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Introducción
La hipertensión arterial (HTA) es una elevación sostenida de la presión arterial sistólica, diastólica o de ambas que afecta a una parte muy importante de la población adulta, especialmente a los de mayor edad. Su importancia reside en el hecho de que, cuanto más elevadas sean las cifras de presión tanto sistólica como diastólica, más elevadas son la morbilidad y la mortalidad de los individuos.1,2,3,4
La HTA es un factor independiente y predisponente de la insuficiencia cardiaca, la arteriopatía coronaria, la enfermedad cerebrovascular (ECV), nefropatías y arteriopatías periféricas.1,2
Según la guía cubana de diagnóstico, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial2 la HTA es definida como la elevación de la presión arterial sistólica (PAS) a 140 mmHg o más, o presión arterial diastólica (PAD) a 90 mmHg o más, o ambos valores inclusive. Esta definición es aplicable para los adultos. En los niños están definidas, según su edad, sexo y talla otras cifras o valores de la PA. También se toma en cuenta el término prehipertensión.
En el mundo, la prevalencia de la HTA oscila entre el 30 y el 45 % de la población general independiente de la zona geográfica o el nivel económico del país.5,6 Solo en los Estados Unidos se estiman 50 millones de pacientes hipertensos y 45 millones con pre hipertensión; en España la prevalencia de hipertensión es de 40 % en las edades medias y más de 60 % en los mayores de 60 años.7 La prevalencia de HTA en Cuba es de 30 % en personas de 15 años o más, lo que significa que hay 2,6 millones de personas con HTA, ligeramente superior en el área urbana (31,9 %) que en la rural (28,0 %) y sin diferencias significativas en el sexo, con 31,2 % el sexo masculino y 30,6 % el femenino. Hay una prevalencia mayor en las personas de piel negra (40,4 %) que en las de piel blanca (30,1 %).8,9
El concepto de “adherencia terapéutica” se define como “una implicación activa y voluntaria del paciente en curso de un comportamiento aceptado de mutuo acuerdo, cuyo fin es producir un resultado terapéutico deseado”.5,10 Constituye un elemento clave en el control de las enfermedades crónicas y también de los principales factores de riesgo cardiovascular. La medición del incumplimiento es compleja. Ni existe un criterio ideal de incumplimiento ni un método de medición que incluya todos los componentes de este concepto.11,12,13
Se ha evidenciado que los pacientes toman las decisiones sobre sus medicamentos basándose en su conocimiento sobre la enfermedad y posible tratamiento, en su percepción sobre la necesidad de usar medicación y en sus preocupaciones sobre ella.14,15 Tomar una medicación y continuar tomándola es una decisión que se considera un comportamiento complejo y de ahí que se considere importante sensibilizar a los profesionales en diversas cuestiones sobre dichos comportamientos que pueden ser útiles para la discusión con los pacientes de forma individualizada.16,17,18
En Cuba, el manejo, el tratamiento y, sobre todo, la adherencia a este en estos enfermos es pobre, pues del total de hipertensos conocidos solo son tratados la mitad y, de ellos, 45,2 % está controlado. En estudios realizados, se ha constatado que entre las personas con HTA, 69,9 % ha estado recibiendo tratamiento farmacológico, pero solo 45,8 % de estos pacientes han presentado un buen control de la enfermedad.2,19
La falta de adherencia a los tratamientos es un problema con repercusiones desde el punto de vista médico, económico y psicosocial. Entre ellas se encuentran los retrasos en la recuperación, recaídas, aparición de complicaciones y valoración errónea de la efectividad real del tratamiento, lo que induce a cambiar el tratamiento e introducir otros más potentes y tóxicos que acrecientan el riesgo de la aparición de efectos secundarios agudos o la dependencia medicamentosa en el largo plazo. Desde el punto de vista económico, la falta de adherencia aumenta los gastos en salud y puede generar pérdidas desde el punto de vista personal, social y familiar por la carga de sufrimiento físico y psicológico asociado a las complicaciones y secuelas de la enfermedad. Por ello se realizó la presente investigación, con el objetivo de identificar los factores que influyen en la adherencia terapéutica en pacientes hipertensos.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, analítico y transversal a partir de la población de pacientes hipertensos pertenecientes al consultorio 16 del municipio Marianao, en el período de septiembre a diciembre del 2019.
La población fue conformada por una cantidad de 105 pacientes hipertensos. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años que presentaban diagnóstico médico de hipertensión arterial primaria y que aceptaron participar en el estudio bajo firma de consentimiento informado. Se excluyeron pacientes que presentaran trastornos mentales que impidieran contestar los instrumentos y que no respondieron la totalidad de respuestas de los cuestionarios. Se estudió todo el universo, por lo que no fue necesario extraer muestra.
Se estudiaron variables demográficas (edad, sexo, color de la piel) y epidemiológicas (estado civil, nivel de educación), además del tiempo de diagnóstico de HTA. Se evaluó el nivel de conocimientos sobre HTA, clasificando en adecuado y no adecuado el conocimiento, según el puntaje obtenido por el cuestionario empleado. También se evaluó la adherencia terapéutica, clasificándolos en adheridos totales, parciales y no adheridos, según el puntaje obtenido por el cuestionario Martín-Bayarre-Grau (MBG).
Se utilizó un formulario como recolección de datos, además del apoyo en las Historias de Salud Familiar. El formulario consta de una estructura divida en cuatro partes: Consentimiento informado, luego datos sociodemográficos y generales del paciente, luego dos encuestas.
La encuesta sobre el conocimiento de la hipertensión arterial que fue adaptada del estudio piloto de García y otros.20 Se validó a través de un juicio de expertos. La confiabilidad se realizó mediante el coeficiente Kuder-Richardson, cuyo resultado del cálculo del coeficiente de confiabilidad del instrumento de conocimiento fue 0,68 (muy confiable). Está conformada por 29 preguntas que corresponde al conocimiento específico de la hipertensión, factores de riesgo de la hipertensión, complicaciones de la hipertensión, dieta y medicación; la calificación es con un puntaje mínimo de 29 puntos y máximo de 56 puntos. Es especialmente útil para evaluar la eficacia de la educación terapéutica. Para evaluar la adherencia al tratamiento se empleó el cuestionario para la evaluación de la adherencia terapéutica MBG,12 que es autoaplicable, de corta duración y fue validado en Cuba en 2008. Para calcular la puntuación obtenida por cada paciente se asignó el valor 0 a Nunca, 1 a Casi nunca, 2 para A Veces, 3 a Casi Siempre y 4 a Siempre, la totalidad de puntos posibles a alcanzar fue 48.
Se utilizó el paquete estadístico SPSS v. 20,0 para procesar la información. La normalidad de la distribución de los datos fue analizada utilizando la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables categóricas fueron expresadas en frecuencias absoluta y relativa. Las variables cuantitativas se describieron utilizando la media y la desviación típica; así como la mediana con los rangos intercuartílicos cuando la distribución no fue normal. Se empleó la prueba de ANOVA de un factor para la comparación de las medias de edades entre las diferentes categorías del nivel de adherencia al tratamiento de la hipertensión arterial. La prueba de Ji cuadrado de tendencia lineal se utilizó para relacionar variables categóricas nominales y ordinales. La prueba D de Somers se empleó para establecer asociación entre las variables ordinales. Se aplicó el modelo de regresión logística ordinal para identificar variables predictoras de una adherencia total al tratamiento antihipertensivo. Se utilizó un nivel de significación del 95 % (p = 0,05).
El presente estudio contó con la aprobación del consejo científico y comité de ética del Policlínico Universitario Docente “Dr. Carlos J. Finlayˮ, quienes revisaron la calidad del proyecto, la planilla de recolección de datos y el adecuado cumplimiento de los procedimientos éticos. En todo momento, los pacientes involucrados en el estudio y los datos obtenidos a partir de las fuentes fueron tratados de acuerdo con las normas éticas imperantes en el Sistema de Salud, garantizando el consentimiento informado. Los aspectos éticos responden a lo establecido por la Declaración de Helsinki.21
Resultados
La media de edad de la población estudiada fue de 67,1 ± 12,1. No se encontró una diferencia significativa de las edades entre los distintos grupos (p = 0,903). Predominó el sexo femenino sobre el masculino, con 67 (63,2 %) y 38 (35,8 %) pacientes, respectivamente. No se halló una asociación significativa entre el sexo y el nivel de adherencia terapéutica (p = 0,384). Los pacientes de color de piel blanca fueron los más representados dentro de la población de estudio con 59 pacientes (55,7 %). No se encontró asociación entre el color de la piel y el nivel de adherencia (p = 0,892). Los pacientes casados predominaron con 52 pacientes (49,1 %). Se evidenció una relación entre el estado civil y el nivel de adherencia terapéutica (p = 0,035). El nivel preuniversitario fue el más frecuente dentro de la población de estudio con 45 pacientes (42,5 %). No se halló asociación significativa entre el nivel de escolaridad y el nivel de adherencia terapéutica (p = 0,977). Los individuos con diagnósticos de HTA > 5 años predominaron con 82 pacientes (77,4 %). El tiempo de diagnosticada la HTA y el nivel de adherencia se relacionó significativamente (p = 0,024). La mayor cantidad de pacientes con un nivel de conocimiento adecuado se encontró en los grupos de adherencia parcial y adherencia total con 56 (70,9 %) y 76 (72,4 %) sujetos respectivamente. Se encontró una relación estadísticamente significativa entre el nivel de conocimiento sobre HTA y nivel de adherencia terapéutica (p = 0,009) (Tabla 1).
Tabla 1 Características de los pacientes hipertensos según el nivel de adherencia terapéutica. Consultorio #16 del Municipio Marianao. Periodo septiembre-diciembre 2019
Nota: *dada en años
El modelo de regresión logística ordinal reveló una asociación entre el nivel de adherencia al tratamiento antihipertensivo y el tiempo de diagnosticada la HTA (OR: 3,553; IC 95 %: 1,127-11,198; p = 0,030); y el nivel de conocimiento adecuado sobre HTA (OR: 4,252; IC 95 %: 1,104-16,372; p = 0,035) (Tabla 2).
Discusión
La HTA es un problema de salud dada su alta prevalencia, superior al 30 % en los menores de 60 años y el doble en los que superan dicha edad.1 La falta de adherencia a los tratamientos es un problema con repercusiones desde el punto de vista médico, económico y psicosocial.
Con los datos obtenidos acerca de la edad se encontraron coincidencias con el estudio de García y otros20 y con Garaundo,22 quienes obtuvieron mayor frecuencia en las edades entre 40 y 60 años. No concuerdan con lo obtenido por González y otros23 y da Silva y otros,24 quienes presentaron mayor cantidad de pacientes mayores de 65 años. Se reafirma que a medida que se envejece aumenta el riesgo de padecer de HTA, debido a una disminución de la capacidad funcional de los receptores β adrenérgicos, de los niveles de renina plasmática, con una menor distensibilidad del aparato yuxtaglomerular que trae consigo la retención de agua y sodio; unido a esto se pierde la elasticidad de la pared arterial que conlleva a un aumento de la tensión arterial sistólica.
En cuanto al sexo, se obtuvo mayor frecuencia del sexo femenino. Otros autores también obtuvieron estos resultados, como Garaundo,22 quien tuvo 65,5 % de representación femenina y González y otros,23 quienes presentaron 59,6 %.
En la mujer postmenopáusica existe mayor manifestación de hipertensión arterial debido a la disminución de los estrógenos, cuyo efecto vasodilatador periférico es bien conocido, por lo que las actividades de educación para la salud y prevención de riesgos deben estar dirigidas a este grupo poblacional. Sin embargo, Ríos y otros15 no encontraron diferencias entre un sexo y otro.
En cuanto al color de la piel, se obtuvo un predominio de pacientes hipertensos de piel blanca, lo cual constituye un resultado inesperado, ya que muchos estudios afirman que la mayor incidencia de hipertensos son los pacientes de piel negra, incluso son estos los que tienen un mayor riesgo de complicaciones. Esto puede deberse a la mezcla racial por la que se caracteriza la población cubana.
Según los datos obtenidos en el estudio en cuanto al estado civil de los pacientes, se obtuvo que la mayoría de ellos eran casados. Esta información coincide con la expuesta en otros artículos,13,14,19,20,22,23 que demuestran que la gran mayoría de los pacientes tienen pareja o están casados.
El nivel educacional en la población de estudio fue predominantemente en estudios preuniversitarios, aunque todos los pacientes tuvieron formación académica, ya sea en estudios primarios, secundarios o universitarios; lo que significa que un 100 % de la muestra estudiada tienen formación académica. Otros estudios presentaron alto por ciento de formación académica, pero ninguno de los revisados se presentó con 100 %, lo que significó un dato importante y positivo para las características educacionales de nuestra población. Garaundo22 presentó 72 % de su población con formación académica; y García y otros,20 93,6 %.
Se obtuvo un predominio de los pacientes con nivel de conocimientos adecuado. Esto concuerda con lo obtenido por, García y otros 20 y González y otros,23 quienes su población con nivel adecuado de conocimientos, superó el 60 %. No coincide con lo obtenido por Da Silva y otros24 y Barraza y otros,25 quienes su población con conocimientos adecuados constituyeron el 46 % y el 52 %, respectivamente.
En cuanto a la adherencia terapéutica, se obtuvo en los estudiados una mayoría de Adheridos parciales, seguidos de Adheridos totales y presentando solo el 6 % de No Adheridos. Estos resultados en ese mismo orden concuerdan con lo obtenido por García y otros20 y Vinaccia y otros13; pero no concuerdan con los resultados del Garaundo22 y de Da Silva y otros,24 quienes presentaron en su mayoría pacientes no adheridos al tratamiento.
En el presente estudio se encontró una asociación significativa de las variables categóricas estado civil, tiempo de tener HTA y nivel de conocimientos sobre esta enfermedad con respecto a la adherencia terapéutica.
En el presente estudio se encontró una asociación positiva entre el estado civil y la adherencia terapéutica, luego al realizar la asociación mediante el modelo de regresión logística ordinal no se obtuvo una relación estadísticamente significativa. Al realizar la asociación por ji cuadrado se obtuvo una relación positiva, pero este test no indica en qué sentido se establece esta relación, por lo que al realizar la regresión ordinal, lo cual es más específico se encontró que no existió asociación entre el estado civil y la adherencia.
Varios estudios26,27,28,29,30,31 obtuvieron una relación positiva. Se reconoce mayor adherencia terapéutica en pacientes que no viven solos, que tengan el apoyo de una pareja, quienes los ayudan a seguir el tratamiento. Sin embargo, Tilea y otros32 y Marcum y otros33) no encontraron asociación significativa entre ambas variables, lo que coincide con el presente estudio.
El tiempo de diagnóstico de la HTA es otro de los factores que se relacionan con la adherencia. En el presente estudio se encontró una correlación positiva entre el tiempo de tener HTA y la adherencia terapéutica, donde se confirmó que mientras más años de diagnóstico de HTA mayor la frecuencia de adheridos parciales y totales. Estos hallazgos coinciden con varios estudios.26,28,33 Se comprende que mientras más tiempo se conviva con la enfermedad mayor será el entendimiento de esta, de sus riesgos, sus síntomas y complicaciones, por ello tienden a implementar acciones preventivas correspondientes a su tratamiento. En cambio Jankowska-Polańska y otros30 no obtuvieron esta asociación, le atribuyeron esta asociación negativa a que la mayoría de su población era envejecida, por lo que podía influir el deterioro cognitivo leve de sus pacientes, que les ocasionaba olvido de la toma de medicamentos, falsa seguridad de compensación y creer que no les hacía falta.
Se encontró una asociación positiva entre el nivel de conocimientos adecuado sobre la HTA y la adherencia terapéutica. Esto coincide con García y otros,20Garaundo22 y Jankowska-Polańska y otros30. De acuerdo con lo expuesto hasta el momento, se puede constatar que cuanto mayor es el grado de conocimiento del paciente sobre su enfermedad, mayor es la preocupación y responsabilidad que puedan tener sobre su autocuidado. Sin embargo, cabe resaltar que la adherencia es un elemento complejo, porque el acceso a la información sobre la enfermedad, no implica necesariamente mayor adhesión a las medidas de control. Pues, a pesar de conocer lo que debe ser hecho con los perjuicios que acarrea el no seguir el tratamiento, en ocasiones los pacientes no actúan conforme a ello, ya que en cuanto el conocimiento es racional, la adherencia es un proceso multifactorial influenciado por factores emocionales, sociales, biológicos y culturales.
La limitación fundamental que se presenta en esta investigación es que es de tipo transversal por lo tanto no se puede medir la causalidad de los resultados. Otra limitación es que el nivel de adherencia fue evaluado solo por un método directo basado en un cuestionario, los resultados no fueron verificados por métodos indirectos como el uso de marcadores fisiológicos, registros de farmacia o concentraciones de medicamentos en fluidos corporales. Tampoco fueron analizados los factores polifarmacia, comorbilidades y efectos adversos de medicamentos.
Se obtuvieron resultados importantes que permitieron caracterizar a la población hipertensa perteneciente al consultorio en el periodo de estudio dado, se hallaron resultados inesperados como la alta frecuencia de la piel blanca y resultados significativos como fue que la mayoría presentó el nivel adecuado de conocimientos sobre HTA y una adherencia parcial al tratamiento antihipertensivo. Se pudo confirmar la relación positiva entre varios factores y la adherencia terapéutica.
En conclusión, la hipertensión arterial se mantiene como una entidad frecuente, donde cada vez es más representativa del color de la piel blanca. La mayoría de los pacientes estudiados presentaron una categoría adecuada de nivel de conocimientos. Igualmente, la adherencia parcial y total primó en la presente investigación. El estado civil, el tiempo de padecer hipertensión arterial y el nivel de conocimientos resultaron factores que influyen en la adherencia terapéutica de estos pacientes.
