy service at "Calixto García" Hospital. Sometimes, its diagnosis is complex and it may require more specific studies, mainly when the symptoms are respiratory, as in the case of rhinitis and asthma, or when there is sensitivity to more than one food. Many times, these adverse reactions after the ingestion of a certain food have nothing to do with allergy and the patients initially go to see doctors at the the primary health care level, so some aspects of interest in its diagnosis and care are reviewed aimed at improving the treatment and control of every patient with these characteristics. Finally, emphasis is made on the importance of a good interview, on the tests of elimination and provocation, as well as on the appearance of tolerance to many food products during childhood, where this behavior is common. With this paper, we intend to disseminate the work and control that should be applied to such patients and to promote better food habits in the population.

Key words: Food allergy, food allergens, elimination and provocation diet.

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Dra. Mirta Álvarez Castelló. Hospital Clínico-Quirúrgico "Calixto García". La Habana. Cuba.

1 Especialista de II Grado en Alergología de Hospital "Calixto García" y del Centro de Biopreparados.
2 Especialista de I Grado en Pediatría. Profesora de Hospital Clínicoquirúrgico de 10 de Octubre.