Impacto de curso de posgrado en atención primaria de salud

Gustavo Cabrera Carrillo,1 Héctor Barreiro Ramos2 y Adriana Barreiro Peñaranda1

Resumen

La certificación de las causas de muerte forma parte de los procedimientos medicolegales, por lo que lograr una secuencia lógica de este proceso constituye un ejercicio científico y administrativo de gran trascendencia legal y social. El presente trabajo se realizó en el área de salud de Boyeros en el mes de mayo de 2004. Es una investigación transversal y experimental que tuvo como objetivo valorar la influencia de un curso de posgrado sobre la certificación de la defunción en atención primaria de la salud. La muestra quedó conformada por 36 médicos, los que se dividieron en 2 grupos: control, y estudio o experimental, con 18 en cada uno. A ambos se les aplicó una preprueba relacionada con la certificación de las 3 primeras causas de muerte en Cuba, donde se debía establecer la secuencia lógica. Al grupo estudio se le impartió un curso de posgrado. Luego, a ambos, se les aplicó una prueba después de haber concluido el curso del grupo estudio, con cuadros clínicos similares y con igual nivel de complejidad. Se manifestó, a través de medidas de tendencia central, que ambos grupos tenían un nivel de rendimiento similar al aplicárseles la preprueba; sin embargo, la prueba concluyente reveló que en el grupo estudio se obtuvo un porcentaje de respuestas correctas muy superior al grupo control. Se demostró que el curso impartido elevó la calidad en lo referente a la secuencia de las causas de muerte y procedimientos medicolegales con fallecidos.

Palabras clave: Curso de posgrado, procedimientos medicolegales, certificación, preprueba, posprueba, secuencia de las causas de la muerte.

La certificación de las causas de muerte forma parte de los procedimientos medicolegales (PML), definidos como las reglas y forma de conducta de la actuación del médico regulada por leyes, reglamentos o costumbres.1 Lograr una secuencia lógica de este proceso y certificarlo correctamente, es un ejercicio no solo legal sino científico de gran importancia.2 Las estadísticas de mortalidad son una de las principales fuentes de información sobre salud que existen, y de ellas dependen, en gran medida, las políticas que asumen los países al respecto;3 sin embargo, el razonamiento fisiopatológico desde la enfermedad hasta la muerte no ha merecido la misma atención que otros temas en los programas de estudio de la carrera de Medicina.4 Por todo ello se constatan serias dificultades al elaborar una secuencia lógica de las causas de muerte, tanto por estudiantes en sus ejercicios docentes, como por médicos de asistencia en los diferentes niveles de atención del Sistema Nacional de Salud.

Teniendo en cuenta lo anterior nos preguntamos si es posible incidir en este problema, es decir, contribuir de alguna manera a aumentar los conocimientos y habilidades en profesionales y alumnos de Medicina, y lograr un nivel superior en las actuaciones en relación con los fallecidos y la certificación de las causas de muerte. El estudio se realizó en el Área de Salud de Boyeros, en el mes de mayo de 2004, lo cual no permite sacar conclusiones generales de la situación del país, pero sí, al menos, de la problemática de esa área y establecer estrategias de trabajo al respecto.

La primera clasificación internacional adoptada universalmente data de 1893, conocida también con el nombre de Clasificación de Bertillón. A partir de esta fecha se aprueba, por lo menos en líneas generales, un sistema de revisión decenal propuesto por la American Public Heatth Association en su reunión de Ottawa en 1988.5 A lo largo de tantos años desde su surgimiento han visto la luz 10 clasificaciones de enfermedades (CIE), hasta esta última que fue aprobada por la Conferencia Internacional en 1989, y adoptada por la cuadragésima tercera Reunión Mundial de Salud que recomendó su entrada en vigor a partir del 1ro. de enero de 1993.6 Muchos han sido los cuestionamientos hechos a la CIE-10, sin embargo en ella se establecen una serie de conceptos que son herramientas fundamentales para realizar una certificación correcta de las causas de defunción, a continuación citamos algunos de estos conceptos:7

Causas de defunción: son todas aquellas enfermedades, estados morbosos o lesiones que provocaron la muerte o contribuyeron a ella, así como las circunstancias del accidente o de la violencia que produjo dichas lesiones. La definición no incluye síntomas ni modos de morir, como es el paro cardiorrespiratorio o insuficiencia respiratoria, cuando son el resultado final de un proceso de la enfermedad.

Secuencia: se refiere a dos o más acontecimientos anotados en líneas sucesivas de la parte I del certificado de defunción, en la cual cada afección o acontecimiento es una causa aceptable de la registrada en la línea superior. Esto significa que la causa directa (a) tiene que ser causada por (b), esta por (c) y la que inició la secuencia fue (d); pero no puede haber divorcio entre ellas, es decir, si (b) explica (a), pero (d) no explica a (c), la secuencia es incorrecta. Todas tienen que causarse secuencialmente, o lo que es más exacto, explicarse fisiopatológicamente. También es válido aclarar que no se debe plasmar más de una causa por línea o categoría, ni repetir la misma causa en varias líneas.

Los basamentos legales del certificado médico de defunción del adulto (CDA) están contenidos en diferentes legislaciones, dentro de los cuales se encuentran:

• El Código Civil. Artículo 26.1. La determinación de la causa de muerte de la persona natural y su certificación se hace por el personal facultativo autorizado, conforme a las regulaciones establecidas por el organismo competente.8
• Resolución no. 9 de 1992. Manipulación de cadáveres y restos humanos, artículo 16. En todos los casos de muerte natural en los hospitales y áreas de salud, será obligación de los médicos expedir el CD, ya sea por haber asistido o recibido un fallecido en su casa, cuerpo de guardia o trayecto del mismo, siempre que pueda deducir las causas de muerte. De no conocerse, se indicará la realización de la necropsia clínica en el hospital de base.9
• Resolución Ministerial no. 90 de 2001, inciso 4. La certificación de la muerte corresponde a quien la diagnostica y quien ha evaluado el caso, que a su vez procederá a expedir el certificado de defunción.10

El objetivo del presente trabajo es valorar la influencia de un programa de posgrado sobre la calidad de la confección del CD por los médicos del Policlínico de Boyeros.

MÉtodos

La teoría que defendemos es la factibilidad de elevar la calidad de la certificación de las causas de muerte en el adulto a través de cursos de posgrado a médicos de asistencia. Para realizar el estudio se tomó como universo a todos los médicos pertenecientes al Área de Salud de Boyeros, cuya cifra es de 82, aplicándoles una preprueba a 50 de ellos, que asistían a una reunión docente. Esta fue elaborada por los profesores que impartirían el curso, luego se realizó una división en 2 grupos al azar, entre los interesados en pasar el curso, grupo estudio (GE), y los que no estaban interesados, grupo control (GC), integrado cada uno por 25 médicos. Al buscar la mayor equivalencia posible, de acuerdo con los años de graduado, categoría docente, cursos anteriores, etc., la muestra quedó formada por 36 médicos, 18 en cada uno.

La preprueba consistió en 3 secuencias de causas de muerte que debían identificar como correctas o no, y 3 cuadros clínicos de muerte para que realizaran la secuencia. Se escogieron para esto las enfermedades que en Cuba están entre las 3 principales causas de muerte: cardiovasculares, cerebrovasculares y tumores malignos. Luego de esta preprueba, al GE se le impartió un curso de posgrado durante 3 semanas, en horario vespertino con una frecuencia semanal de 4 h de duración sobre la certificación y secuencia de las causas de muerte, por un Especialista de II Grado en Medicina Legal y Profesor Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. El programa del curso consistió en 3 temas de 4 h divididos en varias clases, y como formas de organización de la enseñanza se emplearon la conferencia, los seminarios, los talleres, la exposición de trabajos, los paneles y otras de tipo participativas. Como medios fundamentales se usaron el video, la computadora, los textos y libros, entre otros; una parte muy importante del curso consistió en las indicaciones y materiales que recibieron los cursistas para su estudio individual y preparación de temas que debían presentar en cada encuentro. Los temas impartidos con sus correspondientes clases fueron:

• Tema I. Generalidades. Con una 1ra. clase sobre la historia de la certificación de las causas de muerte, y una 2da. clase sobre los basamentos medicolegales de la certificación de la muerte en Cuba y los parámetros para su confección.
• Tema II. La 10ma. clasificación de enfermedades. En la clase 1 se impartieron las secuencias aceptables de causas de muerte, y en la 2, las secuencias altamente improbables de muerte. La 3ra. se dedicó a los términos mal definidos.
• Tema III. Secuencia lógica de las causas de muerte. En la clase 1 se vieron las causas de muerte directa, intermedia y básica; y en la 2, las causas de muerte más frecuentes en Cuba y su secuencia.

A la semana siguiente de la última frecuencia se aplicó una posprueba a ambos grupos, a la misma hora, en diferente lugar, pero con el mismo cuestionario, que consistía en 3 cuadros clínicos sobre secuencias lógicas de las causas de muerte, y 3 secuencias de muerte para que identificaran las correctas, elaborados con el mismo nivel de complejidad por una comisión de expertos integrada por 2 especialistas en Medicina Legal y profesores del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, no comprometidos con el trabajo.

Los cuadros clínicos escogidos fueron igualmente sobre las 3 primeras causas de mortalidad en nuestro país, como se hizo en la preprueba. La recogida de datos se realizó de forma manual y a través de una microcomputadora Pentium 4. Se realizaron comparaciones en porcentajes, proporción o razón, y ganancias. Finalmente se ilustró la investigación a través de tablas.

Resultados

En la preprueba aplicada, no existieron diferencias entre ambos grupos, ya que la cantidad de respuestas correctas (GE=17 y GC=15) e incorrectas (37 y 39 respectivamente) son similares. Sí se observan los resultados de esta preprueba, según el tipo de problema en los GE y GC. Se evidencia un mayor grado de dificultad a la hora de responder en el GE en el problema no. 2, es decir, enfermedades cerebrovasculares (ECV), aunque realmente el comportamiento es bastante similar en el GC (tablas 1 y 2).

TABLA 1. Preprueba según problema de salud. Grupo estudio

Respuestas	1er. problema	2do. problema	3er. problema	Total
Correctas	6	5	6	17
Incorrectas	12	13	12	37
Total	18	18	18	54

TABLA 2. Preprueba según problema de salud. Grupo control

Respuestas	1er.problema	2do. problema	3er. problema	Total
Correctas	5	4	6	15
Incorrectas	13	14	12	39
Total	18	18	18	54

En la posprueba, de 54 preguntas posibles el GE respondió de forma correcta 39 para un 79,2 %, mientras que el GC solo tuvo 19 correctas para un 35,2 %, para una proporción o razón de 2:1. La mayor dificultad continuó siendo el problema no. 2, pero sin diferencias evidentes entre el GE y el GC (tablas 3 y 4).

TABLA 3. Posprueba según problema de salud. Grupo estudio

Respuestas	1er. problema	2do. problema	3er. problema	Total
Correctas	14	7	14	39
Incorrectas	4	11	4	15
Total	18	18	18	54

TABLA 4. Posprueba según problema de salud. Grupo control

Respuestas	1er. problema	2do. problema	3er. problema	Total
Correctas	6	8	5	19
Incorrectas	12	10	13	35
Total	18	18	18	54

La ganancia de respuestas correctas en el GE fue de 22, mientras que en el GC fue solo de 4, para una proporción de 6:1 al relacionar ambos grupos. En cuanto a la ganancia de respuestas correctas por problemas de salud en los GE y GC se observa que el número de médicos con más efectividad para responder el cuestionario fueron los del GE (tabla 5).

TABLA 5. Ganancia de grupos por problemas de salud

	1er. problema			2do. problema			3er. problema
Grupos	Pre.	Pos.	G	Pre.	Pos.	G	Pre.	Pos.	G
Estudio	6	14	12	5	11	6	6	14	12
Control	5	6	1	4	8	4	6	5	1

DiscusiÓn

Es conocido que la mortalidad por enfermedades cardiovasculares es la primera causa de muerte en los países desarrollados, y en otros en vías de desarrollo, como es el caso de Cuba. Entre estas, la cardiopatía isquémica, y fundamentalmente el infarto de miocardio (IMA), ocupan un lugar cimero que supone alrededor de 1/3 de esta mortalidad, o lo que es igual a decir que 1 de cada 4 fallecidos muere en Cuba por IMA.11

Los tumores malignos constituyen la segunda causa de mortalidad, y a pesar de existir un Programa Nacional, estos tienen una tendencia ascendente.12 Dentro de los 5 con mayores tasas de incidencia y mortalidad están el de pulmón y próstata, que constituyeron nuestro tercer problema de salud.

Las ECV, por su parte, son el problema más común del SNC de comienzo súbito. Su mortalidad hospitalaria está entre un 15 y un 20 % para formas de isquemias, y alrededor de un 40 en la forma hemorrágica. Es la tercera causa de muerte a nivel mundial, 13,14 y la afección neurológica que con mayor frecuencia es mortal e invalidante en el adulto, por lo que constituye la manifestación más devastadora de la HTA esencial y la aterosclerosis.

No se encontró, según el doctor Barreiro, en ningún libro de la carrera de Medicina, algún acápite o inciso destinado a explicar el diagnóstico de la muerte, solo se hace referencia a temas afines en 2do. año en la asignatura de Anatomía Patológica, y en 5to. en la asignatura de Medicina Legal formando parte del tema de Tanatología.

Conclusiones

El curso realizado demuestra la influencia positiva sobre el GE y avala su conveniencia para la actualización y complementación de posgrado sobre PML en la APS, sobre todo, porque una parte importante de las personas fallecen en las áreas de salud.

Se evidenciaron serias dificultades para realizar una secuencia de muerte adecuada en los 3 problemas de salud planteados, pese a ser de las 3 causas de muerte más frecuentes en Cuba, por lo que no es difícil imaginar los resultados si hubiéramos escogido otros cuadros clínicos. Se hace evidente que la aplicación de un curso de posgrado es capaz de elevar la calidad de los médicos de asistencia primaria en la certificación de las causas de muerte.

summary

Impact of the postgraduate course on primary health care

The certification of the death causes is part of the medicolegal procedures. That's why, to attain a logical sequence of this process is a scientific and administrative exercise of great legal and social importance. This is a cross-sectional and experimental research that was undertaken in Boyeros health area in May, 2004, aimed at assessing the influence of a postgraduate course on the death certification at the primary health care level. The sample was composed of 36 physicians that were divided into 2 groups: control and study or experimental with 18 doctors each. Both were applied a pretest related to the certification of the first 3 causes of death in Cuba, where a logical sequence should be established. The study group received a postgraduate course. Later on, both groups had a test after having concluded the course of the study group, with similar clinical pictures and with the same level of complexity. It was proved through the central trend measures that both groups had a similar performance on doing the test; however, the final test revealed that in the study group there was a percentage of right answers much higher than in the control group. It was demonstrated that the course increased the quality as regards the sequence of the death causes and the medicolegal procedures with the deceased.

Key words: Postgraduate course, medicolegal procedures, certification, pretest, posttest, sequence of death causes.

Referencias bibliogrÁficas

1. Lancís Sánchez F. Medicina legal. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1999.p.7.

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5. Laurenti R. Análisis de información en salud 1983-1993. Cien años de la clasificación de enfermedades. Rev Cubana Salud Pública. 1991;25(6):407-17.

6. Rodríguez Jústiz, et al. Apreciaciones sobre la clasificación internacional de enfermedades. Rev Cubana Hig Epidemiol. 2000;38(3):215-9.

7. Barreiro Ramos H, Barreiro Peñaranda A, Fernández Viera E, Marrero Martín O. Lo esencial del nuevo certificado médico de defunción del adulto. Rev Cubana Med Gen Integr. 2002;18(4).

8. Gaceta Oficial de la República de Cuba. Código civil. Ed. Extraordinaria. Año LXXXV no. 9. La Habana,1987.

9. Ministerio de Salud Pública. Resolución no. 9 del año 1992.

10. Ministerio de Salud Pública. Resolución no. 90 del año 2001.

11. Arce Frómeta. Mortalidad por infarto del miocardio en el cuerpo de guardia. MEDISAN. 1999;3(4)10-6.

12. Dueñas Herrera A. HTA. Su control en el nivel primario de Salud. Rev Cubana Med Gen Integr. 1992;8(3):195-213.

13. Oliva Linares E, Enríquez Sansevero LE, Cusa Serrano R, Canetti Puebla Miguel A, Fernández Britto Rodríguez José E. Enfermedad cerebrovascular: comportamiento en el Hospital Docente “Salvador Allende” durante 1997. Rev Cubana Invest Biomed. 2001;20(3):197-201.

14. Rojas Villegas F, Oyonarte M, Raman O. Enfermedades del corazón y vasos. 2da. ed. Santiago de Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo, 1993.

Recibido: 27 de julio de 2006.    Aprobado: 4 de septiembre de 2006.
Dr. Gustavo Cabrera Carrillo. Policlínico Docente “Boyeros”, municipio Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
2Especialista de II Grado en Medicina Legal. Profesor Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.