Deterioro cognitivo en la población mayor de 65 años de dos consultorios del Policlínico “La Rampa”

Justo Luis González Fabián,1 Nelson Gómez Viera,2 Justo Luis González González3 y Miguel E. Marín Díaz1

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo en 297 pacientes mayores de 65 años de los Consultorios No. 19 y 21, pertenecientes al Policlínico “La Rampa”, Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, en el período comprendido entre el 1º de enero y el 31 de diciembre del año 2003, con el objetivo de identificar los pacientes con deterioro cognitivo y conocer algunas de sus características clínico epidemiológicas. Se aplicó una encuesta con las variables de interés. Se utilizó como instrumento de medición del deterioro cognitivo el Minimental State de Folstein y se evaluaron además, el grado de severidad del déficit cognitivo y el grado de incapacidad funcional de los pacientes afectados. Para el análisis de los datos se efectuó el cálculo de porcentajes y los resultados se presentaron en tablas y una figura. Presentaron deterioro cognitivo 41 pacientes (13,8 %), correspondiendo la mayoría de ellos (24,4%) al grupo de edad de 85-89 años. El sexo femenino fue el más afectado (68,3 %) y el 56,1 % de los pacientes mostraron un bajo nivel escolar. La hipertensión arterial (51,2 %), la cardiopatía isquémica (34,1 %) y el hábito de fumar (24,4 %) fueron los factores de riesgo más frecuentes en los enfermos con déficit cognitivo. El deterioro cognitivo fue leve en 27 pacientes (65,8 %), moderado en 8 (19,6 %) y severo en 6 (14,6 %). El 12,1 % de los que presentaron deterioro cognitivo tuvieron incapacidad funcional severa, un 9,7 % moderada y el 34,4 % ligera. La función cognitiva más afectada fue la memoria mediata, seguida por la atención-cálculo y el lenguaje.

Palabras clave: Deterioro cognitivo, demencia, memoria, factores de riesgo.

Con el incremento de la esperanza de vida, han aumentado la incidencia y prevalencia de enfermedades que aparecen en edades avanzadas, lo que unido a la revolución demográfica del mundo occidental, con un crecimiento explosivo de la población mayor de 65 años, hace que las dimensiones del problema se tornen “epidémicas” en la primera mitad del siglo XXI.1 Resulta de gran interés investigar aquellas enfermedades que causan incapacidad física y se asocian con el deterioro intelectual, pues afectan directamente la calidad de vida del paciente.2

Existen diversos métodos y pruebas diagnósticas para el estudio del deterioro intelectual y las demencias,3,4 algunos de los cuales no son recomendados como herramientas de pesquisaje en la población general, en alguna medida, porque un resultado positivo, puede causar incertidumbre y temor en relación con su futuro en pacientes que nunca desarrollarán la enfermedad.5,6 Lo más importante es aclarar que estos estudios deben ser realizados por un equipo multidisciplinario, y una manera para identificar a la población en riesgo, en el consultorio de Médico de Familia, es mediante una historia clínica y una batería sencilla de pruebas neuropsicológicas.

La expectativa de vida en Cuba es similar a la del mundo occidental desarrollado, y según el patrón de distribución por edades que acompaña a este hecho, nuestra población envejece y los individuos con edades superiores a los 65 años aumentan. De igual forma lo hacen el deterioro cognitivo y las demencias. El creciente peso social y económico que esto representa, llama a una política nacional que garantice que los resultados de nuevas investigaciones sean trasladados a la práctica y aplicados en beneficio de la población anciana.

Motivados por lo anteriormente expuesto, decidimos realizar este trabajo de investigación con el objetivo de identificar en nuestra área de atención los pacientes con deterioro cognitivo, así como realizar una caracterización clínico epidemiológica de ellos para iniciar medidas preventivas y terapéuticas que retarden o eviten la aparición de la demencia.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo en la población mayor de 65 años de los Consultorios no. 19 y no. 21 del GBT no. 2, pertenecientes al policlínico “La Rampa” del municipio Plaza de la Revolución, en la Ciudad de La Habana, en el período comprendido entre el 1º de enero y el 31 de diciembre del año 2003, para obtener la frecuencia de deterioro cognitivo mediante la aplicación del Minimental State de Folstein (MMSE),7 y precisar algunas características clínico epidemiológicas de los pacientes afectados.

Las variables clínico epidemiológicas que se utilizaron en nuestro estudio fueron recogidas con el consentimiento de cada paciente, a través del interrogatorio directo mediante un modelo de encuesta creado a los efectos de la investigación.

Para determinar el grado de severidad de la afectación cognitiva se aplicó la escala desarrollada por Hughes y otros.8 Evaluamos el estado de incapacidad funcional utilizando la condición médica de Crichton.9

La aplicación de la encuesta y la evaluación de las funciones mentales fueron realizadas por el autor del trabajo, en la casa de cada paciente. Los datos obtenidos fueron vertidos en una base de datos y procesados de forma automatizada. Los resultados son expuestos a través de tablas de distribución de frecuencia y una figura.

RESULTADOS

De 297 adultos mayores de 65 años de edad a los cuales les fue aplicado el MMSE, 41 mostraron deterioro cognitivo (13,8 %) (figura).

FIG. Frecuencia del deterioro cognitivo en la población estudiada.

Respecto a la distribución por grupos de edades, de los pacientes con deterioro cognitivo el mayor porcentaje se encontró entre 85-89 años (24,4 %), seguido por los grupos de 75-84 años y 90 años y más con 19,5 %. De los pacientes con afectación de la cognición, el 14,7 % tenía entre 70 y 74 años y el 2,4 % de 65 a 69 años (tabla 1).

TABLA 1. Distribución de los pacientes con deterioro cognitivo por grupos de edades

Grupos de edades (en años)	Con deterioro cognitivo N=41		Sin deterioro cognitivo N=256
	N	%	N	%
65 a 69	1	2,4	95	37,1
70 a 74	6	14,7	75	29,3
75 a 79	8	19,5	46	17,9
80 a 84	8	19,5	21	8,3
85 a 89	10	24,4	15	5,8
90 y más	8	19,5	4	1,6

Con relación al sexo, 28 pacientes con déficit cognitivo correspondieron al sexo femenino (68,3 %) y 13 fueron masculinos (31,7 %). El 56,1 % de los pacientes con deterioro cognitivo tuvieron un nivel de escolaridad primario y el 43,9 % un nivel escolar superior.

La HTA (51,2 %), la cardiopatía isquémica (34,1 %) y el hábito de fumar (24,4 %) fueron los factores de riesgo más frecuentes detectados en los pacientes con deterioro cognitivo (tabla 2).

TABLA 2. Factores de riesgo en los pacientes con deterioro cognitivo

Variables	No.	%
Hábito de fumar	10	24,4
Abuso en el consumo de bebidas alcohólicas	3	7,3
Hipertensión arterial	21	51,2
Diabetes mellitus	7	17,1
Cardiopatía isquémica	14	34,1
Hipercolesterolemia	3	7,3
Enfermedad tiroidea	0	0,0
Traumatismo cráneo encefálico	2	4,8
Antecedentes familiares de demencia	8	19,5
Antecedentes familiares de síndrome de Down	0	0,0
Accidente vascular encefálico	7	17,1

Con respecto a los resultados del estudio neuropsicológico, la memoria mediata estuvo afectada en el 100 % de los pacientes con deterioro cognitivo, seguida por la atención-cálculo (97,6 %) y el lenguaje (95,1 %) (tabla 3).

TABLA 3. Resultados del estudio de las funciones cognitivas

Funciones cognitivas	Número de afectados N=41	%
Orientación	30	73,8
Memoria inmediata	3	7,3
Atención y cálculo	40	97,6
Memoria mediata	41	100
Lenguaje	39	95,1

La determinación de los grados de severidad del deterioro cognitivo, según la escala clínica de demencia de Hughes, evidenció que 27 pacientes (65,8 %) tuvieron una severidad leve, 8 pacientes (19,6 %) una severidad moderada, mientras que 6 pacientes (14,6 %) un deterioro severo (tabla 4).

TABLA 4. Grado de severidad del deterioro cognitivo

Severidad del deterioro cognitivo	Número de afectados N=41	%
Ligero (CDR=1)	27	65,8
Moderado (CDR=2)	8	19,6
Severo (CDR=3)	6	14,6

El 43,8 % de los pacientes con deterioro cognitivo no tuvieron incapacidad funcional, un 34,4 % mostraron incapacidad funcional ligera, el 9,7 % moderada y un 12,1% severa, según los resultados de la escala de incapacidad funcional de Crichton (tabla 5).

TABLA 5. Grado de incapacidad funcional de los pacientes con deterioro cognitivo

Grado de incapacidad	Deterioro cognitivo N= 41	%
Ninguno	18	43,8
Ligero	14	34,4
Moderado	4	9,7
Severo	5	12,1

DISCUSIÓN

Algunos investigaciones señalan una prevalencia de deterioro cognitivo entre el 4 y 5 % para las personas mayores de 65 años, y esta cifra se eleva hasta un 10 % si se tienen en cuenta las formas iniciales o ligeras.10,11 Otros estudios12-15 efectuados en comunidades de Francia, Corea, Japón, España e Italia muestran cifras de prevalencia entre 5 y 9,1, siendo la tasa más baja de este grupo la observada en Francia y la más alta en Japón.

En un estudio de prevalencia de demencia en la Habana Vieja , realizado por Pérez y otros,16 se encontró un 10,5 % de personas con la enfermedad, mientras que otra investigación efectuada en el municipio Playa por Gómez y otros17 se detectó una frecuencia de deterioro cognitivo de 9,4 % en pacientes mayores de 65 años en ese municipio.

Llibre Rodríguez y otros 18 encontraron una prevalencia de síndrome demencial entre 8,2 y 11,2 x 100 ancianos, en una investigación realizada en los municipios Marianao, Bauta y La Lisa. Rodríguez Rivera, 10 por su parte, informa cifras de prevalencia de deterioro cognitivo de 7,7 y 16,5 % respectivamente en edades superiores a los 65 años.

Los resultados que observamos con relación a la edad de aparición del déficit cognitivo, son similares a los de otros investigadores que señalan cifras de 6,7 % para personas mayores de 65 años, y de 27,5 a 32,6 % en los mayores de 85. 19,20

En el presente trabajo predominó el sexo femenino en los pacientes con deterioro cognitivo, al igual que en las investigaciones realizadas por Copelan y otros21 y Morgan y otros;22 sin embargo, la mayoría de los estudios muestran una frecuencia similar en ambos sexos y otros autores no hacen ninguna distinción.23,24

Katzman25 ha sugerido que las personas que tienen un alto nivel de educación tienen un menor riesgo de presentar deterioro cognitivo, según expresa en su concepto de reserva neuronal, que plantea que aquellos individuos instruidos poseen mayores sinapsis corticales que los iletrados, y por tanto, están más capacitados para hacer frente al deterioro causado por la pérdida neuronal característica de la demencia. Otros autores24,25 han afirmado que un nivel elevado de educación protege contra la demencia, sin embargo un estudio realizado por Beard y otros26 en una población rural de Virginia, EE.UU., encontró que el 44 % de los pacientes estudiados tenían un 9º grado de educación y presentaban afectación de la cognición.

Varios factores de riesgo como la HTA , el hábito de fumar, la diabetes mellitus, el alcoholismo, los traumatismos craneoencefálicos y el gen Apo E-4, se han identificado en pacientes con deterioro cognitivo.27-29 La HTA y el hábito de fumar están asociados de manera importante al deterioro cognitivo vascular, y otros como los traumatismos craneoencefálicos y el gen Apo E-4, se observan con mayor frecuencia en pacientes con demencia degenerativa. Futuras investigaciones deberán aclarar la ruta mediante la cual la HTA, los niveles elevados de colesterol en sangre, la dieta rica en ácidos grasos polisaturados, el estrés oxidativo y los incrementos en los niveles plasmáticos de proteína C reactiva (un conocido factor no específico de la respuesta inflamatoria), incrementan el riesgo de demencias; así como, el consumo excesivo de alcohol se asocia con un incremento de la demencia vascular (DV), mientras que su consumo moderado parece ejercer un papel protector contra la enfermedad de Alzheimer.30-34 Aclarar estas interrogantes es esencial para comprender el papel de las estatinas, las drogas antihipertensivas y antioxidantes, los antiinflamatorios y la dieta mediterránea, en la prevención del deterioro cognitivo en la tercera edad, para concebir nuevas posibilidades de intervención en este sentido.35-38

Las alteraciones de las funciones cognitivas pueden variar según el tipo de demencia. En la enfermedad de Alzheimer, por ejemplo, la afectación de la memoria es un requisito indispensable para el diagnóstico de la enfermedad. Sin embargo, en los pacientes con deterioro cognitivo de causa vascular la memoria puede no ser la función cognitiva más afectada, al menos, en los estadios iniciales de la enfermedad.

Esfuerzos por demostrar diferencias en la puntuación final del MNSE en los diferentes tipos de demencia no han arrojado resultados positivos, aunque se han observado desempeños ligeramente inferiores en orientación temporal y memoria declaratoria en la EA en relación con la DV y la enfermedad de Parkinson, así como en la memoria motora y de trabajo de la DV con respecto a la de Alzheimer. De igual forma en la DV y la enfermedad de Parkinson cometen más errores en la escritura de oraciones y en dibujar la intersección de pentágonos.39

Pérez y otros16 observaron al aplicar la escala de Hughes a los pacientes con demencia que un 67,7 % presentó un grado leve de severidad del déficit cognitivo, un 23,2 % moderado y un 9,2 % un grado severo, algo muy semejante a nuestros resultados, en los que detectamos mayor frecuencia de pacientes con grado leve de severidad del deterioro cognitivo. En el estudio de Gómez Viera y otros17 encontraron al 63 % de los pacientes con deterioro cognitivo leve y el 18,5 % con déficit de la cognición moderado y severo.

Tundidor40 en un estudio de 24 pacientes con demencia, los cuales fueron clasificados en demencia de Alzheimer y DV obtuvo resultados de severidad e incapacidad funcional moderada en ambos grupos de pacientes. Estos hallazgos no coinciden con los nuestros, donde el mayor porcentaje se observó en el grado leve de severidad y la no presencia de incapacidad funcional. En una investigación efectuada sobre caracterización clínica imagenológica del deterioro cognitivo vascular,41 los autores observaron que el 51,2 % de los pacientes tuvieron un grado de incapacidad funcional severa. Estas diferencias pudieran ser atribuidas a que los pacientes con déficit cognitivo de origen vascular tienen en su mayoría defectos neurológicos focales secundarios al accidente cerebrovascular isquémico, lo cual contribuye a empeorar el estado funcional del enfermo.

La incapacidad funcional que acompaña a las demencias puede tener diversos orígenes además del deterioro cognitivo, y es de primordial importancia la entrevista, tanto con los pacientes como con los familiares, para poder valorar con precisión los cambios en la realización de las tareas cotidianas.42 Síntomas de la serie parkinsoniana pueden originar incapacidad motora fundamentalmente relacionada con la marcha. Igualmente, trastornos en la esfera psiquiátrica como la depresión y los cambios en la personalidad, que van desde la excesiva pasividad hasta la agitación, pueden interferir con las habilidades funcionales.43,44

Investigaciones han revelado que en los pacientes aquejados de demencia, los hombres son hospitalizados con mayor frecuencia que las mujeres por deterioro físico y necesidad de cuidados médicos, mientras que las mujeres sufren menor deterioro físico y psíquico en general.45 Asimismo se ha visto que la demencia se asocia con frecuencia a accidentes de tránsito en los países industrializados por sobre el nivel esperado para la población normal, y es frecuente causa de hospitalización, fundamentalmente en los pacientes del sexo masculino.46

Dodge47 ha propuesto recientemente el concepto de expectativa de vida activa, como una nueva dimensión para perfeccionar el seguimiento de pacientes con demencia, teniendo en cuenta que si la expectativa de vida en estos pacientes está de por sí acortada en ambos sexos, fundamentalmente en los más jóvenes, una buena parte de ella carece de toda calidad.

CONCLUSIONES

El deterioro cognitivo fue frecuente en el grupo de estudio, afectando esencialmente el grupo de edad de 85 a 89 años. La HTA se observó como el factor de riesgo más común y la memoria mediata fue la función cognitiva más afectada. La mayoría de los pacientes tuvieron un grado ligero de severidad del deterioro cognitivo y afectación de la capacidad funcional.

Summary

Cognitive deterioration in the population over 65 at two family physicians' offices of "La Rampa" Polyclinic

A descriptive prospective study of 297 patients over 65 that receive attention at the family physicians' offices no 19 and 21, corresponding to "La Rampa" Polyclinic, Plaza de la Revolución, Havana City, was conducted from January 1st trough December 31st, 2003, aimed at identifying the patients with cognitive deterioration and at knowing some of their clinicoepidemiological characteristics. A survey was done with the variables of interest. Folstein's Minimental State was used as a tool to measure cognitive deterioration. The severity degree of the cognitive deficit and the functional disability of the affected patients were also evaluated. To analyze the data, percentages were calculated and the results were presented in tables and in a figure. 41 patients (13.8 %) showed cognitive deterioration. Most of them (24.4 %) corresponded to the age group 85-89. Females were the most affected (68.3 %), whereas 56.1 % of the patients had a low educational level. Arterial hypertension (51.2 %), ischemic heart disease (34.1 %), and smoking (24.4 %) were the most frequent risk factors in the sick with cognitive deficit. Cognitive deterioration was mild in 27 patients (65.8 %), moderate in 8 (19.6 %) and severe in 6 (14.6 %). 12.1 % of those presenting with cognitive deterioration had a severe functional disability, 9.7 % moderate, and 34.4 % mild. The most affected cognitive function was the mediate memory, followed by attention-calculation and language.

Key words: Cognitive deterioration, dementia, memory, risk factors.

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Recibido: 23 de enero de 2006.     Aprobado: 3 de julio de 2006.
Dr. Justo Luis González Fabián. Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. San Lázaro # 701, entre Belascoaín y Marqués González, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: [e-mail]

1Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
2Especialista de II Grado en Neurología. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Investigador Titular.
3Especialista de II Grado en Neurocirugía.