Trabajos de revisión

Leptospirosis humana en la atención primaria de salud: pautas para su prevención y control

Denis Berdasquera Corcho,1 Carmen Fernández Molina,2 Ana Margarita Obregón3 y Belkys Galindo Santana4

RESUMEN

Durante las dos últimas décadas se ha observado a nivel mundial un alza en el número de casos de leptospirosis humana, frecuentemente asociada a desastres naturales. En Cuba, esta enfermedad tiene un comportamiento endemo epidémico, y estacional. Las características tropicales del país, el clima, la orografía, la red fluvial natural y la artificial, las extensas áreas agrícolas, y los regímenes lluviosos en determinadas épocas del año, han propiciado un aumento en el número de casos de esta enfermedad. En el presente artículo se hace una revisión documental del tema y se propone una guía para el control y prevención de esta zoonosis en la atención primaria de salud, y así brindarle al Médico de Familia elementos importantes para su trabajo diario en la comunidad.

Palabras clave: Leptospirosis, prevención y control, atención primaria de salud.

La leptospirosis constituye una de las zoonosis más diseminadas en el mundo.1 Ocasiona grandes afectaciones a la salud del hombre, los animales y a la economía de los países.2,3 Tiene una distribución mundial bastante equitativa, pues se presenta en zonas urbanas y rurales, desarrolladas y en desarrollo, excepto en las regiones polares.4 Es producida por espiroquetas del género Leptospira, que reúne a 2 especies: Leptospira interrogans y Leptospira biflexa. La primera es patógena para el hombre y los animales, y la segunda es de vida libre, se encuentra en aguas superficiales y raramente se asocia a infecciones en mamíferos.4 Dentro de las especies patógenas para el hombre existen 24 serogrupos y alrededor de 250 serovares.4,5 Frecuentemente es transmitida a los humanos a través de agua o tierra contaminada, y por contacto directo con gran variedad de animales infectados.

El cuadro clínico es muy variado, y por lo general, su diagnóstico tiende a confundirse con otras enfermedades infecciosas agudas como el dengue, la influenza y las hepatitis víricas. Los síntomas más comunes son: fiebre, escalofríos, mialgias, cefalea, conjuntivitis y síntomas respiratorios. Ocasionalmente cursa con erupción cutánea, meningitis y uveítis. Puede presentarse ictericia, insuficiencia hepática y renal, anemia hemolítica, así como hemorragia en piel y mucosas. En el 90 % de los casos la enfermedad es sistémica y limitada, pero en el 10 % restante es potencialmente fatal con falla renal, hepática y/o neumonitis. Para llegar al diagnóstico diferencial, es necesaria una buena anamnesis que abarque los antecedentes patológicos personales de 15 a 20 días anteriores a la presentación de la enfermedad, período de incubación de esta zoonosis. La tasa de letalidad, la gravedad de las formas clínicas y la serovariedad infectante son variables. Las pruebas serológicas permiten resultados más rápidos que el aislamiento de la bacteria, el cual es más prolongado. Sin embargo, este debe intentarse en todos los pacientes, ya que aporta un dato epidemiológico de valor extraordinario, y permite identificar la serovariedad circulante.6

Cuba se ha visto afectada por varias epidemias de esta enfermedad, y una de las más recordadas fue la ocurrida en 1910 entre los trabajadores que construían el alcantarillado de La Habana. De esa fecha a la actualidad varias eclosiones epidémicas de este tipo han afectado el territorio nacional, pues, al ser un país tropical, existen las condiciones idóneas para su transmisión. La temperatura, la humedad y el Ph, unido a la infestación por roedores, presencia de animales en las ciudades, deficiente tratamiento de residuales pecuarios, aumento del personal expuesto temporal o permanentemente a actividades agrícolas, y la limitada disponibilidad de medios de protección, han influido negativamente en la prevención y control de esta zoonosis.7

Durante las últimas décadas esta enfermedad ha tenido un comportamiento estacional, con picos entre los meses de junio y noviembre, con manifestaciones en forma de casos esporádicos o brotes epidémicos. Una de las actividades más importantes en su control lo constituye el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de los casos. En Cuba, una de las potencialidades del sistema de salud pública, lo constituye la APS, donde existen los recursos necesarios para enfrentar brotes epidémicos de este tipo. Sin embargo, aún hoy existen debilidades en el control de la leptospirosis humana a nivel de la comunidad.

En este artículo se hace una revisión documental del tema, y se propone una guía para el control de brotes de esta zoonosis a nivel primario, teniendo en cuenta las condiciones climáticas venideras, en las que el régimen lluvioso pudiera influir en un alza en el número de casos de esta enfermedad.

DEFINICIÓN DE FOCO DE LEPTOSPIROSIS

Se considera un foco activo de leptospirosis al sitio o lugar donde existe un intenso proceso epizoótico y una gran multiplicación de leptospiras virulentas, o sea, cuando se produce un aumento o conservación de su intensidad epizoótica, donde existe morbilidad y manifestación clínica relativamente alta en los animales infectados y con intensa eliminación del agente etiológico hacia el medio ambiente,7 hasta aquellos límites en los cuales sea posible la difusión de las leptospiras al resto de los organismos susceptibles existentes.

PAPEL DEL MÉDICO Y LA ENFERMERA DE FAMILIA EN EL CONTROL DE LA ENFERMEDAD

El control de foco se iniciará posterior al diagnóstico de uno o más casos de leptospirosis humana relacionados con posibles áreas afectadas de leptospirosis animal.7,8 El Médico de Familia es el máximo responsable de garantizar la ejecución de todas las actividades del programa en su área, apoyado en los líderes formales e informales de la comunidad, así como en las organizaciones políticas y de masas. Deberá tener un conocimiento certero del comportamiento de la leptospirosis y de los principales grupos de riesgo, con la correcta dispensarización de cada uno de los pacientes con riesgo temporal o permanente de adquirir la enfermedad. De esta forma le permitirá tomar decisiones a corto plazo en el control de esta zoonosis.

PRINCIPALES ACTIVIDADES A DESARROLLAR EN EL CONTROL DE FOCO

Para poder organizar el pensamiento en el trabajo, agruparemos las medidas concernientes al Médico de Familia, teniendo en cuenta los 3 elementos de la triada epidemiológica:

Sobre el reservorio

Comprobación de la certeza del diagnóstico: es un elemento que tiene mucho valor desde el punto de vista clínico y epidemiológico, pues hacer un diagnóstico correcto permite establecer un tratamiento rápido y adecuado, además de originar una serie de acciones de control dirigidas al individuo y a la comunidad. El Médico de Familia será el responsable de brindar atención médica a todo caso que acuda a consulta con un cuadro clínico sugestivo de esta enfermedad y tomar las decisiones pertinentes, ya sea la remisión a un centro de la atención secundaria en dependencia de la gravedad de la enfermedad, o si se trata de niños, ancianos y embarazadas, o del ingreso domiciliario de los pacientes con buen pronóstico, atendidos en APS o remitidos de la atención secundaria, con el cumplimiento del tratamiento ambulatorio adecuado.

Debe garantizar además la toma de muestras de sueros pares de los casos ingresados en su comunidad para el diagnóstico, y de las segundas muestras de los pacientes egresados de la atención secundaria de salud, con la precaución de que la primera muestra se debe tomar en la fase aguda de la enfermedad, y la segunda entre los 7 y los 15 días después de obtenida la primera. En las indicaciones debe reflejarse nombre y dirección del paciente, los síntomas, su fecha de inicio y la fecha de la toma de muestra.

Notificación de todos los casos: es la comunicación oficial a la autoridad sanitaria correspondiente de la existencia de casos de leptospirosis en la comunidad. 9 Esta se considera una enfermedad de declaración obligatoria (EDO), y para que la notificación sea útil, esta debe ser completa, oportuna y continua. Se hace por medio de la tarjeta de EDO, y si se realiza con carácter presuntivo, es obligatorio ratificarla o rechazarla posteriormente. Para realizar la notificación de un caso confirmado de leptospirosis debe considerarse a todo paciente con síntomas y/o signos compatibles con esta enfermedad, con o sin evidencia epidemiológica, y que cumpla con al menos uno de los criterios de laboratorio siguientes: 7,8

• Aislamiento del agente etiológico.
• Cuando en el segundo suero pareado se detectan títulos de anticuerpo, al menos 4 veces mayor que en el primero, o se detecta una seroconversión.
• Cuando la reacción de un monosuero es considerada significativa para el método de diagnóstico utilizado (por ejemplo, títulos superiores a 1:100 en la microaglutinación).
• Cuando en pacientes fallecidos, se observen lesiones características de leptospira en órganos afectados, según el estudio anatomopatológico.
• Cuando esté encadenado a un caso confirmado.

Tratamiento específico: el tratamiento está destinado a lograr la curación del individuo, para evitar secuelas y/o la muerte. Se indicará de inmediato y de acuerdo con la gravedad del paciente en el momento de su ingreso domiciliario. El medicamento de elección es la penicilina G, y en casos de alergia esta, se puede usar la tetraciclina, la eritromicina, la amoxicilina o las cefalosporinas. 7,8 Se considera que la administración temprana de la terapia (dentro de los primeros 4 días de inicio de los síntomas) puede reducir la duración y disminuir la gravedad de la enfermedad, no justificándose su aplicación después de la primera semana, pues no se ha demostrado que modifique su evolución. 10 La administración de los antimicrobianos por vía parenteral debe llevarse a cabo por la Enfermera de Familia y supervisada en las evoluciones diarias que el médico debe realizar al paciente ingresado, al menos 2 veces al día durante las primeras 72 h del ingreso, y después diariamente hasta el alta clínica.

Historia epidemiológica: este es el documento en el cual se registran los sucesos y hallazgos epidemiológicos más importantes relacionados con el paciente. En él se reflejarán los datos generales más importantes del enfermo, los síntomas y signos, la fecha de inicio de los síntomas, los antecedentes de contacto con animales, las características del agua de consumo, las condiciones de la vivienda, la fecha de la toma de muestra de sueros pares, el resultado de otros complementarios, el tratamiento impuesto y el diagnóstico definitivo. La responsabilidad de su llenado recae en el vicedirector de higiene y epidemiología del área y/o el jefe municipal del programa de zoonosis, pero estos deben contar con el apoyo del Médico de Familia, quien brindará todo la información disponible respecto al paciente.

Educación sanitaria a los enfermos y convivientes: la educación sanitaria de los individuos coadyuva a que estos aprendan a fomentar, proteger o restablecer su salud. Para lograr este objetivo es necesario que, utilizando las técnicas y los métodos adecuados, se inculque a cada miembro de la sociedad, la responsabilidad individual y colectiva de preservar la salud. Las actividades que el Médico y la Enfermera de Familia realizan pueden desarrollarse en forma individual, en las unidades asistenciales y en el terreno, o en forma colectiva mediante charlas educativas, audiencias sanitarias y debates de salud. Lo más importante en este sentido es educar a los enfermos y sus convivientes sobre la importancia del cumplimiento estricto del tratamiento impuesto, así como las medidas de higiene personal y ambiental.

Alta clínica y epidemiológica: el alta clínica se establece por mejoría de los síntomas y signos clínicos del enfermo, y la puede dar el propio Médico de Familia o el clínico del GBT. El alta epidemiológica es dada cuando se comprueba que en el medio ambiente no existen leptospiras patógenas y estas dejan de constituir un riesgo en la propagación de la enfermedad. Por lo general, es brindada por el jefe municipal de zoonosis y/o el vicedirector de higiene y epidemiología del área. No necesariamente el alta epidemiológica debe ser posterior a la clínica, una puede preceder a la otra o darse al unísono.

Sobre la vía de transmisión

Control higiénico del medio ambiente: constituye uno de los elementos más importantes para el control de la leptospirosis humana, pues en la dinámica del proceso infeccioso de esta enfermedad, el medio ambiente desempeña un papel fundamental. 9 Los procedimientos empleados para su control higiénico comprenden las medidas básicas de saneamiento, fundamentalmente las obras de ingeniería sanitaria destinadas a la eliminación de roedores y otros reservorios de leptospira, y dentro de estas, una de las más importantes en el caso de esta zoonosis, es el control de ratas y ratones y el saneamiento canino; además del control higiénico de aguas de uso recreativo obtenidas de fuentes naturales, sin descuidar la verificación del tratamiento y disposición correcta de los residuales pecuarios, y el control de la sanidad animal, con la exigencia de un mínimo de condiciones higiénicas para la crianza de animales domésticos, especialmente cerdos, caballos, ganado bovino, perros y otros animales que pueden ser reservorios de leptospiras.

Sobre el susceptible

Medidas generales: estas tienen como objetivo mantener o mejorar la salud del individuo, pero por lo general no son específicas contra ninguna enfermedad.9 Están encaminadas a incrementar la resistencia inespecífica del individuo para preservar la salud del paciente. En ellas se incluyen la educación sanitaria, la alimentación adecuada, los hábitos de vida saludable, la higiene personal y de la vivienda, el trabajo y la recreación.

Medidas específicas: dentro de estas medidas, las aplicables a esta zoonosis, son la inmunización y la quimioprofilaxis. La vacunación constituye una de las medidas más efectivas para el control de las enfermedades infecciosas. No ha habido en la historia de la salud pública una intervención que haya tenido un efecto tan potente en la reducción de la mortalidad por enfermedades transmisibles, como la aplicada mediante los programas de vacunación, considerados como uno de los avances médicos de mayor éxito.11-15 En Cuba, una de las acciones más importantes que ha propiciado la disminución de la incidencia de esta enfermedad a partir del año 1996, ha sido la revitalización de la vacunación antileptospirósica, con una nueva vacuna: vax- SPIRAL ®, vacuna trivalente contra la leptospirosis humana desarrollada y producida por el Instituto “Finlay” con los serogrupos de Leptospiras más frecuentes circulantes en el país (Canicola, Pomona e Ictehemorrageae).3

El esquema de vacunación utilizado consiste en 2 dosis de 0,5 mL cada una, separadas por un intervalo óptimo entre 6-8 semanas, con la precaución de que la segunda dosis es imprescindible para lograr la protección del paciente. Se administra por vía intramuscular profunda, en la región deltoidea, agitándose suavemente el frasco con el objetivo de homogeneizar el contenido del bulbo antes de extraer cada dosis. Su uso se recomienda a partir de los 15 años, en personas que por su perfil ocupacional tienen riesgo de adquirir la enfermedad, como es el caso de trabajadores de arrozales, cañeros, granjeros, trabajadores de alcantarillados, mineros, veterinarios, criadores de animales, empleados de mataderos, trabajadores de establecimientos piscícolas y militares. Cada dosis de 0,5 mL contiene los componentes básicos siguientes:

Células de leptospira Canícola canicola	50 a 80 x 10 6
Células de leptospira Icterohaemorragiae copenhagueni	50 a 80 x 10 6
Células de leptospira Pomona mozdok	50 a 80 x 10 6
Gel de hidróxido de aluminio	1 mg
Tiomersal	0,05 mg
PBS (CSP)	0,5 mL

Por su parte la quimioprofilaxis consiste en la administración de medicamentos para prevenir el desarrollo de una infección o su evolución en la forma activa y manifiesta de la enfermedad. En el caso de la leptospirosis, se utiliza la doxiciclina (tab 100 mg), administrando 200 mg semanales, mientras dure la exposición en personas expuestas al riesgo, anteriormente mencionado.7,8

CONSIDERACIONES FINALES

Teniendo en cuenta los elementos anteriormente planteados, y valorando que la leptospirosis humana ha sido una enfermedad reemergente en muchos países de Latinoamérica, y que ha provocado en Cuba, en ocasiones, grandes brotes epidémicos, pensamos que sería pertinente que el personal de la APS cuente con una guía que los oriente en el trabajo de control de esta enfermedad en la comunidad, que facilitaría de forma sustancial un desempeño adecuado en el control de esta zoonosis.

summary

Human leptospirosis in health primary care: guidelines for its prevention and control

For two last decades it was observed a rise in cases of human leptospirosis frequently associated to natural disasters. In Cuba, this condition has a endemic, epidemic, and seasonal behaviour. Tropical features of our country, climate, orography, natural and artificial fluvial network, extensive agricultural areas, and rainy regimes en determined times of year, have propitiate a increase in case-number of this disease. In present paper a documentary review of this topic was made and we propose a guide for control and prevention of this zoonosis in health primary care, and thus provide to Family Physician with significant components for his daily practice in community.

Key words: Leptospirosiss, prevention and control, health primary care.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3. Martínez R, Pérez A, Baró M, Alvarez AM, Menéndez J, Díaz M, et al. Evaluación de la efectividad de una nueva vacuna contra la leptospirosis humana en grupos de riesgo. Rev Panam Salud Pública. 2000;8(6):385-92.

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15. Vaccine side effects, adverse reactions, contraindications and precautions. CDC,MMWR.1996;(45):12.

Recibido: 21 de marzo de 2007.    Aprobado: 27 de marzo de 2007.
Dr. Denis Berdasquera Corcho. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”. Apartado postal 601, municipio Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: [e-mail]

1Especialista de II Grado en Higiene y Epidemiología. Profesor Asistente e Investigador Agregado del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.
2Doctora en Medicina Veterinaria. Máster en Bacteriología Micología. Investigadora Auxiliar. Profesora Instructora del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.
3Licenciada en Microbiología. Máster en Bacteriología Micología. Investigadora Auxiliar. Profesora Instructora del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.
4Especialista de II Grado en Epidemiología. Máster en Epidemiología. Profesora Instructora. Investigadora Agregada del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”.