La informatización de la atención primaria de salud

Rodolfo J. Stusser Beltranena1 y Alfredo Rodríguez Díaz 2

Resumen

La informatización de la atención primaria de salud se percibe como un problema que se soluciona creando redes computarizadas entre los consultorios y policlínicos. El artículo brinda una visión panorámica del estado en que se encuentra el arte de la informatización de la atención primaria y la medicina general integral, en el mundo y en Cuba. Para ello, se sintetiza el origen prehistórico de ese nivel de atención y de la especialidad, así como el desarrollo contemporáneo de la informática y sus aplicaciones médicas; se define igualmente la atención primaria y su informática; se resumen los sistemas de información, las aplicaciones informáticas y sus desafíos; y se ofrece una visión práctica de la historia clínica-electrónica: corazón de la informática de atención primaria de salud y medicina general integral. Se concluye que Cuba ha trabajado 20 años informatizando la dispensarización y estadísticas para la gerencia de servicios de este nivel de atención, pero que también podría trabajar con el enfoque centrado en la vida del paciente, que contribuiría a crear una clasificación integradora de la salud con la enfermedad, y a computarizar la información y la toma de decisiones clínicas en el consultorio del médico, y en el futuro hasta en el hogar del paciente, elevando directamente la calidad de la atención primaria de salud.

Palabras clave: Atención primaria, medicina general, informática, telemedicina, salud electrónica, sistema de información, servicios de salud, historia clínica electrónica.

La informatización de la atención primaria de salud (APS), y en particular la ofrecida por el médico especialista en medicina general integral (MGI), en muchas ocasiones se percibe como un problema simple que se resuelve solamente creando redes de computadoras personales (CPs) y otras tecnologías de información y comunicación (TICs) entre los consultorios y policlínicos. Sin embargo, en la realidad es un problema complejo que requiere aún de múltiples proyectos de investigación científica multidisciplinaria, de desarrollo tecnológico y de mucho intercambio académico científico-tecnológico. Esto se debe no a los grandes retos de carácter informático, sino también a los enormes desafíos médicos científico-tecnológicos de la propia naturaleza de los procesos de toma de decisiones a ese nivel de atención y de especialización. También, se debe la complejidad a la integración que requiere con otros niveles de atención y especialidades, para no duplicar esfuerzos, y además con la docencia, la investigación y la gerencia.1

El propósito de esta revisión es brindar a los más de 40 000 profesionales cubanos de la APS, y especialmente a los médicos especialistas de MGI, una visión panorámica del estado del arte de la informatización de la APS y la MGI en el mundo y en Cuba. Sus objetivos se enuncian a continuación:

1. Sintetizar el origen prehistórico de la APS y la MGI comunitaria, y los comienzos de la informática contemporánea en los 1940's y de sus aplicaciones médicas.
2. Definir la APS actual y la informática de la APS, resumir sus sistemas de información desde los 1970's, y la aparición de la informática de la APS desde los 1980's.
3. Esbozar los retos conceptuales y operacionales de la informatización de la APS y el trabajo del especialista de MGI.
4. Introducir la visión práctica de la informática de APS para el médico especialista de MGI, con enfoque centrado en el paciente, y su corazón: la historia clínica-electrónica.

Unas cifras que dan idea de las tensiones de la informatización de la APS, es que solo en 4 años (11/02-11/06) se duplicaron de 179 a 362 los artículos del PubMed publicados sobre informática en este nivel de atención y en la especialidad durante sus primeros 17 años (1985-2002).

Primero, es conveniente abordar a grandes rasgos los orígenes y progreso de la APS y la MGI, los niveles de atención de salud complementarios y especialidades médicas derivadas, así como también de la informática, de las especialidades derivadas y de la informática de APS, para entender con amplitud su desarrollo lógico.

ANTECEDENTES DE LA APS Y LA MGI

La APS es la primera forma de atención médica y de salud, y surge desde el mismo comienzo de la civilización y el desarrollo humano, junto con la MGI natural, oriental y occidental. La prehistoria e historia de la APS y MGI, tanto en el oriente como en el occidente, son riquísimas y trascienden los objetivos de esta breve visión de conjunto. Cinco siglos a.n.e., Hipócrates, el padre de la medicina occidental, atendiendo enfermos, enseñando e investigando artesanalmente en la APS con MGI, creó el método clínico de la atención médica y de salud, así como la historia clínica de los pacientes que lo visitaban, y que él atendía en sus hogares en la comunidad. En Cuba, por ejemplo, hubo APS y medicina aborigen en la era indoamericana; y en la europea, ha habido APS y medicina occidental y oriental tradicional y moderna, desde sus primeros pueblos, bateyes de ingenios azucareros y ciudades, hasta nuestros días.

En el siglo XVII en Francia surgieron las clínicas u hospitales modernos para aislar, diagnosticar y tratar a los pacientes internados, complementando al sistema de APS, y constituyendo además, el sistema de atención secundaria de salud (ASS), con especialidades médicas y quirúrgicas más estrechas que la MGI, precursoras de la patología, la clínica y la cirugía modernas. Además, surgieron las clasificaciones de muertes y enfermedades. Con la especialización creciente de la medicina en los siglos XVIII, XIX y XX, algunas clínicas, hospitales y sanatorios, se concentraron en enfermedades muy frecuentes y sus especialidades, derivándose entonces la atención terciaria de salud (ATS) de la ASS.

La APS cubana evolucionó desde las enfermerías y puestos proto-médicos y médicos, visitas domiciliarias, consultorios privados y casas de socorro municipales, hasta los cuerpos de guardia de quintas españolas, hospitales civiles y militares, y clínicas mutualistas y privadas, en los que se hacía una MGI no especializada, hasta que la Revolución creó el policlínico integral, después el comunitario y el docente, con consultorios de especialistas de MGI.

ANTECEDENTES DE LA INFORMÁTICA Y LA INFORMATIZACIÓN DE LA ATENCIÓN DE LA SALUD

La informática es una disciplina que se desarrolla vertiginosamente a partir de los años 1940-1950, con la invención de la computadora electrónica. Tiene una rica e interesante historia en la que no vamos a entrar por razones de objetivos. Está basada en la ciencia, la ingeniería y la tecnología electrónica, la cibernética y las tele- comunicaciones, y tiene 3 grandes componentes: hardware, software y netware. 2

Se ha dicho desde finales de los 1990's que: “la gran ironía de nuestro tiempo es que la era de las computadoras ya terminó. Estas aisladas, ya han hecho sus grandes aportes; han acelerado nuestras vidas un bit”. En contraste, las tecnologías más promisorias iniciándose ahora, son principalmente debido a las comunicaciones entre computadoras -esto es- “conexiones” en vez de “computaciones”.3

PubMed ha referenciado las primeras aplicaciones en los hospitales e institutos sobre máquinas pensantes a partir de 1950; cálculos de radioterapia y bioquímicos desde 1952; diagnóstico diferencial desde 1954; cálculos muestrales, celulares, y cardio-respiratorios desde 1956 y 1957; estudios de aprendizaje y control de parasitismo desde 1958; análisis de electrocardiograma desde 1965; historia clínica computarizada desde 1966; instrucción médica, interrogatorio a paciente por computadora desde 1968; y consulta a expertos desde 1971.

Los sistemas de información computarizados electromecánicamente en la APS se desarrollaron electromecánicamente desde los 1930-40's, y electrónicamente desde 1974. La informática e informatización de la APS y MGI aparecen a partir de 1985, como apoyo al médico en el diagnóstico y la terapéutica clínica, y al diagnóstico y al programa de salud, en la comunidad.

Con otras TICs se desarrollan en la APS y MGI, conjuntamente la tele medicina con tele consulta y operación, la tele educación y aprendizaje a pacientes y alumnos, la tele investigación y la tele gerencia de salud. En los 1990's, con internet, surge la atención de salud-electrónica y la educación, la investigación y la gerencia-electrónicas, y se combinan todas las TICs conocidas. En los 2000's, el “corazón de la informática en la APS y MGI”, lo constituye la atención médica con historia clínica electrónica (HC-e). 4

En Cuba entre los 1940's y 1950's se computaban los censos, la electricidad y otros renglones comerciales, económicos y financieros, específicamente con computadoras electro-mecánicas IBM de tarjetas perforadas. Su uso se fue ampliando a las estadísticas generales de mortalidad e incidencia de enfermedades transmisibles. En esta época pocas empresas y bancos tenían siquiera calculadoras electrónicas. En 1969, el Centro Nacional de Investigaciones Científicas (CNIC) recibe un miniamplificador y un multianalizador de señales de electroncefalograma con una minicomputadora CAT de los EE.UU., y el Instituto de Medicina Militar adquiere un polígrafo Nihon Koden japonés computarizado.

Antes del Plan Cálculo en 1969, JUCEPLAN y otros organismos centrales, adquieren computadoras soviéticas, y en los 1970's, minicomputadoras IRIS-10 y 50 francesas para gestión económica, militar y científica. El Centro de Investigación Digital (CID) ensambla para estos CID- 201 A y B cubanas (16/32 KB RAM, equivalentes a IBM-460), adquiridas también por el CNIC, el Centro de Cibernética Aplicada a la Medicina (CECAM), la Academia de Ciencias de Cuba (ACC), el Centro de Estudios de Ingeniería en Sistemas ( CEIS) y otros, para gestión económica y científica.

En 1976 el Centro de Neurociencias del CNIC consigue una microcomputadora (CP) Apple de EE.UU. y CPs japonesas. Ese año, la gestión económica y sanitaria del sistema nacional de salud (SNS) -incluido el registro nacional de incidencia de cáncer del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR)-, se ordenan en las IBM electromecánicas y computan en CID-201 B y Olivetti P652 italiana del MINSAP y del Instituto de Desarrollo de la Salud (IDS).

En 1977 el INOR con calculadoras Olivetti de mesa y Texas Instruments de bolsillo, de tarjetas magnéticas, comienza a planificar radioterapia de pacientes, procesos de medicina nuclear, y cálculos de sobrevida y epidemiológicos. En 1979, el INOR con ayuda del Comité Estatal de Ciencia y Técnica (CEC-T) y la ACC, comienza a automatizar con CID-201 B la historia clínica y casuística de cáncer, y entre 1985-90 con CPs Sanyo y NEC japonesas se sigue automatizando su gestión económica y científica. Este desarrollo se extendió lentamente al resto de institutos, hospitales y a muy pocos policlínicos. La CID-300 fue desplazada por las CPs clones de IBM importadas desde 1985 directamente por el MINSAP y el Instituto Nacional de Sistemas Automatizados de Computación (INSAC), y que después L-Tel de Copextel ensamblaba e importaba.

DEFINICIÓN DE APS, INFORMÁTICA DE SALUD E INFORMÁTICA DE APS

Estas definiciones aún no están exentas de discusiones académicas. Gran Bretaña tiene 4 grupos de especialistas en TICs en la informatización de APS. Hay quien advierte que trabajando solo las TICs se deja un vacío académico, y que hay grandes oportunidades para que investigadores médicos llenen este vacío dejado por los informáticos, ocupados con las TICs. Otros, se hacen eco de esa visión, y sugieren que un foco en la provisión y uso de TICs, sirve solamente para oscurecer la emergencia de cualquier teoría crucial informática en APS.1

El Consejo de Investigación Médica británico define la APS como atención de primer contacto, continua, amplia y coordinada, proveída a individuos y poblaciones indiferenciadas por edad, sexo, enfermedad y sistema de órganos.5 La Organización Mundial de Médicos de Familia (WONCA) europea caracteriza la APS por: toma de decisiones heurística (reglas inteligentes de dedo), en vez de razonamiento deductivo (historia completa e investigación del paciente), en pacientes con síntomas vagos y problemas no estructurados; como modelo holístico biopsicosocial en vez de biomédico, y relación más larga entre individuos, familias y proveedores de APS; y como cuerpo científico de conocimientos y consulta centrada en el paciente, 6 de la MGI.

En 1997 surge una definición conceptualmente orientada que caracteriza la informática como la ciencia que estudia el uso y el procesamiento de datos, la información y el conocimiento; por lo que entonces la informática médica sería la informática aplicada a la medicina, a la atención de salud y a la salud pública.1,7

La informática de salud es el desarrollo y obtención de métodos y sistemas para la adquisición, procesamiento e interpretación de datos de pacientes con ayuda de conocimientos de la investigación científica. Esta definición implica que esta no está atada a la aplicación de CPs, sino al completo manejo de la información de salud. El foco es el paciente y su proceso de atención. La aparente sobrecarga de información e imperfección de la toma de decisiones médicas, motivan el uso de sistemas informativos de apoyo a la decisión médica. Aunque el desarrollo de los sistemas de información médica pueden parecer detrás de las posibilidades disponibles, el estado tecnológico de los sistemas es mejor de lo que generalmente se aprecia. 8

La atracción por una definición científica es que esta predica un enfoque experimental y la construcción de hipótesis que pueden ser desafiadas y defendidas. Partiendo de estas disquisiciones, se propone la siguiente definición de informática en APS: ciencia orientada a las necesidades especiales de la APS, que estudia los datos, la información y el conocimiento, y cómo pueden ser modelados y procesados, para promover salud y desarrollar atención centrada en todo el paciente -y no solamente en la enfermedad- como en el hospital. Sus métodos reflejan el modelo biopsicosocial de APS y las relaciones longitudinales entre pacientes y médicos. Los pacientes presentan problemas no estructurados a médicos entrenados en APS, que adoptan enfoque heurístico para tomar decisiones dentro de la consulta.1,7

SISTEMAS, APLICACIONES INFORMÁTICAS Y RETOS DE LA INFORMATIZACIÓN DE APS

Experiencias en el mundo: las primeras aplicaciones de la informática en la APS fueron los sistemas de recolección continua, la comunicación y la recuperación computarizada de los datos médicos de los pacientes y familiares en la APS. Esto llevó a estudiar la clasificación de enfermedades que había surgido en los hospitales para ajustarla a las necesidades del trabajo médico más ambulatorio en la APS. También, hizo trabajar con un universo de trabajo por área de residencia, en vez de la casuística hospitalaria generalmente por enfermedades. Los sistemas continuos sugirieron hacer investigaciones esporádicas. 9-13

En 1974, surgió la historia clínica orientada a problemas, que tuvo mucha repercusión en la APS mundial, ya que la medicina general trata con problemas de salud y no solo con síndromes y enfermedades.14 Haciendo un paréntesis en Cuba, el profesor Fidel Ilizástigui Dupuy a mediados de los 1970's implanta en la Sala Clínica Bajos de Medicina Interna, la historia clínica por problemas hasta los 1980's, como un sistema pre-computacional para el clínico dentro del Hospital Universitario “Calixto García”. Siguieron estudios de los modelos de historia clínica del paciente individual con el encuentro inicial y el seguimiento en la APS, cuyos datos debían ser mínimos, dada la presión asistencial de los médicos generales, y se define la población a atender. 15-18

En 1980 surge el primer artículo de CPs en la APS.19 Hasta esa fecha todos los sistemas informáticos estaban centralizados en centros de cálculo con matemáticos, que eran los únicos que podían operar las computadoras y minicomputadoras por la especificidad de los lenguajes y operaciones. A partir de entonces se comienzan a simplificar, descentralizar y popularizar las aplicaciones informáticas. En 1981 se hacen redes de prácticas centinelas de atención e investigación en APS, así como estudios iniciales clínicos, de control de calidad y de administración de la APS. 20-21

En 1985, con más de un lustro de impacto de las CPs en la APS, surgen nuevos sistemas y empieza a conformarse lo que se definió anteriormente como informática en APS. Este impacto no fue siempre agradable y exitoso. Hubo quienes plantearon que el rol de las CPs en APS era frustrante y contrastaba con su omnipresencia. Se hicieron aplicaciones únicas para la automatización de los datos y decisiones clínicas, y diversos sistemas. 22 Se vio que las CPs podían potencialmente revolucionar la atención del paciente, pues permitirían acceso fácil a la base entera de conocimientos médicos, pero aún serían necesarios muchos cambios en el diseño de sistemas y entrenamientos médicos. Había que aceptar el desafío de hacer esta herramienta útil. 23

Hubo experiencias positivas que acercaron la APS a la alta tecnología biomédica de la ASS del hospital. Con intercambio electrónico, casi todos los reportes de ingresos y egresos, así como las muestras analizadas en el día y el reporte del laboratorio, fueron disponibles al Médico de Familia en una hora. 24 La organización del sistema de salud se quedó atrás, debido al rápido desarrollo de los sistemas informativos en APS. Había buenas perspectivas de ganancias en salud reformando estos últimos, pero era necesario que fueran dirigidos a decisiones sobre acciones e intervenciones, y no a los datos mismos en sí, para poder mejorar la salud. 25

En junio de 1992 el 38 % de los Médicos de Familia holandeses trabajaron con CPs en sus consultorios. De estos, el 70 % reemplazó el papel durante la consulta. Se hicieron guías prácticas para los Médicos de Familia, se evaluaron sistemas, y se realizó entrenamiento posgraduado para que los médicos pudieran usar los sistemas. 26

Hay características del Médico de Familia que orientan a tópicos únicos informáticos para él: consulta comunitaria a pacientes y familias, de todas las edades, sexos y condiciones de salud, de por vida, que orientan modelos de pensamiento diferentes al resto de especialidades. Hay que investigar urgentemente y verificar cómo piensan esos médicos en sus consultas con pacientes, y la nomenclatura y clasificación asociadas. Los estándares para computar récords médicos en MGI necesitan prueba y validación. 27

Se da la definición y objetivo para la HC-e del paciente, se señalan los beneficios y se resumen los mayores desafíos mundiales al implementarla; se señalan igualmente tendencias que pueden jugar un rol importante en el desarrollo y uso de la HC-e del paciente.28 Se plantea que es difícil construir los sistemas por la diferencia en estructuras, códigos y aislamiento de los datos de laboratorio, farmacia y del médico. Hay que enfatizar en las interfases en vez de en los sistemas. Un problema a investigar es la captura codificada de la información del médico.29 El aumento en el acuerdo de los estandáres, el desarrollo de internet, y el nuevo reconocimiento de cómo la información ayuda a médicos y pacientes, ha dirigido a nuevos desarrollos informáticos. Los desafíos son: calidad de la información en línea, dificultad de acceso a información en consulta, y preocupación por los requisitos de seguridad y confidencialidad.30

El reto es presentar esas TICs en un sistema de interfase aceptable y utilizable por el Médico de Familia, para que las redes de datos de salud viables, las bases de datos, las guías de buenas prácticas, la web, el correo electrónico (correo-e), la telemedicina y los programas comerciales, no creen una sobrecarga de información en él.31 Otro problema es el poco entrenamiento informático y de TICs de los profesores y residentes de MGI.32 La iniciativa de red de la APS en Escocia introdujo exitosamente una red de trabajo que ligó las prácticas generales, las juntas y el consorcio de hospitales. La variación local en esta iniciativa "nacional" se observó que podía afectar su uso en la APS.33 Hace años el Presidente de la Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP) manifestó a sus miembros que el mayor desafío que estos galenos enfrentarán en los próximos 5-10 años será la adopción de la HC-e.34

En el Instituto para el Conocimiento Organización y Mejora de la APS (ICOM) en España, se discute que hablar de informatizar es hablar de un proyecto y no solamente de un programa informático. La informatización puede mecanizar el caos o la más excelente de las organizaciones, pero ella, por sí misma, no sirve para cambiar la realidad. La condición fundamental para alcanzar el éxito es que el proyecto sea digno, valioso y retador, con una misión externa a la propia organización, o sea, situada en el paciente. La informatización es algo más, es una oportunidad o excusa para sacudir los caducos conceptos profesionales y de organización, una puerta al futuro. Hay 100 pasos que resumen las etapas que han de cubrirse en ella. 35

En el Centro Nacional de Investigación y Desarrollo de APS inglés, se construyó una base de datos nacional para todos los grupos de APS de Inglaterra. En esencia, esta enlazó información de las características socioeconómicas y demográficas de la población, hasta el estado de salud genérico y la organización, los recursos y las actividades de la práctica general. Se describieron y discutieron los problemas enlazando estos datos, y se definieron las fronteras y las poblaciones locales de los grupos de APS, dado que ellos han sido establecidos sobre la base de conveniencia administrativa, en vez de la coherencia demográfica. Se consideraron entonces las implicaciones de estas dificultades para la valoración de necesidades en los grupos de APS. 36

En los EE.UU., aunque hay sistemas de HC-e disponibles, en 2003 solo 5 % de los proveedores de APS los usaron. Ahora hay muchos más. Con modestas inversiones, Australia, Nueva Zelanda y Gran Bretaña los han implementado y logrado ya grandes avances en este campo.37 Las barreras a la informatización de la APS son: la salud electrónica (salud-e) demora y cuesta mucho; la calidad diversa de información médica en la web; programas no interactivos; la privacidad del paciente; seguros que no pagan la comunicación electrónica médico-paciente; y la CP que interfiere en esa relación. Esto requiere rediseño de los procesos clínicos para asegurar que la HC-e facilite el trabajo médico en vez de obstaculizarlo.38

El Grupo de Trabajo de APS de la Asociación Americana de Informática Médica, ha identificado la ausencia de una estrategia nacional de informática en APS, por lo que creó una alianza nacional para conectar las comunidades informáticas y de APS. Reconoció la necesidad de valorar las necesidades globales, y propuso trabajar en tecnología de punto-de-atención, vocabularios clínicos y desarrollo de la HC-e ambulatoria. Los requerimientos educacionales incluyen la declaración de consenso en competencias informáticas, recomendaciones al currículo, y métodos para evaluar su efectividad. Hace falta definir una agenda de investigación y diseminarla por la comunidad de APS. 39 El estado actual del desarrollo de las CPs no da alternativa a la codificación clínica de datos. Sus barreras son: las limitaciones de los sistemas de códigos, clasificaciones, terminologías, nomenclaturas y el abismo de habilidades en su uso; el hecho de que recoger datos estructurados en las consultas toma tiempo y distrae, por lo que se requiere un nivel de motivación de los profesionales de APS y prioridad dentro de la organización. 40,41

La redes de investigación basadas en la práctica (PBRNs) o laboratorios de investigación clínica y de servicios de salud en APS, surgieron hace años como vehículos para unir los mundos de la APS comunitaria y la investigación clínica de ASS y ATS. Las TICs deben facilitar la comunicación entre clínicos e investigadores. 42

Los aspectos personales de la APS se han descuidado en la era de la medicina científica basada en la evidencia. Se sabe que un tratamiento para todos tiene sus límites. La medicina necesita ser (re-)personalizada. El momento es correcto: la era pos genómica provee de las herramientas moleculares, pero aún tiene sus riesgos. El objetivo es magnífico, es decir, la planeación de salud personal, el diagnóstico precoz, la droga correcta para el paciente correcto, y los efectos colaterales predecibles. 43 En 2004, la IBM combinó su unidad de atención de salud con la de ciencias de la vida, y nació la “medicina basada en la información”. La misión era crear la infraestructura de TICs que permitiera a tecnologías, como la proteómica e imagenología molecular, progresar desde el laboratorio a la atención del enfermo, creando una atención de salud predictiva y personalizada. 44

Experiencias en Cuba: en el MINSAP de Cuba, las direcciones y departamentos de estadísticas siempre han centralizado los centros de cálculo y las CPs, y después, junto a las bibliotecas, la mayoría de las CPs y la internet. Ha primado el interés de administrar los servicios de salud, y el de informar científicamente al médico sobre el interés de informatizar la consulta clínica del médico al paciente, para elevar directamente su calidad. No obstante, el CID/Instituto Central de Investigación Digital (ICID), el CNIC y otros grupos multidisciplinarios, han creado y comercializado algunas aplicaciones clínicas.

Una de la primeras aplicaciones informáticas en la APS, fue la automatización de los sistemas de dispensarización y estadísticas de la APS, desde mediados de los 1980's cuando llegaron las primeras CPs japonesas a algunos policlínicos comunitarios docentes, como el “Lawton” y el “Plaza”, entre otros. La primera, en 1987, fue el sistema automatizado de dispensarización de adultos con enfermedades crónicas y factores de riesgo (SADA), para programar turnos y seguimiento en el policlínico y el terreno. 45

Desde 1988, en el Policlínico Plaza se ubicó una Sanyo XT de 640 K de RAM y disco duro de 20 Mb. Se usaron los códigos clínicos de la Clasificación Internacional de Enfermedades-Novena Edición (CIE-9) en apoyo a los diagnósticos de salud de los sectores de consultorios médicos y del área de salud del policlínico. De sus bancos de datos salieron colateralmente, en los 1990's, muchas tesis de especialistas de MGI. Su valor principal resultó ser la gerencia del área de salud, siempre apoyado por el sistema manual de recolección y cálculos en papel clásicos. Hoy el Policlínico Plaza es la primera unidad de ciencia y técnica en la APS.

Entre 1999 y 2000, el Centro de Cibernética Aplicada a la Medicina (CECAM) analizó en detalle 5 niveles de automatización de las historias clínicas en los EE.UU. La mayoría de las instituciones estaban a nivel 1, y cuando más, al nivel 3. Planteó que Cuba podría tratar de ir del nivel 1 de algunos servicios de los Hospitales Nacionales “Juan M. Márquez” y “Hermanos Ameijeiras” y la Clínica Central “Cira García”, a un nivel intermedio entre los niveles 4 y 5, y propone variantes con pocos recursos de automatización de policlínicos, grupos básicos y consultorios de MGI. 46

A mediados de los 1990's se perfeccionó el sistema del Policlínico Plaza de población y problemas de salud, desde la Dirección Nacional de Estadística y el CEDISAP. Se pasó de DOS a Windows, se completó el sistema y se hizo más amigable para las estadísticas, agregándosele módulos de actividades del policlínico y su farmacia. El resultante Sistema Informático de Gerencia de APS (APUS), se implantó experimentalmente por CEDISAP entre 1999 y 2003, en el departamento de estadística del Policlínico Vedado, con una CP servidora en red con varias CPs para introducir datos. 47 Sin embargo, el APUS padeció los desajustes de las clasificaciones internacionales de enfermedades y de problemas de salud a la APS práctica, y no contó con toda la comprensión gerencial, médica y técnica estadística, ni con las condiciones informáticas y prioridades requeridas. Al romperse las CPs, el sistema pasó a ser manual de nuevo.

En 2002 en el Policlínico Comunitario Docente Capdevila se programó un Sistema de Dispensarización de los Pacientes en los Consultorios de Médicos de Familia (SIDAPS) con apoyo del CECAM, entre otros trabajos académicos realizados para la APS. 48

Se puede afirmar que de 1986 a 2006 el interés por el control estadístico de la población, sus problemas de salud, y los servicios de los consultorios y policlínicos para uso gerencial de salud, han llenado los primeros 20 años de trabajo informático en la APS cubana. No obstante, en el Policlínico Vedado se comenzaron a integrar otros proyectos informáticos y a conformar un proyecto de informatización más completo y actualizado bajo el impacto de internet, que se le denominó “Proyecto Vedado de Salud-e en la APS”. En un artículo de esta misma revista se aborda su diseño, justificación y resultados iniciales entre el año 2002 y 2006. 49

En 2003 se decidió centralizar el desarrollo y completamiento del sistema para la informatización de la APS en un “Proyecto de Sistema de Información Único Gerencial del SNS”, integrado con los niveles de ASS, ATS e instancias administrativas, en la Empresa Softel , de Copextel, en la Universidad de Ciencias Informáticas (UCI). Este sistema se desarrolla cumpliendo las nuevas estrategias establecidas para la informatización del SNS. Su programación es en componentes o módulos que se caracterizan por tener cada uno autonomía y funcionalidad. Además, se integran entre si, y utilizan las tecnologías de web service sobre software abierto. La base de datos se encuentra instalada en un servidor y el acceso a la información es a través de la web.

La estrategia de desarrollo de los componentes de la informatización de la APS ha permitido ir instalándolos y utilizándolos inmediatamente. Los cambios de los programas no afectan la información recopilada. Estos desarrollos van junto a un incremento de la conectividad de los centros de salud, así como con canales de comunicación adecuados a las necesidades de cada entidad y sistema instalado. El sistema abarca desde la informatización de la gestión estadística de mortalidad y de enfermedades de declaración obligatoria, hasta el control de la gestión de los laboratorios clínicos y de imagenología. Los resultados de la atención al paciente se prevé ir acumulándolos en lo que se convertirá con el tiempo en su HC-e.

Entre 2004 y 2006 el Instituto de Nefrología e Hipertensión (INH) desarrolla el Proyecto Island of Youth Study (ISYS): "Estudio Epidemiológico Comunitario de Enfermedades Renal Crónica, Cardiocerebrovascular, Hipertensiva y Diabetes Mellitus en la Isla de la Juventud ", con financiamiento de EE.UU. Para ello, se informatizó el sistema de APS, estableciéndose una red de CPs a través de Infomed con programas de la UCI, entre los GBT de los policlínicos, centros de higiene y epidemiología, dirección municipal, y un centro coordinador en el hospital. Se concluyó el pesquisaje de albuminuria y otros marcadores en la población total, y ahora se trabaja en la confirmación diagnóstica de los pacientes detectados. Se diseñó y se aplica con la UCI un modelo investigativo de HC-e. 50

LA HC-e: CORAZÓN DE LA INFORMÁTICA EN LA APS

Escenario 1. Situación: un consultorio de MGI sin sistema informático

El Médico de Familia examina una paciente de 40 años a quien ha atendido por años, pero no halla la historia clínica. Ella se queja de tos y expectoración hemoptoica. Luego del examen, le ordena rayos-X de tórax, pero el radiólogo plantea: “Aparecen amplias metástasis en pulmón de un cáncer de mama que encontramos en una mamografía hace 2 años”. Esta situación sorprende al médico, porque nunca recibió el resultado de esa mamografía y no ha visto a la paciente por 2 años. A ella, por su parte, nunca se le había informado, por el radiólogo o por el médico, el resultado del pesquisaje mamográfíco, ni tampoco recibió tratamiento. La paciente falleció del cáncer de mama metastásico (al pulmón, hígado y cerebro) 2 meses después (hay un litigio contra el médico general y el radiólogo).4

Escenario 2. Situación: un consultorio de MGI con sistema informático

El Médico de Familia atiende una paciente de 42 años. Usando su CP en red, desde el propio consultorio, abre su HC-e. En su display, en la “bandeja de entrada”, ha recibido varios reportes de datos clínicos de la paciente de otras fuentes electrónicas, y en el ícono de entrada, observa que parte de los datos son del laboratorio clínico de su hospital. El ícono del laboratorio reveló hemograma completo con diferencial, electrólitos y creatinina normales, pruebas todas que habían sido indicadas debido a la quimioterapia que recibía la paciente por su cáncer de mama.

La paciente pidió al médico una medicación para prevenir la “diarrea del viajero” por un viaje que haría. Al entrar la prescripción dentro del resumen de orden electrónica, una advertencia apareció, en la que se notificaba que la droga prescripta era incompatible con la quimioterapia que ella recibía. Al final de la visita, la paciente preguntó si debía continuar con el mismo oncólogo y las mismas medicinas, o si debía considerar cambiar a un nuevo protocolo que había descubierto mientras navegaba por la web. Dudoso acerca de un nuevo protocolo, el médico estuvo de acuerdo con revisar en su biblioteca virtual, y enviarle los resultados por correo-e, junto con la última información según el estadio clínico por la clasificación Tumor, Nódulos y Metástasis (TNM) que ella tenía. Completando la visita, el médico dio el ok a varias prescripciones de recambio, dejó respuestas a varias llamadas telefónicas de pacientes y colegas, y revisó su programa para el resto de la tarde.

Mientras, en la estación de enfermería, el médico cerró el expediente de su paciente de cáncer mamario, añadió un código de Terminología Procesal Corriente y uno de la CIE-10 al expediente. Al final de la semana, las cuentas serían automáticamente trasmitidas a las compañías de seguro.

Al final del día de trabajo, el médico utilizó el sistema de comunicaciones creado dentro de su sistema de información clínica, para contestar y documentar un número de llamadas telefónicas y correos-e de pacientes y colegas. Finalmente, antes de dejar la oficina, usó el sistema de información para estructurar una búsqueda dirigida a contestar la pregunta que se había hecho desde su encuentro temprano en la tarde con la paciente de cáncer de mama: ¿cuántos casos de cáncer de mama había visto en su práctica, y si había algunas similitudes en las historias o perfiles demográficos de los pacientes? El último paso en el reporte de la revisión fue tratar de entender el impacto financiero de los pacientes de cáncer mamario en su consultorio. 4

Visión global de la HC-e. Items informáticos implícitos en el escenario 2

- La HC-e.
- Importar datos de programas y bases de datos: interfases health level 7 (HL7).
- Importar datos de pruebas paraclínicas e imágenes de los laboratorios.
- Medicina basada en evidencia.
- Apoyo a la decisión clínica.
- Recursos de conocimiento: hallando respuestas a preguntas de APS.
- Sistemas de información computarizados para usar recursos de educación e instrucción del paciente en su consultorio.
- Privacidad y seguridad de la información del paciente: el ABC.
- Flujo de trabajo automático con las HC-e.
- Facturación electrónica del médico de la APS.
- Reportes y análisis.
- Telecomunicaciones en APS. 4

Tecnologías informáticas de base para la APS y la MGI

La Fundación Robert Wood Johnson y el Instituto para el Futuro en EE.UU. analizaron el progreso significativo en aplicaciones prácticas de teorías informáticas y en las llamadas “tecnologías de base”. Sugirieron que el progreso en el área de la administración de la información de atención de salud dependerá de desarrollos en las tecnologías de base:

• Microprocesadores: duplicación de poder, permitirá sistemas más amistosos.
• Almacenamiento de datos: medios de mayor capacidad y baratos.
• Herramientas de programación: sistemas de HC-e fáciles de usar, accesibles desde la web.
• Conexión de redes y compresión de datos: modelo cliente-servidor, protocolos de compresión de datos y trasmisión de banda ancha.
• Instrumentos informativos: equipos que interpretan ECG, glucómetros para la casa, y muchos otros que se conectarán con las HC-e.
• Agentes inteligentes: búsquedas en PubMed, Google y otros motores, en sistemas de HC-e para medicina con base individual y poblacional
• Seguridad y encriptación: previo a la extensión de la HC-e, los sistemas bancarios pueden ayudar.
• Internet: los pacientes cada vez buscan más información de salud en la web. La mitad de los americanos lo hacen. Quizás en el futuro vean su propia HC-e y la actualicen. Comunicación médico-paciente por correo-e y mensajero instantáneo.
• Computación en 3 dimensiones: ahora se ven así imágenes, pero se podrán ver enormes cantidades de datos también. 51

Enfoque informático “centrado en el paciente”

En 1989, el Instituto de Medicina (IOM) de EE.UU. nombró un comité para mejorar las historias de los pacientes, grupo que devino Instituto Computarizado de Historias de Pacientes (CPRI). En 1991, expresa: “El comité recomienda que los profesionales y organizaciones de atención de salud adopten el expediente computarizado del paciente como el estándar para los expedientes clínicos y todos los otros relacionados con la atención de salud. El CPRI define la HC-e de un paciente como la información almacenada electrónicamente sobre la situación y atención de salud de por vida de un individuo”. 52

Comité del IOM. Atributos deseables de la HC-e

• Que contenga una lista de problemas.
• Que aliente la medición y recogida sistemática del estado de salud y funcionalidad del paciente.
• Que plantee la base lógica para todos los diagnósticos y conclusiones.
• Que pueda ser conectado con otros expedientes para conformar un expediente de salud a lo largo de la vida de cada paciente.
• Que dirija la confidencialidad de los datos del paciente.
• Que sea accesible de forma oportuna a los proveedores involucrados en la atención directa al paciente.
• Que permita la recuperación selectiva y la estructuración de la información.
• Que pueda ser conectado a sistemas y bases de datos de conocimiento, literatura, bibliográficas o administrativas locales y remotas.
• Que apoye la recolección estructurada de los datos usando un vocabulario definido.
• Que pueda ayudar a los proveedores e instituciones de atención de salud a manejar y evaluar la calidad y costo de la atención
• Que sea lo suficientemente flexible y expandible para apoyar futuras necesidades. 4

Ventajas de una HC-e de paciente sobre las realizadas en papel

• Mucha facilidad para entrar y recuperar información.
• Mejor legibilidad, confiabilidad y durabilidad.
• Facilidad para compartir información.
• Superior calidad de atención por medio del apoyo automatizado a la decisión.
• Facilitar la investigación clínica a través de un fácil acceso a datos discretos y continuos. 53,54

Preocupaciones y problemas con la HC-e  

• Costos.
• Confianza del proveedor.
• Transición de sistemas existentes.
• Resistencia del proveedor.
• Experiencias negativas de automatización pasadas.
• Efectos adversos en la productividad.
• Falta de estándares e infraestructura.
• Privacidad y seguridad. 4,54,55

Tendencias futuras

• Cada vez más uso de la HC-e (probablemente la mayoría de los médicos de EE.UU. y otros países en 5-10 años).
• Objetivo de la AAFP: 100 % de Médicos de Familia usándolas en 2005 (meta no cumplida por diversas dificultades).
• Más aplicaciones basadas en internet.
• Hardware y software mejor y más barato.
• Infraestructura mejorada.
• Calidad de la atención mejorada. 4

Para terminar, un pensamiento del director del CPRI: “Hasta que el uso de la HC-e venga a ser la norma para todos los médicos en todos los lugares, continuaremos careciendo de las herramientas necesarias para manejar la calidad y los costos de la atención de salud, la base científica de la atención de salud seguirá indeterminada, y la dramática transformación de la atención de salud tan urgentemente requerida será impedida”. 56

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

El alto costo en el siglo XXI de las tecnologías biomédicas y de las TICs, requiere una urgente elevación del nivel científico-investigativo en la APS, sobre todo de los médicos especialistas de MGI. Es necesario estudiar y mejorar la organización del consultorio y de la visita e ingreso en el hogar del paciente, y crear una clasificación integrada de la salud con la enfermedad, además de investigar soluciones a sus problemas de salud. En Cuba se ha trabajado 20 años en la informatización de la dispensarización y las estadísticas necesarias para apoyar la gerencia y evaluación de los servicios de APS, y 5 años en la información científica al Médico de Familia; sin embargo, se ha trabajado muy poco con el también imprescindible enfoque centrado en el paciente, computarizando la información y toma de decisiones clínicas por el médico para elevar directamente la calidad de su atención al paciente.

Este desarrollo de la APS requiere un policlínico con el personal motivado y apropiado, que aborde los proyectos de su reingeniería organizativa, tecnológica, clínica y epidemiológica, bien relacionado con hospitales, institutos, centros del polo científico, Softel-UCI y otros claves. Este policlínico pudiera convertirse con el tiempo en centro colaborador de la OMS para los países en desarrollo en desarrollo. Este centro podría continuar los proyectos de informática, telemedicina y salud-e de la APS y la MGI, su docencia e investigación, con los centros pertinentes, pilotearlos y evaluar sus resultados en su propia área, policlínico y consultorios, para así generalizar después sus resultados a los centros provinciales, y progresivamente al resto de los policlínicos. Reviste especial importancia, informatizar la APS rural, y sobre todo la remota, para poder coadyuvar a nivelar su calidad con la de la APS urbana.

Agradecimientos

Especial agradecimiento merecen los profesores Thalía Harmony Baillet, de la Universidad Nacional Autónoma de México (en el CNIC), José A. Presno Albarrán y Cosme Ordoñez Carceller, del CECAM y el Policlínico Universitario Plaza respectivamente, por iniciar la informatización de la biomedicina, la salud pública y la APS cubana; al profesor Thomas Norris, de la Universidad Washington-Seattle; y al doctor Dan Ostergaard, de la AAFP, por su apoyo desde el año 2002 en literatura, conferencias, libros, listas de correo-e, invitaciones a congresos AAFP y WONCA 2004 y 2006, y estímulos para informatizar la APS cubana.

Summary

The informatization in primary health care

The informatization in primary health care is perceived as problem that is solved by creating computer networks between the family physicians' offices and the polyclinics. This article gives a panoramic view of the state in which the art of informatization of primary health care and comprehensive general medicine is in the world and in Cuba. To this end, the prehistoric origin of this care level and of the specialty is synthezised, as well as the contemporary development of informatics and its medical applications. Primary care and its informatics is also defined, and the information systems, the computer applications and their challenges are summarized. It is offered a practical view of the electronic medical history: the heart of the informatics of primary health care and comprehensive general medicine. It is concluded that Cuba has worked for 20 years in the computerization of the follow-up and statitics for the service management at this care level, and that it should also work with the approach focused on the patient to contribute to create a classification that integrates health and disease, computerizing the information and the clinical decision making at the physician's office, or at the patient's house, specially in the remote rural areas in order to make the quality of the rural primary care equal to that of the urban primary care.

Key words: Primary care, general medicine, informatics, telemedicine, electronic health, information system, health services,electronic medical history.

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Recibido: 12 de diciembre de 2006.    Aprobado: 12 de diciembre de 2006.
Dr. Rodolfo Stusser. Unidad de Investigación y Salud Electrónica. Policlínico Universitario Vedado (PUV). Calle 18 # 263, esq. a 15, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado de Bioestadística. Investigador y Profesor. Asesor del Policlínico Universitario Vedado (PUV) y del Centro para el Desarrollo Informático en la Salud Pública (CEDISAP).
2 Matemático. Especialista de Cibérnética. Investigador y Profesor. Director del CEDISAP.