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Introducción
Iniciando la pandemia de COVOD-19, los adultos mayores y con comorbilidades fueron los más afectados, tanto infectados como fallecidos; posteriormente, aparecieron neonatos y niños infectados. En Estados Unidos se reporta infección por SARS-CoV-2 en 17,4 % de infantes,1) 7 % de pacientes pediátricos infectados corresponden a neonatos.1 La infección por COVID-19 causaría daño potencial al neonato por su inmadurez inmunológica.1,2 Existe riesgo de enfermedad grave o crítica.3) La vía principal de transmisión es transversal,4,5 estudios actuales evidencian transmisión vertical de la COVID-19.6,7,8,9,10,11,12,13
En infección por SARS-CoV2, los neonatos, especialmente prematuros, no tienen síntomas ni signos específicos.3,6 Se reporta comúnmente inestabilidad térmica, dificultad respiratoria, tos, secreción nasal, apnea, mala tolerancia oral, letargo, vómitos, diarrea y distensión abdominal.3,14,15,16 Sin embargo, la mayoría de casos son asintomáticos.3,14,15,16,17
Se diagnostica por detección de secuencia homóloga del virus SARS-CoV-2 por PCR-TR, en secreción de vía respiratoria superior o inferior (hisopado nasofaríngeo u orofaríngeo, aspirado endotraqueal o lavado broncoalveolar), en sangre, heces y placenta.2,3,18,19
El objetivo del estudio fue evaluar factores materno-perinatales asociados a ingreso a la unidad de cuidados intensivos de neonatos (UCIN) de madres seropositivas a SARS-CoV-2.
Métodos
Se realizó un estudio de casos y controles en el Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP), Lima-Perú, de abril a septiembre del 2020. Durante la pandemia COVID-19, se implementaron estrategias institucionales para atención de gestantes infectadas con SARS-CoV-2.19
La población de estudio incluyó neonatos cuyas madres tuvieron serología positiva (IgG/IgM, IgM o IgG) al ingreso por Emergencia. Se excluyeron aquellos con subregistro de variables de interés en su historial médico. Se seleccionó como caso a todo neonato que ingresó a la UCIN en el período de estudio, 120 neonatos. Los controles fueron 480 neonatos que no ingresaron a la UCIN, seleccionados de manera aleatoria.
A toda gestante al ingreso se le realizó una prueba serológica (One Step Test Kit COVID-19), ensayo rápido de inmunocromatografía para detectar inmunoglobulina (Ig) M y G. Los resultados se mostraron como: inmunoglobulinas M y G negativas: no hay infección o está en fase temprana; Ig M positiva e Ig G negativa: infección aguda en fase más evolucionada; Ig M positiva/Ig G positiva: infección en fase de resolución.
En todo neonato procedente de madre con anticuerpos anti-SARS-CoV-2, se realizó prueba de reacción en cadena de polimerasa con transcriptasa inversa (PCR-TR), de secreción nasal y faríngea. Las muestras fueron procesadas y analizadas mediante PCR-TR en el Instituto Nacional de Salud-Perú, laboratorio certificado para detección de SARS-CoV-2.
Variables maternas: edad categorizada como adolescente (<19 años), adulta (19 a 34 años) y edad avanzada (35 años a más); resultados de prueba serológica (IgM e IgG); síntomas respiratorios (tos, dolor de garganta, cefalea, fiebre, escalofrío, congestión nasal); complicaciones en el embarazo; vía de parto.
Variables neonatales: edad gestacional al nacer, prematuridad (< 37 semanas), a término (> 37 semanas); peso; sexo; puntaje APGAR, indicado como depresión (< 6 puntos) y normal (> 6 puntos); resultado de prueba PCR-TR entre las primeras 12 a 24 horas de vida; presencia y tipo de morbilidad en el neonato; condición de egreso.
Dos investigadores, independientemente, reunieron información materna y neonatal. Las variables maternas y neonatales fueron tomadas del historial médico. Los resultados de pruebas maternas de serología fueron recogidas a partir de fichas epidemiológicas de la oficina de Epidemiología y Salud Ambiental del INMP por otro investigador. Los resultados de pruebas neonatales de PCR-TR fueron reunidos por otro investigador a partir de fichas epidemiológicas reportadas por el laboratorio del INS.
Se utilizo estadística descriptiva, se compararon variables maternas y neonatales, entre casos y controles, mediante prueba de ji al cuadrado o prueba exacta de Fisher, con una significancia de 0,05. El riesgo de ingreso a la UCIN se estimó mediante modelo de regresión logística simple y múltiple, indicando los Odds ratio y respectivos intervalos de confianza al 95 %. Se utilizó el paquete estadístico STATA versión 16.1 (Stata Corp LP, College Station, Texas).
La investigación contó con aprobación del Comité de Ética Institucional del INMP (registro N° 023-2021-CIEI/INMP) y permiso institucional. Los datos fueron recogidos de registros médicos salvaguardando la identidad de los participantes, mediante codificación alfanumérica. Se siguieron pautas éticas internacionales para investigación relacionada con salud del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS).
Resultados
En el período de estudio se atendieron 8301 nacimientos en INMP. De ellos 1712 (20,6 %) fueron neonatos de madres con serología positiva a SARS-CoV-2, de los cuales 120 ingresaron a la UCIN y fueron seleccionados mediante aleatorización simple 480 neonatos que no ingresaron a la UCIN.
En el grupo de UCIN la edad materna más frecuente fue 35 años a más (30,8 %), un 4,2 % presentó síntomas asociados a la COVID-19 (fiebre, tos, malestar general, dolor de garganta, diarrea, confusión o irritabilidad). Un 41,6 % de las madres de los neonatos presentó alguna morbilidad; preeclampsia (14,2 %), infección materna (ITU, RPM, corioamnionitis) 26,7 %; cesárea (55,8 %). En los controles, 16,5 % tenía edad materna de 35 años a más, 0.8 % síntomas asociados a la COVID-19, 17 % morbilidad, 6 % preeclampsia, 8,6 % infección materna y 26,3 % cesárea. Estas diferencias maternas entre ambos grupos fueron significativas (p < 0,05) (Tabla 1).
A 17 madres del grupo de casos (UCIN) se les realizó prueba PCR-TR, por antecedente epidemiológico y/o sospecha clínica; 11 dieron positivo (64,7 %). Mientras que, en el grupo de no UCIN se realizó PCR-RT a 37 madres, de ellas, 9 dieron positivo (24,3 %) (tabla 1).
Tabla 1 - Características maternas según ingreso de recién nacido a unidad de cuidados intensivos (UCIN)
±Prueba de ji al cuadrado, con una significancia de 0,05. *Prueba exacta de Fischer con una significancia de 0,05.
En el grupo de neonatos que ingresaron a la UCIN fue más frecuente sexo masculino 65,8 %, Apgar < a 6 puntos 12,5 %; peso al nacer 1500-2499gr (33,3 %), 1000-1499gr (11,7 %), prematuridad 61.7 % y fallecidos 13.3 %. Estas características neonatales tuvieron diferencias significativas entre grupo de UCIN y no UCIN (p < 0.05). No se observaron diferencias de resultados de PCR-RT neonatal entre grupos de UCIN y no UCIN. Adicionalmente, tuvieron prueba serológica 22 neonatos que ingresaron a la UCIN y 15 sin ingreso a la UCIN; fue más frecuente IgM/IgG en neonatos con ingreso en la UCIN (tabla 2).
Tabla 2 - Características neonatales según ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)
±Prueba de Chi2 con una significancia de 0.05. *Prueba exacta de Fischer con una significancia de 0.05
De los neonatos ingresados en la UCIN, 45 % presentaron dificultad respiratoria por taquipnea transitoria, 22,5 % por enfermedad membrana hialina, 13,3 % por neumonía y 5,8 % por síndrome de aspiración meconial. Requirieron oxigenoterapia fase III (ventilación mecánica asistida) 35,8 %, con duración promedio 6,6 días; 64,2 % fase II (CPAP) en promedio 2,9 días. Además, 60 % tuvieron ictericia, 44,2 % sepsis, 11,7 % asfixia y/o encefalopatía hipóxico-isquémica, 10 % apnea, 7,5 % trastornos metabólicos, 5,8 % trastornos de coagulación, 7,5 % policitemia, 6,7 % shock infeccioso y 5,8 % anemia. Un 29,9 % presentó malformación congénita, 6,7 % cardíacas y 4,2 % malformaciones del tubo neural (tabla 3).
Tabla 3 - Morbilidad neonatal según ingreso a cuidados intensivos neonatales (UCIN)
CID: coagulación intravascular diseminada, EMH: enfermedad de membrana hialina, TTRN: taquipnea transitoria del recién nacido, SALAM: síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial.
En el análisis bivariado, las variables maternas que se asociaron significativamente al ingreso a la UCIN fueron edad materna avanzada OR = 2,3 (IC 95 % 1,45-3,67); morbilidad materna OR 3,5 (IC 95 % 2,25-5,35), preeclampsia OR = 2,6 (IC 95 % 1,36-4,85); nacimiento por cesárea OR = 3,55 (IC 95 % 2,35-5,37), síntomas maternos relacionados a COVID OR = 5,17 (IC 95 % 1,37-19,57). En cuanto a variables neonatales, se encontró asociación con sexo masculino OR = 2,03 (IC 95 % 1,33-3,08), prematuridad OR = 49,87 (IC 95 % 26,5-93,87), peso al nacer de 1500 gr a 2499 gr OR = 24,6 (IC95 %: 11,9-50,6 %) (tabla 4).
Tabla 4 - Análisis bivariado de factores materno-neonatales asociados al ingreso a cuidados intensivos neonatales (UCIN)
En el análisis de regresión múltiple, las variables maternas y neonatales asociadas al ingreso a la UCIN fueron morbilidad materna OR = 3,313 (IC 95 % 2,135-5,142), sintomatología materna relacionada a COVID-19 OR = 3,045 (IC 95 % 0,747-12,516) y prueba PCR-TR positiva del bebé OR = 2,4 (IC 95 % 0,608-9,487) (tabla 5).
Discusión
Se analizaron factores materno-perinatales asociados al ingreso a la UCIN en neonatos que proceden de madres seropositivas a SARS-CoV-2. Un 20,6 % de nacimientos fueron hijos de madres seropositivas a SARS-CoV-2. Esta cifra fue similar a otro estudio realizado en Perú, el cual identificó que, de 779 nacimientos, un 26,4 % fueron hijos de madres con COVID-19.20
Diferentes estudios reportaron comorbilidades en gestantes con COVID-19, como obesidad, diabetes mellitus, hipertensión, asma, preeclampsia, anemia e hipotiroidismo.21,22,23,24,25 En el presente estudio se observó que las gestantes con COVID-19 presentaron preeclampsia, enfermedad infecciosa materna, diabetes, anemia y hemorragia, fue más frecuente en el grupo de recién nacidos que ingresaron a la UCIN.
En la literatura, el porcentaje de gestantes infectadas asintomáticas es variable, desde un 2 %,23 13 %,26 43,6 %,27 hasta el 88 %.28 En el estudio encontramos una mayor frecuencia de madres asintomáticas, mayor al 90 %, tanto en lo casos como en los controles. En estudios previos se reportó que los síntomas más frecuentes en gestantes con COVID-19 fueron fiebre (42,3 % a 88 %),29,30,31 tos (32 a 67 %),29,30,31 mialgias o malestar general (13 a 30 %),29,30,31 fatiga (17 a 51 %),4,17,32 diarrea 23 % (17,26,32) y dolor de garganta (3 a 15 %).4,23,26,32 Similares hallazgos encontramos en el presente estudio: fiebre, tos, malestar general, dolor de garganta, diarrea, dificultad respiratoria, confusión e irritabilidad.
La mayoría de publicaciones reportan recién nacidos asintomáticos hijos de madre con COVID-19.33,34,35,36,37 Sin embargo, la prematuridad es reportada entre un 6 y un 27 % por varios autores.26,27,31,38 En nuestro estudio, del grupo de neonatos que ingresaron a la UCIN, el 61,7 % fueron prematuros. En su revisión sistemática, Vergara y otros,39 reportaron 2,1 % hasta 76,9 % neonatos ingresados a UCIN; y en 4 estudios el requerimiento de ventilación mecánica fue de un 0,4 a un 1,2 %. En nuestro estudio, 7 % de hijos de madres infectadas con SARS-CoV2 ingresaron a la UCIN y 35,8 % requirieron ventilación asistida.
Zhu y otros,4 en su serie de casos, encontraron 67 % dificultad respiratoria, 44 % trastorno gastrointestinal y 22 % fiebre. En nuestros casos detectamos asfixia y/o encefalopatía hipóxico-isquémica 11,7 %, apnea 10 %, trastornos metabólicos 7,5 %, de coagulación 5,8 %, policitemia 7,5 % y anemia 5,8 %. Vergara-Merino y otros39 estimaron las tasas de infecciones entre 0 y 11,5 %;39 mientras que nosotros encontramos sepsis neonatal 44,2 %, 12 % neumonía y 6,7 % shock séptico.
La presentación clínica en el neonato es inespecífica, estos deben ser monitoreados por sintomatología respiratoria y gastrointestinal.7 Algunos autores postulan que el cuadro clínico se debe a enfermedad placentaria secundaria a infección por COVID-19.4,29
La incidencia de PCR-TR nasofaríngeo positivo en neonatos para SARS-CoV-2 en la institución fue de un 1,81 %; en los casos fue 3,33 % y en los controles fue 1,25 %; dentro del rango reportado en otras investigaciones, 1,6 %, a 9 %.20,23,26,30 Se realizó prueba serológica a 19 neonatos del grupo de casos y 8 del grupo control, resultaron positivos para IgM, IgG-IgM, por lo que fue estadísticamente significativo para ingreso a UCIN (p < 0,001).
El tratamiento en neonatos que ingresaron a la UCIN fue de acuerdo con la enfermedad de fondo y terapia de soporte; no se empleó terapia específica para COVID-19.35
En el grupo que ingresó a la UCIN, un 13,3 % falleció, cifra superior a lo descrito por Vergara y otros,39 quienes reportan desde 0 a 11,7 % de muerte neonatal. Concordando con otras publicaciones reportamos en los fallecidos 75 % de prematuros, 66,7 % menores de 32 semanas y dificultad respiratoria.4,31
Un factor limitante de este estudio es que la prueba PCR-TR nasofaríngea para SARS- CoV-2 tomada a neonatos entre 12 y 24 horas de vida, no fue repetida, no se tomaron muestras de líquido amniótico, placenta o leche materna para corroborar transmisión vertical.
En conclusión, el ingreso a cuidados intensivos en neonatos hijos de madres con COVID-19, se asocia a la enfermedad obstétrica materna independientemente de la sintomatología por COVID-19.
Aporte científico
El estudio muestra evidencias sobre resultados perinatales en hijos de madres seropositivas a SARS-CoV-2. Se presenta evidencia de neonatos que tienen morbilidades variadas, su ingreso a cuidados intensivos y su asociación a enfermedades obstétricas maternas y prematuridad.
