Trabajos originales

Mortalidad asociada al síndrome metabólico

Damarys Campillo Acosta,1 Denis Berdasquera Corcho2 y Ramón Coronado Mestre3

Resumen

Se realizó un estudio de corte transversal en 149 pacientes ingresados en el servicio de terapia intensiva del hospital “Dr. Carlos J. Finlay” entre el 1º de enero y el 28 de febrero de 2005, con el objetivo de determinar la asociación entre el síndrome metabólico y las principales causas de muerte, utilizando para ello la prueba t de student, con un intervalo de confianza del 95 % y considerando significativo valores de p<0,05. Se calcularon además la tasa general de mortalidad y las tasas específicas por causas. Ocurrieron 88 defunciones para una tasa de 59,1 %. Las principales causas de muerte fueron: la bronconeumonía bacteriana (23,8 %), el tromboembolismo pulmonar agudo (15,1 %), y la enfermedad cerebro vascular hemorrágica (ECV, 12,5 %). Enero fue el mes en el que se observó el mayor por ciento de pacientes fallecidos con síndrome metabólico (41,1 %). Este se presentó en el 100 % de los fallecidos por shock cardiogénico, trombosis mesentérica y diabetes mellitus descompensada, en el 63,6 % de las defunciones por ECV hemorrágica y en el 62,5 % de los pacientes con ECV isquémica. Se demostró asociación entre el síndrome metabólico y el shock cardiogénico, la ECV hemorrágica, la ECV isquémica, la bronconeumonía bacteriana, el shock séptico y la trombosis mesentérica, todos con valores de p<0,05. El estudio demostró que el síndrome metabólico constituye un problema de salud, por lo que es pertinente la implementación de estrategias de intervención en la atención primaria de salud con vistas a su prevención.

Palabras clave: Síndrome metabólico, mortalidad, factores de riesgo.

El síndrome metabólico (SM) es un síndrome clínico de naturaleza multifactorial. Fue reconocido hace más de 80 años en la literatura médica y ha recibido diversas denominaciones a través del tiempo. No se trata de una única enfermedad, sino de una asociación de problemas de salud que pueden aparecer de forma simultánea o secuencial en un mismo individuo, causados por la combinación de factores genéticos y ambientales asociados al estilo de vida, en los que la resistencia a la insulina se considera el componente patogénico fundamental. La presencia de SM se relaciona con un incremento significativo de riesgo de diabetes, enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular, con disminución en la supervivencia, en particular, por el incremento unas 5 veces en la mortalidad cardiovascular. Actualmente a nivel mundial no existe una definición precisa de él.1-7

Sin embargo, hay distintos enfoques que incluyen criterios para intentar diagnosticarlo, dentro de los que se encuentran los de la OMS en el año 1998, en los que se plantea que ocurre cuando existe alteración de la regulación de la glucosa (glicemia en ayunas ³ 110 mg/dL y/o 2 h poscarga ³ 140 mg/dL), resistencia a la insulina, presión arterial ³ 140-90 mm/Hg, dislipemia (triglicéridos > 150 mg/dL y/o colesterol HDL < 35-39 mg/dl en hombres y mujeres respectivamente), obesidad (índice cintura/cadera > 0,9 en hombres y > 0,85 en mujeres respectivamente, y/o índice de masa corporal > 30 kg/m2) y micro albuminuria (excreción urinaria de albúmina ³ 20 mg/min). La OMS señala que es indispensable para el diagnóstico del SM la presencia de resistencia a la insulina y/o alteración en la tolerancia a la glucosa. A esto deben sumarse al menos 2 de los aspectos siguientes: hipertensión arterial (HTA), dislipemia, obesidad y micro albuminuria, que es para la OMS un importante predictor de riesgo cardiovascular.8,9 Debido a que es necesaria la aplicación de técnicas de alto costo, complejas y de no sencilla aplicación, esta definición es una herramienta poco recomendable en la práctica médica diaria.

Según el criterio dado por el National Colesterol Education Program (NCEP) en el año 2001, se diagnostica el SM cuando existe obesidad abdominal (circunferencia abdominal > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres), triglicéridos³ 150 mg/dl, HDL colesterol < 40 mg/dl en hombres y < 50 en mujeres, presión arterial ³ 130-85 mm/Hg y glicemia basal en ayunas ³ 110 mg/dl. Esta definición se basa en la coexistencia de cualquier combinación de 3 de las alteraciones siguientes: distribución de la grasa corporal, presión arterial, triglicéridos, HDL y glicemia en ayunas.10 En Cuba, si consideramos la prevalencia de enfermedades como la HTA (30 %) y la diabetes mellitus (17 %),11 podemos tener una aproximación de su prevalencia igualmente elevada, por lo cual son necesarios estudios epidemiológicos al respecto, que hasta el momento no se cuenta con ellos.

Hoy en día, aparentemente, el SM está siendo considerado por el médico clínico y general desde un punto de vista reduccionista, pues se tratan las enfermedades por separado y se pierde la noción de síndrome al no conocerse claramente la relación que existe entre sus componentes, y muchos de ellos se encuentran dentro de las 10 primeras causas de muerte en Cuba durante los últimos años. En un estudio anterior realizado en el servicio de terapia intensiva del Hospital “Carlos J. Finlay”, entre el 1º de enero y el 28 de febrero de 2005, se determinó la prevalencia del SM en pacientes ingresados en él. En el presente trabajo se describe la relación existente entre el SM y las principales causas de muerte entre estos pacientes ingresados en igual período.

Métodos

Se realizó un estudio de corte transversal en 149 pacientes ingresados en el servicio de terapia intensiva del Hospital “Dr. Carlos J. Finlay” entre el 1º de enero y el 28 de febrero de 2005, con el objetivo de determinar la relación entre las distintas causas de muerte en el servicio, con la presencia de SM. Para la recogida de la información se revisaron sus historias clínicas, y se obtuvo información sobre la presencia del SM y las principales causas de muerte en el período, distribuidas estas por meses y causas. Dentro de ellas se encuentran: shock cardiogénico, tromboembolismo pulmonar (TEP), ECV hemorrágica, ECV isquémica, bronconeumonía bacteriana, traumatismo craneoencefálico (TCE), shock séptico, trombosis mesentérica, neoplasias malignas, infarto agudo del miocardio (IMA), insuficiencia renal crónica (IRC), insuficiencia hepática aguda, status epiléptico, insuficiencia respiratoria aguda y diabetes mellitus descompensada

Se calculó la tasa general de mortalidad y las tasas específicas por causa. La tasa general de mortalidad (TGM) se calculó según la expresión matemática siguiente:

La tasa específica de mortalidad por causa (TEM) se calculó mediante la expresión matemática siguiente:

Con el objetivo de demostrar la asociación entre el SM y las diferentes causas de muerte, se aplicó la prueba t de student, con un intervalo de confianza del 95 % y considerando significativo valores de p<0,05. Toda la información se procesó en una base de datos en el sistema SPSS versión 11,5. Las tablas y el texto se procesaron en el sistema Microsoft Word 2003.

Resultados

Como se muestra en la tabla 1, de los 88 pacientes que fallecieron en el período analizado, el 32,9 % de ellos no tenía diagnóstico de SM. Durante el mes de enero fue cuando más frecuentemente se observó en los pacientes que fallecieron, con un 41,1 %. Solo el 18,7 % de los fallecidos en el mes de febrero presentaba SM, y se manifestó este en el 100 % de los fallecidos por shock cardiogénico y ECV hemorrágica, y en el 50 % de los fallecidos por IMA y ECV isquémica. De forma general se encontró en el 100 % de los fallecidos por shock cardiogénico, trombosis mesentérica y diabetes mellitus descompensada, en el 63,6 % de las defunciones por ECV hemorrágica y en el 62,5 % de los pacientes con ECV isquémica.

TABLA 1. Principales causas de muerte, según presencia de SM en pacientes ingresados en el servicio de terapia intensiva del Hospital “Dr. Carlos J. Finlay”

Causas de muerte	Enero				Febrero				Total
	Con SM		Sin SM		Con SM		Sin SM		Con SM		Sin SM
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Shock cardiogénico	6	100	0	0,0	2	100	0	0,0	8	100	0	0,0
TEP	4	44,4	5	55,6	1	20,0	4	80,0	5	35,7	9	64,3
ECV hemorrágica	6	60,0	4	40,0	1	100	0	0,0	7	63,6	4	36,4
ECV isquémica	4	66,6	2	33,4	1	50,0	1	50,0	5	62,5	3	37,5
Bronconeumonía bacteriana	0	0,0	10	100	0	0,0	11	100	0	0,0	21	100
TCE	0	0,0	3	100	0	0,0	1	100	0	0,0	4	100
Shock séptico	0	0,0	4	100	0	0,0	4	100	0	0,0	8	100
Trombosis mesentérica	2	100	0	0,0	0	0,0	0	0,0	2	100	0	0,0
Neoplasias malignas	0	0,0	2	100	0	0,0	2	100	0	0,0	4	100
IMA	0	0,0	0	0,0	1	50,0	1	50,0	1	50,0	1	50,0
IRC	0	0,0	1	100	0	0,0	0	0,0	0	0,0	1	100
Insuficiencia hepática aguda	0	0,0	1	100	0	0,0	0	0,0	0	0,0	1	100
Status epiléptico	0	0,0	0	0,0	0	0,0	1	100	0	0,0	1	100
Insuficiencia respiratoria aguda	0	0,0	1	100	0	0,0	1	100	0	0,0	2	100
Diabetes mellitus descompensada	1	100	0	0,0	0	0,0	0	0,0	1	100	0	0,0
Total	23	41,1	33	58,9	6	18,7	26	81,3	29	32,9	59	67,1

La tasa general de mortalidad fue 59,1 %. Según las tasas de mortalidad específicas por causas las enfermedades que mostraron los valores más elevados fueron, la bronconeumonía bacteriana (23,8 %), el tromboembolismo pulmonar agudo (15,1 %), y la ECV hemorrágica (12,5 %). El shock cardiogénico, la ECV isquémica y el shock séptico presentaron igual tasa de mortalidad (9,1 %). Al estudiar la asociación entre el SM y las principales causas de muerte, se demostró asociación con el shock cardiogénico, la ECV hemorrágica, la ECV isquémica, la bronconeumonía bacteriana, el shock séptico y la trombosis mesentérica, y se obtuvo en todos valores de p<0,05 (tabla 2).

TABLA 2. Tasa general y específica de mortalidad por causas de muerte en pacientes ingresados en el servicio de terapia intensiva del Hospital “Dr. Carlos J. Finlay”

Causas de muerte	Defunciones	Tasa general de mortalidad*	p IC= 95 %
Shock cardiogénico	8	9,1	p=0,00002
TEP	14	15,9	p=0,810
ECV hemorrágica	11	12,5	p=0,0206
ECV isquémica	8	9,1	p=0,0062
Bronconeumonía bacteriana	21	23,8	p=0,00023
TCE	4	4,5	p=0,151
Shock séptico	8	9,1	p=0,0375
Trombosis mesentérica	2	2,3	p=0,0413
Neoplasias malignas	4	4,5	p=0,151
IMA	2	2,3	p=0,6039
IRC	1	1,1	p=0,4807
Insuficiencia hepática aguda	1	1,1	p=0,4807
Status epiléptico	1	1,1	p=0,4807
Insuficiencia respiratoria aguda	2	2,3	p=0,315
Diabetes mellitus descompensada	1	1,1	p=0,4807
Total	88/149	59,1**	p=0,6939

*Tasa específica de mortalidad x 100 defunciones.
**Tasa general de mortalidad x 100 pacientes ingresados.

Discusión

Durante los últimos años se ha observado a nivel mundial un aumento en el número de casos con síndrome metabólico. Esta había sido una enfermedad mucho más frecuente en personas de la tercera edad, sin embargo hoy se ha observado que la edad de aparición ha disminuido considerablemente hasta alrededor de los 35 años. Para su clasificación se conjugan muchos factores de riesgo que están directamente vinculados con enfermedades que se encuentran dentro de las 10 primeras causas de muerte, tanto en Cuba como en países desarrollados, como son, las enfermedades del corazón, los accidentes vasculares encefálicos y la diabetes mellitus.

Investigaciones realizadas a nivel mundial han demostrado que el SM se presenta en más del 20 % de la población adulta,12 y que es mucho más frecuente en poblaciones de riesgo, como son, los familiares de diabéticos y en personas con intolerancia a la glucosa,13 y se señala que aunque la susceptibilidad de padecer un SM es genética, se necesita además de la acción de otros elementos, como la vida sedentaria y el consumo elevado de energías con abundante contenido graso que favorezcan la HTA y la obesidad.14 Esta última juega un rol importante, ya que el tejido adiposo, sobre todo el visceral o abdominal, es muy activo en la liberación de distintos factores que favorecen la aparición de un estado pro inflamatorio, de insulinoresistencia y/o de daño endotelial.15,16

La insuficiencia renal, por su parte, produce abundancia de ácidos libres no esterificados en el hígado, que conducen a un aumento de la gluconeogénesis, al incremento de la producción de triglicéridos con un aumento de VLDL, LDL con efecto aterogénico, una disminución de HDL, una mayor producción de sustancias con actividad protrombótica como el fibrinógeno y el factor inhibidor de la activación de plasminógeno, y la esteatosis hepática no alcohólica por depósitos de triglicéridos. Se estimula la utilización de ácidos grasos como fuente de energía en lugar de glucosa, que sumada a la mayor producción de glucosa hepática, genera hiperglicemia; y en respuesta a esto, el páncreas incrementa la secreción de insulina para mantener una glicemia basal normal.17-19

El SM debe considerarse como entidad que necesita ser diagnosticada y tratada con drogas específicas que actúen mejorando la sensibilidad a la insulina. Los objetivos fundamentales para su tratamiento radican, además, en la reducción de la obesidad y el sedentarismo, y el tratamiento de los factores de riesgo lipídicos y no lipídicos. Para ello, se necesita modificar determinados estilos de vida de la población que propiciarían una reducción del peso y el incremento de la actividad física regular, que conducirían a la disminución efectiva de todos los factores de riesgo cardiovasculares, al mejorar la sensibilidad a la insulina y reducir el riesgo de enfermedad coronaria.20,21

Una reducción moderada de peso (en un rango de 5-10 % del peso corporal inicial) está asociada a una mejoría significativa en varios componentes del SM (HTA, dislipemias y niveles de glucosa). Esta reducción de peso debe resultar de una mejor ingesta calórica (con disminución de 500-1 000 calorías x día), dieta con baja ingesta de grasas saturadas, grasas trans y colesterol, reducción en la ingesta de azúcares simples, aumento del consumo de frutas, vegetales y granos enteros, además de una actividad física que aumente las pérdidas energéticas.22 La recomendación más fundada es la del ejercicio aeróbico moderado o intenso, al menos, durante 30 min, e idealmente, más de 1 h al día.23-25

Está demostrado que las personas que presentan SM pueden, además de tener los diagnósticos de HTA, obesidad, dislipidemia y microalbuminuria, presentar un estado protrombótico y proinflamatorio generalizado, lo que representa un alto riesgo vascular expresado en forma de cardiopatía isquémica (CI) y de ECV.26 La CI es la principal causa de muerte en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, pero resulta que también lo es para los pacientes que cumplan con los criterios de SM.26 Coincide con nuestros resultados un estudio europeo en 11 512 personas, en las que se halló una prevalencia de SM del 15 %, asociada con un claro aumento de la mortalidad general de origen cardiovascular (IMA), y con el accidente cerebro vascular en un seguimiento de más de 8 años.27

Autores holandeses, en una población de 1 045 pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica o aneurisma de la aorta abdominal, notificaron una prevalencia del SM del 45 %. En los pacientes coronarios fue del 40 %. El grado de aterosclerosis, medido por el grosor íntima-media de las carótidas, estuvo aumentado en los pacientes con el síndrome en relación con los que no lo padecían. La mortalidad fue extremadamente alta en su seguimiento, y se reportó como principales causas de muerte el IMA y la ECV, lo cual se corresponde con nuestro estudio.28

En una investigación realizada en 1 108 pacientes sometidos a una coronariografía electiva se demostró una correlación significativa del SM con el número de estenosis coronarias, que se incrementaba al ir aumentando el número de componentes del SM presentes. En el seguimiento de estos pacientes se encontró un mayor número de eventos de síndrome coronario agudo (SCA), asociado con un aumento de la mortalidad de origen cardiovascular, resultado que también concuerda con el nuestro.29

Algo semejante se obtuvo en un estudio realizado en 1 209 varones finlandeses de mediana edad que fueron seguidos durante 11 años, en los que el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular y mortalidad general fue significativamente mayor en los que presentaban SM.30

Todos los resultados que se presentan en esta investigación demuestran que el SM constituye un problema de salud a nivel mundial, subvalorado en muchas regiones del mundo, incluyendo Cuba, donde se tratan, exclusivamente los factores de riesgo por separados, sin estudiarse y tratarse el síndrome como tal. Sería importante que se tomaran estos elementos para sentar pautas en futuras estrategias de intervención en la APS, encaminadas a su prevención y diagnóstico precoz, pues está demostrado que es más factible prevenir que tratar a los pacientes con complicaciones propias del SM, como son accidentes vasculares encefálicos, infartos, anginas y diabetes mellitus, que traerían aparejados importantes daños económicos y sociales para el propio paciente, su familia y el Estado.

Summary

Mortality associated with the metabolic syndrome

A cross-sectional study of 149 patients admitted in the intensive therapy service of “Dr. Carlos J. Finlay” hospital from January 1st to February 28, 2005, was conducted aimed at determining the association beetween the metabolic syndrome and the main causes of death. To this end, the Student's t test was applied with a confidence interval of 95 %. The values of p < 0.05 were considered significant. The general mortality rate and the specific rates by causes were calculated. There were 88 deaths for a rate of 59.1 %. The main causes of death were: bacterial bronchopneumonia (23.8 %), acute lung thromboembolism (15.1 %), and hemorrhagic cerebrovascular disease (CVD, 12.5 %). January was the month in which it was observed the highest percentage of dead patients with metabolic syndrome (41.1 %). It was present in 100 % of those who died of cardiogenic shock, mesenteric thrombosis and decompensated diabetes mellitus, in 63.6 % of the dead as a result of hemorrhagic cerebrovascular disease, and in 62.5 % of the patients with ischemic cerebrovascular disease. It was proved an association between metabolic syndrome and cardiogenic shock, hemorrhagic CVD, ischemic CVD, bacterial bronchopneumonia, septic shock and mesenteric thrombosis, all of them with values of p < 0.05. The study proved that the metabolic syndrome is a health problem, and that's why it is necessary the implementation of intervention strategies in primary health care in order to prevent it.

Key words: Metabolic syndrome, mortality, risk factors.

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Recibido: 14 de febrero de 2007.     Aprobado: 16 de febrero de 2007.
Dr. Denis Berdasquera Corcho. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”. Apartado postal 601, municipio Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: [e-mail]

1Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
2Especialista de II Grado en Higiene y Epidemiología. Profesor Asistente e Investigador Agregado del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.
3Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor del Hospital “Dr. Carlos J. Finlay“.