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Revista Cubana de Medicina General Integral

versión On-line ISSN 1561-3038

Rev Cubana Med Gen Integr v.23 n.3 Ciudad de La Habana jul.-sep. 2007

 

Comportamiento de la diabetes gestacional en el embarazo en la adolescencia

Gertrudis Rimbao Torres,1 Jeddú Cruz Hernández,2 Omayda Safora Enríquez,3 Aldo Rodríguez Izquierdo,4 Margarita Morales Chamizo5 y Alejandro Velasco Boza3

Resumen

Se realizó un estudio observacional analítico de tipo caso-control de las 113 adolescentes que parieron en el período comprendido desde el 1ro. de enero de 2006 hasta el 1ro. de junio del propio año, en el Hospital Ginecoobstétrico Universitario “América Arias”, con el objetivo de determinar la frecuencia de la diabetes gestacional y su relación con algunas variables maternas y neonatales en el embarazo en la adolescencia. Se analizaron las variables siguientes: presencia de diabetes gestacional, índice de masa corporal, presencia de hipertensión arterial inducida por el embarazo, tipo de parto, y peso y apgar del recién nacido. Se demostró que la frecuencia de la diabetes gestacional en las adolescentes fue baja (2,7 %). El principal factor de riesgo para el desarrollo de la diabetes gestacional a estas edades fue el exceso de peso al inicio del embarazo (15,7 %). La hipertensión inducida por el embarazo no se asoció con la diabetes gestacional. El mayor número de pacientes tuvo un parto transpelviano (74,3 %). La macrosomía fetal no fue un hallazgo frecuente en ninguno de los 2 grupos, mientras que el bajo peso al nacer lo fue algo más. El apgar bajo al nacer al minuto y a los 5 minutos fue, en general, un hallazgo muy infrecuente.

Palabras clave: Embarazo, adolescencia, diabetes gestacional.

El embarazo en la adolescencia es un problema de salud tanto en países en vías de desarrollo como en los altamente desarrollados. En muchos países es extremadamente común; cada año 15 millones de niños nacen de madres adolescentes, y muchos de ellos sufren enfermedades y encuentran la muerte debido a un inadecuado manejo durante los primeros años de vida.1,2 También es conocido que muchas de estas jóvenes se ven obligadas a enfrentar una gravidez no deseada con los riesgos que esta implica, no solo orgánicos sino también psicológicos y sociales, para ellas y el futuro bebé.2,3

El embarazo en la adolescencia es motivo de gran preocupación en nuestra sociedad donde, como respuesta a una menarquia precoz y mayor libertad y tolerancia sociales, encontramos gestaciones a edades cada vez más tempranas.4,5 Así, en Cuba, el 13 % de los nacimientos ocurren en madres adolescentes y el 80 % de ellas tienen riesgo de tener hijos con un peso menor que 2 500 g.5 La gravidez y la maternidad durante la adolescencia presentan considerables riesgos. En comparación con las mujeres sanas de entre 20 y 30 años de edad, la posibilidad de que las jóvenes mueran por un parto es 5 veces mayor. Cuando son menores que 15 años, es 2 veces mayor que cuando tienen entre 15 y 19 años. En muchos países, la tasa de fertilidad en adolescentes es alarmante: de los 15 millones de nacimientos al año, el 11 % proviene de madres adolescentes. Consecuentemente, las complicaciones relativas a la gravidez son la causa principal de muerte en las jóvenes menores de 19 años en todo el mundo.6

Por otra parte, la diabetes mellitus (DM) es considerada la enfermedad metabólica que con más frecuencia complica el embarazo, y después de la hipertensión arterial y el asma bronquial, la tercera enfermedad crónica que puede afectar a una gestante, en orden decreciente de frecuencia.7 La diabetes gestacional (DG) se define por consenso casi universal, como la alteración del metabolismo de los carbohidratos que es detectada por primera vez o se inicia durante el embarazo, y representa un importante factor de riesgo para la mujer y un problema de salud para el producto.8-10 A pesar de las limitaciones persistentes para detectarla, debido a la ausencia en muchos países de recursos adecuados para hacer su diagnóstico, la DG se identificó hace muchos años: la primera descripción reconocida de esta enfermedad data de 1882, aunque el primer caso se había descrito en 1824.11

Antes del descubrimiento de la insulina, el tratamiento era principalmente dietético, empleándose aceite de oliva y otras grasas para suplir las calorías derivadas del uso de los carbohidratos y limitar así las hiperglucemias.12 Luego de la obtención de esta hormona por Bantig y Best en 1922 y de su posterior aplicación clínica, se produjo un acontecimiento revolucionario en el manejo de las pacientes diabéticas embarazadas y se redujo de forma dramática la morbimortalidad materno-fetal.13

La prevalencia de la DG en los EE.UU. es de 1 a 14 %, en dependencia de la población estudiada, así como de los criterios diagnósticos utilizados.8,11 En México se estima que es de 4,3 %,14 en Argentina de 5 % 8 y en España de 12 %.15 Existen etnias en las que la frecuencia es muy baja, como en poblaciones de Taiwan (0,7 %), mientras que en otras es muy elevada, como es el caso de los indios zuni.10 Estudios sobre la prevalencia de DG efectuados en Cuba, han informado que esta es de aproximadamente 4,5 %, 16 por lo que no existe gran diferencia con lo encontrado en el resto del mundo, en general.

La búsqueda de la DG tiene gran importancia epidemiológica debido a que un buen control del metabolismo reduce en forma significativa el riesgo de las complicaciones materno-fetales, y permite detectar precozmente una población de mujeres con riesgo de contraer DM después de finalizado el embarazo. Este último riesgo se ha calculado, y es aproximadamente de un 15 % el primer año, y de un 5 % en los siguientes 15 años.17 La importancia de detectar un grupo de madres con alto riesgo de contraer una DM después de finalizado el embarazo, sobre todo tipo 2, radica en que se ha demostrado que se puede evitar o retardar la aparición de la enfermedad con medidas preventivas y controles periódicos adecuados, además de producir un importante ahorro económico al disminuir significativamente los gastos, ya que decrece el índice de cesárea y se necesita menos de los cuidados perinatales.10,11 El diagnóstico de la DG en Cuba se hace teniendo en cuenta los criterios de la OMS; sin embargo, en otros países este se realiza tomando como guía los criterios de O´Sullivan y Mahan, que difieren de los anteriores en cuanto a proceder y cifras diagnósticas se refiere.9,18,19

En relación con la etiopatogenia de la DG, se ha dicho que no juega un papel tan importante el déficit insulinosecretor como el gran aumento de la resistencia a la insulina que ocurre durante el embarazo, y del cual son responsables, fundamentalmente, las hormonas placentarias, sobre todo, el lactógeno placentario humano.20,21 Todo esto condicionaría la presencia de una hiperglucemia mantenida que, en un final, sería la responsable de la aparición de las complicaciones en las criaturas de madre diabética.22-24

Asimismo, para garantizar una mejor atención de la embarazadas diabéticas, se viene proponiendo desde 1970 el tratamiento interdisciplinario de esta enfermedad, lo que unido a las nuevas tecnologías como el monitoreo biofísico fetal, la valoración del crecimiento fetal por ecografía, y el análisis de la madurez pulmonar fetal en el líquido amniótico, reduce notablemente la morbilidad neonatal en este tipo de gestación.24 No sobra decir, que todo esto se está poniendo en práctica en nuestro país desde hace algún tiempo, y ha ayudado a alcanzar los buenos resultados en los indicadores materno-perinatales que ahora ostentamos.

Con el presente estudio nos trazamos como objetivo general determinar la frecuencia de la DG, y su relación con algunas variables maternas y neonatales en el embarazo en la adolescencia; y como específicos, identificar la frecuencia de la DG en el embarazo en la adolescencia, y comparar el comportamiento de algunas variables maternas y neonatales en el embarazo de adolescentes diabéticas y no diabéticas.

MÉtodoS

Se realizó un estudio observacional analítico de tipo caso-control, en el cual fueron tomados los datos de las historias clínicas de las 113 pacientes adolescentes que parieron en el período comprendido desde el 1ro. de enero de 2006 hasta el 1ro. de junio del mismo año, y de las hojas de seguimiento del Servicio de Diabetes y Embarazo, que correspondían solo a adolescentes atendidas durante el período ya referido en el Hospital Ginecoobstétrico Universitario “América Arias”. Quedaron excluidas de nuestro trabajo las pacientes que tuvieron un óbito fetal.

Los datos obtenidos se volcaron en una tabla de trabajo (base de datos) donde se fueron recogiendo las diferentes variables a estudiar previamente analizadas. Los resultados se calcularon mediante calculadora manual digital y las medidas de resumen fueron los porcentajes. Estos resultados se mostraron en gráficos de sector y tablas que contienen frecuencias absolutas y porcentajes, y fueron comparados con la literatura nacional e internacional revisada.

Delimitación y operacionalización de las variables
  • Adolescencia: se define por la OMS como el período de la vida en el cual el individuo adquiere la capacidad reproductiva, transita los patrones psicológicos de la niñez a la adultez, y consolida la independencia socioeconómica. Se fijan sus límites entre los 10 y los 20 años.
  • Embarazo en la adolescencia: es aquella condición de gestación que se presenta en la edad de la adolescencia, que comprende a mujeres de hasta 19 años de edad, independientemente de la edad ginecológica.
  • Diabetes gestacional: se define como la intolerancia a los carbohidratos, de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante la gestación. El término se aplica independientemente de que se requiera insulina o no para su tratamiento, o que la alteración persista después de la gestación. Se tuvo en cuenta lo siguiente:
    • Sí: cuando en una PTGO de 2 h apareció un valor de glicemia a las 2 h ³ 7,8 mmol/L.
    • No: valor de glicemia a las 2 h en una PTGO de 2 h, < 7,8 mmol/L.
  • Índice de masa corporal: se calculó a partir de la fórmula siguiente:

    IMC = peso (kg)/talla (m 2 ), según criterios de la OMS.
    Se tuvieron en cuenta para la clasificación ponderal al inicio del embarazo los criterios siguientes:
    • Bajo peso: IMC < 20 kg/m2.
    • Normopeso: IMC ³ 20 y £ 25 kg/m2.
    • Sobrepeso: IMC > 25 kg/m2.
  • Hipertensión inducida por el embrazo: estado hipertensivo que se presenta a las 20 semanas o más de gestación acompañado o no de proteinuria y/o edemas. Se consideró lo siguiente:
    • Con hipertensión inducida por el embarazo: cifras de TA ³ 140/90 mm Hg y/o proteinuria y/o edemas.
    • Sin hipertensión inducida por el embarazo: cifras de TA < 140/90.
  • Tipo de parto:
    • Transpelviano.
    • Cesárea.
  • Peso del recién nacido: utilizamos la curva de peso elaborada por los profesores Enzo Dueñas Gómez, Carlos Sánchez Texido y Antonio Santurio Gil para clasificar a los recién nacidos en:
    • Bajo peso: peso al nacer < 10 percentil.
    • Normopeso: peso al nacer > 10 y £ 97 percentil.
    • Macrosómico: peso al nacer > 97 percentil.
  • Test de apgar al nacer: se midió en el primer minuto y a los 5, y los recién nacidos se clasificaron en:
    • Severamente deprimido: £ de 3 puntos.
    • Moderadamente deprimido: > 3 y £ 6 puntos.
    • Normal: > 6 puntos.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

La DG no es una enfermedad que complica el embarazo de la paciente adolescente con frecuencia, debido a que uno de los factores de riesgo de mayor peso para el desarrollo de esta enfermedad es el hecho de tener una edad mayor o igual que 25 años,25-28 y el grupo de pacientes que estudiamos tiene una edad menor que 20 años.

Se estudiaron 113 embarazadas adolescentes y se encontró que solamente 3 pacientes tuvieron diabetes gestacional, para un 2,7 % (figura 1), por lo que consideramos que nuestra frecuencia también es baja, lo cual coincide con los criterios de Issler,29 y de Nolazco y Rodríguez.30 Asimismo, Díaz y otros,31 en un estudio observacional y descriptivo que incluyó a 1 132 embarazadas con edades entre 10 y 19 años, encontraron una frecuencia de DG de 1,26 %. En Cuba, Muñoz y otros32 estudiaron 87 adolescentes con una edad promedio de 17 años, con el objetivo de analizar el comportamiento del embarazo en este grupo de pacientes, y encontraron que solo 5 sufrieron una DG (5,74 %).

FIG. 1. Frecuencia de la DG en la adolescencia.

En cuanto a la valoración nutricional al inicio del embarazo (tabla 1), la mayor parte de las adolescentes fueron normopeso, lo que representa un 47,8 %. Contrario a lo que pudiera creerse, la mayoría de las pacientes adolescentes que se embarazan tienen un peso adecuado para su talla al inicio de la gestación, y así lo confirman los múltiples estudios consultados.33,34

TABLA 1. Relación entre el IMC y el embarazo adolescente

Valoración ponderal al inicio del embarazo

Total de adolescentes

No.

%

Bajo peso

40

35,4

Normopeso

54

47,8

Sobrepeso

19

16,8

Total

113

100

Las pacientes contempladas en el grupo de peso excesivo constituyeron el 16,8 % del total de la muestra, de ellas 3 desarrollaron una DG, lo que representó un 15,7 % del total de pacientes de este conjunto (figura 2). El exceso de peso pudo haber influido en la aparición de la enfermedad en estas pacientes, ya que este es otro factor de riesgo de DG de gran relevancia.25,27

FIG. 2. Relación entre el sobrepeso y la DG.

Se ha informado que la hipertensión arterial inducida por el embarazo acompaña con frecuencia a la DG;34,35 sin embargo, esta no complicó el embarazo de ninguna de las 3 pacientes que tuvieron DG en nuestro estudio (tabla 2). También muchos expertos coinciden con el criterio de que esta aparece con cierta frecuencia durante la gestación de la paciente adolescente. 36,37 En nuestra población de adolescentes no diabéticas la hipertensión arterial inducida por el embarazo se presentó en el 12,7 % de los casos, lo que no difiere mucho de lo informado por otros autores que comunican una frecuencia que oscila entre un 10 y un 15 %.38-41

TABLA 2. Relación entre la hipertensión inducida por el embarazo y el embarazo adolescente diabético y no diabético

Morbilidad gestacional

Sin DG

Con DG

No.

%

No.

%

Hipertensión inducida por el embarazo

14

12,7

0

 

En relación con el tipo de parto (tabla 3), observamos que la mayoría de las pacientes de ambos grupos dieron a luz mediante un parto transpelviano (74,3 %). Esto confirma lo referido en los últimos estudios realizados sobre adolescencia y vía del parto, en los que se plantea que no existe una relación directa entre la edad materna y el parto por cesárea.29,31,40

TABLA 3. Relación entre el tipo de parto y el embarazo adolescente

Tipo de parto

Total de adolescentes

No.

%

Transpelviano

84

74,3

Cesárea

29

25,7

Total

113

100

En cuanto al peso al nacer (tabla 4), encontramos en nuestro trabajo que solo 1 de las 3 pacientes diabéticas tuvo un recién nacido macrosómico, mientras que esta situación se presentó en 9 de las adolescentes que no sufrieron una DG. Esta diferencia en favor de las no diabéticas no refuta el consabido hecho de que es frecuente la macrosomía en el hijo de madre diabética,42,43 lo que estaría explicado por la teoría de Pedersen,44 sino que es un hecho que pudiera estar justificado por lo pequeño de la muestra de pacientes con DG. Por otro lado, mucho se ha hablado de que el riesgo de tener un hijo con bajo peso está muy relacionado con la embarazada adolescente.45,46

TABLA 4. Relación entre el peso al nacer y el embarazo adolescente diabético y no diabético

Peso neonatal (percentiles)

Sin DG

Con DG

Total

No.

%

No.

%

No.

%

> 97

9

8,2

1

33,3

10

8,8

90-97

10

9,1

0

0

10

8,8

10-90

71

64,5

2

66,7

73

64,6

< 10

20

18,2

0

0

20

17,8

Total

110

100

3

100

113

100

Finalmente, con respecto al conteo de apgar al nacer, solo tuvimos en nuestro universo de estudio 1 caso severamente deprimido al minuto, que no se recuperó, y que perteneció al grupo de las no diabéticas. Consideramos que estos buenos resultados se deben a la atención diferenciada que se le brinda al parto de la población adolescente, como política de nuestro Ministerio de Salud Pública, que tiene como objetivo final disminuir la morbimortalidad relacionada con el embarazo en este grupo etario.2

CONCLUSIONES

  1. La frecuencia de la DG en la etapa de la adolescencia fue baja.
  2. El factor de riesgo para DG encontrado en las adolescentes de nuestro estudio fue el exceso de peso al inicio del embarazo.
  3. La hipertensión inducida por el embarazo no fue muy frecuente entre las adolescentes.
  4. La mayoría de las pacientes concluyeron su embarazo con un parto transpelviano.
  5. La aparición de la macrosomía neonatal no fue un hallazgo frecuente en ninguno de los 2 grupos, mientras que el bajo peso al nacer fue algo más frecuente en las adolescentes no diabéticas. El apgar bajo al nacer fue un hallazgo muy infrecuente entre los recién nacidos de madres adolescentes, en general.

RECOMENDACIONES

Continuar el estudio, y ampliar el universo para poder llegar a conclusiones más fidedignas.

summary

Behaviour of gestational diabetes during pregnancy in adolescence

An analytical observation study was conducted of case-control type of 113 adolescent gave birth from January 1 2006 to June 1 2006 in “America Arias” Gynecoly-Obstetrics Hospital to determine frequency of gestational diabetes and its relationship with some maternal and neonatal variables during pregnancy in adolescence. Following variables were analyzed: gestational diabetes, body mass index, presence of pregnancy-induced high blood pressure, type of labor, and weight and Apgar score of newborn. It was possible to demonstrate a low frequency of gestational diabetes in adolescents (2.7 %). Main risk factor for development of gestational diabetes at these ages was an overweight at onset of pregnancy (15.7 %). Pregnancy-induced hypertension wasn't associated with gestational diabetes. Most of patient had a transpelvic pregnancy (74.3 %). Fetal macrosomia wasn't a frequent finding in neither of this both groups, whereas low birth weight was a little more frequent. A low Apgar scoring at birth at minute and at five minutes, was in general, a very frequent finding.

Key words: Pregnancy, adolescence, gestational diabetes.

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Recibido: 5 de febrero de 2007.    Aprobado: 9 de marzo de 2007.
Dra. Gertrudis Rimbao Torres. Hospital Ginecoobstétrico “América Arias”. Calle Línea y G, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Ginecoobstetricia. Profesora Instructora.
2Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Endocrinología. Profesor Asistente.
3Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Profesora Auxiliar.
4Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Profesor Asistente.
5Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Ginecoobstetricia.