EXPERIENCIA MÉDICA

 

Paciente de 20 años con cefalea de cuatro meses de evolución

 

Patient aged 20 presenting with headache of four months of evolution

 

José Díaz Novás,^I Bárbara Rosa Gallego Machado^II

^IEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Titular. Policlínico Docente "Lawton". La Habana, Cuba.
^IIEspecialista de II Grado en Pediatría. Máster en Atención Primaria de Salud y Atención Integral al Niño. Profesora Auxiliar. Policlínico Docente "Lawton". La Habana, Cuba.

 

 

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RESUMEN

Se plantea la importancia del diagnóstico y que el aprendizaje de su proceso generalmente es empírico. Se expone el caso de una paciente de 20 años con cefaleas de 4 meses de evolución, y se describen los pasos y el razonamiento que realiza el médico para identificar la causa del problema de la paciente y excluir otras posibilidades. Se hacen las consideraciones finales en las que se plantea que, basado en el correcto uso del interrogatorio y el examen físico, de los conocimientos de las enfermedades que pueden cursar con cefaleas, el médico pudo llegar al diagnóstico de certeza, en este caso, sin necesidad de usar exámenes complementarios.

Palabras clave: Diagnóstico, razonamiento médico, cefaleas, migraña, tomografía.

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ABSTRACT

The diagnosis significance is proposed and that learning of its process generally is empirical. The case of a female patient aged 20 with headaches of four months of evolution is presented, describing the steps and the reasoning of physician to identify the cause of the problem and to exclude other possibilities. The final considerations are made in which is proposed that based on the appropriate use of the questioning and the physical examination, of the knowledge of the potential diseases causing headache, the physician could arrive to a correct diagnosis, in this case, without the need of complementary examinations.

Key words: Diagnosis, medical reasoning, headaches, migraine, tomography.

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INTRODUCCIÓN

El diagnóstico es una tarea esencial de los médicos y la base para un tratamiento efectivo. Sin embargo, su proceso y los pasos esenciales no se enseñan en ningún programa de estudio de pre o posgrado, y solo se aprende viéndolo hacer a otros.¹ En una publicación hace 20 años,² se presentaron 2 discusiones de problemas de salud individuales para mostrar ejemplos del razonamiento diagnóstico.

El objetivo de este trabajo es demostrar, con un caso real, cómo el médico va efectuando su razonamiento hasta llegar al diagnóstico de certeza, y excluye otras posibilidades.

 

DESARROLLO

En el caso siguiente describiremos los pasos que sigue el médico en la consulta de una paciente con cefalea, y cómo va indagando y analizando las informaciones que obtiene de ella, hasta llegar a la identificación definitiva de la causa de su problema de salud.

Paciente: se trata de una mujer de 20 años que solicita la atención del Médico de Familia por dolor de cabeza de 4 meses de evolución. Ella refiere un fuerte dolor pulsátil, generalmente en región temporal derecha, aunque algunas veces se localiza en la región temporal izquierda y se inicia casi siempre por la mañana. Después de algunas horas el dolor, pierde su carácter pulsátil y se generaliza a toda la cabeza, pero continúa intenso. La paciente experimenta náuseas, muchas veces vomita, le molesta el ruido y la luz. Este dolor dura entre 4 y 6 h, se presenta a intervalos entre 7 y 15 días, y se alivia después que vomita.

Pensamiento médico: la cefalea es uno de los motivos más comunes de consulta en la atención primaria. Afecta en alguna ocasión a más del 90 % de las personas, y es necesario conocer sus causas y manifestaciones clínicas. El diagnóstico se hace por el interrogatorio, aunque debe realizarse un examen físico completo. En algunas ocasiones es necesario apoyarse en exámenes complementarios para comprobar el diagnóstico y excluir algunas etiologías probables.

Hay causas de cefaleas muy frecuentes como: cefaleas por comer rápidamente alimentos fríos, por exceso de ruidos, por estrés mantenido y después de la ingestión de bebidas alcohólicas, que deben ser eliminadas, al igual que las postraumáticas, por la falta de estos antecedentes.

Para llegar al diagnóstico etiológico de una cefalea es necesario considerar algunos elementos clínicos como la edad y el sexo, la prevalencia de los diferentes tipos de cefalea, la duración del cuadro, la presencia de hipersensibilidad, de aura y de factores psicosociales, así como el horario del día en que ocurre, la presencia o ausencia de síntomas visuales, gastrointestinales y fotofobia, el dolor pulsátil o en banda, y otros síntomas y signos acompañantes, sobre todo, los de origen neurológico.

Los pacientes con cefaleas poco intensas toman algún analgésico para aliviarse y van poco al médico, pero aquellos con cefalea de inicio súbito e intenso van al médico, y pueden tener un problema grave, que puede ser una hemorragia intracraneal, una meningitis, un absceso cerebral, un glaucoma agudo, una sinusitis supurada aguda, una enfermedad febril, etc. Estos problemas pueden identificarse, o al menos sospecharse, por los síntomas y signos físicos acompañantes, por lo que resulta imprescindible descartarlos, porque si no se diagnostican o se hace tardíamente su identificación, pueden tener consecuencias devastadoras para el paciente. En los casos pertinentes hay que indicar las investigaciones necesarias para llegar al diagnóstico de certeza.

Es muy frecuente achacar las cefaleas a hipertensión leve, esfuerzo ocular y problemas en la dentadura, sin que esto sea cierto. Debe llamar la atención cuando un paciente de más de 60 años presenta cefaleas intensas por varios días o semanas (polimialgia reumática o arteritis temporal), preocuparse con un paciente con cefaleas de comienzo reciente, que empeora progresivamente y se asocia a vómitos matinales (hipertensión intracraneana), y con cualquier paciente que presente anormalidades neurológicas, de origen reciente, asociadas a la cefalea, como es el caso de la diplopía. De las causas de cefalea recurrentes crónicas, como en esta paciente, las más frecuentes son:

• Cefaleas tensionales.
• Cefaleas vasculares: migraña clásica, migraña común, cefalea histamínica y otras.
• Cefalea mixta: vascular y tensional.
• Cefalea psicógena.
• Cefaleas de los senos paranasales, oculares u odontológicas.
• Cefaleas postraumáticas.
• Cefalea debido al uso de sustancias: alcohol, nitritos, cafeína, medicamentos, etcétera.
• Hipertensión arterial.
• Arteritis temporal.
• Osteoartrosis cervical.
• Tumores cerebrales.
• Idiopática.

Más del 70 % de las cefaleas recurrentes crónicas son por tensión-contracción (tensionales), y cerca de un 20 % son cefaleas vasculares. El pequeño porcentaje restante obedece a las otras causas, como, tumores cerebrales, postraumáticas, idiopáticas, sinusitis, glaucoma, hipermetropía o dificultad para la convergencia.

Paciente: un interrogatorio dirigido revela que la cefalea comenzó después de un aborto espontáneo que la paciente tuvo y la contrarió mucho. Las cefaleas empeoran antes de la menstruación, y la madre de la paciente presentó cefaleas semejantes desde su adolescencia hasta después de la menopausia. La paciente no tiene problemas en su matrimonio, ni familiares, ni de otro tipo. No se queja de nerviosismo, ansiedad o tristeza, no fuma, ni bebe, ni toma medicamentos regularmente, y tampoco tiene historia de trauma craneal.

Pensamiento médico: la descripción que hace la paciente de su cuadro es característica de cefalea vascular sin aura (migraña común), que es responsable del 90 % de las cefaleas vasculares. Frecuentemente su comienzo es cercano a un evento significativo de la vida del paciente. En general, es unilateral, pulsátil, con fotofobia, y progresa para una cefalea continua con náuseas y vómitos. El dolor puede ser muy intenso e incapacitante, y la historia familiar es positiva en más del 50 % de los casos. Este trastorno es similar a la migraña clásica (cefalea vascular con aura), excepto en que no existen síntomas neurológicos al inicio.

La cefalea por tensión se caracteriza por un dolor de intensidad leve a moderada, casi siempre bilateral y con calidad de presión o estrujamiento, una sensación como si una faja le estuviera comprimiendo la cabeza. No es pulsátil, y casi nunca existe la sensación de náuseas y fotofobia, tan frecuentes en la migraña. Este tipo de cefaleas casi siempre se inicia en el principio de la tarde y la noche, como un dolor sordo occipital o frontal que puede extenderse a lo ancho de toda la cabeza como un torno que la comprime. Estas cefaleas se ven, sobre todo, en personas sobrecargadas de trabajo o sometidas a estrés emocional, y a veces asociadas a depresión o frustración.

El diagnóstico se hace por la mayor semejanza del cuadro clínico del paciente con el descrito para alguna de las afecciones consideradas. Con todos los elementos obtenidos hasta el momento, se puede plantear una hipótesis diagnóstica de cefalea vascular del tipo de la migraña común. Se debe entonces excluir otras formas de cefalea vascular y algunas otras enfermedades que cursan con cefaleas. Se concluye la anamnesis y se hace un examen físico completo, aunque ambos dirigidos especialmente a confirmar o rechazar la hipótesis inicial y a descartar otras causas posibles de cefaleas. Si las evidencias niegan la hipótesis presuntiva, esta se vuelve a revisar, se generan otras nuevas, y se inicia de nuevo el proceso de exploración hasta que se llega finalmente a un punto donde hay la suficiente seguridad como para tomar decisiones respecto al tratamiento del paciente. Aun después de haber alcanzado ese punto, si el paciente no progresa en la forma prevista, el médico debe estar preparado para revisar su hipótesis.

Paciente: en el resto del interrogatorio y en el examen físico no encontramos progresión de la cefalea, fiebre, vómitos precediendo al dolor, vértigos, síntomas sistémicos, rigidez de nuca, disturbios de la marcha, pérdida de la memoria, diplopía, parestesias o debilidad motora, antes, durante, después o entre los episodios de cefalea. El resultado del examen físico es completamente normal, incluyendo el neurológico. El fondo de ojo es normal. No hay soplos sobre los globos oculares o en el cráneo.

Pensamiento médico: con toda la información obtenida de la paciente hay que considerar y descartar otras causas de cefalea, comparando su cuadro clínico con el de las afecciones que cursan con dolor de cabeza, los síntomas y los signos junto con la evolución; o sea, qué tiene y qué no tiene de una o de otra, y las diferencias que permiten excluir las otras posibilidades diagnósticas. Usted considerará y descartará causas de cefaleas secundarias importantes como: tumor intracraneano, hematoma subdural crónico, meningitis, absceso cerebral, encefalitis, hemorragia subaracnoidea, arteritis temporal, hipertensión arterial y osteoartritis cervical, entre otras. Una vez puesto el punto final a la investigación clínica, se conversa con la paciente sobre su diagnóstico, que en este caso es el de una migraña común, y se pasa a prescribir el tratamiento adecuado, siempre observándose la evolución del caso.

Paciente: la paciente nos plantea que a un amigo de su esposo lo estuvieron tratando mucho tiempo por un dolor de cabeza y cuando le hicieron una tomografía le encontraron un tumor cerebral ¿No puede ser este el caso de ella?, ¿no necesitará hacerse una tomografía para estar más seguros?

Pensamiento médico: el contenido latente del mensaje de la paciente es que le está solicitando al médico que le indique una tomografía de cráneo, y lo primero que se piensa es que los tomógrafos están para dar servicio a los pacientes, que una orden de tomografía se llena en 5 min y tranquiliza a la paciente y al médico, que sería imperdonable (¿por autosuficiencia?) fallar en un diagnóstico que el mismo paciente nos está sugiriendo. Otras muchas otras cosas más vienen a la mente del médico en ese momento: ¿no sería adecuado ceder a los deseos de la paciente y complacerla? "Nos metieron el diablo en el cuerpo", y si se adopta una actitud defensiva e indicamos la tomografía…, ¿sería necesaria la tomografía en este caso?, ¿todos los pacientes con cefaleas necesitan ser estudiados con una tomografía?, ¿el caso de esta paciente justifica el examen y las radiaciones que va a recibir?, ¿si utilizamos innecesariamente los recursos disponibles, que no son infinitos, no nos faltarían para otros casos que justificadamente los necesitarían?

Se vuelve a analizar el cuadro clínico de la paciente, se recapitula en el diagnóstico diferencial y en las manifestaciones del tumor cerebral, en los criterios de indicación de la tomografía, y hay convencimiento de que no es necesaria, que el diagnóstico es el correcto, y así se le hace ver a la paciente con todas las explicaciones necesarias y el mayor apoyo posible. Le aseguramos también que vamos a seguir su evolución y respuesta al tratamiento.

Es importante señalar que con tratamiento profiláctico para sus crisis de cefalea la paciente mejoró ostensiblemente, y 3 años después se encontraba bien y era la madre de una hermosa niña.

A modo de orientación, se numeran las indicaciones de tomografía para un paciente con cefalea:

• Cefalea que comienza después de los 40 años sin una causa evidente.
• Cefalea relacionada con trauma.
• Cefalea en pacientes HIV positivos.
• Cefalea acompañada de disfunciones neurológicas, signos focales, convulsiones o alteraciones mentales.
• Cefalea iniciada después de un esfuerzo físico, relaciones sexuales o cambios de postura, que despierta al paciente por la madrugada.
• Cefalea de inicio súbito y fuerte intensidad.
• Cefalea que no responde al tratamiento, o de presentación atípica.
• Cefalea de origen y progresión reciente, con distribución focal constante.
• Cambios marcados hacia el empeoramiento, en el patrón habitual de una migraña o cefalea tensional que padezca previamente el paciente.

El caso presentado fue un problema relativamente fácil de solucionar. El médico identificó el síntoma principal, describió sus características fundamentales, su evolución en el tiempo y los síntomas acompañantes. Con estos datos, y el conocimiento de los patrones clínicos de las causas fundamentales de cefaleas, planteó una hipótesis inicial de migraña común, que se apoyaba también en la edad y sexo de la paciente, además de la frecuencia de este padecimiento. Se consideraron también otras posibilidades diagnósticas que se descartaron por los datos negativos de la anamnesis y el examen físico. La comprobación del diagnóstico, en este caso, no requirió el uso de exámenes complementarios, y fue realizada por la evolución satisfactoria de la paciente con el tratamiento indicado. Por último, se informaron las conclusiones a la paciente, se le explicaron las razones de ese diagnóstico, por qué no eran necesarios otros exámenes, se le indicó tratamiento, y se le dio brindó el apoyo y seguimiento necesario en la evolución del caso.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Díaz Novás J, Gallego Machado B, León González A. El diagnóstico médico: bases y procedimientos. Rev Cubana Med Gen Integr  [serie en internet]. 2006  Mar [citado 13 de Marzo  de 2011]; 22(1). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21252006000100007&lng=es.

2. Díaz Novás J. Discusión de un problema de salud. Rev Cubana Med Gen Integr. 1991;7(2):164-9.

 

 

Recibido: 10 de marzo de 2011.
Aprobado: 13 de marzo de 2011.

 

 

José Díaz Novás. Policlínico Docente "Lawton". Avenida Camilo Cienfuegos y calle 10, Lawton, municipio 10 de Octubre. La Habana, Cuba. Correo electrónico: [e-mail]