Deterioro cognitivo en la tercera edad

Dr. Pedro Casanova Sotolongo,¹ Dr. Pedro Casanova Carrillo² y  Lic. Carlos Casanova Carrillo ³ 

Resumen

Tanto en el envejecimiento normal como en el patológico, la disfunción mnésica es la alteración cognoscitiva más común con detrimento de la calidad de vida y de la capacidad de nuevos aprendizajes y en la evocación de información valiosa. El deterioro de la memoria asociado con la edad describe una declinación en la memoria sin otra causa que lo explique. Se ha sugerido que es un fenómeno normal en los ancianos más que una etapa inicial de una demencia u otra enfermedad. Es importante la detección precoz de los trastornos de memoria como signos frecuentes y prodrómicos de los síndromes demenciales. Un factor de riesgo que debe siempre considerarse es la depresión. La relativa facilidad de su diagnóstico por métodos clínicos, neuropsicológicos y de imagen hace que pueda ser una herramienta eficaz en manos de los médicos de familia, para el control y dispensarización del adulto mayor en sus comunidades.

 Palabras clave: demencia, deterioro cognitivo, enfermedad de Alzheimer, envejecimiento, factores de riesgo, memoria.

Tanto en el envejecimiento normal como en el patológico, la disfunción mnésica es la alteración cognoscitiva más común. El disturbio de la memoria causa alteración significativa en el funcionamiento social o laboral pues ella es esencial para todos los aspectos de la vida diaria y su anormalidad afecta el aprendizaje y el recuerdo.¹ (Allegri RF. Del Olvido a la Amnesia. Memoria y Olvido. Buenos Aires, Argentina; 1994.)

 El Deterioro de la Memoria Asociado con la Edad (DEMAE) es un trastorno relativamente benigno que puede ser bastante común por el hecho de estar vinculado con el envejecimiento normal y el evidente incremento de la expectativa de vida en el ámbito mundial y nacional, con una mayor población de personas de la tercera edad y el consecuente aumento de enfermedades crónicas, propias de este segmento poblacional. En particular, las demencias y los trastornos cognitivos se han convertido en un problema importante de salud, por su frecuencia en la práctica médica comunitaria cubana y por su transcendencia en la calidad de vida de los enfermos.^2-4

 A pesar de las diversas causas capaces de producir deterioros cognoscitivos, su cuadro sintomático es muy común, lo cual facilita, en cierto sentido, su diagnóstico por métodos clínicos y neuropsicológicos con relativa certeza y lo hace asequible al nivel de la atención médica básica. El hecho de que el síntoma subjetivo de pérdida mnésica sea para muchos investigadores un requisito indispensable para establecer el diagnóstico del DEMAE origina reservas en considerar tales manifestaciones, muy comunes en los ancianos, como predictores de trastornos mnésicos reales. Por el contrario, se ha señalado que muy pocos estiman una memoria pobre como una alerta de una posible entidad que pudiera tener graves implicaciones para la salud. De aquí,  lo indispensable de la detección precoz de los trastornos de la memoria como forma inicial de las demencias.^1,5 

Deterioro de la memoria asociado con la edad

Actualmente existe una gran confusión sobre la individualidad del DEMAE como entidad clínica. Esto se debe al empleo de diversas denominaciones para designar procesos diferentes, surgidos de estudios con distintas metodologías y concepciones diagnósticas e interpretativas.5 (Casanova Sotolongo P, Casanova Carrillo P, Casanova Carrillo C. Trastornos de la memoria asociados con la edad en la Atención Médica Básica. Aspectos conceptuales y epidemiológicos. (En proceso editorial).

 Entre los numerosos términos existentes, los autores emplean en este trabajo, el de deterioro de la memoria asociado con la edad (DEMAE) considerado conceptualmente como un estado clínico caracterizado por una declinación de la función mnésica vinculada con el envejecimiento en personas con 50 y más años de edad, con sensación subjetiva de pérdida de memoria en una intensidad de por lo menos 1 desviación estándar (DE) por debajo del promedio para adultos jóvenes en los patrones de mediciones de función de memoria sin ser dementes y sin otra condición médica o psiquiátrica que explique su causa. ^6,7

Recientes investigaciones en la prevalencia del DEMAE muestran una considerable variabilidad con estimaciones en rangos desde 4 y 5 % hasta el 40 % ó más. Esta variabilidad depende de los distintos criterios diagnósticos empleados, del grado de intensidad de las manifestaciones clínicas y del rango de edad  utilizada en el estudio, entre otros factores.^1,8,9

 Los trastornos cognitivos vinculados con la edad se han convertido en un problema importante de salud. En Cuba, al cierre del 2001, el 14,6 % de su población (más de un millón y medio de habitantes) tenía más de 60 años y según estimaciones para el 2050 el país  se convertirá en uno de los más envejecidos del mundo. En el ámbito nacional, los trabajos realizados con respecto al deterioro cognitivo han mostrado cifras de prevalencia en la comunidad de 4,2 a 19,6 %. Cuando se incluyen personas desde los 50 años, el promedio general puede ser más bajo en comparación con los grupos a partir de 65 años.^1,6,7

En general, existe una tendencia al incremento de los casos en función de la edad. Sin embargo, hay autores con resultados totalmente contradictorios en que la prevalencia del DEMAE decrecía más bien con los años, un hallazgo contrario a lo esperado. Esto puede deberse al procedimiento usado en la evaluación psicológica y de la influencia de la educación, entre otros factores. No obstante, es evidente el papel de la edad como factor de riesgo para el origen del DEMAE, sobre todo entre 80 y 89 años.^10-15

En investigaciones realizadas en poblaciones entre 50 y 95 años, con el empleo en el diagnóstico del DEMAE de cuestionarios, pruebas cognitivas, exámenes médicos y psiquiátricos y los criterios diagnósticos propuestos por el Grupo de Trabajo del Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (National Institute of Mental Health –NIMH- Work Group) se ha concluido que la prevalencia de este trastorno es elevada en la ancianidad.^6,7

Se ha destacado la mayor frecuencia del DEMAE en el sexo femenino. En realidad no se conocen sus causas. Hay autores que lo explican por ser las mujeres prevalentes en el grupo de 80 y más años, lo cual posibilita que sean más afectadas.^15-17

También se ha mencionado como factores de riesgo el estrés, el hábito de fumar,  la hipertensión arterial, la ingestión de bebidas alcohólicas, el antecedente de trauma craneal, la enfermedad tiroidea, el uso de drogas y el bajo nivel de educación, entre otros. Un factor de riesgo que debe siempre considerarse es la depresión pues existe una estrecha asociación de ella con el DEMAE. Se ha señalado, que en el trastorno mnésico hay una fuerte asociación con la ansiedad y la depresión más que con un deterioro funcional en las pruebas de memoria objetivas. Las quejas de declinación de la memoria parecen estar más fuertemente correlacionadas con el afecto y la personalidad que con las actuales mediciones o estimaciones de su rendimiento.^18-25 

Consideraciones diagnósticas

A pesar de que los defectos conductuales asociados con el DEMAE son fenómenos cognitivos relativamente modestos y leves en comparación con los observados en las demencias, ellos pueden ser molestos y difíciles para muchos adultos de la mediana y tercera edad con labores que demandan actividad  intelectual.⁶

 Se señala por diversos autores que el DEMAE es un fenómeno del envejecimiento  normal, aunque el término “normal” es dudoso por el hecho de que hay ancianos que no presentan el trastorno. Por lo tanto, no es correcto identificar el DEMAE como una consecuencia natural del envejecimiento. La opinión que prevalece actualmente es que no se debe considerar el olvido como inevitable y propio de la edad avanzada pues puede ser consecuencia de entidades que van desde problemas ligeros hasta tan devastadores como la enfermedad de Alzheimer (EA). Se debe desmitificar la idea de que los trastornos de la memoria son normales en la tercera edad. Todo el que los presente debe acudir a consulta y someterse a un diagnóstico de su posible causa.^26-28

Por otra parte, la posibilidad de que existan ancianos sanos ha suscitado amplios debates en la actualidad, pues los cambios que acompañan al proceso de envejecimiento provocan insuficiencias funcionales, a veces múltiples, en su organismo. Esto entorpece como es natural su desenvolvimiento físico y social, lo que hace difícil hablar de "ausencia de enfermedad" o "pleno bienestar".¹⁶

Sin embargo, los límites entre las alteraciones cognitivas del envejecimiento “normal” y el patológico son muy sutiles y, en ocasiones, difíciles de definir. La pérdida de memoria aparece en el envejecimiento y en las demencias, pero los patrones clínicos son cualitativamente y cuantitativamente diferentes. En las demencias el deterioro neuropsicológico es más global y abarca a las llamadas funciones cerebrales superiores.⁷

Se ha sugerido la existencia de una continuidad entre el envejecimiento normal y la demencia y que su definición depende únicamente de la severidad del proceso. Ello no implica que la EA o la demencia senil sea simplemente un envejecimiento prematuro o exagerado, pero es difícil si no imposible, distinguir en ocasiones, entre la demencia muy temprana y la declinación del envejecimiento normal.^29-32

Los estudios epidemiológicos realizados demuestran que los individuos con DEMAE, por lo general, con manifestaciones clínicas ligeras, tienen un mayor riesgo de EA y, probablemente de otra forma de demencia. Es posible que el DEMAE pueda presentarse como un pródromo de demencia vascular o de EA. Sin embargo, no pocos investigadores consideran que aún es imposible predecir con certeza la prevalencia  o el pronóstico de los ancianos con deterioro cognitivo ligero.^29,31,32

Es dudoso que el DEMAE sea una condición precedente de una futura demencia senil o de otra enfermedad como se ha señalado y no debe ser confundido con la demencia pues los problemas mnésicos del envejecimiento normal no tienen una repercusión tan grave y puede ser bastante común. La mayor parte de los investigadores propone que el DEMAE se reconozca como una entidad nosológica individualizada para describir una involución de la memoria propia de la edad sin otra causa y para la cual se han ensayado esquemas terapéuticos.^{10,18,22,23,25}

Un problema mencionado por diversos autores en cuanto al reconocimiento del DEMAE es la poca definición de los criterios diagnósticos y, por ello, la posible existencia de errores en el aspecto etiológico y en los estudios epidemiológicos realizados. En la práctica parece que muchas personas ancianas tratadas por DEMAE o de supuesta EA podrían estar afectadas por otras condiciones médicas o por ingestión de medicamentos, lo que técnicamente imposibilitaría el diagnóstico y esto debe ser tenido en mente en los estudios de prevalencia del DEMAE. Esta es un área controversial dada la posible atracción para la industria farmacéutica de delinear una enfermedad o desorden nuevo y muy común y el crecimiento de la población destinada al tratamiento con drogas para prevenir los aspectos del envejecimiento.^6,7,25,31

Las bases fundamentales del diagnóstico del DEMAE son la confección por parte del médico de una anamnesis adecuada, la realización de un examen físico completo, incluidos el neurológico, la evaluación neuropsicológica y estudios complementarios. Se ha estimado que esta conducta facilitaría el diagnóstico clínico del DEMAE con más del 80 % de seguridad.^{1,22,24,31,32}

Un primer paso en el proceso de reconocer al trastorno es demostrar la presencia de un síndrome amnésico. En el anexo 1 se muestran los lineamientos propuestos por Allegri (Allegri RF. Del Olvido a la Amnesia. Memoria y Olvido. Buenos Aires, Argentina; 1994.) para lograr este objetivo. En el anexo 2 se han empleado en el diagnóstico del DEMAE, los criterios recomendados por el NIMH. En el anexo 3 se agregan además, las recomendaciones formuladas para su exclusión.^6,25,32

En la actualidad se emplean múltiples baterías de pruebas psicológicas y psicofisiológicas en el diagnóstico de los pacientes de referencia. Se ha señalado que los mejores discriminantes para determinar el posible desarrollo de demencia son las pruebas de memoria y de fluidez verbal. Una de las evaluaciones psicológicas más empleadas y de fácil manejo por los médicos de la comunidad es el miniexamen del estado mental de Folstein.^10,14,22,24  

A la hora de extraer conclusiones acerca del rendimiento del paciente en las diferentes pruebas, el examinador deberá contemplar los posibles fallas extracognitivos que pudieran estar contaminando el desempeño. Por ejemplo, los trastornos visuales pueden provocar fallas en tareas de atención o memoria visual, sin que sea estrictamente un trastorno de la atención o de la memoria.^1,5,10,14

Un criterio importante y uno de los más fiables es el tiempo, pues es raro que la causa del DEMAE se mantenga dudosa a los 2 años de la primera consulta, pues los casos que van a evolucionar a una demencia, pasado ese intervalo de tiempo ya presentan manifestaciones, aunque leves, típicas de la enfermedad en la mayoría de las ocasiones. Para poder realizar el diagnóstico etiológico lo más precozmente posible es necesario contar con recursos técnicos modernos, de eficacia probada, pero muy caros.^6,7,25

La documentación objetiva de la declinación de la memoria en el curso del tiempo puede permitir separar la forma estática del deterioro cognitivo de su trastorno progresivo, esto último más estrechamente ligado con los procesos neurodegenerativos. Además, definir la declinación en el tiempo del rendimiento funcional puede ser útil para identificar a los sujetos altamente funcionales, cuyos rendimientos al mismo tiempo que declinan permanecen dentro de límites normales mediante los estudios repetidos.^6,7,25

Se ha destacado que marcadores de la EA como las lesiones patológicas (placas seniles y ovillos neurofibrilares) se encuentran también en un gran número de cerebros de personas ancianas normales y que la EA es tanto cualitativa como cuantitativamente diferente de la declinación normal de la senectud.^25,29-31

El desarrollo de marcadores particulares de la demencia será obviamente un paso de avance en la identificación de sujetos de riesgo. Cambios en el volumen del hipocampo se han sugerido como un indicador sensitivo de la demencia temprana y puede ser actualmente medido in vivo mediante la resonancia magnética. Los marcadores electrofisiológicos han tenido un modesto éxito en la identificación de formas tempranas de demencia. No obstante, no está esclarecido cuán frecuentemente estos resultados anormales ocurren en casos con deterioro cognitivo ligero. Hay autores que destacan la ausencia de anormalidades en los potenciales evocados y en el electroencefalograma.^28-32

Características diferenciales de los trastornos amnésicos de referencia

El  DEMAE se caracteriza por alteraciones de la memoria declarativa y episódica (sobre todo en el proceso de nuevos aprendizajes), leves problemas de abstracción e incluso en el lenguaje (en el  acceso al léxico y cierta disminución de la fluidez). Estas alteraciones no llegan a interferir en las actividades de la vida diaria del sujeto como ocurre en la demencia.^6,7,10,29

El anciano mejora el rendimiento si se le ofrecen claves. La falta no está en el archivo sino en la búsqueda de la información. Literalmente, los ancianos olvidan al recordar. Es muy frecuente que los sujetos añosos no recuerden un nombre pero sí todo el contexto en que sucedió el hecho y ante la mínima facilitación aparece lo olvidado. Esto estaba archivado, pero no fue buscado adecuadamente. Muchos investigadores sugieren que la declinación cognitiva de la edad sigue un perfil cognitivo subcortical.²⁹

En las demencias corticales tipo EA, la memoria episódica muestra fallas severas tanto en el archivo como en la búsqueda de la información, como lo demuestran los resultados del recuerdo simple y del recuerdo facilitado. La memoria a corto plazo está relativamente preservada hasta etapas tardías de la enfermedad y la mayor afectación es en la memoria a largo plazo. A diferencia de la memoria episódica, la memoria semántica se afecta sólo en la EA y no en el envejecimiento normal.²⁹

En general, los pacientes con EA realizan las pruebas psicológicas de manera similar a los ancianos sanos, pero a un nivel inferior, y siempre existe un solapamiento entre las puntuaciones de ambos grupos, lo que apoya la hipótesis de la continuidad en cuanto al rendimiento en memoria. Aún no se ha conseguido diseñar una prueba que discrimine con el 100 % de precisión entre la demencia leve y el envejecimiento normal, una prueba diagnóstica de memoria en las que fallen sistemáticamente los pacientes EA y sea realizada correctamente por los ancianos sanos.²⁹

La mayoría de los autores consideran el DEMAE como una entidad clínica bien individualizada. La relativa facilidad de su diagnóstico por métodos clínicos, neuropsicológicos y de imagen hace que pueda ser una herramienta eficaz en manos de los médicos de familia. Sin embargo, el hecho demostrado de que la enfermedad de Alzheimer y otras demencias pueden, en las etapas iniciales, presentar la apariencia de un DEMAE reafirma la importancia que reviste la detección precoz de los trastornos cognitivos y, en especial, de la memoria como signos frecuentes e iniciales de los síndromes demenciales. Los principales problemas diagnósticos entre el DEMAE y la demencia son la ausencia de criterios de amplia aceptación y utilización; el amplio rango de pruebas psicométricas usadas actualmente, algunas de las cuales aun no tienen una adecuada validación en los ancianos y que hace difícil comparar los diferentes estudios entre sí; el número relativamente pequeño de sujetos que han sido adecuadamente evaluados y seguidos por un periodo de tiempo conveniente y las escasas investigaciones neuropatológicas y neuroquímicas en estos pacientes con defectos ligeros de la memoria.

 Anexo 1. Lineamientos para establecer el diagnóstico de síndrome amnésico

• Inhabilidad para aprender nueva información o para recordar información aprendida previamente.
• Disturbio de la memoria que causa deterioro significativo en el funcionamiento social o laboral y representa una declinación significativa del nivel de funcionamiento previo.
• Sin  ocurrencia  en el curso de un síndrome confusional y no cumple con los criterios de una demencia, dado que no tiene otro compromiso de sus funciones superiores.
• Ausencia de evidencia por la anamnesis, examen físico o prueba de laboratorio de un factor orgánico específico que esté relacionado con el disturbio.
• Síndrome  considerado como transitorio cuando presenta una duración menor de 1 mes y crónico por encima de 1 mes. 

 Tomado de: Allegri RF. Del Olvido a la Amnesia. Memoria y Olvido. Buenos Aires, Argentina; 1994.

Anexo 2. Criterios diagnósticos propuestos por el grupo de trabajo del Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos para el deterioro de la memoria asociado con la edad

• Personas de 50 ó más años de edad.
• Quejas subjetivas de pérdida de memoria, reflejadas en la vida cotidiana como dificultad para recordar nombres de personas conocidas.
• Aparición de la pérdida de la memoria, descrita como gradual, sin empeoramiento brusco ni ocurrida en meses recientes.
• Rendimiento de las pruebas de memoria con al menos 1 desviación  estándar por debajo del promedio establecido para adultos jóvenes en la prueba estandarizada de memoria secundaria (memoria reciente) con datos normativos  adecuados.
• Comprobación de una función intelectual normal determinada por una escala de puntuación  de al menos 9 (de una escala general de al menos 32) en el subtest Vocabulario  de la escala de inteligencia de adulto Wechsler (Wechsler Adult Intelligence Scale/ WAIS).
• Ausencia de demencia determinada por una puntuación de 24 ó más en el examen del  estado minimental (Mini-mental State Examination/ MMSE).

Tomado de: Crook y otros. Age-associated memory impairment: Propose criteria and measures of clinical change. Report of the National Institute of Mental Health work group. Dev. Neuropsychol. 1986;2:261-76.

 Anexo 3. Criterios de exclusión para el diagnóstico del deterioro de la memoria asociado  con la edad

• Presencia de delirio, confusión u otros trastornos de conciencia.
• Cualquier trastorno neurológico que pueda producir deterioro cognitivo y pueda determinarse mediante historia clínica, examen clínico neurológico o mediante  examen neurorradiológico. Estas afecciones incluyen: enfermedad de Parkinson, infarto, hemorragia cerebral, lesiones locales cerebrales e hidrocefalia normotensa.
• Cualquier antecedente de enfermedad infecciosa o inflamatoria del cerebro, incluidas aquellas de origen viral, micótica o sifilítica.
• Evidencia significativa de enfermedad cerebrovascular determinada por puntaje en la escala isquémica de Hachinski modificada de 4 ó más,  o bien mediante examen neurorradiológico.
• Antecedentes de daño cerebral ligero repetido o bien daño simple con periodo de pérdida de la conciencia de 1 h  o más.
• Diagnóstico psiquiátrico actual según los criterios de depresión, manía o algún desorden psiquiátrico mayor de la DSM-III-R.
• Diagnóstico actual o antecedentes de alcoholismo o drogodependencia.
• Evidencia de depresión determinada por la escala de puntuación de depresión de Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale) con cifras de 13 ó más.
• Algún desorden médico que pueda producir deterioro cognitivo (incluidas enfermedades renales, respiratorias, cardiacas y hepáticas); diabetes mellitus, a menos que se encuentre controlada por dieta o por agentes hipoglicemiantes orales; trastornos endocrinos, metabólicos o hematológicos y malignos sin remisión por más de 2 años. La determinación debe estar basada en una historia médica completa, examen clínico (incluido electrocardiograma) y pruebas de laboratorio apropiadas.
• Uso de alguna droga psicotrópica u otra que pueda afectar significativamente la función      cognitiva durante meses antes de las pruebas psicométricas.

Tomado de: Crook y otros. Age-associated memory impairment: Propose criteria and measures of clinical change. Report of the National Institute of Mental Health work group. Dev. Neuropsychol. 1986;2:261-76.  

Summary

Cognitive deterioration at the third age

In the normal and pathological aging, amnesic dysfunction is the most common cognitive disorder with detriment to the quality of life, to the capacity for new learning processes, and in the evokation of valuable information. The deterioration of memory associated with age describes a decline of memory without any other cause that explains it. It has been suggested that it is a normal phenomenon in the elderly more than an initial stage of dementia or other disease. The early detection of memory disorders is important as frequent and prodromic signs of the demential syndromes. Depression is a risk factor that should always be taken into account. The relative facility of its diagnosis by clinical, neuropsychological and imaging methods, makes it an efficient tool in the hands of the family physicians for the control and classification of the older adult in his communities.

Key words: Dementia, cognitive deterioration, Alzheimer's disease, aging, risk factors, memory

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 Recibido: 29 de julio de 2003.   Aprobado: 26 de diciembre de 2004.
Dr. Pedro Casanova Sotolongo. Calle B  No. 607 e/ 25 y 27. Plaza, La Habana, Cuba. E-mail: [e-mail].

¹ Especialista de II Grado en Neurología. Investigador Titular. Profesor Asistente. Policlínica “Héroes del Moncada”.
² Médico general. Policlínico “Marcio Manduley”.
³ Licenciado en Eenfermería.

Calle 23 # 654 entre D y E, Vedado
Ciudad de La Habana, CP 10400
Cuba

[e-mail]; [e-mail]