Algunas ideas y reflexiones sobre la atención primaria y el Médico de Familia

Dr.  José Díaz Novás¹ y  Dra. Bárbara Rosa Gallego Machado²

Resumen

Se exponen algunas ideas y reflexiones recogidas por los autores a lo largo de 20 años en jornadas, talleres, seminarios, reuniones y debates que han abordado el tema de la atención primaria de salud y el médico de familia. Se exponen ideas relacionadas con este médico, su trabajo, evaluación y control de las actividades que realiza, el diagnóstico y tratamiento, la docencia e investigaciones. La intención es divulgar un material que puede ser de utilidadd para los que trabajan en la atención primaria de salud.

Palabras clave: Atención primaria, médico de la familia, docencia, investigaciones.

El 4 de enero de l984 se inaugura en el policlínico “Lawton” el plan del Médico de Familia. Este nuevo modelo de asistencia médica, docencia e investigación en la comunidad, está destinado a convertirse en la piedra angular del Sistema Nacional de Salud de Cuba, en una revolución que transformará la salud pública del país y en la base del desarrollo acelerado del sistema sanitario, tendiente a dar respuestas a las necesidades crecientes de la población y a alcanzar niveles de salud más elevados e indicadores de excelencia.

Durante los 20 años que han transcurrido hasta el presente, se han realizado una gran cantidad de  reuniones, encuentros, talleres, jornadas médicas y seminarios en que se han debatido variados temas relacionados con la atención primaria de salud (APS) y el Médico de Familia. En estas se han producido múltiples debates e intercambios, se han expresado muchas ideas y realizado innumerables reflexiones.

La asistencia de los autores  a varios de   estos  eventos, motivó la recopilación de materiales de gran valor que tocan aspectos fundamentales de la atención primaria y de la Medicina General Integral (MGI). Pueden faltar ideas pero lo que se presenta tiene el mérito de ser el fruto de un trabajo de 20 años.

Muchas de las ideas que se exponen están muy relacionadas unas con otras, a veces hay algunas que se reiteran debido a su importancia. Puede  haber personas que reconozcan  en lo expuesto, elementos que ellos plantearon; no se cita la fuente ya que fue imposible anotar todos los que participaron en las discusiones, debates y ponencias. Sólo se acotan unas pocas referencias bibliográficas necesarias para apoyar algunos planteamienos. La intención es divulgar lo que puede ser de alguna utilidad para los que trabajan en la atención primaria de salud.

Ideas centrales que caracterizan al Médico de Familia:^1,2

• El compromiso del Médico de Familia es más con la persona que con un conjunto de conocimientos organicistas, con una entidad nosológica o con una técnica especial.
• El Médico de Familia trata de comprender la enfermedad en el contexto biopsicosocial.
• Considera el conjunto de sus pacientes como una población en riesgo, visualizando al individuo como parte de un grupo, en oposición a los clínicos, que piensan sólo en términos de pacientes individuales.
• Fundamenta su atención en la relación médico-paciente y destaca el valor de los aspectos subjetivos, la conducta y los sentimientos del paciente, el establecimiento de claras y precisas responsabilidades mutuas y el uso apropiado de la comunicación personal.
• Considera cada contacto con el paciente como una oportunidad para practicar la prevención y la educación sanitaria.
• Es parte de los servicios de salud, a los cuales recurre en beneficio del paciente.
• Debe compartir en lo posible el ambiente comunitario del paciente.
• Atiende a los pacientes en la comunidad, en el domicilio y en el hospital.
• Coordina los recursos que la comunidad puede ofrecer al paciente.
• Debe ser capaz de hacer referencias adecuadas a otros especialistas y al hospital. Interconsultar es una habilidad esencial.
• La familia se considera como unidad de atención, pues se enfoca como causa de muchos de los problemas de salud de sus miembros y como apoyo para solucionarlos y prevenirlos.
• Debe tomar decisiones con un alto nivel de incertidumbre e identificar precozmente los problemas graves; manejar problemas indiferenciados; reconocer riesgos y ligeras desviaciones de la normalidad; utilizar sus conocimientos sobre las personas para observar tempranamente el comienzo de las enfermedades e impedir el progreso de estas.
• Utiliza adecuadamente el tiempo en el diagnóstico y manejo de los problemas de salud para identificar precozmente los procesos graves en los que se requiere una intervención rápida.
• Debe no sólo informarse, sino educarse, autoevaluarse constantemente; identificar sus necesidades de aprendizaje en la práctica; aprender sobre la base de la actitud reflexiva y crítica, sobre la experiencia diaria e inmediata de su propio trabajo, que debe ser analizado mediante la metodología científica. Su principal fuente de aprendizaje es la experiencia de su propia práctica.
• Debe tener un mayor conocimiento de las condiciones comunes que raramente llegan al especialista.

Otras  ideas sobre el trabajo y características del Médico de  Familia:

•  Hay que tener el modelo del especialista de MGI para inspirarse y reflejarse en él. Este modelo debe corresponder a un especialista con excelencia en su práctica, con un elevado desempeño y con logros asistenciales, docentes e investigativos en su trabajo.
• El Médico de Familia es el clínico más relevante en la atención primaria, porque domina el ciclo vital del individuo y la familia de manera más completa, pero gana en fuerza y conocimientos en sus relaciones con los especialistas verticales.
• El Médico de Familia es un clínico, un investigador de los problemas de salud de su comunidad y un agente que estimula cambios positivos en el estilo de vida de sus pacientes y en el ambiente. Utiliza el pensamiento lógico al asociar síntomas y signos, el secuencial al construir la historia de la enfermedad y el de síntesis al realizar diagnósticos.
• La familia es la causa de muchos problemas relacionados con la salud, pero también un recurso para resolverlos y prevenir enfermedades. Un médico que no consigue sacar ventaja de los recursos familiares disponibles no está practicando eficazmente la medicina familiar. De manera similar, un médico que no logra reconocer cuando los recursos familiares son deficientes o inexistentes, puede descuidar la posibilidad de encontrar con seguridad otros recursos alternos.
• Las directrices organizativas ayudan en la práctica, pero no sustituyen el trabajo médico. Hay que dejar al médico pensar; lo primero es mejorar la calidad del acto médico.
• El médico no debe conocer solamente el curso de una enfermedad, sino también las conductas de riesgo que la provocan.
• Dar tanta importancia al riesgo como a la enfermedad, enfatizar en la salud positiva.
• Debe prevalecer la consulta médica programada sobre la espontánea, ir a la comunidad a prevenir y pesquisar los problemas de salud y no esperarlos pasivamente en la consulta.
• Dominar los procesos claves que son aquellos que más valor agregan a la calidad de la atención médica.
• El Médico de Familia debe dominar el método clínico para atender los problemas de salud del individuo, el método epidemiológico para enfrentar los problemas de salud de la comunidad y los conocimientos indispensables para realizar las intervenciones necesarias en las familias.
• Aplicar el principio de la flexibilidad para adaptarse a las características de cada lugar en que trabaje.
• La atención hospitalaria es episódica y la del médico de familia continua; comienza antes de que el individuo enferme y no termina con su curación. Un médico de familia pasivo en su consultorio, esperando que le llegue la morbilidad, comienza a brindar una atención episódica y de crisis igual que en el hospital y pierde los componentes de asistencia integral, programada y continuada, típicas de la APS.
• Hay que cambiar el eje fundamental de la asistencia médica del hospital al área de salud y al consultorio del Médico de Familia. Del palacio de la enfermedad al hogar de la salud.
• El Médico de Familia tiene que atender la demanda, pero también identificar y atender todas las necesidades de salud de sus pacientes.
• La dispensarización y clasificación de individuos y familias no tienen sentido si no van seguidas de acciones.
• Cuando las actividades burocráticas ocupan la mayor parte del trabajo del Médico de Familia, sin quererlo, convertimos a este de un trabajador intelectual en un trabajador manual.
• La atención integral significa que cuando se visita a un lactante en la casa, aunque sea el foco principal de la visita, debe haber preocupación también por la salud de la madre o de otras personas que estén o  vivan en la casa, evaluar las condiciones higiénico-epidemiológicas del hogar que pueden ser causa de futuros problemas de salud, y dar las orientaciones necesarias. La visita de terreno debe servir también para conocer el funcionamiento familiar y realizar las intervenciones necesarias en ese sentido.
• El que diagnostica y trata mal, no tiene poder ni prestigio para comunicar nada.
• Las herramientas fundamentales del trabajo del médico de la familia son: la dispensarización y el análisis de la situación de salud, la aplicación del método clínico y el epidemiológico, el enfoque familiar y la educación para la salud de su población.
• Hay que compaginar lo vivido (experiencia) con lo leído, lo que se hace con lo que se dice.
• Lo principal es estar motivado por la actividad que hace.
• Intentar que cada error sea una experiencia útil que lo haga un médico mejor.
• La grandeza del médico descansa en la condición fundamental de captar el mensaje del enfermo, escucharlo, comprenderlo y hacérselo saber. Prestar interés, comprender las sutilezas y significados del lenguaje del paciente, compenetrarse con él, comprender la circunstancia vital de cada enfermo, todo esto se obtiene si se sabe escuchar al paciente.
• No se deben desmedicalizar los problemas menores y banales.
• Todos los casos, aunque sean de la misma enfermedad, tienen diferencias, porque cada caso es la interacción  compleja entre el huésped y su medio ambiente. Cada caso es diferente como es diferente cada paciente.
• El rol del Médico de la Familia es tratar los problemas humanos, llámense o no enfermedades.
• El 25 % de la población sufre el 75 % de las enfermedades en un período de 20 años.
• En los individuos muy jóvenes o muy viejos, las tasas de morbilidad son elevadas.
• La salud de las personas en las edades extremas de la vida, depende en gran parte de los individuos que cuidan de ellas.
• Las mujeres entre los 15 y 50 años tienen una elevada demanda de asistencia médica, aún después de excluir los problemas obstétricos, lo que se hace más notable en las que sufren de ansiedad.
• Muchas personas con trastornos emocionales los somatizan y buscan ayuda médica. Esto se repite con frecuencia a lo largo de sus vidas. El Médico de Familia debe aceptar estos problemas sin mostrar agotamiento o rechazo.
• El Médico de Familia debe estar preparado para resolver con sus orientaciones y una adecuada relación con el paciente, la expresión somática de sus problemas psicológicos y evitar el uso excesivo de medicamentos y técnicas diagnósticas innecesarias sin mostrar cansancio o desinterés en la entrevista.
• Entre el 5  y el 10 % de la población tiene un elevado consumo de los servicios de salud que no pueden explicarse por la “gravedad” de la enfermedad que padecen.
• En la atención primaria predominan las enfermedades agudas, muchas de ellas de curso corto y autocurables; las crónicas no transmisibles, los problemas psicosomáticos y emocionales, y las “molestias indiferenciadas,” que son prácticamente imposibles incluirlas en una clasificación.
• La efectividad de un Médico de Familia no sólo depende de sus habilidades clínicas sino también de su capacidad administrativa.
• El Médico de Familia debe desarrollar los modos de actuación y las habilidades propias de su especialidad, ser racional y parco en la indicación de medicamentos y exámenes complementarios, ser educador de salud de su comunidad, mantener una actualización constante y profundizar en algunos aspectos sin abandonar su práctica general.
• La esencia de la medicina familiar es la continuidad en la atención. Esto significa mucho más que atender al mismo paciente durante un período de tiempo prolongado. Es el compromiso con el paciente, estar disponible para atenderlo en todo lugar, atender cualquier problema durante su vida, en sus relaciones personales, familiares, sociales, y tener los especialistas necesarios que lo atiendan en otros problemas.
• Un buen hogar y una situación familiar estable son constituyentes importantes para la salud. Se sabe perfectamente que muchas enfermedades se manejan mejor en la situación familiar del hogar que en una institución extraña como el hospital. Esto resulta especialmente cierto cuando se trata de ancianos.
• La educación del paciente es una función importante de la Enfermera de la Familia. Su trabajo no se reduce solamente a cumplir indicaciones médicas y realizar tareas burocráticas.
• Muchos de los problemas de salud en la atención primaria se relacionan con el estilo de vida de las personas; pueden permanecer indiferenciados, requieren de un prolongado período de manejo, pocos exámenes, la atención es de bajo costo, el diagnóstico se relaciona con los patrones de frecuencia de la enfermedad y el tiempo se usa como agente diagnóstico y terapéutico.
• La estrategia de trabajo se traza desde el nivel central, pero debe adecuarse a las características de cada lugar.
• Debe llegarse a un acuerdo entre los deseos del paciente y las necesidades de salud evaluadas por el médico. Hacer coincidir la agenda del médico con la del paciente.
• Los programas no deben fraccionar la atención médica sino ayudar a integrarla.

Consideraciones en relación con la docencia en la APS:

• Utilizar el análisis de la situación de salud para enriquecer el programa de estudio.
• Tecnología es también el pensamiento científico, las habilidades mentales que hay que desarrollar: qué hacer, cómo, cuándo y por qué se hacen las cosas.
• Transmitir el conocimiento que día a día se genera en el policlínico. Llevar la mayor cantidad de conocimientos al lugar de trabajo del Médico de Familia, provocar la discusión en ese lugar y la sana competencia profesional que estimula el saber. La interconsulta debe enseñar a pensar, reflexionar, y ser una forma idónea de actividad docente-asistencial.
• El policlínico debe generar elementos de educación continuada mediante la identificación de las necesidades de aprendizaje y en la interconsulta detectar problemas y llevarlos al proceso capacitante.
• El objetivo fundamental de la docencia es mejorar la asistencia.
• El Médico de Familia hay que formarlo para que sea capaz de buscar el conocimiento.
• Hay que desarrollar la tecnología médica clásica: relación médico-paciente, interrogatorio, examen físico, razonamiento médico y aplicación depurada del método clínico y epidemiológico.
• Hay que enseñar a los estudiantes los modos de pensar, conocer y actuar del médico.
• Hay que adquirir la independencia necesaria en el pensar y el actuar, y la creatividad indispensable para solucionar problemas nuevos o no previstos.
• Deben formarse los valores de acuerdo con su profesión: valores sociales y humanos, entrega, etc.
• Hay que desarrollar la independencia cognoscitiva en los médicos: capacidad de buscar respuesta a sus interrogantes en la vida y en los libros. El médico después de graduado debe saber aprender por sí solo.
• La información para ser convertida en conocimiento, requiere que la persona participe activamente, la contraste con la realidad, con sus experiencias, buscar en los libros. La información se consolida cuando se hace una valoración , cuando se aplica; lo que no se aplica se olvida. El conocimiento hay que construirlo, hay que enseñar a construir el conocimiento, el conocimiento útil para transformar el estado de salud de la población.
• El profesor debe facilitar el aprendizaje; cuando el alumno atiende a un paciente y va al libro, inicia la consolidación del conocimiento, cuando atiende a muchos pacientes, llega al conocimiento; y se apropia del método clínico en interacción con los problemas de salud para ayudar a la solución de estos.
• En la práctica se expresa el currículo.
• El ser humano es multidimensional: piensa, entiende, le da a los pacientes un matiz afectivo; todo lo que está sujeto al intelecto, lo está a los sentimientos, el ser humano es actuante.
• Hay que fomentar la capacidad de aprendizaje y estudio independiente de los estudiantes y médicos, pues el conocimiento se expande rápidamente.
• Hay que evaluar no sólo lo que se dice, sino también lo que se hace. Tanto la competencia como el desempeño.
• El profesor debe ayudar al Médico de Familia a encontrar sus propios modos de actuación y pensamiento para tomar identidad real y acortar la distancia que  separa a la MGI de otras especialidades que surgieron antes.
• Hay que brindar a los médicos enseñanzas constantes de su propia práctica.
• Reconocer y estimular la buena práctica médica.
• Incrementar los intercambios del Médico de Familia con otros profesionales para romper la soledad de su práctica aislada en el consultorio.
• La atención secundaria y terciaria proporcionan la concentración necesaria de algunos problemas de salud para adquirir un volumen considerable de experiencias en poco tiempo.
• El Médico de Familia debe tener un conocimiento profundo de las condiciones comunes que atiende frecuentemente. En este campo su conocimiento y experiencia son superiores a la del especialista.
• Educación continuada debe ser adquirir conocimientos y habilidades para mejorar la atención al paciente, para poderlos utilizar en la práctica, y no sólo para cumplir requisitos.
• Hay que ser capaz de ejercer la crítica de lo que se lee y se escucha.
• Para identificar las necesidades de aprendizaje: evaluación crítica de su propio trabajo, retroalimentación a partir de los pacientes que atendemos, incapacidad para resolver los problemas de los pacientes, auditoría de la práctica, revisión por colegas y consultores, lecturas, falta de satisfacción de los pacientes, entre otros.
• La principal fuente de aprendizaje del médico no se encuentra en algún lugar distante y sofisticado, sino en la experiencia diaria e inmediata de su propia práctica. Estudiar mucho, asistir a cursos y conferencias, son de poco provecho si no se reflexiona profundamente sobre su propia experiencia.
• El Médico de Familia debe dominar los aspectos técnicos más modernos de las enfermedades más frecuentes y estar capacitado para manejarlas.
• La función principal del profesor es formar médicos de calidad (enseñar el arte y la ciencia de la medicina) y mejorar el proceso de atención a la población.

Ideas y reflexiones sobre el diagnóstico médico en la APS:³

• Los problemas en la atención primaria no son biológicos o psicológicos puros, sino una mezcla compleja de componentes físicos, psicológicos y sociales.
• Cuando el paciente concurre por primera vez al médico, con frecuencia sus molestias y síntomas se encuentran en un estado incipiente, poco desarrolladas y diferenciadas; a veces hay uno solo o pocos síntomas, el proceso morboso no se encuentra suficientemente organizado y el paciente está confuso todavía para brindar una información ordenada y coherente, de ahí que mucho de lo que refiere carece de precisión necesaria para arribar a un diagnóstico. Debe prestarse atención al hecho de que los síntomas con valor diagnóstico al comienzo de la enfermedad pueden ser muy diferentes a los que aparecen ulteriormente.
• Muchas veces los pacientes refieren más de un problema en la misma consulta, y a veces hacen énfasis en los menos importantes. Los problemas más sensibles se pueden expresar indirectamente mediante algunos síntomas aparentemente no relacionados.
• Los conocimientos adquiridos con los pacientes ingresados en los hospitales y en los libros de texto, donde las descripciones son sobre enfermedades plenamente desarrolladas, pueden no resultar útiles en todos los casos para realizar diagnósticos en la atención primaria. El patrón de morbilidad hospitalaria es muy diferente al de la comunidad donde predominan los problemas infecciosos agudos, los crónicos no transmisibles, los problemas de la conducta y los llamados trastornos funcionales o psicofisiológicos.
• Muchos problemas de salud en la atención primaria se presentan como síntomas o molestias aisladas, que son imposibles de clasificar y pueden estar vinculadas con la personalidad del individuo. Con frecuencia los problemas que atiende el médico de familia no son susceptibles de un diagnóstico específico.
• Problema de salud no es igual a enfermedad, la afección sentida por el paciente a veces no se corresponde con ninguna categoría nosológica.
• Para el proceso de diagnóstico en la atención primaria se requiere que el médico de familia domine la historia natural de la enfermedad, la epidemiología clínica aplicada, el patrón de morbilidad en su comunidad, los problemas de salud que padecen, la personalidad, funcionamiento y modo de actuar de sus pacientes, familias y comunidad.
• A veces en la etapa inicial del proceso, el médico sólo puede clasificar la enfermedad en una de 2 categorías posibles: urgente o no urgente, psicógena u orgánica, infecciosa o no infecciosa, infección bacteriana o viral, y descartar sobre todo las enfermedades que tienen consecuencias graves si no se diagnostican tempranamente. Debe saber cuando es más oportuno esperar, sin que esto implique riesgos innecesarios para el paciente, pues a veces el problema sólo puede identificarse como no grave y se debe seguir la evolución. Para esto hay que conocer el valor de los síntomas y los exámenes complementarios en los estadios iniciales de las enfermedades y el valor de estos en las afecciones graves.
• Cuando se atiende a un paciente es importante valorar 3 preguntas: ¿cuántos problemas presenta el paciente?, ¿cuál es su problema prioritario?, ¿por qué vino este paciente a consulta hoy?
• El médico debe conocer cuándo tiene la información suficiente para tomar una decisión diagnóstica y terapéutica, acostumbrarse a tomar decisiones con niveles de probabilidades diagnósticas más bajas que en el hospital, saber enfrentar la incertidumbre respecto al diagnóstico en la atención primaria y cuándo hay que observar al paciente para comprobar las hipótesis diagnósticas.
• El proceso diagnóstico requiere la sabia aplicación del método clínico: entrevista al paciente, exploración clínica, formulación y comprobación de hipótesis contrastándola con la evolución del paciente y los exámenes paraclínicos necesarios; considerar los factores negativos y positivos que apoyen el diagnóstico más factible y finalmente definir el problema en los términos de trabajo más estrechos posibles.
• Los pacientes que sufren de  estrés  van a consulta, se investigan, se les informa que no hay nada malo y se les indican medicamentos que no resuelven el problema y van muchas veces más a consulta, pues no se aborda su problema fundamental, que muchas veces es psicológico, familiar o social.
• En una visita por problemas menores se pueden plantear situaciones personales y hacer confidencias.
• Un síntoma puede ser una señal que si no se reconoce, puede llevar a gastos innecesarios y sufrimientos al paciente.
• El Médico de Familia debe estar alerta ante cualquier cambio sutil, que son más fáciles de identificar cuando se conoce bien al paciente.
• Algunos síntomas llegan de forma indiferenciada y pueden reflejar problemas relacionados con una forma de vida o una enfermedad peligrosa.
• La carga burocrática de una consulta (dar recetas, certificados, llenar modelos, entre otras) y los pacientes de aparentemente poca complejidad (resfriados, indigestiones, molestias menores, etc.), no deben impedir que el médico sea capaz de identificar y manejar correctamente casos graves o inusuales. El médico dibuja su valía por las excepciones que sabe diagnosticar y resolver.
• Los pacientes concurren cada vez más a consulta con cuadros clínicos incompletos, por lo que quien espere para hacer el diagnóstico cuadros clínicos floridos, totalmente desarrollados, dejará escapar muchos diagnósticos o los hará tardíamente.
• Hay que desarrollar en los médicos los conocimientos y habilidades necesarios para resolver los problemas comunes y también los inusuales, sin tener que recurrir en los casos más complejos al penoso método de ensayo y error.
• El Médico de Familia debe utilizar como principal recurso el método clínico basado en la anamnesis y el examen físico. Poseer y ejercer las cualidades más preciadas del buen clínico: saber escuchar y saber observar. Ningún avance tecnológico puede sustituir a la buena clínica y la relación médico-paciente extendida a la familia y comunidad. Parquedad  en el uso de complementarios y medicamentos. Dominio de la técnica de la sonrisa en los labios y la palmada en los hombros.
• Aprender y habituarse a actuar en condiciones de incertidumbre, diferenciar lo grave de lo banal, determinan cuándo solicitar el concurso de otros especialistas o remitir al hospital. Debe convertirse en un experto en el diagnóstico temprano y oportuno, así como investigar en este campo y difundir su experiencia.

 Consideraciones sobre el tratamiento y manejo de los problemas de salud en la APS:

• Incompetencia no es solo no saber interpretar un electrocardiograma sino también no tener las herramientas necesarias para cambiar estilos de vida.
• Hay que ser tan bueno educando a los pacientes como indicando medicamentos efectivos para una afección.
• La causa más frecuente de fracasos terapéuticos en la APS es la falta de adhesión del paciente al tratamiento.
• Cuando el paciente está en estado de necesidad es más permeable a las orientaciones médicas.
• La palabra  no cambia la conducta por sí sola.
• El médico no trata sólo enfermedades, sino también incertidumbre, frustración, miedo o trastornos sociales derivados de la dolencia.
• El arte de la medicina está en cómo se ejecuta la práctica individual.
• No sólo hay que diagnosticar y tratar la enfermedad, sino también las características de los individuos que la sufre: sus ansiedades, esperanzas, temores y preocupaciones, su disposición y capacidades para cooperar con la curación, o alcanzar y mantener el estado de equilibrio en las afecciones crónicas.
• El alivio de una molestia puede ser de importancia primordial y rendir buenos dividendos para la relación médico-paciente.
• El apego del paciente al tratamiento es un componente esencial del manejo de las enfermedades y la continuidad de la atención permite que el médico controle este aspecto.
• Los pacientes con una enfermedad crónica deben aprender a vivir lo más normalmente que sea posible, al igual que sus familiares.
• Se debe prestar ayuda a los pacientes para que asuman una mayor responsabilidad en la atención a su salud.
• Algunas enfermedades requieren ser “vigiladas” durante toda la vida, tanto por parte del paciente como por parte del Médico de Familia.
• A veces es mejor no comunicar algo que comunicarlo mal.
• El tratamiento instituido por el Médico de Familia debe ser racional, adecuado para el paciente, económico, efectivo y seguro. Además, los resultados de la terapéutica escogida deben ser claros, tanto para el médico como para el paciente.
• El médico debe ser parco a la hora de prescribir medicamentos, sobre todo en el caso de enfermedades autocurables y que no dan muchas molestias, ya que el paciente mejorará sin necesidad de ellos. Muchas enfermedades observadas por el médico de familia caen en esta categoría.
• Usar los nuevos medicamentos con cuidado; es  preferible manejar pocos medicamentos básicos con pericia y seguridad. Ante la aventura de usar un medicamento nuevo prefiera los ya conocidos y con experiencia en su uso.
• El nivel cultural de los pacientes, su instrucción, su capacidad y disposición para cooperar con el tratamiento, son factores pronósticos tan importantes como las características de la enfermedad que padecen, sobre todo en el caso de las afecciones crónicas.
• Los pacientes, además de dosis de medicamentos, necesitan dosis de médicos que brinden comprensión humana, apoyo y estímulo.

Ideas recogidas sobre las investigaciones:⁴

• Las investigaciones científicas no son exclusivas de centros con elevado nivel tecnológico, por el contrario, el método científico se ha aplicado y puede aplicarse con éxito en cualquier lugar, siempre que se haga con el rigor necesario.
• La investigación es componente indivisible y esencial de la APS.
• Es necesaria la búsqueda de nuevos conocimientos en la APS.
• Es necesario ampliar la aplicación y el dominio de los métodos estadísticos en las investigaciones en la APS.
• Se debe investigar para tener un conocimiento epidemiológico más profundo de los problemas de salud.
• El análisis de la situación de salud debe verse como la investigación fundamental que se realiza en la APS.
• Hay que convertir las ideas en hipótesis sólidamente fundamentadas, y estas a su vez, ser la base de las investigaciones.
• Hay un gran campo por investigar en las etapas iniciales de las enfermedades, los síntomas, las dolencias indiferenciadas y la historia natural de la enfermedad.
• La APS es el campo fundamental para realizar ensayos clínicos aleatorios, estudios de cohortes y de prevalencia.
• Es necesario e importante perfeccionar la preparación del Médico de Familia en la investigación y dar las facilidades necesarias.
• La APS no debe proporcionar solamente la posibilidad de recoger datos en las investigaciones, sino también el aporte creativo en la confección de los protocolos de investigación, en el análisis y aplicación de los resultados. El personal que trabaja en la APS puede y debe dirigir también investigaciones científicas.
• La calidad y el valor de una investigación no dependen tanto del lugar donde se realicen, como del rigor con que se aplique el método científico y los objetivos que se persiguen y los que se alcancen.

Consideraciones en relación con la evaluación y control de las actividades en la APS:

• Esquemas muy rígidos de control, no funcionan, muy flexibles, se pierde el control.
• El profesor debe evaluar continuamente la autonomía del médico de familia; una vez ganada, junto con el sentido de responsabilidad, hay que respetarla. Permitir que el Médico de la Familia haga pleno uso de su capacidad.
• Los servicios de estadísticas deben seguir el desarrollo de la MGI, es imprescindible la retroalimentación de otros niveles.
• Lo primero es mejorar la calidad del acto médico, y para esto hay que dirigir el control y la evaluación (sobre todo la concurrente) al proceso de atención médica.
• Evaluar constantemente el acto médico y sus resultados: mejoría del estado de salud y satisfacción del paciente.
• Las medidas deben tener basamento científico, no solo jerarquía administrativa.
• La epidemiología tiene una función importante en la dirección de los servicios de salud.
• Se deben seleccionar los procesos clave que sirvan como trazadores para la evaluación.
• Determinar los componentes fundamentales de los procesos que conducen a buenos resultados.
• Los instrumentos de medición deben ser objetivos para que los resultados obtenidos en el control sean válidos.
• Cuando se evalúa se deben transmitir elementos de formación.
• Se debe medir el impacto de los procesos capacitantes y de las investigaciones en la calidad de la atención médica.
• La evaluación concurrente del acto médico que hace el profesor es la actividad que más valor le agrega al trabajo del Médico de Familia.
• Hay que tener un equilibrio entre la dependencia institucional (normativa) y la autonomía individual para no matar la creatividad.
• Si se quiere una atención médica más segura, hay que diseñar sistemas de atención más seguros, desarrollar la competencia y el desempeño de los médicos.
•  En la atención médica, por sus caracteristicas peculiares, los patrones, normas y guías científicamente fundamentadas influyen en la obtención de buenos resultados, pero el factor determinante es el hombre que los ejecuta o aplica, por lo que es al que más hay que desarrollar y perfeccionar
• El Médico de Familia debe llevar a cabo su autoevaluación y comparar su desempeño con el de otros médicos así como con los patrones existentes. De ahí surgen necesidades de aprendizaje.
• Debe lograrse un equilibrio entre lo administrativo y lo técnico. La administración es también una ciencia.
• La evaluación y el control tienen como objetivo fundamental la mejoría de los procesos de atención a la población.
• Se enseña mientras se evalúa; se enseña mostrando cómo hacer las cosas mejor, refrendando la buena práctica médica, señalando los errores, estableciendo las vías para solucionarlos y controlando posteriormente las medidas tomadas.
• En las evaluaciones y controles mostrar siempre por qué, para qué se hacen las cosas, y cómo se hacen bien.
• El control debe ser mayor en los profesionales nuevos y con menos experiencia.
• Hay que controlar y evaluar el hacer y el pensar médico y hacer las correcciones necesarias.
• La evaluación retrospectiva en forma de auditoría debe tener criterios y estándares de actuación bien especificados para compararlos con la atención actual; tomar acciones para mejorar la actuación médica y se vuelve a evaluar; una vez alcanzado el estándar de actuación establecido, hacer más exigentes los criterios y el estándar para que en el futuro, el médico perfeccione aún más su trabajo tratando de alcanzarlos.
• La auditoría médica no exime al personal responsable de la labor diaria de supervisar, de evaluar concurrentemente el acto médico.
• El control es un medio no un fin, el control no tiene que engendrar burocratismo, más bien evitarlo; el control se ejerce comparando lo que es con lo que debería ser y tomando las acciones consecuentes derivada de esta comparación.
• A veces se `piden muchos datos para controlar algo y luego no se sabe qué hacer con ellos, para no sobrecargar al médico, se deben escoger sólo los necesarios.
• Hay que priorizar los problemas, identificar lo relevante. Si no se hace esto, lo relevante y lo importante se diluye entre lo demás.
• Es fundamental reconocer y estimular la buena práctica médica.

Hasta aquí se han expuesto algunas ideas y reflexiones recogidas de diversas fuentes a lo largo de 20 años.  En las referencias bibliográficas están algunas, pero como la mayoría surgieron en discusiones, debates, jornadas, talleres, seminarios, es difícil recordar quién dijo cada una, como es difícil que alguien recuerde: ¿dónde y de quienes leyó o aprendió todo lo que sabe? Este trabajo ha recopilado la mayoría de las citas a lo largo del tiempo y las expone aquí. 

Como una vez dijo Montaigne: Traigo un ramo de flores en la mano, ninguna es mía, sólo la cinta que las une.

Summary

Some ideas and reflexions on primary health care an the family physician

Some ideas and reflexions collected by the authors along 20 years of participation in scientific meetings, workshops, seminars and debates, where the topic of primary health care and the the family physician has been approached, are exposed. Ideas related to this physician, his work, evaluation and control of the activities he carries out, diagnosis and treatment, teaching and research, are given aimed at disseminating a material that may be useful for those working at the primary health care level.

Key words: Primay health care, family physician, teaching, research

 Referencias bibliográficas 

1. Mc Whinney. Introducción a la medicina familiar. Mérida: Universidad de los Andes;1987.p. 1-4.

2. Shire D, Hennen B. Medicina familiar.  México, DF: Mc Graw-Hill; 1983.p. 1-55.

3. Díaz Novás J, Fernández Sacasas J, Guerrero Figueredo A. El diagnóstico en la atención primaria. Rev  Cubana Med Gen Integr 1993;9(2):150-5.

4. Díaz Novás J, Fernández Sacasas J. La investigación en la atención primaria. El qué y el cómo. Rev Cubana Med Gen Integr 1991;7(2):147-54.

Recibido: 29 de abril de 2004. Aprobado: 19 de enero de 2005.

Dr. José Díaz Novás. Policlínico “Lawton.” Ave. Camilo Cienfuegos y Calle 10, municipio 10 de Octubre,  Ciudad de La Habana, Cuba.

¹ Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. Policlínico Docente "Lawtón". 
² Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Auxiliar. Policlínico Docente "Lawton".