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Introducción
En 2014, la Organización Panamericana de la Salud estimaba que al menos uno de cada diez ecuatorianos desarrollarán diabetes mellitus alrededor de los 50 años de edad.1 En el mismo año se publicaban los datos de la Encuesta Nacional en Salud, realizada en el 2012, donde se estableció una prevalencia de diabetes mellitus de 2,7 % en la población nacional de 10 a 59 años de edad y de 1,3 % en la zona 7, que incluye la provincia de Loja.2
Para el 2017, el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos posicionaba a la diabetes como la segunda causa de muerte, después de las enfermedades isquémicas del corazón,3 registrando 4890 defunciones por esta enfermedad en todo el país para el 2019, con 2,2 % de estas, ocurridas en la provincia de Loja.4
Estos reportes preocupan al sistema de salud, tomando en cuenta que al tratarse de una enfermedad crónica, trae consigo una serie complicaciones potenciales como la retinopatía diabética, que figura como la principal causa de ceguera en las personas adultas.5 Su aparición se relaciona con factores como: el grado de control de la glucemia, los valores de hemoglobina glucosilada y el tiempo de diagnóstico de la enfermedad, se observan lesiones retinianas hasta en 90 % de personas con más de 20 años de enfermedad, evolucionando de retinopatía no proliferativa a retinopatía proliferativa, de no lograr un manejo integral oportuno.6
Este tipo de complicaciones crónicas elevan significativamente los costos en salud, la carga social, familiar y económica, por el grado de discapacidad que generan en quienes las padecen, y al ser la diabetes mellitus una de las principales causas de consulta en el Hospital General “Isidro Ayora” de la ciudad de Loja, es que se planteó determinar la relación existente entre los niveles de hemoglobina glucosilada y el diagnóstico de retinopatía diabética, a partir de los datos de los pacientes atendidos en consulta externa de esta institución de salud.
Métodos
Para cumplir con los objetivos planteados se llevó a cabo un estudio cuantitativo, descriptivo, prospectivo y transversal, en el que se incluyeron 210 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, atendidos en la consulta externa del Hospital General “Isidro Ayora” de la ciudad de Loja, Ecuador, en el período febrero-junio 2018. Se excluyeron pacientes menores de edad, aquellos que no desearon formar parte del estudio y quienes no completaron la evaluación oftalmológica, por lo que la muestra se constituyó finalmente por 160 personas.
Los datos fueron obtenidos directamente del paciente y del expediente clínico, registrando en la ficha de observación: edad, sexo, etnia, niveles de hemoglobina glucosilada realizada en los últimos tres meses y diagnóstico oftalmológico.
A cada paciente se le realizó valoración clínica, por parte de médicos especialistas en Endocrinología y Medicina Interna, valoración oftalmológica, por parte de especialistas en Oftalmología y estudios de laboratorio, con la medición de los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1C), con equipos estandarizados, en caso de no contar con resultados actualizados para la fecha de la investigación.
La información recabada se procesó con ayuda de los programas Excel y SPSS. Las variables sexo, etnia, control glucémico y tipo de retinopatía se expresaron en frecuencia y porcentaje, mientras que para edad y valores de HbA1C se calculó el promedio y desviación estándar. Para definir el control glucémico, se utilizó como control inadecuado, aquellos valores mayores a 7 % de hemoglobina glucosilada y menores a 7 % como control adecuado. Finalmente, se utilizaron medidas de asociación como el ji al cuadrado, para realizar el análisis entre las variables, valores de hemoglobina glucosilada, control glucémico y retinopatía diabética.
Esta investigación fue aprobada por la Dirección Médica y la Subdirección de Docencia e Investigación del Hospital General “Isidro Ayora”. Se mantuvo en todo momento la confidencialidad de la información y a cada paciente participante se le solicitó el consentimiento informado.
Resultados
Se estudiaron un total de 160 pacientes adultos con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. El 26,87 % (n = 43) de las personas evaluadas presentaron diagnóstico de retinopatía diabética, sin diferencia porcentual entre hombres y mujeres, cuyas características demográficas y clínicas se muestran en la tabla 1.
Tabla 1 Características demográficas y clínicas
DS: desviación estándar. n: número. %: porcentaje. HbA1C: hemoglobina glucosilada.
Fuente: Expedientes clínicos y fichas de observación.
Al analizar los resultados de la tabla 2, se puede apreciar que el promedio de hemoglobina glucosilada A1C, de forma global, fue de 8,6 %, alcanzando una media cercana al 10 % en el grupo de pacientes con diagnóstico de retinopatía diabética.
El grado de control glucémico se evaluó a través de los niveles de HbA1C. Al analizar en conjunto, destaca que el control adecuado, o HbA1C menor a 7 %, se observó en el 38,7 % (n = 62) de pacientes; un inadecuadamente moderado control (HbA1C entre 7 y 8 %) se evidenció en 56 personas que representan el 35 % de la población estudiada, mientras que el 26,5 % (n = 42) mostraron valores de HbA1C mayor a 8 %, que se traduce en un control inadecuadamente severo de la enfermedad.
En cuanto al diagnóstico del tipo y grado de retinopatía, se identificó que, de las 43 personas, el 90 % (n = 39), se encontraban en un estado no proliferativo de la enfermedad, con cerca de la mitad de ellos (44 %) en un grado moderado de la enfermedad.
Con estos datos generales de la población estudiada se buscó la relación existente entre los valores de hemoglobina glucosilada de los participantes, con el diagnóstico de retinopatía diabética determinado a través de la evaluación oftalmológica (figura 1).
Fuente: Expedientes clínicos y fichas de observación.Fig. 1 Retinopatía diabética en relación a valores de HbA1C.
Al realizar los análisis correlativos entre los valores de HbA1C y la presencia de diagnóstico de retinopatía diabética en su diferentes tipos y grados de severidad, se observó (figura 1) que 58 % de pacientes (n = 25) tenían valores mayores al 10 % de HbA1C, mientras que más del 50 % de aquellos sin diagnóstico de retinopatía diabética, sus valores de hemoglobina glucosilada medidos fueron menores a 7 %; esto, aplicando ji al cuadrado, con un intervalo de confianza del 95 %, arrojó una valor de p < 0,0001 a favor de la relación entre los valores altos de HbA1C y la presencia de retinopatía.
Los valores de HbA1C se los agrupó como “control adecuado” o “control inadecuado”, tal como se indica en la tabla 1, con el fin de expresar de mejor forma su relación con el diagnóstico de retinopatía. Aproximadamente el 100 % de los pacientes con retinopatía diabética tienen un control inadecuado de la enfermedad (Tabla 2).
Tabla 2 Relación entre el control glucémico y presencia de retinopatía diabética
f: frecuencia. %: porcentaje.
Fuente: Expedientes clínicos y fichas de observación.
En el análisis correlacional entre el control glicémico, catalogado como “adecuado” (HbA1C menor a 7), el definido como “inadecuado” (HbA1C mayor a 7), y la presencia de retinopatía diabética, aplicando el estadístico ji al cuadrado, se estableció una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,0001) entre estas variables, con una probabilidad mayor de desarrollo de lesiones retinianas cuando existe un mal control de la enfermedad, sea este moderado o severamente inadecuado.
Discusión
En el estudio desarrollado por McCoy y otros, en el cual de forma retrospectiva analizó una amplia población con diabetes mellitus tipo 2 de los EE.UU, entre los años 2001 a 2013, encontaron que la media de edad de los pacientes fue de 58 años (muy similares a los datos de este trabajo), con promedio de HbA1C de 6,2 %,7 distando del 8,6 % de valor medio de HbA1C encontrado en los pacientes del Hospital General “Isidro Ayora”, reflejando la necesidad de mejorar los esquemas de manejo integral para las personas con esta enfermedad.
Con un tamaño de muestra menor, nuestro estudio encontró un mayor número de mujeres (n = 108), con respecto a hombres, con diagnóstico de DM2, a diferencia de lo observado en el trabajo transversal y prospectivo de Lang y Vrdoljak, que concluyó que la diabetes mellitus tipo 2 es más frecuente en los hombres, con niveles de HbA1C ≥ 7,57.8
El UKPDS,9 por sus siglas en inglés, es uno de los ensayos clínicos en diabetes más emblemáticos, desarrollado en 20 hospitales del Reino Unido, donde enrolaron más de 1000 pacientes con DM2, llegó a demostrar que un control estricto de la glucemia, representado por valores de HbA1C menores a 7 %, reduce en un significativo 25 % el riesgo de desarrollo y progresión de una de las complicaciones crónicas más discapacitantes, la retinopatìa diabética.9 Estos datos corroboran los hallazgos de esta investigación, puesto que con una significancia estadística se encontró que con niveles de HbA1C mayores a 7 % y con un peor control de la enfermedad diabética se observan más diagnósticos de retinopatía diabética, mientras que con valores opuestos, es menor la probabilidad de presencia de esta enfermedad neurovascular.
Entre el 2017 y el 2019, en el Centro Oftalmológico de Santiago de Cuba llevaron a cabo un estudio descriptivo y transversal en 42 pacientes con diagnóstico de DM2, con un predominio de edad de 55 años o más, y 83 % de mujeres, retinopatía diabética proliferativa diagnosticada en el 61 % de ellos, quienes tuvieron una media de HbA1C de 8,35 % y valores de HbA1C mayores a 7 % en 83,3 % de los casos, sin embargo, no encontraron una asociación significativa entre los valores de HbA1C y el grado de retinopatía.10 Si bien nuestro estudio se aproxima en cuanto al promedio de edad, el predominio de mujeres sobre hombres, el porcentaje de pacientes con valores de HbA1C sobre 7 %, difiere en cuanto a la media de HbA1C entre los pacientes con retinopatía, tomando en cuenta un elevado 9,8 % reportado en este trabajo, así como la relación estadísticamente significativa entre el mal control glucémico y el desarrollo y evolución de la retinopatía.
Si bien este trabajo permite conocer la realidad de la población estudiada y servir como punto de partida para la toma de decisiones en la institución donde se llevó a cabo la investigación, el tamaño de la muestra no permite hacer una amplia generalización para otros centros asistenciales, sin embargo, al tener importantes similitudes con otros estudios, sus resultados toman cierta relevancia.
En conclusión, con los resultados obtenidos podemos concluir que en el Hospital General “Isidro Ayora” de la ciudad de Loja, Ecuador, existe un control inadecuado de los niveles glucémicos en los pacientes diabéticos que ahí se atienden, y que existe una relación signficativa entre los niveles altos de hemoglobina glucosilada y la presencia de retinopatía diabética, con predominio del tipo no proliferativo.
Aporte científico
Esta investigación brinda un diagnóstico del control glucémico y metabólico de los pacientes con DM2 en el Hospital General “Isidro Ayora” de la ciudad de Loja, Ecuador, que sirve para la toma de acciones tendientes a mejorar la situación actual y a la vez para que otros investigadores puedan contrastar sus resultados con los de este estudio.
