Trabajos originales

Hepatitis viral A: seis años de vigilancia en Guanajay

Denis Berdasquera Corcho,1 Belkys María Galindo Santana2 y Ángela Gala González3

Resumen

La hepatitis viral A constituye una enfermedad estrechamente vinculada con las condiciones higiénico sanitarias de un país. En Cuba se le califica como una enfermedad autóctona. Mediante un estudio descriptivo retrospectivo se analizaron 419 pacientes en el período comprendido desde el año 2000 a 2005 en el municipio Guanajay, provincia La Habana, en el que se describe el comportamiento de la enfermedad, para determinar además, su tendencia y estratificar el comportamiento territorial de los principales factores que influyen en su transmisión según Consejos Populares. Como principales resultados se obtuvo que la hepatitis A tuvo una tendencia ascendente con un aumento global de la tasa de incidencia del 82,92 % y un promedio de aumento anual del 3,58 %, con mayor frecuencia en personas jóvenes, del sexo masculino, residentes en el Consejo Popular No. 2, y diagnosticadas, fundamentalmente, en la atención primaria de salud. Teniendo en cuenta la repercusión de diferentes factores de riesgo medio ambientales, el Consejo Popular No. 2 es el que mayor riesgo presenta para la transmisión de esta enfermedad en el municipio. Se concluyó que el comportamiento de la hepatitis viral A en Guanajay no difiere de lo que sucede en el país. La distribución territorial de los factores de riesgo que influyen en su aparición, demuestran ser consecuentes con el comportamiento de la morbilidad por hepatitis viral A en el municipio.

Palabras clave: Hepatitis viral A, comportamiento, estratificación, factores de riesgo.

Se define la hepatitis como una infección sistémica en que la necrosis e inflamación hepatocelular llevan a una constelación característica de cambios clínicos, bioquímicos, inmunológicos y morfológicos de menos de 6 meses de evolución (lapso fijado de forma arbitraria), aunque ocasionalmente tiene una duración mayor, sin que esto implique un mal pronóstico o evolución a la cronicidad.1,2

Antes del siglo XIX era difícil diferenciar la hepatitis viral de otras enfermedades que cursaban con ictericia, como la fiebre amarilla, la leptospirosis y la malaria. Entre 1807 y 1808 se describe por primera vez la hepatitis anictérica, 1 y más de un siglo después, entre 1950 y 1970, se realizan diferentes estudios en los que se observan 2 tipos de hepatitis con características clínicas y epidemiológicas diferentes: la A, infecciosa, y la hepatitis B, sérica.3,4

En la década de 1970, se presentaron casos de hepatitis con períodos de incubación diferentes al virus de la hepatitis A (VHA) y al virus de la hepatitis B (VHB), sin marcadores serológicos para estos virus, llamados entonces hepatitis no A y no B; y entonces se describe en 1989 genéticamente el virus de la hepatitis C.3,4 Hoy en día, según su agente etiológico, se clasifican en hepatitis causadas por virus no hepatotropos y por virus hepatotropos (dentro de ellos A, B, C, D, E, G, GB, F).1,2

La hepatitis A constituye un problema global, a expensas fundamentalmente de aquellos países donde la enfermedad es muy frecuente, pero también lo es para aquellos en que, aunque la incidencia es baja, la población susceptible es muy amplia y hacen posible el surgimiento de brotes. 5 Tiene una distribución mundial, se presenta de forma esporádica y epidémica, y ha tenido tendencia a las recurrencias cíclicas. No obstante, aunque parezca contradictorio, se señala que las mejorías sanitarias en muchas partes del mundo han hecho que muchos adultos jóvenes sean susceptibles y que esté aumentando la cantidad de brotes.6

La OMS ha dividido las diferentes zonas geográficas de acuerdo con 3 patrones de endemicidad de la enfermedad: 5

• Las áreas de endemicidad alta, donde la mayoría de los infectados son niños pequeños que permanecen asintomáticos. En consecuencia, la incidencia de la enfermedad permanece baja y las epidemias son raras.
• Las áreas de endemicidad intermedia, que incluyen a aquellos países con economías transicionales y a algunas regiones de países industrializados.
• Las áreas de baja endemicidad, que se caracterizan por un patrón donde se ha notado un descenso en la incidencia de la enfermedad, pero un buen sector de la población es ahora susceptible y la posibilidad de epidemias es alta.

Múltiples estudios en América Latina confirman que, en general, constituimos un área de alta endemicidad para la hepatitis A. La epidemiología de la enfermedad ha ganado de nuevo actualidad, ante la posibilidad de prevenirla con las vacunas recientemente disponibles, sobre todo, si se toma en consideración que la enfermedad es potencialmente posible de erradicarse, dado que el ser humano es su único reservorio natural. Como no existe tratamiento específico para la hepatitis A, la prevención continúa siendo el tratamiento más efectivo contra la enfermedad.5

En Cuba es calificada como una enfermedad autóctona y, generalmente, varía desde afecciones leves a una enfermedad grave e incapacitante. La provincia La Habana, y en particular el municipio Guanajay, durante los últimos años ha alcanzado tasas que han sobrepasado la media nacional. Según estudios realizados, y teniendo en cuenta los indicadores de densidad de población, desbordamiento de residuales y microvertederos, por ciento de población con agua potable, por ciento de población con alcantarillado y por ciento de potabilidad del agua, Guanajay ocupa una posición desfavorable en la provincia. 7

Lo anterior justifica la selección del área de estudio y del período analizado, ya que se hace necesario profundizar en el conocimiento de la distribución territorial de los factores que favorecen la aparición de la enfermedad en el territorio, así como analizar su comportamiento y tendencia estratificada por Consejos Populares después de 6 años de vigilancia, para trazar estrategias de trabajo, planificar recursos, orientar a la población, y obtener la información necesaria para mantener y/o mejorar el estado de salud de la población en riesgo.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo, cuyo universo estuvo constituido por los 419 pacientes con diagnóstico de hepatitis viral A notificados en el municipio Guanajay, durante el período comprendido desde el año 2000 a 2005.

Para la recogida de la información se utilizó un formulario en el que se estudiaron diferentes variables, en dependencia de los objetivos, dentro de las que se encuentran: edad, sexo, mes y año de diagnóstico, así como el nivel del sistema de atención médica donde se diagnosticó el caso. Posteriormente, por criterio de expertos, se realizó una evaluación de los diferentes factores de riesgos ambientales que influyeron en la aparición de la hepatitis A según Consejos Populares. Se evaluaron 7 factores, asignándosele a cada uno una puntuación entre 1 y 3 puntos, y se tuvo en cuenta que a mayor puntuación mayor sería el riesgo, estratificando por Consejos Populares el riesgo de adquirir una hepatitis A en el municipio. Los factores evaluados fueron: cobertura de agua potable, calidad del agua para consumo, contaminación hídrica, condiciones del alcantarillado, fosas reportadas en estado crítico, microvertederos y características demográficas del Consejo.

Para una mejor interpretación de los resultados se presentaron tablas y una figura, calculando frecuencias absolutas y relativas, así como también las tasas de incidencia de la enfermedad por años y por Consejos, y los por cientos de variación de las tasas anuales y de forma global.

RESULTADOS

Durante el período 2000-2005 se notificaron un total de 419 casos de hepatitis viral A en el municipio Guanajay, con un aumento progresivo en las tasas de incidencia a lo largo de los años. Como se muestra en la figura, la tendencia de esta enfermedad ha aumentado fundamentalmente a partir del año 2003, cuando se comenzaron a notificar el mayor número de casos. La tasa de incidencia aumentó de 11,64 en el año 2000 a 68,18 en el 2005, lo que representa un aumento global del 82,92 %, con un promedio de aumento anual del 3,58 %.

FIG. Tendencia de la hepatitis viral A en Guanajay, 2000-2005.

Se observó durante los años 2001 y 2005 el mayor número de pacientes a expensas fundamentalmente de este último, y de los meses de febrero a mayo y de septiembre a noviembre, momentos en que la epidemia llegó a su pico máximo.

En la tabla 1 se presenta la distribución de casos y tasas de incidencia según Consejos Populares y años. En el período estudiado se obtuvo una tasa de 143,56 x 10 000 hab, siendo superior a la media municipal en los Consejos Populares No. 3 (203,24) y No. 2 (146,23). Al estudiar la distribución de enfermos se observó que el mayor por ciento de casos correspondió al Consejo Popular No. 2 con 154 casos para un 36,7 %, seguidos del 3, en el que se reportaron 138 pacientes para un 33 %. Todos los Consejos aumentaron sus tasas de incidencia a expensas fundamentalmente del año 2005. La media del número de casos para el período fue de 69,83.

TABLA 1. Distribución de casos de Hepatitis viral A según Consejos Populares

Años	Consejo Popular 1		Consejo Popular 2		Consejo Popular 3		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
2000	18	14,2	4	2,6	12	8,7	34	8,1
2001	39	30,7	50	32,5	41	29,7	130	31,0
2002	4	3,1	8	5,2	2	1,4	14	3,3
2003	2	1,6	8	5,2	0	0,0	10	2,4
2004	13	10,2	4	2,6	15	10,9	32	7,7
2005	51	40,2	80	51,9	68	49,3	199	47,5
Total	127	30,3*/100	154	36,7*/100	138	33,0*/100	419	100
Media del período	21,16		26		23		69,83
Tasa de incidencia**	107,04		146,23		203,24		143,56

         * Con respecto al total de casos.
         ** Tasa x 10 000 hab.

Durante los años estudiados los grupos de edades más afectados fueron los menores de 15 años con un 48,2 %, seguidos del grupo de 25 a 29 años con un 24,8 % y del grupo de 15 a 24 años con un 22, observándose similar distribución en cada uno de los períodos, datos que se muestran en la tabla 2. El sexo más afectado fue el masculino con un 57 %, observándose igual distribución cuando se estudió por años de forma independiente.

TABLA 2. Distribución de casos de hepatitis viral A, según grupos de edades

Grupos de edades (en años)	2000		2001		2002		2003		2004		2005		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Menores de 15	23	67,6	92	70,8	8	57,2	1	10,0	15	46,9	63	31,7	202	48,2
15-24	4	11,7	17	13,1	3	21,4	4	40,0	11	34,4	53	26,6	92	22,0
25-49	7	20,7	16	12,3	2	14,3	2	20,0	5	15,6	72	36,2	104	24,8
50-64	0	0,0	3	2,3	1	7,1	3	30,0	0	0,0	6	3,0	13	3,1
Mayores de 64	0	0,0	2	1,5	0	0,0	0	0,0	1	3,1	5	2,5	8	1,9
Total	34	100	130	100	14	100	10	100	32	100	199	100	419	100

Se estudió además el lugar donde se diagnosticó al paciente, y se supo que más del 91 % de los casos se diagnosticaron en la APS, pues solo un 8,6 % de los pacientes con hepatitis fueron notificados por la atención secundaria de salud, incluyéndose aquí el hospital del municipio y los diagnósticos procedentes de otros centros hospitalarios de la provincia La Habana y Ciudad de La Habana. Iguales resultados se obtuvieron al analizar esta información por cada uno de los años, pues en todos ellos más del 80 % de los casos de hepatitis fueron notificados por el personal de la APS (tabla 3).

TABLA 3. Distribución de casos de hepatitis viral A según lugar donde se realizó el diagnóstico

Lugar donde se realizó el diagnóstico	2000		2001		2002		2003		2004		2005		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Atención secundaria de salud	6	17,6	8	6,2	2	14,3	1	10,0	5	15,6	14	7,0	36	8,6
Atención primaria de salud	28	82,4	122	93,8	12	85,7	9	90,0	27	84,4	185	93,0	383	91,4
Total	34	100	130	100	14	100	10	100	32	100	199	100	419	100

Finalmente, al realizar una evaluación de los factores de riesgo medio ambientales de la hepatitis por Consejos Populares, y teniendo en cuenta el criterio de expertos del municipio, se pudo conocer que el Consejo Popular No. 2 es el que mayor riesgo de transmisión de hepatitis tiene en el municipio, al obtenerse un total de 21 puntos, seguido del 1 y finalmente el Consejo No. 3 (tabla 4).

TABLA 4. Evaluación de los factores de riesgos de hepatitis A según Consejos Populares

Factores de riesgo	Consejos populares
	Consejo No. 1	Consejo No. 2	Consejo No. 3
Cobertura de agua	1	3	2
Calidad del agua de consumo	1	3	2
Contaminación hídrica	1	3	2
Condiciones del alcantarillado	2	3	1
Fosas reportadas en estado crítico	2	3	1
Microvertederos	2	3	1
Características demográficas	2	3	1
Evaluación total	11 puntos	21 puntos	10 puntos

DISCUSIÓN

La tendencia al aumento de casos de hepatitis A coincide con el comportamiento de la enfermedad en el ámbito nacional, de acuerdo con la información disponible de la Unidad de Análisis y Tendencias en Salud en su informe de cierre del año 2005. Durante este último año se observó en todo el país un incremento en el número de casos de hepatitis A, con valores que sobrepasaron los esperados (Cuba. Ministerio de Salud Pública. Reporte anual de la unidad de análisis y tendencias en salud, 2005).

En Cuba la mortalidad por esta entidad no constituye un problema de salud, pero su morbilidad, sí mantiene una tendencia ascendente. Este comportamiento es similar en Guanajay al del resto de la provincia La Habana, donde en parte del período analizado se alcanzaron tasas superiores a la nacional.8

Durante el período estudiado ocurrieron varios brotes epidémicos de magnitud e importancia variables en relación con la cantidad de individuos afectados. Cada uno de ellos se relacionó con insuficiencias en las condiciones higiénicas del medio, así como con la calidad del agua de consumo. El contacto persona-persona contribuyó a la ulterior propagación de la afección.

La incidencia de la enfermedad según los meses del año adopta un comportamiento estacional. Se observaron 2 picos de alza, entre los meses de febrero-mayo y septiembre-noviembre. Ambos picos fueron seguidos de un descenso brusco en la incidencia de casos reportados. Las tasas interpicos de alzas sobrepasaron a las tasas de fondo. Resultados similares se observaron en un estudio parecido realizado en unidades cerradas del Ejército Occidental del país.9

La responsabilidad del virus de la hepatitis A como agente causal de los brotes y de gran parte de los casos aislados detectados en el período analizado, ha quedado demostrada en diferentes estudios epidemiológicos que han abordado estos fenómenos (Sotolongo Hernández T. Estudio de un brote de hepatitis viral A en una unidad del territorio occidental. Tesis para optar por el título de Especialista de I Grado en Epidemiología General y Militar. La Habana, 1992) y (Díaz Prieto G. Estudio de un brote de hepatitis viral A en una institución cerrada. Tesis para optar por el título de Especialista de I Grado en Medicina General Integral. La Habana, 1995).

Es importante señalar además que estos resultados se refieren a casos clínicos, ya que por dificultades con los métodos de diagnóstico en el municipio no ha sido posible en ningún momento realizar estudios de prevalencia ni pesquisaje con marcadores hepáticos o virológicos para el diagnóstico.

El comportamiento estacional descrito, especialmente entre septiembre y noviembre, pudiera tener relación con el inicio del curso escolar. De esta forma se pudiera explicar por qué la mayoría de los casos son individuos jóvenes menores de 15 años de edad, quienes no han entrado en contacto con el virus, y por tanto, no han desarrollado la inmunidad contra este agente. El virus de la hepatitis A, infecta a las personas sin distinción de sexo ni edad, aunque la mayor incidencia ocurre en las edades pediátricas (particularmente entre los 5 y los 15 años), y se difunde fácilmente en las comunidades con condiciones socioeconómicas desfavorables.10

El control de esta enfermedad basado solo en la adopción de medidas de higiene y saneamiento, al parecer, no resulta ser una política lo suficientemente abarcadora como para evitar su aparición ni modificar significativamente la morbilidad. Se necesita adoptar una estrategia de prevención más integral, en la que se incluya la inmunoprofilaxis, pues se trata de una enfermedad con una influencia importante en el estado de salud de las poblaciones y su capacidad o aptitud para el trabajo, con su lógica importancia desde el punto de vista social.

Con este estudio quedó demostrada una de las potencialidades de nuestro sistema nacional de salud, ya que más del 90 % de los casos se diagnosticaron en la APS, en la que el Médico de Familia constituye un elemento importante en el control de cualquier enfermedad transmisible, pues dispone de los recursos y la capacitación necesarios para su enfrentamiento.

Al realizarse la evaluación de los diferentes factores de riesgos se obtuvo que el Consejo Popular no. 2 es el que mayor riesgo posee para la transmisión de la hepatitis, pues es el de menor cobertura de agua potable, y donde, según los muestreos realizados por el departamento de salud ambiental de la Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología, la calidad del agua de consumo no es buena. Se han presentado durante el período analizado focos de contaminación hídrica, además de que el alcantarillado presenta gran deterioro, existen frecuentes microvertederos que demoran en solucionarse, hay gran cantidad de fosas en estado crítico, y todo ello provoca que el riesgo de transmisión de la hepatitis sea mayor.

El agua y los alimentos constituyen el vehículo más frecuentemente relacionado con los casos de hepatitis, sobre todo, cuando esta agua no procede de abastecimientos no potabilizados o cuando se contamina con aguas residuales, y estas características son muy frecuentes en el Consejo No. 2, debido fundamentalmente a las deficientes infraestructuras sanitarias, además de la utilización de pozos particulares con el agua sin potabilizar.11

En la calidad de las aguas o en su contaminación contribuyen especialmente factores que intervienen en diversas fases del abastecimiento, y que en el caso de las fuentes, se refieren a la captación y conducción. Estos factores, sin ser directamente responsables de la contaminación, contribuyen con su presencia al aumento de la probabilidad de que aparezca, pudiendo afectar tanto a parámetros físicos, químicos como microbiológicos, modificándolos y dando lugar a falta de potabilidad del agua.12,13

En este Consejo Popular se concentran la mayoría de las escuelas del municipio y gran cantidad de ciudadelas, muchas de las cuales utilizan agua procedentes de pozos particulares que generalmente están sin controlar, y a veces, el propietario se limita a solicitar un análisis inicial, y luego, sin mayor preocupación, bebe el agua con toda la familia, además de utilizarla para el suministro de otras zonas del municipio donde el suministro es deficiente.

Además, se debe señalar que otro aspecto evaluado como crítico es la disposición final de desechos líquidos, que en ocasiones afecta la calidad del agua de consumo por la contaminación hídrica, a raíz de las pésimas condiciones de la red de alcantarillado que traen consigo altos índices de fosas reportadas en estado crítico. Los desechos líquidos de origen doméstico, urbano e industrial, pueden presentar un peligro higiénico sanitario y un daño estético y económico importante. Es sabido que una evacuación correcta de las aguas residuales se traduce, de hecho, en un descenso de la incidencia de las enfermedades de transmisión fecal oral. La existencia y el mantenimiento de un sistema de recogida y evacuación de aguas residuales adecuado y funcional, deben ser condiciones primordiales para el saneamiento ambiental y el bienestar de la población.

Podemos concluir que el comportamiento de la hepatitis viral A en el municipio Guanajay no difiere de lo que sucede en el resto del país.

La distribución territorial de los factores de riesgo que influyen en la hepatitis viral A demuestran ser consecuentes con el comportamiento de la morbilidad por esta enfermedad, en la que influyen una gama de factores medio ambientales que justifican el aumento de casos.

Summary

Hepatitis viral A: six years of surveillance in Guanajay

Viral hepatitis A is a disease closely related to the hygienic and sanitary conditions in Cuba , where it is considered as an autoctonous disease. A descriptive retrospective study of 419 patients was conducted from 2000 to 2005 in the municipality of Guanajay, Havana province. The behavior of the disease was described to determine its tendency and to stratify the territorial behavior of the main factors influencing on its transmission according to People's Councils. Among the chief resutls, it was found that hepatitis A had an ascending trend with a global increase of the incidence rate of 82.92 % and an average annual rise of 3.58 %. A higher frequency was observed in young males living in the People's Council 2, and diagnosed mainly at the primary health care level.Taking into account the impact of different environmental risk factors, the People's Council 2 showed the highest risk for the transmission of this disease in the municipality. It was concluded that the behavior of viral hepatitis A in Guanajay does not differ from what happens in the rest of the country.The territorial distribution of the risk factors influencing on its appearance proves to be consistent with the behavior of mortality from viral hepatits A in the municipality.

Key words: Viral hepatitis A, behavior, stratification, risk factors.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Berdasquera Corcho D. El control de la hepatitis viral A en instituciones cerradas. Rev Cubana Med Gen Integr. 2002;18(1):53-6.

2. Hernández Garcés HR, Espinosa Álvarez RF. Hepatitis viral aguda. Rev Cubana Med Gen Integr. 1998;14(5):484-93.

3. Suárez Mendoza GM, Vega Sánchez H, González Cárdenas L, Soria Hernández Y. Prevalencia de los marcadores serológicos de hepatitis viral B y C en retardados mentales. Rev Cubana Med Gen Integr. 1998;14(6):533-7.

4. Aguirre García J. La hepatitis viral a través del tiempo. Rev Gastroenterol Mex. 1995;60(Suppl 4):12-7.

5. Vacuna contra la hepatitis A. Disponible en: http://www.drscope.com/privados/pac/ pediatria/pbl5/hepat_a.html . Consultado Enero 13, 2006.

6. Chin J. El control de las enfermedades transmisibles. Washington DC:OPS; 2001(581):322-9.

7. Arniella Pérez A. Comportamiento territorial de los factores de riesgo que influyen en la transmisión de hepatitis viral A en la provincia de La Habana. Revista Bibliográfica de Geografía y Ciencias Sociales. 10(576):742-98. Disponible en: http://www.ub.es/geocrit/b3w-576.htm . Consultado Enero 16, 2006.

8. Arniella Pérez A. Distribución territorial de los factores de riesgo y morbilidad por hepatitis viral A en Güines. Rev Cubana Salud Pública. 2003;29(4).

9. Infante Velázquez M, Pérez Salido J, Menéndez López J, Winograd Lay R, Franco Estrada S. Morbilidad por hepatitis viral aguda en unidades cerradas del Occidente de Cuba. Rev Cubana Med Milit. 2001;30(3):151-5. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/mil/vol30_3_01/mil02301.htm . Consultado Enero 30, 2006.

10. MINSAP. Proyecto: Programa Nacional de Prevención y Control de las Hepatitis de Transmisión Fecal-Oral. La Habana;1997:15.

11. Andion Campos E. Estudio de un brote de fiebre tifoidea en Baiona. Rev Esp Salud Pública. 1995;69:233-42.

12. Rodríguez García R, Martínez Muñoz C, Hernández Vizcaino D, De Lucas Veguillas J, Acevedo de Pedro ML. Calidad del agua de fuentes de manantial en la zona básica de salud de Sigüenza. Rev Esp Salud Pública. 2003;77:423-32.

13. OPS. Metodología de identificación y evaluación de riesgo de sitios contaminantes. Disponible en: www.cepis.ops.oms.org/eswww/fulltext/gtz/metoiden/metcap03/html . Consultado Enero 30, 2006.

Recibido: 14 de abril de 2006.    Aprobado: 9 de mayo de 2006.
Dr. Denis Berdasquera Corcho. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”. Autopista Novia del Mediodía km 6 ½ POBOX 601, municipio La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: [e-mail]

1Especialista de II Grado en Higiene y Epidemiología. Profesor Asistente e Investigador Agregado. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.
2Especialista de II Grado en Higiene y Epidemiología y de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Epidemiología. Investigadora Agregada. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.
3Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Máster en Epidemiología Clínica. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.