Investigaciones con enfoque cualitativo en la atención primaria de salud

Luisa Álvarez Vázquez 1

Resumen

Las investigaciones sobre Atención Primaria de Salud pueden ser diversas, en ellas se puede necesitar no solo de lo que se relaciona con el diagnóstico médico de las afecciones, sino de la profundización en el conocimiento de problemas relevantes para la toma de decisiones en aspectos de esta atención, muchos de los cuales necesitan de técnicas específicas para su estudio. Este trabajo pretende no solo mostrar valoraciones de estudios realizados con técnicas cualitativas, sino también brindar elementos conceptuales de las técnicas utilizadas. El trabajo parte de los principios básicos de la Atención Primaria y sigue como procedimientos la revisión bibliográfica en libros, revistas e información disponible en Infomed. En la revisión bibliográfica se identifican investigaciones con enfoque cualitativo relacionadas con este tema y de las técnicas cualitativas más utilizadas. Se ejemplifican los resultados en campos específicos, que requieren de investigaciones de enfoque cualitativo, y se brindan comentarios sobre la necesidad de ver los estudios cualitativos y cuantitativos como complementarios. Como aspecto fundamental se expone que las técnicas cualitativas aplicadas a la Atención Primaria de Salud han estado limitadas, así como la existencia de bibliografía y la factibilidad de su aplicación a partir de los ejemplos brindados.

Palabras clave: Investigaciones cualitativas, técnicas cualitativas, observación, entrevistas, entrevistas individuales, entrevistas grupales, atención primaria de salud.

La investigación en salud, y particularmente en la APS, permite valorar el alcance científico de las diferentes acciones que se acometen y sus necesidades de ajustes. La investigación científica nos brinda la profundización en el conocimiento de las actividades en la APS, y da las bases para la adecuación de todos los elementos acerca de los problemas relevantes en la toma de decisiones sobre los diferentes aspectos de esta atención.1-3

En este campo la investigación requiere considerar no solo lo que se relaciona con el diagnóstico médico de las afecciones que más se producen y de las acciones para la promoción, prevención y rehabilitación de la salud, sino de los factores de riesgo que se vinculan con ellos.4

Estos estudios pueden requerir diferentes procedimientos científicos, que van desde la descripción general, hasta la profundización en la forma de pensar de los que reciben esta atención y las que la brindan. Por ello, dado el objetivo del estudio, este puede requerir técnicas cuantitativas y cualitativas de investigación. En resumen, los estudios de APS pueden ser diversos, en ellos se puede necesitar de las estadísticas de salud expresadas en tasas, porcentajes y razones, de métodos estadísticos matemáticos para establecer generalización de los resultados obtenidos, así como de valoraciones personales o profundas de una gran variedad de elementos.

En los estudios sobre la APS es necesario identificar el estado de salud de la población, los cambios en los estados de vida que actúan sobre el estado de salud, los riesgos sociales, las actividades de participación comunitaria y social, los logros en el trabajo multidisciplinario de la atención, los aspectos de comunicación y del trabajo de equipo, todo lo cual requiere de estudios en los que se valoren diferentes aspectos cualitativos. El enfoque cualitativo en los estudios de la APS es importante para el perfeccionamiento del conocimiento y del desarrollo de programas.5-8

Los estudios en APS de corte cuantitativo están más generalizados y los de enfoque cualitativo son más recientes.9 En un trabajo sobre metodología de la investigación cualitativa se dice que “informes sobre salud pública frecuentemente usan datos cuantitativos y la estadística para evaluar las necesidades de salud de personas jóvenes, sin prestar cualquier atención a la explanación y traducción necesarias para usarlos en la preparación de programas y servicios para responder a los puntos tratados”.10 Solo algunos investigadores comienzan a abordar ahora esta metodología en este tema,11 y es por lo que el presente trabajo enfatiza en este enfoque y muestra los resultados que con estos procedimientos se están disponiendo en este campo.

El presente artículo pretende como objetivo no solo mostrar valoraciones de estudios realizados con técnicas cualitativas, sino también brindar elementos conceptuales de las técnicas utilizadas.

Partiendo del principio de que las investigaciones que tomen en consideración los aspectos básicos de la APS, pueden servir de base para tomarlos como de este campo, en este trabajo los procedimientos seguidos fueron la revisión bibliográfica en libros, artículos e información en Infomed, con el propósito de identificar investigaciones con enfoque cualitativo realizadas o que pueden servir para su utilización en la APS, así como la bibliografía de referencia a los procedimientos en las técnicas cualitativas utilizadas en las referidas investigaciones.

DESARROLLO

1. Generalidades sobre APS y técnicas cualitativas

  En todo estudio en la APS se debe partir de consideraciones fundamentales:

• El concepto de APS abarca un amplio y complejo campo, pues su contenido se puede sintetizar como la atención médica y de enfermería que se brinda con el objetivo de modificar hábitos y costumbres mediante la prevención y promoción de salud.
• El concepto de APS queda inmerso en el contenido fundamental de salud y otros que se correlacionan con él, como el de género y equidad.
• Partir de que la población transita por diversas etapas de la vida como son: el nacimiento, la adolescencia, la etapa reproductiva, la adultez, la menopausia y la ancianidad, que tienen diferentes prioridades en la atención de salud.
• Desde el punto de vista del contexto social, elementos importantes a considerar están en el medio familiar y el comunitario, que requieren ser considerados en su vínculo con la APS.

En las investigaciones en APS generalmente se parte de los paradigmas que siguen la corriente conocida como cuantitativa. Según explica el autor del libro Cómo hacer investigación cualitativa,12 el paradigma fundamental utilizado es el positivista, que tiene diferentes características y que lleva al investigador a asumir principios fundamentales de esta posición. Debido a ello, los investigadores que solo toman este enfoque consideran que los fenómenos, los hechos y los sujetos se estudian en cantidad, intensidad y frecuencia, y no se buscan en la investigación los cambios que también se dan en los fenómenos. En la APS las acciones pueden cambiar las formas de pensar y actuar de los protagonistas: pacientes y los que los atienden; o el contexto social producir movimientos que generan modificaciones en la interrelación comunitaria, todo lo cual necesita ser valorado con información profunda y propia de cada lugar.13

Como la asistencia sanitaria y de la comunidad en la APS se desarrollan mediante acciones directas, se obtiene información en ese nivel que mide fundamentalmente el incremento de los casos vistos y la morbilidad por demanda; pero no reflejan la verdadera problemática psicosocial que sufre la población que asiste, sin embargo, si se utilizaran técnicas cualitativas se lograría una retroalimentación de lo que dice y piensa esa población, como pueden ser con las entrevistas rápidas con informantes clave o las reuniones comunitarias. Esta información no solo se refiere a la morbilidad existente, sino también a toda la gama de problemas psicosociales que afligen a la gente en esos momentos y que afectan a la sobrevivencia o subsistencia de ellos.14

Según otra publicación, la investigación cualitativa extrae las variables motivacionales que configuran los ejes valorativos y de actuación. Por su parte, el análisis cuantitativo mide tales ejes, así como las categorías surgidas y las relaciones entre ellas. En sentido figurado, la investigación cuantitativa mide la parte visible de la luna, y la cualitativa explica por qué una parte es visible y la otra no. Explicación y descripción son dos caras del mismo fenómeno. La visibilidad de la luna no implica necesariamente la imposibilidad del estudio de su cara oculta.

2. Ejemplos de investigaciones cualitativas según tema

A continuación hacemos referencias a publicaciones existentes que permiten considerar problemas de la APS que pueden ser investigados con técnicas cualitativas, y que los principales problemas a los que se refieren en la comunidad son:

• Aflicción como consecuencia de la situación medioambiental.
• Trastornos psíquicos definidos.
• Situaciones de violencia.
• Consumo excesivo de alcohol u otras sustancias psicoactivas.
• Causas fundamentales de aflicción de la gente.
• Factores de riesgo y grupos poblacionales más vulnerables en el orden psicosocial.
• Apreciaciones sobre la información que está recibiendo la población a los diferentes niveles: medios de comunicación, así como informaciones grupales e individuales. Incluir apreciaciones sobre rumores, chismes, etcétera.
• Percepción de la organización, calidad y efectividad de los servicios, según los usuarios y los propios prestadores de los servicios.

1. Un tema especial para investigar

En la búsqueda de bibliografía que puede ser considerada importante en la APS se encuentran diversos trabajos, pero se ha querido referenciar a uno por la dificultades y complejidades de su estudio, que puede ser de referencia a otros temas. 15,16

En un artículo titulado Atención en salud mental en situaciones de emergencia se señala que en la APS se presentan estrategias metodológicas, diseños de estudio y técnicas de investigación relacionadas con el estudio del consumo de drogas, que pueden ser consideradas de forma similar en otros problemas de APS, por ejemplo, en él se muestra que relatos de viajeros y narraciones, con preguntas como, “¿por qué se aficionó el hombre a las drogas? encuentran sus primeras respuestas hace miles de años en los descubrimientos arqueológicos, las pinturas de las cavernas y las semillas de plantas que producen drogas encontradas en recipientes de barro”. 17

En los inicios del siglo XX, y más aún en su segunda mitad, cuando las drogas ya se consideran como problema de alcance médico y social, se multiplican los esfuerzos por introducir diferentes técnicas y métodos de investigación que pretenden no solo describir a los consumidores de drogas y otros aspectos, sino explicar otros múltiples elementos relacionados con el medio y factores que inciden en esa práctica.

Las técnicas de investigación cualitativa, según diferentes investigadores, puede ser la más adecuada para el análisis de la naturaleza de algunos problemas, como el caso del consumo de drogas, debido al carácter oculto de su uso y a la complejidad cultural que esto implica.

Otro elemento que se reitera es la necesidad de combinar técnicas cualitativas y cuantitativas de investigación, especialmente en temas como este, ya que con la utilización solo del enfoque cualitativo, no sería posible lograr la cuantificación de la extensión del uso de drogas, pues cuando se usan técnicas cualitativas exclusivamente, existen dificultades en la generalización de los resultados.18

Otra información que brindan estos autores es que la investigación sobre las drogas permite encontrar estrategias económicas de suministro de datos e información relevante sobre los distintos aspectos del fenómeno, utilizando las denominadas sondeos rápidos de información a través de informantes seleccionados con base en su conocimiento y contacto con el problema, en fuentes de información como son los servicios terapéuticos.

2. Un tema muy actual

La salud sexual y reproductiva (SSR) es un tema que nacional e internacionalmente está muy debatido. Abarca diferentes aspectos en la atención de salud, ya que desde el nacimiento hasta la ancianidad hay un conjunto de problemas que alcanzan relevancia en cada período y tienen especificaciones diferentes para cada sexo, a esto se une que las poblaciones reflejan diferencias y desigualdades entre hombres y mujeres por razones sociales y culturales, por lo que el enfoque de género es vital en la valoración y atención de la salud.

En la SSR existen muchos temas de investigación que parten de la necesidad de explorar lo que significa para una persona estar con salud, y cómo percibe el bienestar en todos los aspectos.19 No menos importantes son los datos a obtenerse sobre lo que entiende el hombre y la mujer del disfrute de la sexualidad a través de todos los momentos de su vida y cómo se realiza la reproducción en cada sociedad.

El libro Género, sexualidad y derecho reproductivo en la adolescencia aborda la sexualidad de los adolescentes desde diferentes perspectivas, trabajos en los que se destaca cómo la construcción social, cultural y simbólica de cada contexto social desempeña un papel clave.20 Hay autores que en relación con estos conceptos señalan ”...que el silencio que rodea a la sexualidad y reproducción limita el tratamiento ético y fortalece su ubicación en el terreno de la moral dominante.”

El Programa de Reproducción Humana de la OMS muestra en su sitio web las investigaciones financiadas por ellos en los últimos años sobre los adolescentes y los aspectos de la atención de salud, y fue la bibliografía de referencia para el análisis de la atención de salud y la utilización de las técnicas cualitativas en este sector.21

Entre estos trabajos se encuentra, por ejemplo, el uso de las entrevistas a informantes con un rango de proveedores de salud, y las entrevistas en profundidad para explorar reacciones, expectativas y niveles de satisfacción, que aparece en el estudio Adolescencia: las respuestas desde lo institucional, así como también la técnica de entrevista que fue usada con proveedores de servicios, líderes comunales y otros individuos informados, para evaluar sus compenetraciones en el comportamiento de los jóvenes en el estudio y las entrevistas en profundidad con proveedores de servicios en las mismas comunidades, y así entender mejor las perspectivas del proveedor y la facilidad de las estructuras disponibles para los adolescentes.

Las entrevistas fueron usadas en el Estudio en la accesibilidad y la aceptabilidad de importantes servicios de adolescentes para la salud reproductiva, y en el denominado Comportamiento en el mantenimiento de salud de adolescentes en Nepal, que incluyó entrevistas en profundidad con informantes clave, proveedores y mujeres solteras de 14 a 19 años de edad, para explorar el cuidado de la salud buscando los comportamientos y estrategias de mantenimiento en adolescentes solteras, con referencia particular para la salud sexual y reproductiva. También en este sitio web se encuentra un estudio que buscó identificar el acceso de los adolescentes para el cuidado de la salud, y las perspectivas del proveedor en ocuparse de necesidades de salud en reproductivas inmaduras, que implicó un diseño enteramente cualitativo en el que se consideraron las entrevistas en profundidad a adolescentes (femeninas y masculinos) y a diversos proveedores como técnica fundamental.

En la investigación La relación entre instituciones médicas y las adolescentes femeninas con relación a la salud sexual y reproductiva en Brasil, además de las entrevistas, fue utilizada la observación en diferentes aspectos de interacciones entre proveedores y clientes femeninos jóvenes, y la del participante en las áreas con facilidades de servicios.

3. Ideas generales sobre las técnicas cualitativas

A continuación un resumen sucinto sobre las diferentes técnicas cualitativas nombradas en los trabajos bibliográficos comentados antes, y de otras posibles a usar en investigaciones de la APS.

Dentro de las técnicas para el estudio de la realidad social, de la que forman parte los fenómenos relativos a la salud y a la enfermedad, se distinguen las llamadas cuantitativas de las cualitativas. Estas últimas tratan de encontrar la estructura de las relaciones que hacen comprensible el sentido de las representaciones sociales en el lenguaje de los sujetos que forman la sociedad. En concreto, en el ámbito de la salud, la metodología cualitativa explora, desde el punto de vista de la concepción cultural y simbólica, que la sociedad tiene de la misma. Pueden ser diferentes los aspectos a investigar, y por ello diversas las técnicas posibles a utilizar. A continuación se comentarán aspectos fundamentales de las principales técnicas que pueden ser empleadas en los problemas de estudio en este terreno.22,23

Son muchos los autores que en la actualidad hacen referencia a las técnicas cualitativas en investigaciones vinculadas con la atención de salud, y entre ellas están las siguientes: la observación, la observación participante, las entrevistas abiertas, las entrevistas en profundidad, las historias de vida, las investigaciones narrativas, la representación de papeles, los grupos de discusión, los grupos focales, el grupo Delphi, el grupo nominal y la tormenta de ideas, entre otras.

• La observación. Desde que tenemos conocimiento de la existencia del ser humano, la observación ha sido la piedra angular del conocimiento. Incluso durante el desarrollo de la persona, desde que el niño tiene uso de la vista, inicia su relación y su conocimiento del mundo a través de la observación. En The American Heritage Dictionary of the English Language se define la observación como el acto de notar un fenómeno, a menudo con instrumentos, y registrándolo con fines científicos . En algunos textos cualitativos solo se habla de la observación participante, pero según Bufford Junker (1960) se puede considerar una división de la observación científica en términos de lo que se hace y quien lo hace: observador completo, observador como participante, participante como observador y participante completo.24,25
  
  
• Entrevistas. Una entrevista es una conversación que tiene una estructura y un propósito. En la investigación cualitativa la entrevista busca entender el mundo desde la perspectiva del entrevistado, y desmenuzar los significados de sus experiencias. Es uno de los instrumentos que, mediante el interrogatorio de los sujetos, se obtienen datos relevantes y constituye un proceso de recolección de datos.21 Las entrevistas cualitativas pueden captar los pensamientos, los sentimientos y las intenciones de las personas. Existen modalidades de estas entrevistas dependiendo de lo que se busca conocer, como desde la historia de vida hasta el caso de la fotobiografía. En particular algunas de estas técnicas son:26
  • Entrevistas individuales: es una conversación entre el investigado y el entrevistador. La entrevista puede ser abierta, si no existe un guión previo, u otras más específicas como:

    - Entrevistas en profundidad, que es una entrevista individual, que se convierte en una conversación donde el(la) entrevistado(a) puede manifestar sus criterios, valoraciones, etc. Hay autores que la denominan entrevista activa.
    - Historias de vida. Se obtiene la historia que contiene una descripción de los acontecimientos y experiencias importantes de la vida de una persona, o alguna parte principal de ella en las propias palabras del protagonista. En la construcción de historias de vida, el análisis consiste en un proceso de compaginación y reunión del relato.
    - La narrativa. Esta técnica se refiere fundamentalmente a conversaciones históricas, y el objetivo investigado es la historia misma.

• Entrevistas grupales: son entrevistas a grupos de personas, previamente seleccionadas por criterios bien definidos, cuya participación aportará conocer un abanico de opiniones. Entre estas técnicas se encuentran:

  - Grupos de discusión. Su objetivo no es buscar consenso sobre un problema técnico, sino conocer las vivencias, opiniones y representaciones de los participantes en los grupos sobre los temas investigados, y su por qué. No es el conocimiento científico el que interesa en la investigación, sino su discurso social sobre los temas planteados.
  - Grupos focales. Esta técnica surge a finales de los años 30 del pasado siglo, y se aplicó al inicio básicamente en áreas laborales y de la psicoterapia, pero ya en los últimos años en la mercadotecnia, en tanto, los investigadores sociales se han interesado en conocer la evaluación de programas sociales, educacionales y médicos, porque permite estudiar la realidad desde la perspectiva del cliente.
  - Tormenta de ideas. Entrevistas que se utilizan para generar ideas. Esta técnica es conocida con el nombre en inglés (brainstorming). Es una técnica en grupos en la que el líder puede presentar sus propias ideas para estimular la participación de los demás participantes. El conjunto de ideas producidas representa puntos de partida que, tras un ejercicio de reestructuración, da lugar a una lista abreviada sobre las que se eligen por puntuación las mejores ideas.
  - Grupo Delphi. Están dirigidas a lograr el conocimiento del consenso sobre un tema. Esta técnica fue creada en 1952 por la Rand Corporation de Estados Unidos. Aunque se dice que utiliza un proceso de grupo, sus miembros nunca se llegan a reunir, es más, cada participante desconoce quiénes son las otras personas que forman el grupo. Tiene como fin elegir las respuestas que se crean más convenientes, para así reducir la incertidumbre sobre el problema planteado.
  - El grupo nominal. Esta técnica fue desarrollada en 1968, también llamada panel de expertos, es una variante de la técnica Delphi, pero los miembros del grupo sí saben quiénes son los que están en él. Se utiliza para priorizar actuaciones.

CONCLUSIONES

• La información disponible sobre la aplicación de las técnicas cualitativas aplicadas a la APS tiene limitaciones por no estar muy difundidas las publicaciones de este tipo de estudio.
• Existen excelentes bibliografías sobre las técnicas cualitativas que indican no solo los procedimientos específicos a utilizar según el objetivo de los estudios, sino los análisis requeridos.
• El comentario sobre la bibliografía consultada puede guiar a los profesionales que quieren estudiar aspectos específicos en la APS para el diseño apropiado de sus estudios.

  Summary  

Research with qualitative approach in primary health care

The researches on primary health care may be diverse. Not only what is related to the medical diagnosis of the affections may be necessary, but also to go deep into the knowledge of the relevant problems for the decision making in aspects of this sphere that need specific techniques for their study. This paper is aimed at showing assessments of studies conducted with qualitative techniques and at giving conceptual elements of the techniques used. It is based on the basic principles of Primary Care and follows as procedures the bibliographic review in books, journals and information available in Infomed. Researches with qualitative approach on this topic and on the most used qualitative techniques are identified in the bibliographic review. The results in specific fields requiring qualitative apporach are illustrated, and comments are made on the need to see the qualitative and quantitative studies as complementary. As a fundamental aspect, it is stated that the qualitative techniques applied to Primary Health Care have been limited, as well as the existence of bibliography and the feasibility of their application starting from the examples given.

Key words: Qualitative researches, qualitative techniques, observation, interviews, individual interviews, group interviews, primary health care.

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Recibido: 5 de noviembre de 2006.    Aprobado: 5 de noviembre de 2006.
Dra. Luisa Álvarez Vázquez. Calle Serafines # 40, entre Rabí y 10 de Octubre, Santos Suárez, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: [e-mail]

1Doctora en Ciencias Económicas. Investigadora Titular del Instituto Nacional de Endocrinología.