Algunos aspectos fisiopatológicos, de prevención y tratamientos de la constipación en la infancia

Dra. Trini Fragoso Arbelo, 1 Dra. Tamara Díaz Lorenzo, 2 Dr. José Ridal González Hernández, 3 Dra. María Elena Llorian Aucar, 4 Dr. Ernesto Luaces Fragoso5 y Dr. Antonio de Armas González6

Resumen

Se revisa el tema constipación en el niño, incluyendo la definición de constipación, encopresis e incontinencia fecal. Se citan algunos aspectos fisiopatológicos, así como las causas más frecuentes, evaluación clínica, indicaciones de pruebas especiales y algunos aspectos de tratamientos con dietas, laxantes y adiestramiento. Se muestran los resultados clínico-epidemiológicos en 115 pacientes tratados ambulatoriamente por un grupo multidiciplinario en consulta especializada. Se concluye que la constipación es una enfermedad frecuente en la infancia, con alta prevalencia en el menor de 5 años, en la que predominan los malos hábitos en la defecación y alimentación. En el menor de un año se deben tener en cuenta las causas anatómicas que no sean neurológicas, por lo que el tacto rectal es imprescindible en el examen físico. Se demuestra que el manejo multidisciplinario, la interrelación con la atención primaria de salud y el algoritmo de diagnóstico y tratamiento disminuyen el tiempo de evolución de la enfermedad.

Palabras clave: Constipación, encopresis.

La constipación constituye entre el 3 y el 5 % de las consultas en la atención primaria y, entre el 10 y el 25 % de las especializadas. La prevalencia depende de la población que se estudie.

La constipación es un síntoma, no un diagnóstico, y se define como la demora o dificultad en la defecación, presente por 2 o más semanas, con modificaciones en la frecuencia, volumen, peso, consistencia o dificultad de expulsión de las heces. 1-3

Los criterios de constipación más aceptados son los siguientes:

• Frecuencia menor de 3 defecaciones por semana
  
• Peso diario de las heces menor de 35 g
  
• Esfuerzo al defecar en más del 25 % de las ocasiones
  
• Heces duras, secas, en más del 25 % de las ocasiones
  
• Sensación de evacuación incompleta en más del 25 % de las veces

La continencia fecal es la capacidad del organismo de saber el momento en que está llena la ampolla rectal, de determinar si el material presente incluye heces formadas, líquidas o gases, y de retener dicho material hasta que sea conveniente su expulsión.3,4 Las estructuras principales que la rigen son el esfínter anal externo, el músculo puborrectal, el esfínter anal interno y el recto.

Los factores que regulan la continencia fecal y facilitan la defecación son la zona de presión alta en el conducto anal, los mecanismos sensitivos y reflejos del ano y del recto, las propiedades viscosas y elásticas del recto, y el volumen y consistencia de las heces. Estas pueden ser detenidas por la contracción del esfínter externo y del músculo puborrectal.

El material fecal se expulsa por una combinación de aumento de la presión intraabdominal producido por el cierre de la glotis, la fijación del diafragma y contracción de los músculos del abdomen, la relajación de los esfínteres anales interno y externo, y las contracciones del recto.

La encopresis es la expulsión involuntaria de las heces fecales formadas, semiformadas, o líquidas, que ocurre cuando existe una constipación funcional después de los 4 años de edad. Para llegar al diagnóstico, este hecho debe tener lugar por lo menos una vez al mes durante 6 meses. La encopresis es primaria cuando la alteración no va precedida de un período de continencia fecal de un año de duración, y secundaria cuando va precedida de un período de continencia fecal de al menos un año de duración. La prevalencia es de 1 % aproximadamente y se plantea que es más frecuente en el sexo masculino.

La incontinencia fecal es la expulsión de las heces como resultado de una lesión orgánica (malformación anal, intervenciones quirúrgicas, traumatismo anal, mielomeningocele y algunas enfermedades musculares).

La constipación puede ser, con menor frecuencia, resultado de causas orgánicas debidas a trastornos anatómicos del colon y la zona anorrectal, o de trastornos del tránsito intestinal (pseudoobstrucción crónica intestinal). En el 95 % de los casos se deben a estreñimiento funcional crónico (psicógeno o por hábito y se ha sugerido que puede estar asociada, en los niños, a una alergia a la leche de vaca.5

Causas de constipación:

1. Estreñimiento funcional en el 95 % de los pacientes
   
2. Estreñimiento neurógeno

1. Enfermedad de Hirschprung
   
2. Seudoobstrucción intestinal crónica

• Miopatía específica
  
• Degeneración de ganglios o nervios
  
• Displasia intestinal neuronal A y B

3. Trastornos de la médula espinal

• Mielomeningocele o tumor

4. Parálisis cerebral, hipotonía

3. Estreñimiento secundario a lesiones anales

1. Grietas o fisura anal
   
2. Localización anterior del ano
   
3. Estenosis y atresia anales
   
4. Traumatismo anorrectal

4. Estreñimiento secundario a trastornos endocrinos y metabólicos

1. Hipotiroidismo
   
2. Acidosis renal
   
3. Hipercalcemia
   
4. Diabetes insípida
   
5. Porfiria

5. Estreñimiento inducido por fármacos

1. Metilfenidato
   
2. Vitamina D
   
3. Fenilhidantoina
   
4. Hierro, bario, bismuto
   
5. Imipramina
   
6. Fenotiazinas
   
7. Anticolinérgicos
   
8. Antiácidos
   
9. Opiáceos

6. Otras causas

1. Ciego móvil
   
2. Intoxicación por plomo
   
3. Botulismo
   
4. Esclerodermia

Constipación funcional crónica

Cuadro clínico

Surge por lo común después de un problema agudo mal tratado, como por ejemplo una fisura anal. Una defecación dolorosa puede ser el comienzo de la retención de las heces.6,7 En algunos niños, puede ser consecuencia de cambios en la dieta, en el entorno (problemas familiares, nacimiento de un hermano), reposo absoluto en cama, cuadros de deshidratación o fiebre. Otros síntomas frecuentes son dolor abdominal, anorexia, rechazo al uso del retrete, incontinencia urinaria en el 20 %, enuresis en el 33 % y sepsis urinaria recurrente en el 10 % de las niñas.8 El estreñimiento puede crear ansiedad y causar un fuerte impacto emocional en el paciente y su familia. Pueden presentarse también heces voluminosas, rectorragia, prolapso rectal y encopresis. No se informan trastornos nutricionales.

Otras manifestaciones son: abdomen distendido con masas palpables a nivel del hipogastrio resultado de la acumulación de las heces fecales y distensión de la pared rectal (megarrecto) o de todo el colon (megacolon). Al tacto rectal se encuentra una ampolla ocupada con heces.1-3,9

Patogenia

La fisiopatología exacta no se conoce en los niños.10,11 No se explica por un sólo mecanismo, sino que probablemente entren en juego factores constitucionales, hereditarios y factores psicológicos. Cuando la defecación es dolorosa, el niño evita defecar y retiene las heces; el recto se adapta al contenido y poco a poco desaparece la urgencia de expulsarlas. Al repetirse la situación se reacumulan en el recto volúmenes cada vez mayores de materia fecal, se exponen a la acción secante del mismo y se convierte en un círculo vicioso.

Enfermedad de Hirschprung o Megacolon agangliónico congénito

Esta es quizás la causa orgánica de constipación más frecuente en el período neonatal. Debe descartarse en cualquier edad, en todo niño, adolescente o adulto con constipación intensa. Se caracteriza por la ausencia congénita de células ganglionares en los plexos mientéricos y submucosos del tracto gastrointestinal.

La enfermedad de Hirschprung es rara; su incidencia es aproximadamente de 1 cada 5 000 nacidos vivos. La proporción masculino-femenina es 4 veces mayor y esta diferencia en incidencia sexual es mayor en las formas de segmento largo. La aganglionosis se extiende hasta el colon sigmoide en el 75 % de los niños, en el 25 % en segmentos más largos. En el 10 % de los pacientes abarca todo el colon y a veces llega hasta el intestino delgado.

El riesgo de aparición de la enfermedad en los hermanos de un niño afectado es mayor con la forma extensa de la enfermedad, o cuando el paciente es hembra y el hermano varón. La recurrencia familiar de la enfermedad de Hirschsprung es generalmente atribuida a herencia multifactorial, pero existen elementos que sugieren que los raros casos de aganglionosis total pueden estar sujetos a transmisión autosómica.

La confirmación del diagnóstico se realiza precozmente cuando se conoce la enfermedad, se dispone de manometría ano-rectal o cuando se aplican técnicas histoquímicas (acetilcolinesterasa), las cuales tiñen las fibras nerviosas anormales.3

En la mayoría de los niños afectados hay un retraso en la primera evacuación de meconio y, en muchos casos, hay síntomas de obstrucción intestinal, con vómitos y distensión abdominal al tercer día de nacido. Un modo de presentación importante, particularmente en la primera infancia, es la enterocolitis: se palpa una gran masa fecal en el cuadrante inferior izquierdo, pero el tacto rectal muestra ausencia de heces.

En algunos niños el grado de obstrucción es menos severo y los síntomas pueden ser menos marcados, con predominio de distensión abdominal y constipación, diarrea intermitente y deficiencia en el crecimiento y desarrollo. Estos pacientes generalmente tienen aganglionosis de segmento corto y el diagnóstico puede que no se haga hasta la vida adulta.

Ensuciamiento y heces voluminosas, ambas características comunes en el estreñimiento funcional, no son indicios de la enfermedad, aunque en la aganglionosis de segmento ultracorto estos síntomas pueden ocurrir. En el examen del recto, los pacientes con aganglionosis tienen, generalmente, un canal anal y una ampolla rectal de calibre pequeño, lo contrario de aquellos con constipación funcional, en quienes el recto es frecuentemente voluminoso. En el caso de los pacientes de segmento ultracorto puede producirse confusión por la presencia de impactaciones fecales.

La manometría ano-rectal y la biopsia rectal por aspiración son los recursos más sencillos y fiables. La exploración con enema de bario es útil para determinar la extensión de la aganglionosis antes de la operación quirúrgica y cuando se desea evaluar otras enfermedades que evolucionan con obstrucción de la porción baja del intestino.

Una vez establecido el diagnóstico, el tratamiento definitivo es el quirúrgico, de ahí la importancia del diagnóstico diferencial.

Otra causa que se debe tener en cuenta para el diagnóstico diferencial es la posición anterior del ano o ano anterior, para lo que es útil revisar el índice ano-genital (tabla 1). La disminución de dicho índice puede ser causa de constipación, más frecuentemente en niñas que en niños, a cualquier edad y no es significativamente diferente entre los diversos grupos de edad, lo cual sugiere que la posición anal no cambia con el crecimiento.12

Tabla 1. Índice ano-genital

Índice	Normal	Patológico
Vulvo-anal / ano-coxis	0,34 - 0,36	0,29
Escroto-anal / ano-coxis	0,46 - 0,54	0,42

El tacto rectal es imprescindible para descartar malformaciones congénitas ano-rectales, como la estenosis por membranas anales y los tumores como el teratoma sacrocoxígeo.

La manometría ano-rectal mide la presión del esfínter anal interno mientras se infla un balón en el recto. En los individuos normales, la distensión rectal mediante balón conduce a una relajación refleja del esfínter anal interno. En la enfermedad de Hirschprung, este reflejo está consistentemente ausente.

Se debe indicar en las situaciones siguientes:13

• Enfermedad de Hirschprung.
  
• Constipación crónica rebelde al tratamiento.
  
• Para evaluar la capacidad voluntaria e involuntaria del esfínter y la sensibilidad rectal en la incontinencia fecal.
  
• Alteraciones en la sensibilidad rectal y en la presión del esfínter anal interno.
  
• Algunos trastornos neurológicos (parálisis cerebral, espina bífida).
  
• Para valorar la integridad del esfínter anal externo (luego de la intervención quirúrgica).
  
• Para biorretroalimentación (biofeedback anorrectal).
  
• Anismo o contracción paradójica del suelo pélvico.

Otras pruebas: tránsito colónico con marcadores radiopacos, electromiograma del esfínter anal y puborrectal, endosonografía anal, defecografía, excreción de metano (CH4) en aire espirado.3,9

Prevención

La acción preventiva debe iniciarse con la orientación a los padres sobre los hábitos de defecación normales y la instauración de medidas dietéticas. Debe insistirse en la importancia de una ingesta adecuada de líquidos, en evitar el consumo excesivo de leche y en los beneficios de una dieta equilibrada rica en fibra.

No hay consenso en la utilidad de la fibra vegetal para el tratamiento de la constipación. Se recomiendan las frutas y vegetales por su contenido en azúcares no absorbibles y fibra. Esto también es beneficioso en la incontinencia fecal, la cual transcurre con heces fecales poco consistentes.14,15

En cualquier edad pueden producirse episodios transitorios de estreñimiento, durante los cuales no se debe emprender tratamientos vigorosos que podrían perpetuar el cuadro clínico (realizar estimulación mecánica, romper las impactaciones fecales con los dedos, poner enemas). Es frecuente que el trastorno en la defecación se inicie por el dolor producido por una lesión anal. Deben tratarse enérgicamente la dermatitis perianal, fisuras anales, criptitas y celulitis perianal para evitar el establecimiento de un ciclo de dolor-retención-dolor.6

La fibra vegetal es un conjunto de macromoléculas (polímeros fibrosos) que forman parte de la pared celular vegetal y que no pueden ser hidrolizadas por las enzimas digestivas del hombre. Todas son polisacáridos, excepto la lignina, la cual es un complejo aromático. La fibra vegetal mejora la retención de agua y constituye un sustrato para la proliferación bacteriana intestinal. Se clasifica según la solubilidad en agua y sus efectos fisiológicos parecen depender de ello.

Las fibras solubles en agua incluyen pectinas, gomas, mucílagos y algunas hemicelulosas contenidas en la avena, frutas, vegetales y legumbres. Las fibras insolubles en agua incluyen a la celulosa, la lignina y algunas hemicelulosas contenidas en cereales no refinados, salvado de trigo y trigo entero. Las dietas altas en fibras producen deficiencias de calcio, zinc, hierro, cobre, magnesio y fósforo.

En el lactante debe utilizarse, con precaución, una dieta equilibrada rica en fibra vegetal pues la fermentación puede producir una distensión gaseosa excesiva.10 La dosis diaria en gramos en los niños es igual a la edad en años más 5 y en los adultos es igual a 30 g.

El consumo promedio de fibra en los países en desarrollo es de 25 g, el peso de las heces es de 400 g y el tiempo de tránsito de menos de 40 h; mientras que en los países occidentales el consumo es de 5 g, el peso de las heces es de 150 g y el tiempo de tránsito de más de 72 h.

El incremento de fibra en la dieta puede prevenir o mejorar la hernia hiatal, las hemorroides y las várices producidas por hiperpresión intraabdominal, la enfermedad diverticular del colon, la apendicitis y el cáncer de colon producidos por hiperpresión intraluminal.

Tratamiento de la constipación funcional crónica

Casi todos los niños con estreñimiento crónico, con encopresis o sin ella, se benefician de un plan organizado y preciso. El tratamiento quirúrgico es poco frecuente, por lo que el tratamiento no quirúrgico incluye diversas formas de modificación conductual y métodos psicológicos, que tienen como meta eliminar la impactación fecal, evitar que reaparezca, y estimular hábitos de defecación regular.

El tratamiento es global y posee cuatro fases que incluyen: 1) enseñanza, 2) desimpactación, 3) evitar que se reacumulen heces y 4) reacondicionar los hábitos normales del intestino.3,11,14,16,17

Las medidas terapéuticas deben adaptarse al grado y severidad del estreñimiento y a la existencia o no de encopresis. Los pacientes con una constipación simple pueden requerir únicamente medidas dietéticas, al evitar los hábitos dietéticos indeseables y las dietas bajas en fibra. Debe recomendarse una ingesta adecuada de líquidos y añadir frutas y vegetales a la dieta.15

En casos de constipación más prolongados, además de las medidas dietéticas y el entrenamiento intestinal, puede ser necesario el empleo de dosis bajas de laxantes.18

Cuando el estreñimiento es producto de megarrecto y encopresis, el esquema terapéutico debe ser más rígido y los objetivos iniciales son mantener el recto vacío para disminuir el tamaño rectal, incrementar la sensibilidad rectal a la distensión y evitar la encopresis. La fase inicial es la desimpactación rectal mediante enemas hipertónicos de fosfatos (2 por día), hasta obtener una evacuación sin heces sólidas. En el caso de fecalomas de gran tamaño y dureza pueden ser necesarios enemas de aceite mineral que alternen con los de fosfatos.19

La fase terapéutica siguiente tiene como objetivo prevenir la reacumulación de heces retenidas y la reaparición de la encopresis. Para ello deben indicarse laxantes osmóticos o estimulantes (lactulosa, senna) o aceite mineral en dosis altas. Los procinéticos deben asociarse a un programa de medidas dietéticas (dietas ricas en fibra o suplementos de fibra en los niños mayores) y a un programa de entrenamiento de hábitos de defecación, 1 ó 2 veces al día, preferentemente después de las comidas, para aprovechar el reflejo gastrocólico, al dedicar un tiempo prudencial (5 a 15 min) a los intentos de defecación completa.18-20 También puede ser útil el refuerzo verbal y las recompensas selectivas ante los buenos resultados, el cumplimiento del régimen terapéutico y evitar siempre el castigo.

Los pacientes que necesitan la intervención de un psiquiatra o psicólogo son aquellos en los que existe alteración severa en varias áreas de la actividad del niño, mala dinámica familiar o ambas.

Entre el 30 al 50 % de los niños con encopresis se recuperan antes del año del tratamiento y entre el 48 al 75 %, antes de los 5 años.3

En los casos que no responden a este régimen terapéutico, puede ser beneficiosa la biorretroalimentación manométrica. Esta técnica se realiza con el mismo equipo utilizado con fines diagnósticos y tiene como objetivo mejorar la sensibilidad de percepción rectal y enseñar al niño a evitar la contracción paradójica del esfínter anal externo.18 El procedimiento es indoloro, sin riesgos y consigue una mejoría persistente. Los niños con incontinencia fecal voluntaria sin megarrecto, no responden a esta terapéutica y requieren evaluación y tratamiento psiquiátrico.

Se ha demostrado que el ciego móvil es causa de constipación crónica severa que puede asociarse a dolores abdominales causados por la volvulación de su mesenterio, con enlentecimiento del retorno venoso y disminución del péptido intestinal vasoactivo (VIP). Puede asociarse también a síntomas de vasoconstricción periférica. El diagnóstico se realiza mediante un estudio radiológico de colon por ingestión, donde se observa el ciego pélvico (grados I, II y III). En estos pacientes se debe realizar tratamiento quirúrgico mediante la cecopexia, eliminado la constipación.

Los laxantes orales deben continuarse por 3 meses para que el intestino distendido recupere parte de su función y se establezcan los hábitos de defecación regular, lo cual es la base del tratamiento en la constipación funcional.18

• Extracto de malta (miel karo): 5-10 mL en 2-4 oz de agua o jugo de frutas, 2 veces/día 7,5-30 mL en la fórmula total del día o 5-10 mL en cada tercer biberón
• Hidróxido de magnesio (leche de magnesia): 1-3 mL/kg/día en 1 ó 2 dosis
  
• Aceite mineral: igual a la leche de magnesia
  
• Lactulosa: 1,3 g/kg/día (máximo 20 g)
  
• Sorbitol: igual a la leche de magnesia
  
• Polyethylene-glycol (PEG) 4 000: 10 g/m2/día ó 0,7 g/kg/día

Desimpactación fecal:

• Enemas de fosfato hipertónico: mono o disódico (normacol)
  Dosis: 1-2 enemas son suficientes para limpieza del colon y recto. El desequilibrio hidroelectrolítico puede observarse como complicación.

Frascos 60 mL: 2-7 años
Frascos de 130 mL: > 7 años ó con peso > 20 kg
Lactantes: 30 mL/5 kg peso

• Enemas de solución salina isotónica. Son poco eficaces. No está indicado el uso de enemas de agua jabonosa ni de agua corriente.
  
• Por vía oral o por sonda, solución salina isotónica: 14 - 40 mL/kg/h, hasta 23 h. Previa administración oral de metoclopramida, 5-10 mg.
  
• Aceite mineral o agentes osmóticos orales para reblandecer y licuar la masa fecal.
  
• Otras Soluciones:

Polyethylene-glycol de peso molecular 4 000 (PEG):

Dosis: 5 L/1,73 m2 de superficie corporal en 3 h ó 25 mL/kg/h en 3 h

El Polyethylene-glycol tiene 277 mOsm/L (isotónica con el plasma) y se puede preparar con la fórmula siguiente:

Cl Na .................. 1,46 g
SO4Na2 .............. 12,90 g
ClK ..................... 0,75 g
CO3HNa ............. 1,68 g
PEG 400 ............. 64 g
Agua destilada .... 1 000 mL

En resumen:

• Una defecación dolorosa puede ser el comienzo de la retención de heces fecales.
  
• Los niños son muy susceptibles ante cualquier cambio en su ambiente habitual.
  
• Las pruebas diagnósticas no son necesarias y se reservan para las afecciones severas.
  
• Es muy difícil de tratar, requiere que médicos y familiares le dediquen mucho tiempo y lo más importante es la cooperación del niño, por lo que debe ser atendido por el médico de la atención primaria.
  
• Sólo aquellos en los que comenzó desde recién nacidos y en los que tienen mayor edad y no mejoran, deben ser remitidos a centros especializados para diagnóstico y tratamientos más selectivos.

En consulta especializada en el Departamento de Gastroenterología y Nutrición del Hospital Universitario "Pedro Borrás Astorga" se ha estudiado, durante 3 años (2001-2003), 115 pacientes menores de 15 años, de ambos sexos, quienes acudieron a consulta por constipación o encopresis. Con el objetivo de describir las características socioculturales clínicas, epidemiológicas y terapéuticas de la enfermedad, se diseñó una encuesta para los padres o tutores, que recoge los datos referentes a la enfermedad y su evolución. El 55,6 % de los pacientes fueron menores de 5 años, con ligero predominio del sexo masculino (53 %). El 70,4 % convive con abuelos y el 30,7 % del total son hijos de padres separados. El 60 % son hijos únicos y colecho en el 50 ,4 %. Los síntomas más frecuentes en el momento del diagnóstico fueron materia fecal dura (70,4 %), seguido de proctalgia (52,1 %) y proctorragia (33,1 %).

Presentaron encopresis 74 pacientes (64,3 %): el 13 % (15) de forma permanente y el 5l % (59) ocasional. Se observó el 33,9 % de sobrepeso y el 2,6 % de malnutrición. El examen físico anal fue patológico en 23 pacientes (20 %), 20 con diagnóstico de ano anterior, uno de ellos con estenosis posquirúrgica y 3 con estenosis anal. No se detectó signos de abuso.

Con respecto al tipo de constipación, prevalecieron las funcionales (80 %); con alteraciones en la mecánica de la defecación hubo 63 pacientes (68,5 %) en los cuales se incluyeron a los de malos hábitos defecatorios y alimentarios, seguidos de 29 pacientes (31,5 %) con problemas conductuales y sicológicos. La respuesta adecuada al tratamiento dietético se obtuvo después de los 3 meses y se observó una evolución satisfactoria en el 75 % a los 6 meses.

Se concluye que la constipación es una enfermedad frecuente en la infancia, con alta prevalencia en el menor de 5 años y en la que predominan los malos hábitos defecatorios y alimentarios. En el menor de un año se deben tener en cuenta las causas anatómicas no neurológicas por lo que el tacto rectal es imprescindible en el examen físico. Se demuestra que el manejo multidisciplinario, la interrelación con la atención primaria de salud y el algoritmo de diagnóstico y tratamiento disminuyen el tiempo de evolución de la enfermedad.

Summary

Some physiopathological aspects of prevention and treatment of constipation in childhood

The topic of constipation in the child, including the definition of constipation, encopresis and fecal incontinence, is reviewed. Some physiopathological aspects, as well as the most frequent causes, clinical evaluation, indications of special tests and some aspects of treatments with diets, laxatives and training are dealt with. The clinicoepidemiological results in 115 outpatients treated by a multidisciplinary team at a specialized office are shown. It is concluded that constipation is a common disease in chldhood with a high prevalence in children under 5, among whom the bad habits in defecation and nutrition predominate. In the child under one year old, the anatomical causes that are not neurological should be taken into account. Therefore, the rectal manipulation is essential in the physical examination. It is proved that the multidisciplinary management, the interrelation with primary health care and the algorithm of diagnosis and treatment decrease during the time of evolution of the disease.

Key words: Constipation, encopresis.

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Recibido: 9 de agosto de 2004. Aprobado: 18 de noviembre de 2004.
Dra. Trini Fragoso Arbelo. Hospital Infantil Universitario "Pedro Borrás Astorga". Calle F y 27, Vedado, La Habana, CUBA. Email:[e-mail]

1 Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar de Pediatría del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, Facultad de Medicina "Comandante Manuel Fajardo".
2 Especialista de I Grado en Pediatría. Especialista de II Grado en Nutrición. Master en Nutrición e Higiene de los Alimentos.
3 Especialista de I Grado en Pediatría.
4 Especialista de I Grado en Psiquiatría Infanto-Juvenil. Profesor Instructor de Psiquiatría del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, Facultad de Medicina "Comandante Manuel Fajardo".
5 Especialista de I Grado en Bioquímica Clínica.
6 Especialista de I Grado en Pediatría. Profesor Auxiliar de Pediatría del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, Facultad de Medicina "Comandante Manuel Fajardo".