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Introducción
El acto suicida se reconoce en diversos clasificatorios de enfermedades mentales (Clasificación internacional de enfermedades, 10ma revisión; 3er Glosario Cubano de Psiquiatría y Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico) como un comportamiento autoinfligido intencionalmente que produce morbilidad o mortalidad. La Organización Mundial de la Salud especifica además que el comportamiento suicida varía desde solo pensar en quitarse la vida, incluso elaborar un plan para suicidarse y obtener los medios para hacerlo e intentarlo, hasta finalmente llevar a cabo el acto como suicidio consumado; definiendo entonces como conducta suicida el continuo: ideación - intento suicida - suicidio.1,2,3,4,5
Diversos estudios publicados actualmente sobre conducta suicida infanto-juvenil, reconocen que los principales factores de riesgo asociados deben detectarse en el medio familiar: primero, la ocurrencia de un intento suicida en el propio menor o en alguno de los familiares, seguido de la vivencia de violencia intrafamiliar. Se concuerda en que hogares disfuncionales en los que existen frecuentes conflictos y discusiones, junto a estilos educativos inadecuados o deficientes, se convierten en un importante factor potencialmente psicopatógeno con influencia directa en la manifestación de ideación suicida o de intentos propiamente dichos.5,6,7,8,9,10,11,12,13
Sin embargo, la verdadera complejidad de la conducta suicida infantil no se debe solamente a la identificación multicausal de la problemática, sino a la multiplicidad de procesos psicológicos que se encuentran en desarrollo durante estas edades. Después de la llamada crisis de los 7 años, los menores adquieren la vivencia cargada de sentido, característica en la configuración psíquica de su personalidad, que determina la formación de la autovaloración, la autoestima y el sentido de vida/muerte como procesos que dinamizan la autorregulación personal. Donde el aprendizaje de la muerte, como un proceso universal e irrevocable, se estructura a partir de los 8 años aproximadamente.14,15,16,17,18
Es por ello que la existencia de una personalidad en formación, con posibilidad de autorregulación conductual, contradice la creencia de que dichos comportamientos se realizan por imitación a las conductas observadas en el ambiente familiar. Además, los menores de 12 años también describen una amplia gama de comportamientos suicidas, desde ideación, gestos suicidas y amenazas con elaboración de planes suicidas hasta intentos con métodos que contradicen las estadísticas existentes, como sección de venas y ahorcamientos. Otros menores repiten los actos suicidas, pero con métodos diferentes y seriedad en la intencionalidad de morir.
La unidad de estos elementos confirma el aprendizaje de este tipo de comportamiento de riesgo desde dichas edades y alerta sobre la importancia de realizar estudios que profundicen en la problemática con un enfoque más psicológico.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) reconoce que Cuba constituye uno de los 28 países del mundo con un Programa Nacional de Prevención de la Conducta Suicida (PNPCS). El mismo es dirigido por el Ministerio de Salud Pública desde 1987 y describe todo un procedimiento especial de atención para la población infanto - juvenil con este comportamiento. Está basado en un enfoque multidisciplinario desde la visión contemporánea de la Psiquiatría Comunitaria y la Medicina Familiar y plantea como objetivo principal: reducir la morbilidad por intento suicida y la mortalidad por suicidio. La base operativa de dicho programa de prevención comienza por un registro unificado de los datos primarios de suicidio, que estadísticamente se extraen de todos los servicios sanitarios, como una enfermedad de declaración obligatoria y que incluye tanto al suicidio como al intento.19,20,21
Pero aun cuando el programa establece un organizado mecanismo para la atención a población infanto - juvenil, se evidencia en el reporte y notificación de la conducta suicida en niños menores de 12 años una invisibilización que dificulta en la actualidad una real estratificación sociodemográfica del fenómeno. Por ejemplo, los anuarios estadísticos de salud publicados por el Ministerio de Salud Pública (MINSAP) reflejan solamente datos relacionados con la mortalidad por suicidio, no así con la morbilidad de ideaciones o intentos suicidas.22,23,24
Esta ausencia de datos, sumado a la complejidad de este comportamiento en dichas edades, dificultan la visualización y comprensión de la problemática entre los profesionales dedicados a su estudio, elementos necesarios para el diseño de futuros tratamientos dedicados a los menores con este tipo de conducta; así como para la elaboración de nuevas y más efectivas estrategias de prevención.
Es por ello que el estudio tiene como objetivo caracterizar el comportamiento suicida en la población menor de 12 años en Cuba.
Métodos
Se partió de un enfoque de investigación mixto, para el desarrollo de una revisión sistemática. Los artículos se extrajeron de las bases de datos: Web of Science, SCOPUS y SciELO; a partir de la siguiente estrategia de búsqueda: Primeramente se interrogaron las bases de datos utilizando la categoría temática Suicidio (tanto en español como en inglés) y aplicándose un filtro según país o territorio para recuperar solamente trabajos donde al menos un autor tuviese afiliación a una institución radicada en Cuba. En un segundo momento se utilizó únicamente la combinación de términos Suicidio AND Cuba (también en inglés y español). Ambos procedimientos se aplicaron sin limitar los años de producción científica, y ofrecieron un total de 581 referencias.
Estos documentos recuperados se introdujeron en una base de datos empleando el gestor bibliográfico Endnote X7, para ejecutarse la identificación y eliminación de duplicados. Posteriormente, se efectuó un análisis de contenido de los títulos y resúmenes a partir de los siguientes criterios: 1) artículos académicos sobre conducta suicida en niños menores de 12 años, 2) estudios realizados en Cuba hasta el 2018.
Se identificó así un total de 103 artículos publicados sobre conducta suicida en Cuba desde 1973 hasta el 2018; de los cuales sólo 16 (15,53 %) se refieren específicamente al análisis del comportamiento suicida en población infantil menor de 12 años. Este procedimiento se ilustra en el diagrama de la Fig. 1; mientras que en la tabla 1 se recogen las principales características bibliométricas de los artículos revisados.25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40
Tabla 1- Características bibliométricas de los 16 artículos que abordan la conducta suicida en población infantil menor de 12 años. 2019
| Año | Título | Autores | Revistas | Citas |
|---|---|---|---|---|
| 1978 | Evaluación psicológica del intento suicida de una niña de 10 años | Simón JM, Najarro O. | Revista del Hospital Psiquiátrico de la Habana | 1 |
| 1998 | Comportamiento de la conducta suicida infanto-juvenil | Martínez A, Moracén I, Madrigal M, Almenares M. | Revista Cubana de Medicina General Integral | 0 |
| 1999 | Influencia del medio familiar en un grupo de 5 a 19 años con riesgo suicida | Hernández A, Rebustillo GT, Danauy MC, Bess S. | Revista Cubana de Medicina General Integral | 0 |
| 2007 | Intento suicida en el niño y en el adolescente | Castellanos T, Carrillo T, Cuervo N, Molinet H. | Revista del Hospital Psiquiátrico de la Habana | 0 |
| 2009 | Modificación de conocimientos sobre conducta suicida en adolescentes y adultos jóvenes con riesgo | Arias M, Marcos SG. Martín M, Arias JM, Deronceré O. | Medisan | 0 |
| 2010 | Causas y factores asociados con el intento de suicidio en adolescentes en la Provincia Sancti Spíritus | Cortés A, Aguilar J. Suárez R, Toledo JL, Echemendía B. | Revista Cubana de Higiene y Epidemiologia | 0 |
| 2011 | Intento suicida y factores de riesgos asociados en adolescentes. Santiago de Cuba, Julio-Diciembre 2007 | Cortés A, Aguilar J, Suárez R, Peña CE, Redondo G, Acosta L | Revista del Hospital Psiquiátrico de la Habana | 0 |
| 2011 | Factores de riesgo asociados con el intento suicida y criterios sobre lo ocurrido en adolescentes | Cortés A, Aguilar J, Suárez R, Rodríguez E, Durán JS. | Revista Cubana de Medicina General Integral | 0 |
| 2011 | Factores de riesgo del intento suicida en adolescentes, Pinar del Río | Cruz E, Moreira I, Orraca O, Pérez N, Hernández PL. | Revista de Ciencias Médicas de Pinar del Río | 0 |
| 2012 | Factores de riesgo del intento suicida en adolescentes con esta conducta | Acosta A, Milian M, Viña H. | Revista del Hospital Psiquiátrico de la Habana | 4 |
| 2012 | Factores de riesgos familiares y personales de intento suicida en adolescentes. Provincia Granma | Cortés A, Suárez R, Carbonel M, Fuentes I. | Revista del Hospital Psiquiátrico de la Habana | 0 |
| 2012 | Caracterización de la conducta suicida en adolescentes del municipio Cerro, 2009 - 2010 | del Toro M, Hernández Y, David B | Revista del Hospital Psiquiátrico de la Habana | 3 |
| 2015 | Principales características psicosociales de adolescentes con intento suicida | Hernández LC, Louro I. | Revista Cubana de Medicina General Integral | 0 |
| 2015 | Tentativa de suicidio en adolescentes residentes en Bartolomé Masó durante el período 2013-2014 | Santamarina A, Santamarina M, Yero LA, Suárez X, Quintero O, Pupo WJ. | Revista del Hospital Psiquiátrico de la Habana | 0 |
| 2017 | Funcionamiento familiar e intento suicida en escolares | Martín R, Martínez L, Ferrer DM. | Revista Cubana de Medicina General Integral | 4 |
| 2018 | Attempted and completed suicide in Cuban adolescents, 2011-2014 | Corona B, Alfonso K. Hernández M, Cortés A. | MEDICC Review | 0 |
Fuente: Biblioteca Endnote.
Los resultados se analizaron de forma cuantitativa para describir la producción científica sobre conducta suicida general en Cuba (análisis de los 103 artículos), para tomarla como referente en una posterior comparación con las características de la producción científica con relación a la problemática en niños menores de 12 años (los 16 artículos objetos de investigación).
Para tal fin, se estudiaron los indicadores bibliométricos siguientes: productividad por tipo de artículo, productividad anual, productividad autoral, productividad por revista, citaciones recibidas por artículo y análisis de palabras claves.
Todas las variables se operacionalizaron como nominales y se midieron a partir de la frecuencia de los artículos. Mientras que las variables productividad anual y citas recibidas por artículo se operacionalizaron de forma numeral y se midieron también con análisis de frecuencia, además de otros niveles de medición como valor máximo, valor mínimo, media y desviación típica.
La información ofrecida en los 16 artículos también fue procesada cualitativamente a través del software ATLAS.ti versión 7; mediante un análisis temático por agrupamiento de los códigos construidos en el análisis de contenido, el conteo de palabras más usadas y un análisis de relación de códigos a través de un diagrama conceptual. Estas dos últimas herramientas posibilitaron la triangulación de la información obtenida en ambos procesamientos de datos (cuantitativo y cualitativo), a partir de la dependencia y confirmación de datos.
Desarrollo
La producción científica de artículos sobre conducta suicida en Cuba se comporta con una tendencia creciente en los últimos 10 años, para un total de 103 artículos publicados desde 1973 hasta 2018. Caracterizada, además, por un predominio de publicaciones de artículos de investigación empírica más que revisiones teóricas (84 artículos); y con una media de producción anual de aproximadamente 3 artículos, con desviación típica redondeada de 2 artículos anuales (Fig. 2).
Fig. 2- Distribución de la cantidad de artículos según productividad anual y productividad autoral específica en población infantil menor de 12 años. Enero/2019.
Sobre la población infantil menor de 12 años se evidencia una representación significativamente menor de producción científica, con respecto al total de artículos publicados en el país: 16 documentos, con un 15,53 % de representación.
El primer artículo sobre conducta suicida en niños menores de 12 años se publicó en 1978. Mientras que los años 2011 y 2012 constituyeron los más productivos (con 3 trabajos cada uno), seguido del 2015 con 2 artículos publicados. La temática tampoco presenta una productividad estable a lo largo del periodo estudiado; pues manifiesta intervalos de tiempo donde no se publican trabajos sobre el tema.
Según productividad autoral, se evidencia el desarrollo de colaboraciones investigativas. Los tres autores con mayor número de publicaciones son: Alba Cortés Alfaro (5), Juan Aguilar Valdés (3) y Ramón Suárez Medina (4); coincidiendo como coautores en 2 de los 16 artículos analizados. La primera autora se destaca, además, entre los autores con mayor productividad del total de 103 artículos sobre conducta suicida.
La Revista Cubana de Medicina General Integral y la Revista del Hospital Psiquiátrico de la Habana (con 5 y 7 artículos respectivamente) coinciden también como las publicaciones seriadas más productivas con relación a la totalidad de 103 artículos (25 y 24 artículos respectivamente, representando el 24,27 % y el 23,30 %).
Solo tres artículos sobre conducta suicida infantil han recibido citas contabilizadas hasta el 2018. Los artículos Risk factors of attempted suicide in adolescents with this behavior y Funcionamiento familiar e intento suicida en escolares, ambos con un total de 4 citas como valor máximo. Les sigue el artículo Characterization of the suicidal behavior in adolescents of the municipality Cerro, 2009 - 2010 con 3 citas.35,36,39
Aunque la totalidad de 16 artículos constituyen investigaciones originales, otras características de producción científica importantes se observan con el conteo de las palabras claves. Por ejemplo, la totalidad de los artículos han centrado la mirada en los “intentos suicidas” (16) como tipología de esta conducta, 11 constituyen estudios sobre los “factores de riesgo”, 15 enfocados principalmente en población adolescente (7 utilizan “Adolescencia”, 8 para “Adolescente”) y 5 en las “relaciones familiares”; 4 fueron realizados en la “atención primaria de salud”. La palabra clave “niños” ha sido utilizada en 4 artículos solamente.
Con el análisis cualitativo del contenido de estos artículos se identifican un grupo de resultados, descritos a continuación, relacionados con los siguientes temas: enfoques teóricos, procedimientos metodológicos y características de la conducta suicida infantil.
El tema enfoques teóricos demuestra que existe un predominio de artículos desde la postura epidemiológica de la OMS sobre la identificación de los factores de riesgo de estos comportamientos. Solo un artículo referencia enfoques teóricos desde posturas psicológicas (“Intento suicida en el niño y en el adolescente”, publicado en el 2007, en la Revista del Hospital Psiquiátrico de la Habana, volumen 4, número 3). En este trabajo se menciona la propuesta de los psicoanalistas Freud y Meninger, y del sociólogo Durkheim, pero sin asumirlo como fundamentación teórica en su discusión; pues desde el diseño de investigación y el análisis de los resultados retoma el enfoque estadístico y epidemiológico, como el resto de los artículos.28
La conceptualización teórica y la clasificación de las conductas suicidas se describen teóricamente desde referencias a datos estadísticos reportados en otros estudios, y que describen dichos comportamientos como problemática de salud. Asimismo, la perspectiva teórica de los factores psicológicos y sociales relacionados con la manifestación de los comportamientos suicidas estudiados se describe solamente como los factores de riesgo causales, en correspondencia con posturas epidemiológicas.
El tema Consideraciones metodológicas demuestra que existe un predominio de artículos con enfoque cuantitativo, de tipo casos - control y con alcance mayormente descriptivo; en correspondencia con la mayoría de las posturas teóricas epidemiológicas.
Es por ello que las poblaciones estudiadas pertenecen en su totalidad a casos reportados por intento suicida, en diferentes áreas de salud o instituciones de salud mental. Para la selección de los casos se toman como referentes los registros de notificación estadística establecidos en el PNPCS, a través de la Tarjeta de Enfermedad de Declaración Obligatoria (EDO).
Únicamente el artículo “Attempted and completed suicide in Cuban adolescents, 2011-2014” del 2018 analiza el suicidio en la población nacional, además del intento suicida, porque revisa los registros originales de datos que conforman los Anuarios Estadísticos de Salud.40
Por su parte, el predominio de enfoques teóricos epidemiológicos y los tipos de estudio cuantitativos determinan en todos los artículos una operacionalización de variables de forma nominal. Las mismas se agrupan entre variables sociodemográficas, variables sobre comportamientos suicidas y variables de factores de riesgo.
Solo el artículo “Funcionamiento familiar e intento suicida en escolares” utiliza como variables de la conducta suicida, los indicadores diagnósticos propuestos en el PNPCS para la evaluación de un acto suicida: factores desencadenantes, factores agravantes, método empleado, letalidad del método, gravedad del intento, seriedad de la intención y criticidad posterior al acto. El resto de los artículos mide solamente el tipo de método empleado y la criticidad del menor.35
Entre las principales técnicas para explorar las variables sociodemográficas y las variables relacionadas con la conducta suicida se aplicaron: la revisión de historias clínicas y de las Tarjetas EDO, las entrevistas a especialistas y familiares, así como cuestionarios diseñados ad hoc por los propios investigadores. Mientras que para la exploración de los factores de riesgo psicológicos y sociales se aplicaron mayormente cuestionarios también diseñados para los estudios, además de las técnicas: Test de Funcionamiento Familiar (SIL - FF), APGAR familiar, Inventario de Problemas Juveniles (IPJ) y los inventarios de ansiedad y depresión rasgo y estado (IDARE e IDERE).
Con el análisis del tema Características de la conducta suicida infantil, se evidencia la intención de los autores por incluir a menores con edades entre 10 y 11 años en las investigaciones. Pero la edad constituye una variable solo analizada como descripción sociodemográfica de la muestra, sin relacionarse con las variables de la conducta suicida estudiadas. Además, se asume con un nivel de medición discreto de valor 10 - 14 años, elemento que provoca se pierda el dato real de estratificación según menores de 12 años.
De esta forma se confirma la existencia de comportamientos suicidas en niños menores de 12 años, pero no se ofrecen datos que caractericen dichos comportamientos directamente. Las siguientes unidades de análisis demuestran estos resultados: “Las edades entre 15 y 19 años representaron el 56,75 % de los casos estudiados seguidas de las 10 a 14 con un 43,25 %”, It include stwostages: early adolescence, 10-14 years and late adolescence, 15-19 years (…) There were 6484 suicide attempts reported in the group aged 10-14 years (…) There were 35 suicides in the group aged 10-14 years, for a rate of 1.2 per 100,000 population (…) Although children aged less than 10 years are not included in our study and will be the subject of another paper, there is considerable literature sounding an alert about suicidal behavior in children.(36, 40)
A pesar de este sesgo investigativo en casi la totalidad de los artículos, tres especifican resultados para este grupo etario: “Evaluación psicológica de un caso de intento suicida de una niña de 10 años” de 1978, “Comportamiento de la conducta suicida infanto-juvenil” de 1998 y “Funcionamiento familiar e intento suicida en escolares” del 2017.25,26,39
Como resultados relacionados con la descripción de los intentos suicidas, en estos tres artículos, se confirman muchos de los datos estadísticos reportados en el resto de los artículos revisados para población adolescente general: ingestión de medicamentos como método suicida más común, aunque se reportan algunos casos de varones con intento de ahorcamiento; intentos considerados como moderadamente graves y riesgosamente letales. La mayor parte de los intentos se realizaron por impulsividad y sin planes suicidas elaborados previamente, pero con seriedad en la intención de morir. El principal factor desencadenante se identifica directamente con la vivencia de maltrato infantil intrafamiliar y conflictos en el resto de las relaciones interpersonales.
El primer factor de riesgo identificado describe la vivencia de antecedentes personales de conducta suicida en los menores, seguido de otros factores psicológicos de riesgo como trastornos mentales o procesos psicológicos afectados. De esta forma se confirman los resultados reportados por la OMS sobre la importancia de valorar un comportamiento suicida en la edad escolar como un factor de riesgo necesario para la ocurrencia de posteriores intentos suicidas, y la causa principal para la comorbilidad de diversas alteraciones psicopatológicas durante la adolescencia.
Algunos ejemplos de unidades de análisis, extraídas de los tres artículos citados y dos de los artículos de Cortés Alfaro que evidencian este resultado son: “Si consideramos los factores asociados a la ideación y planes suicidas (…), observamos que todos fueron significativos respecto al intento suicida, sobre todo, el deseo de hacerse daño (OR= 8,8270) y la elaboración de planes anteriores para hacerse daño (OR= 7,9227)”, “En el 29,72 % de los casos existió antecedentes de intentos suicidas, un 18,91 % refirió haber visto esta conducta en amigos”, “Lo alarmante fue que en cuatro adolescentes ya era el tercero y para seis adolescentes era el cuarto intento suicida”, “Dentro de los factores personales se destacan los deseos de hacerse daño (OR=9.5), la elaboración de planes anteriores para hacerse daño (OR=3,9), la desesperanza (OR=2,4), el presentar sintomatología psiquiátrica (OR=3,0), el sentirse atormentado (OR=3,3), la no convivencia y desconfianza con los padres con OR=1,8 y OR=2,5 respectivamente”, “La ansiedad y la depresión estuvieron elevadas en la mayoría de los adolescentes con intento suicida, 73,9 % presentó altos niveles en ambos síndromes”.32,34,35,36,39
El mayor número de unidades de análisis se relaciona con la identificación de ambientes familiares disfuncionales, por antecedentes de conducta suicida familiar y expresiones de violencia (específicamente maltrato infantil) como el tercero de los factores de riesgo para la ocurrencia de esta problemática. La totalidad de los artículos refieren datos estadísticos al respecto.
Según diagrama de relación entre las categorías construidas con el análisis de contenido, se confirma nuevamente cómo los principales resultados de los artículos se han centrado en la identificación estadística de los factores de riesgo del comportamiento suicida infantil (Fig. 3, que muestra con el primer número dentro del corchete la frecuencia de las unidades de análisis correspondientes a cada categoría; y con el segundo número, la cantidad de relaciones establecidas entre las mismas).
Este resultado también se confirma de forma cuantitativa según el conteo de las palabras más repetidas en los artículos, a través de la herramienta Conteo de palabras en Atlas.ti. Estas palabras son (organizadas por orden de mayor a menor frecuencia de uso): suicidio (548), suicida (455), adolescente (303), intento (290), conducta (221), riesgo (219), factores (198), salud (187), familiar (174), casos (127) y familiares (117).
Fuente: Red de códigos, software Atlas.ti.Fig. 3- Diagrama conceptual sobre relación entre las categorías construidas durante el análisis de contenido. Enero/2019
De manera general, los artículos reafirman muchas de las recomendaciones ofrecidas por la OMS y otros investigadores para la prevención de la conducta suicida: identificación de los intentos suicidas y descripción de los principales factores de riesgo personal, familiar y social.5,7,9,10,12
Sin embargo, según la triangulación entre la cantidad de artículos producidos y la manera en cómo se ha manejado la variable edad, se confirma la necesidad de investigaciones que aborden este tipo de conducta en población infantil menor de 12 años. Por ejemplo de 103 artículos producidos sobre conducta suicida, 24 abordan la problemática en población infanto - juvenil y solo 16 ofrecen datos en menores de 12 años. Datos mayormente como descripción sociodemográfica; solo una minoría de 3 artículos describe específicamente la conducta suicida en estas edades.
El predominio de posturas epidemiológicas, con enfoques cuantitativos y alcance descriptivo, en los que mayormente no se abordan los intentos suicidas a través de los indicadores de evaluación propuestos en el PNPCS, alertan sobre la necesidad de investigaciones cualitativas que profundicen desde perspectivas más psicológicas en las vivencias de los menores con este comportamiento y sus padres; así como, en la propuesta de estudios evolutivos que expliquen las transformaciones del comportamiento suicida según el desarrollo personológico de estos menores.
Conclusiones
La producción científica en Cuba sobre conducta suicida en niños menores de 12 años, hasta el 2018, cuenta con 16 artículos publicados en revistas indexadas en las bases de datos Scielo, Scopus y Web Of Science.
Los artículos evidencian como principales características de este comportamiento: un predominio de intentos suicidas, a partir de la ingestión de medicamentos como método más utilizado y en presencia de factores desencadenantes relacionados con la vivencia de maltrato infantil intrafamiliar. Los principales factores de riesgo identificados se relacionaron con antecedentes de conducta suicida personal y familiar; seguido de disfuncionalidad familiar y presencia de alteraciones psicopatológicas en los propios menores.
Como características metodológicas de los estudios, se evidencia un predominio de enfoques salubristas, cuantitativos, de alcance descriptivos y centrados en la identificación epidemiológica de los factores de riesgo; demostrando así una brecha en la realización de estudios cualitativos y/o con perspectiva evolutiva. Existen coincidencias desde las técnicas empleadas, así como en el análisis de la problemática desde la familia y su funcionamiento; han sido menos exploradas otras variables a nivel psicológico y social.
