El médico de familia y el control de la sífilis después de una estrategia de intervención

Denis Berdasquera Corcho1 e Irma Caridad Rodríguez González2

Resumen

Se realizó un estudio experimental con control histórico antes y después de la intervención durante los meses de mayo de 2001 a agosto de 2003. El universo lo constituyeron los 39 Médicos de Familia que laboran en los consultorios del municipio. En Guanajay, desde hace varios años se han presentado dificultades en el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual por parte de los Médicos de Familia, hecho que ha propiciado que se incumplan indicadores del Programa de Control de la Sífilis. Por tales razones se decidió intervenir, y realizar primeramente un estudio para determinar el nivel de conocimientos que sobre el control de la sífilis tenían los médicos del municipio, y aplicar posteriormente una intervención para disminuir las deficiencias encontradas. Solo el 43,6 % de los médicos obtuvieron evaluaciones satisfactorias antes de la intervención, que aumentaron a un 94,6 % de respuestas correctas después de aplicada la estrategia. Las mayores deficiencias se encontraron en el dominio de las funciones y objetivos del Programa, en el diagnóstico clínico y de laboratorio, en la vigilancia y grupos de riesgo, en el diagnóstico clínico y tratamiento, así como en las acciones de educación para la salud y la gravedad de la sífilis. El nivel de conocimientos sobre el Programa no era satisfactorio en la mayoría de los encuestados antes de la intervención. La estrategia empleada resultó ser eficaz en lograr conocimientos más sólidos por parte de los médicos en cuanto al control de la sífilis en su comunidad, lo que pudiera favorecer un mejor control de los pacientes que la padecen en el municipio.

Palabras clave: Médicos de familia, sífilis, conocimientos, intervención.

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) y dentro de ellas la sífilis, representan un serio problema de salud pública. Se encuentran en ascenso en muchos países, por lo que han adquirido importancia mundial dada su magnitud y trascendencia. 1,2 Afectan a todos los niveles sociales y económicos, a casi todos los grupos de edad, especialmente a los jóvenes, y dañan lo más íntimo de la población, pues son infecciones que se transmiten por el contacto de persona a persona, que es a su vez la expresión del amor y la sexualidad.2,3

Tienen consecuencias económicas desfavorables, pero el principal problema lo constituyen las consecuencias sociales, pues son causa de infertilidad, abortos espontáneos, muerte neonatal e invalidez infantil, de enfermedad inflamatoria pélvica, discapacidad a largo plazo y muerte, y también pueden provocar en la mujer sufrimientos crónicos y una incapacidad que excluye su participación en una vida familiar saludable.4-6

En la actualidad, a pesar de los notables adelantos en los conocimientos médicos y el desarrollo de la atención primaria, ha ocurrido un incremento de las ITS, principalmente en los jóvenes,7-9 dado fundamentalmente a la explosión demográfica mundial a expensas de aquellas edades en las que las relaciones sexuales son más frecuentes y no se selecciona adecuadamente a la pareja; además, del movimiento constante de la población por diversas razones tales como la actividad laboral, los viajes turísticos, la búsqueda de empleo, etc. Todo ello contribuye a aumentar los encuentros fortuitos y, por ende, una mayor posibilidad de adquirir estas infecciones.1

Todos estos elementos nos dan una idea de la importancia de prevenir y controlar las ITS. En Cuba, la nueva concepción que adquiere el modelo de APS, ha sido clasificada como de perfeccionamiento por sus actividades de promoción y prevención en el nivel de la comunidad. Para el control de las ITS, hasta el momento actual, lo más efectivo es la prevención, por lo que enfatizamos en que debe profundizarse el trabajo en este sentido. Por tanto, es necesario el perfeccionamiento del accionar epidemiológico con la identificación de problemas y necesidades de aprendizaje del equipo del Médico y la Enfermera de la Familia en la comunidad, y Cuba tiene las condiciones idóneas para ello, pues con la creación del Plan del Médico de Familia y de los logros obtenidos por este personal en otros programas de control, a partir de 1988, se comienza a incrementar la participación del médico en las acciones establecidas en el Programa de Control de las ITS, definiendo su participación en las actividades del mismo: notificación y tratamiento, investigación epidemiológica, localización y control de personas de riesgos, así como la toma de muestras para estudios bacteriológicos.11

En el municipio Guanajay, situado en la provincia La Habana, desde hace varios años se han presentado dificultades en el manejo de las ITS por parte de los Médicos de Familia, hecho que ha propiciado que se incumplan indicadores del Programa. Esto evidenció la necesidad de fomentar acciones de capacitación urgente, tanto en el Médico como en la Enfermera de la Familia, e implementar una estrategia de intervención para mejorar su trabajo en la comunidad en aspectos relacionados con el Programa, y que eran deficitarios para los médicos residentes y para los especialistas.

MÉTODOS

Se realizó un estudio experimental con control histórico antes y después de la intervención durante los meses de mayo de 2001 a agosto de 2003. El universo lo constituyeron los 39 Médicos de Familia que laboran en los consultorios del municipio Guanajay.

En una primera etapa se aplicó un cuestionario anteriormente realizado y validado por expertos de la Escuela Nacional de Salud Pública en el municipio La Lisa. Las principales variables utilizadas y evaluadas fueron: la medición del nivel cognoscitivo que tenían los Médicos de Familia sobre el Programa (objetivos, funciones, vigilancia epidemiológica, diagnóstico clínico y de laboratorio, notificación y registro de los casos, tratamiento y acciones de información, comunicación y educación que promuevan prácticas sexuales saludables), así como las variables de gravedad de la sífilis (reconocimiento por parte del Médico de Familia de un caso de sífilis congénita y sífilis tardía, y la susceptibilidad, con la identificación de los grupos de riesgo para las ITS).

Para la medición de estas variables se diseñó una escala de puntuación, con el criterio de expertos. Para considerar que un médico tenía conocimientos de la prevención y control de estas enfermedades y del Programa, debía obtener 70 puntos o más en la calificación, lo cual se efectuó asignándole 1 punto a cada uno de los ítems de las preguntas 1,2,3,5,8; y 2 puntos a los ítems de las preguntas 4,6,7,9.

Se consideró además que los médicos tenían conocimiento de cada uno de los temas investigados si el 70 % o más respondía correctamente la pregunta que los abordaba, lo que se lograba si tenían bien el 70 % o más de los ítems que investigaba la misma. En ambos casos, el nivel cognoscitivo se calificó como se describe a continuación:

• Satisfactorio: cuando el médico obtuvo 70 puntos o más en el examen.
• No satisfactorio: cuando la evaluación obtenida en el examen fue inferior a los 70 puntos.

La aplicación del formulario se realizó en las reuniones de los GBT de forma colectiva a todos los Médicos de Familia en un mismo día y en el mismo espacio, para evitar, de esta manera, sesgar la información, y fue realizado en el mes de mayo de 2001.

Después de aplicado el cuestionario se procesó toda la información y los resultados arrojados fueron utilizados para la planificación de un curso de capacitación que se llevó a cabo durante los meses de septiembre a noviembre de 2001, acreditado por la Filial de Ciencias Médicas de La Habana , con una duración de 300 h, titulado Epidemiología de las Infecciones de Transmisión Sexual, Pautas para la Prevención y Control por los Médicos de Familia, y un taller con 50 h de duración acreditado por igual centro de educación superior, titulado Infecciones de Transmisión Sexual: Trabajo con Grupos Vulnerables, desarrollado en el último trimestre de 2002. En estos 2 cursos se incluyeron todos los elementos de la prevención, el control y el programa de las enfermedades antes mencionadas, en los que habían presentado dificultades los Médicos de Familia en la primera etapa del estudio.

Participaron en ellos un total de 39 médicos y 21 otros profesionales que incluían enfermeras y otros profesionales de la salud de municipios cercanos, que por interés particular, desearon instruirse. Finalizada la capacitación se volvió a aplicar un cuestionario a los 39 médicos en agosto de 2003, los que fueron evaluados en un primer momento, en el que, con enfoques diferente, se trataron similares situaciones a las evaluadas en el primer cuestionario.

Para poder demostrar la eficacia de la intervención, se calcularon los por cientos de aumento de respuestas satisfactorias en cada una de las variables estudiadas, se comparó además la proporción de profesionales con cuestionarios evaluados de satisfactorios en su evaluación general, con los resultados encontrados al aplicar el primer cuestionario, expresando la eficacia de la intervención en:

• Eficaz: si la proporción de profesionales con evaluaciones satisfactorias aumentó en más de un 30 % en comparación con el primer cuestionario en cada uno de los ítems y de forma general.
• No eficaz: si el aumento en la proporción de profesionales con evaluaciones satisfactorias fue inferior a un 30 % en cada una de los ítems y de forma general.

Para ello se compararon las 2 proporciones de profesionales con evaluaciones satisfactorias en muestras independientes, correspondientes a los resultados del primer y segundo momento de la investigación (antes y después de la intervención), y posteriormente se calculó la diferencia de proporciones.

Después de obtenida la información, se creó una base de datos en una microcomputadora utilizando el Sistema SPSS 11,5. Todos los resultados fueron editados y procesados posteriormente por medio del sistema Microsoft Word y se presentaron en tablas para su mejor interpretación. Como medidas de resumen se utilizaron frecuencias absolutas y relativas.

RESULTADOS

Antes de la intervención el 56,4 % de los médicos fueron evaluados de no satisfactorios en la calificación general del examen. Solo un 43,6 % de los galenos tuvieron evaluaciones superiores a los 70 puntos, observándose que las mayores dificultades se encuentran en los médicos en etapa de familiarización y régimen de residencia, donde se agrupan los mayores por cientos de médicos evaluados de no satisfactorios (80 y 60,9 % respectivamente) (tabla 1).

TABLA 1. Evaluación general del nivel de conocimiento de los médicos sobre el programa nacional de prevención
y control de la sífilis según profesión y especialización antes de la intervención

Nivel de conocimientos	Médicos según especialización
	Médicos en etapa de familiarización		Médicos en régimen de residencia		Médicos especialistas		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Satisfactorio	1	20,0	9	39,1	7	63,6	17	43,6
No satisfactorio	4	80,0	14	60,9	4	36,4	22	56,4
Total	5	100	23	100	11	100	39	100

Después de finalizada la intervención, el 94,9 % de los médicos obtuvieron evaluaciones superiores a los 70 puntos en el examen realizado, y se observó un aumento de un 54,05 % de respuestas correctas de forma general cuando se compara con el primer momento del estudio, resultados estos que se muestran en la tabla 2.

TABLA 2. Evaluación general del nivel de conocimiento de los médicos sobre el programa nacional de prevención y control de la sífilis según profesión y especialización después de la intervención

Nivel de conocimientos	Médicos según especialización
	Médicos en etapa de familiarización		Médicos en régimen de residencia		Médicos especialistas			Total
	No.	%	No.	%	No.	%		No.	%
Satisfactorio	5	100	22	95,7	10	90,9		37	94,9
No satisfactorio	0	0,0	1	4,3	1	9,1		2	5,1
Total	5	100	23	100	11	100		39	100
Por ciento de aumento de respuestas satisfactorias							54,05

En la tabla 3 se observa que el 71,8 % de los Médicos de Familia desconocían cuáles eran sus funciones en el Programa antes de capacitarse, después de la intervención el 94,9 % de los galenos examinados respondieron correctamente las funciones que les competen en este Programa, y se evidenció un aumento en el nivel de conocimientos de un 70,28 %. Con respecto a los conocimientos sobre los objetivos del Programa se obtuvo que en un primer momento más del 64 % de los médicos desconocían cuáles son sus objetivos, pero después de los cursos de capacitación se observó una mejoría en el nivel de conocimientos de un 63,14 % en respuestas satisfactorias.

TABLA 3. Nivel de conocimiento de los médicos sobre funciones y objetivos del programa nacional de control de la sífilis antes y después de la intervención

Nivel de conocimientos	Antes de la intervención		Después de la intervención		% de aumento de respuestas satisfactorias	Antes de la intervención		Después de la intervención		Antes de la intervención
	Funciones					Objetivos
	No.	%	No.	%		No.	%	No.	%
Satisfactorio	11	28,2	37	94,9	70,28	14	35,9	38	97,4	63,14
No satisfactorio	28	71,8	2	5,1		25	64,1	1	2,6
Total	39	100	39	100		39	100	39	100

Al medir los conocimientos sobre la vigilancia de los grupos de riesgos de la sífilis se supo, como se recoge en la tabla 4, que solo el 61,5 % de los médicos antes de la intervención conocía fielmente sobre qué grupos trabajar en su comunidad, aumentando este por ciento a un 97,4 después de los cursos de capacitación, con un aumento de un 36,85 % en las respuestas correctas. El 71,8 % de los galenos desconocían las formas de diagnóstico clínico y de laboratorio de esta enfermedad, pero después de la intervención esta cifra se modificó satisfactoriamente en un 69,44 %.

TABLA 4. Nivel de conocimiento de los médicos sobre vigilancia de grupos de riesgo y las formas de diagnóstico clínico
y de laboratorio de la sífilis antes y después de la intervención

Nivel de conocimientos	Antes de la intervención		Después de la intervención		% de aumento de respuestas satisfactorias	Antes de la intervención			Después de la intervención	% de aumento de respuestas satisfactorias
	Vigilancia de grupos de riesgo					Diagnóstico clínico y de laboratorio
	No.	%	No.	%		No.	%	No.	%
Satisfactorio	24	61,5	38	97,4	36,85	11	28,2	36	92,3	69,44
No satisfactorio	15	38,5	1	2,6		28	71,8	3	7,7
Total	39	100	39	100		39	100	39	100

Solo el 64,1 % de los médicos antes de ser capacitados tenían conocimientos correctos sobre la notificación y registro de los casos de sífilis, y mejoraron en un 35,9 % después de la capacitación. Con respecto al nivel de conocimientos sobre el tratamiento y acciones de información, se debe plantear que fue la pregunta que mejores calificaciones obtuvo, con un 74,4 % de respuestas aprobadas. Al concluir la intervención se obtuvo un 100 % de respuestas certeras, mejorando en un 25,6 % (tabla 5).

TABLA 5. Nivel de conocimiento de los médicos sobre notificación y registro de casos y tratamiento y acciones de información del programa nacional de control de la sífilis, antes y después de la intervención

Nivel de conocimientos	Antes de la intervención		Después de la intervención		% de aumento de respuestas satisfactorias	Antes de la intervención		Después de la intervención		% de aumento de respuestas satisfactorias
	Notificación y registro de casos					Tratamiento y acciones de información
	No.	%	No.	%		No.	%	No.	%
Satisfactorio	25	64,1	39	100	35,9	29	74,4	39	100	25,6
No satisfactorio	14	35,9	0	0		10	25,6	0	0
Total	39	100	39	100		39	100	39	100

En la tabla 6 se expresa que al medir conocimientos sobre acciones de educación para la salud se obtuvo una gran mejoría después de la intervención, pues de solo un 23 % de respuestas acertadas primero, se incrementó a un 94,9 % después de los cursos de capacitación. El incremento de respuestas certeras fue de un 76,3 %. Es de señalar que cuando se investigó sobre los conocimientos de los médicos sobre la gravedad de la sífilis, solo un 30,8 % respondió correctamente a esta interrogante, incrementándose en un 66,65 %.

TABLA 6. Nivel de conocimiento de los médicos sobre acciones de educación para la salud y gravedad de la sífilis antes y después de la intervención

Nivel de conocimientos	Antes de la intervención		Después de la intervención		% de aumento de respuestas satisfactorias	Antes de la intervención		Después de la intervención		% de aumento de respuestas satisfactorias
	Acciones de educación para la salud					Gravedad de la sífilis
	No.	%	No.	%	76,30	No.	%	No.	%	66,65
Satisfactoria	9	23,1	37	94,9		12	30,8	36	92,3
No satisfactoria	30	76,9	2	5,1		27	69,2	3	7,7
Total	39	100	39	100		39	100	39	100

Finalmente, al comparar los resultados de médicos con exámenes aprobados después de la intervención en relación con el primer momento del estudio, se obtuvo una mejoría significativa de respuestas correctas al aumentar el por ciento de aprobados en un 54,05 %.

DISCUSIÓN

El nivel de conocimientos que sobre el Programa demostraron los médicos encuestados fue insuficiente, y resultó llamativo el hecho que solo un por ciento mínimo haya dado una respuesta adecuada relacionada con los objetivos del Programa. Resultados parecidos al anterior se encontraron en un estudio similar realizado en el municipio La Lisa.1

Estos resultados pueden ser consecuencia de la poca jerarquización que estos contenidos tienen en la formación de los especialistas, tanto en la educación de pregrado como postgrado, así como la falta de adiestramiento en el terreno para realizar esta primordial tarea. La gran mayoría de los médicos no completan el seguimiento serológico a los casos de sífilis, no indican serologías a todos los contactos, sospechosos y asociados en cada caso diagnosticado, como tampoco cumplen con el seguimiento serológico a la gestante en el 100 % de los casos.

Un por ciento mínimo identificó el seguimiento serológico, el control de las embarazadas con serología reactiva y la búsqueda activa, como las funciones principales del Programa. Estos resultados nos demuestran que eran serias las deficiencias detectadas, pues si el médico no conoce cuáles son sus funciones, es ilógico pensar que trabaje adecuadamente en el cumplimiento del Programa.

Muchos de los médicos desconocían la importancia de la búsqueda activa de los casos a través del estudio serológico como un elemento importante en la vigilancia de esta enfermedad, además de desconocer también la importancia del seguimiento serológico de los casos notificados. Por tales razones, estos resultados nos hicieron pensar que en el área no se estaba trabajando satisfactoriamente con los grupos de riesgo ni con las personas vulnerables a infectarse de sífilis.

En el municipio el diagnóstico de la sífilis recae en el dermatólogo y la enfermera encuestadora, y no se le da un papel dominante al Médico de Familia en este sentido, y en muchas ocasiones el propio Médico de Familia deriva hacia el dermatólogo al paciente infectado para que este realice el diagnóstico y notificación, y así consta en casi la totalidad de las tarjetas de declaración obligatoria. Esta pudiera ser una de las justificaciones de las deficiencias encontradas en el diagnóstico clínico y de laboratorio.

Fueron notables las deficiencias encontradas en la notificación y registro de casos, y este tema es importante para llevar a cabo las estadísticas nacionales sobre incidencia de la enfermedad, pues un alto por ciento de los galenos desconocían que se debe llenar el modelo de enfermedad de declaración obligatoria (EDO), y que esto es elemental a nivel municipal, provincial y nacional, para así disponer de estadísticas fieles de los casos y llevar un control estricto de las series cronológicas de esta enfermedad.

Estos resultados, en mayor o menor medida, son similares a los encontrados en el municipio La Lisa en el año 1996. Ellos pueden estar influidos en que básicamente en el municipio el diagnóstico y control de la sífilis recae en el dermatólogo y la enfermera encuestadora. No obstante, se debe señalar que, de forma general, los galenos tienen una escasa información y dominio sobre las ITS en su radio de acción.

El poco dominio de las acciones de promoción y prevención permiten deducir que no se podrán esperar reducciones en los números de casos de sífilis reciente adquirida sintomática, y sí un posible incremento de los casos de sífilis reciente adquirida latente o de otros períodos más peligrosos de la enfermedad para el paciente, pues un alto por ciento de los médicos refirió no cumplir con estas actividades (acciones educativas y de promoción y búsqueda activa de casos).1 Aun hoy no se comprende ni por parte del médico ni del propio paciente, la función que desempeña la promoción de salud para cambiar los estilos de vida con relación a la vida sexual del individuo.

En el análisis de la evaluación integral se observó un bajo porcentaje de médicos con evaluación satisfactoria y un elevado número de respuestas no satisfactorias antes de la intervención. Esto pudiera deberse, entre otras causas, a la poca motivación de los médicos en el trabajo con el Programa, lo que trae como resultado que sus acciones carezcan de efectividad; además, en estos momentos hay otros programas, como el materno infantil, que tienen una prioridad mayor en el municipio.

Se concluyó con este estudio que el nivel de conocimientos sobre el Programa de Control de la Sífilis no eran satisfactorios en la mayoría de los encuestados antes de la intervención ya que no realizaban acciones de promoción, prevención y control, y no se encontraban aptos para su aplicación. La estrategia de capacitación empleada resultó ser eficaz en lograr conocimientos más sólidos por parte de los médicos en cuanto al control de la sífilis en su comunidad, lo que pudiera favorecer un mayor control de los pacientes con sífilis en el municipio.

AGRADECIMIENTOS

A todos los profesionales de la APS de Guanajay por su participación en este trabajo.

Summary

The family physician and the control of syphilis after an intervention strategy

An experimental study with historical control before and after the intervention was conducted from May to August, 2003.The universe was composed of 39 family physicians working in the offices of the municipality. The family physicians have had difficulties to treat sexually transmitted diseases for some years, and as a result the indicators of the Syphilis Control Program have not been fulfilled. That's why, it was decided to intervene and to undertake a study first to determine the level of knowledge of the municipality physicians as regards syphilis control, and to apply further an intervention to reduce the deficiencies found. Only 43.6 % of the physicians had satisfactory evaluations before the intervention. The right answers amounted to 94.6 % after putting the strategy into practice. The greatest deficiencies were observed in the control of the functions and objectives of the program, in the clinical and laboratory diagnosis, in the surveillance and risk groups, in the clinical diagnosis and treatment, as well as in the actions of health education and syphilis severity. The level of knowledge about the program was not satisfactory in most of the surveyed before the intervention. The strategy used proved to be efficient since the physicians obtain a more reliable knowledge in relation to the control of syphilis in their community, which may favor a better control of the patients suffering from it in the municipality.

Key words: Family physicians, syphilis, knowledge, intervention.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 14 de abril de 2006.    Aprobado: 20 de abril de 2006.
Dr. Denis Berdasquera Corcho. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”, municipio La Lisa , Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: [e-mail]

1Especialista de II Grado en Higiene y Epidemiología. Profesor Asistente e Investigador Agregado. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.
2Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Epidemiología.