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Introducción
Los tumores malignos constituyen la segunda causa de muerte a nivel mundial, también en la provincia de Matanzas.1,2) En Cuba, en el año 2020, se produjeron 26 056 defunciones por esta causa, para una tasa bruta de 232,6 por cada 100 000 habitantes, de los cuales 1698 fallecidos fueron de Matanzas, con una tasa bruta de 235,9 por cada 100 000 habitantes, superior a la del país.2) En dicha provincia fue reportada, en el anuario estadístico de salud del año 2020, una alta incidencia de cáncer, con una tasa de 583,1 por cada 100 000 habitantes en el sepor cada o masculino y de 537,8 por cada 100 000 en el sexo femenino, por encima de la tasa general del país de 468,5 y 414,2 respectivamente.2
Rodríguez y otros3 caracterizaron la mortalidad por tumores malignos en la provincia de Matanzas en el período comprendido entre 1990-2019, se reportaron en los 10 primeros lugares según su localización 5 tipos de neoplasias digestivas, en el tercer lugar el cáncer de colon (CCR) y en quinto y sexto lugar los tumores de páncreas y estómago.
Además de ser un problema de salud por su gran magnitud, el cáncer tiene un impacto económico de peso en los sistemas de salud. Sus causas son múltiples y descansan en 2 pilares fundamentales: el pilar genético y el ambiental. Este último es susceptible de modificación, resulta de importancia vital el conocimiento de los tipos de neoplasias malignas de mayor incidencia y mortalidad en cada población, para dirigir los mayores recursos a la detección temprana de la enfermedad, así como a la eliminación o minimización de los factores de riesgo implicados en su génesis, de esta manera, pueden ser evitados entre el 30 % y el 50 % de los cánceres.1 Por otra parte, la detección temprana, es decir, en estadios iniciales, provee la oportunidad de un tratamiento más eficaz, curación o mayor sobrevida para los pacientes, tanto como disminución de la mortalidad. El objetivo de la investigación fue determinar la mortalidad causada por tumores malignos de localización digestiva en el municipio de Colón en el último decenio.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de la mortalidad por cáncer digestivo en el municipio de Colón, provincia de Matanzas, Cuba, en el período comprendido entre el 1 de enero de 2011 hasta el 31 de diciembre de 2020. Fueron incluidos todos los fallecidos por neoplasias malignas localizadas en esófago, estómago, intestino delgado, intestino grueso, hígado, páncreas, vesícula y vías biliares, pertenecientes a las áreas de salud del territorio (Policlínico “Francisco Figueroa Veliz” y Policlínico “Carlos J. Finlay”).
Se consultó la base de datos: Registro de fallecidos, de la Dirección Municipal de Salud (DMS). Las variables independientes utilizadas fueron: sexo, edad y causa primaria de muerte. La edad se agrupó en diferentes grupos etarios (menor de 10 años, 10 a 19 años, 20 a 39 años, 40 a 59 años, 60 a 79 años, 80 años y más).
Los datos se recopilaron en una base de datos creada con ese fin en el paquete SPSS, fueron analizados mediante estadística descriptiva para calcular frecuencia, tendencia central y dispersión, fueron expresados en tablas y gráficos para su mejor comprensión.
Se garantizó el resguardo de los datos identificables, así como la confidencialidad de toda la información de los pacientes con el fin de garantizar el derecho a la privacidad.
Resultados
De la totalidad de los pacientes fallecidos, 459 tuvo como causa primaria de muerte tumores malignos del sistema digestivo, con una tendencia creciente (fig. 1).
El CCR aportó el mayor número de pacientes fallecidos (52 %), seguido por las neoplasias malignas de estómago e hígado y los tumores malignos de intestino delgado fueron los menos frecuentes como causa de muerte (fig. 2).
Las tendencias de mortalidad en relación con su localización mostraron una tendencia de mortalidad creciente para CCR, hígado y estómago y una tendencia de mortalidad decreciente para el cáncer de esófago y páncreas. Las tendencias de la mortalidad por cáncer de intestino delgado y de vesícula/vías biliares permanecieron estables (fig. 3).
Con respecto a la distribución por sexo, la mortalidad fue mayor en el sexo masculino. La neoplasia más frecuente en ambos sexos fue el CCR. La segunda neoplasia más frecuente en mujeres fue el cáncer de hígado y en hombres, el cáncer gástrico (CG). Los tumores malignos de esófago y estómago predominaron en hombres (fig. 4).
En relación con la edad, por encima de 60 años la mortalidad por tumores digestivos aumentó, siendo mayor en el grupo etáreo de 60 a 79 años. No hubo mortalidad en edades inferiores a 20 años y el CCR representó la mayor causa de mortalidad en todos los grupos etarios, fue la única neoplasia que causó mortalidad por debajo de 40 años y la que más fallecimientos produjo en el grupo de 40 a 59 años (tabla 1).
Discusión
El cáncer digestivo constituye una de las principales causas dentro de la mortalidad por cáncer a nivel internacional y nacional, esto se relaciona, de manera general, con el aumento poblacional, el envejecimiento de la población y los factores de riesgo, lo que coincide con la tendencia creciente de la mortalidad causada por este tipo de tumores observada en la presente investigación.4,5
Según los más recientes indicadores demográficos, la densidad de población en Cuba era de 101,8 habitantes/km2 en el año 2020 en contraposición a 77,3 habitantes/km2 existentes en el año 1970.2,6 El porcentaje de adultos mayores es de 21,3 %, lo cual contrasta con el 9 % reportado en el año 1970. El municipio de Colón se comporta demográficamente de forma similar al panorama descrito anteriormente para el país, en una población de 69 037 habitantes se observa un proceso de envejecimiento poblacional progresivo, o sea, una transición epidemiológica secundaria al cambio en la pirámide poblacional. El grado de envejecimiento, considerado como el aumento en la proporción de personas de edad avanzada con relación al resto de la población (22,1 %), y el índice de envejecimiento, expresado como la relación entre la población de 60 años y más con respecto a la de 0-14 años (1450 por cada mil habitantes de 0-14 años), son superiores a los del país (21,3 %/1357 por cada mil habitantes de 0-14 años) y a los de la provincia de Matanzas (21,1 %/ 1364 por cada mil habitantes de 0-14 años); lo que sitúa al municipio en el Grupo de Envejecimiento III (mayor del 15.0 % de la población de 60 años y más respecto al total). El riesgo de desarrollar cáncer empieza a aumentar de forma importante a partir de los 45-50 años. Existen varias teorías que explican esta relación: exposición prolongada a carcinógenos, susceptibilidad alterada de las células envejecidas a estos, disminución de la habilidad para la reparación del ADN, activación de oncogenes o amplificación/disminución de la actividad de genes supresores de tumores, acortamiento de telómeros, alteraciones en el microambiente, disminución en la respuesta inmune. La inmunosenescencia favorece el desarrollo del cáncer y su crecimiento.7)
En relación con los factores de riesgo, según datos publicados por la Organización Mundial de Salud, alrededor de 1/3 de estas muertes son debidas a los cinco factores evitables más importantes: tabaco, infecciones, alcohol, sedentarismo y dietas inadecuadas.8 Estos factores también constituyen un riesgo para las neoplasias digestivas y están presentes en la población cubana, según la última Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y Actividades Preventivas de Enfermedades no Trasmisibles.9 Existen reportes de una tendencia al incremento de la prevalencia del consumo de alcohol en la población de Colón y de una disminución de la edad de inicio de su consumo.10) El tabaquismo también tiene una alta prevalencia en la localidad a criterio de expertos consultados, de forma similar al resto del país, que ocupa el tercer lugar en América, sin que consten publicaciones específicas del municipio sobre el tema en la revisión efectuada.11 Por otra parte, los órganos del tubo digestivo se exponen directamente a la acción directa de agentes exógenos carcinogénicos presentes en la dieta, al igual que la glándula hepática, sitio anatómico por donde se filtra la sangre proveniente de los intestinos. La alta ingesta de fibra, pescado, calcio y vitamina D han sido asociadas con menor riesgo de cáncer colorrectal, mientras que la elevada ingesta de carnes rojas y procesadas, de alcohol y la obesidad abdominal, con un mayor riesgo.12
En cuanto a la localización de los tumores digestivos, los resultados coinciden con los publicados por otros estudios, donde la mayor incidencia se reporta a nivel del colon.13,14) Sin embargo, es notorio el alto por ciento que registra esta neoplasia en la serie estudiada (52,1 %), así como la tendencia creciente que se observa, en otras publicaciones no es así, a pesar de predominar esta localización, no ocurre en este alto por ciento. Por ejemplo, en el estudio “Incidencia y mortalidad en Cuba por cáncer del sistema digestivo, 2015-2017” se notificó un 37 % de mortalidad por CCR.15 Este alto por ciento en el municipio pudiera estar en relación, según el criterio de los autores, con una alta incidencia de la enfermedad asociada a los factores de riesgo de esta neoplasia, aunque se precisan más investigaciones al respecto. Además, es preciso resaltar que el diagnóstico precoz del cáncer de colon es indispensable para establecer un plan terapéutico eficaz en la curación de la afección, el aumento de la sobrevida del paciente y la disminución de su mortalidad. Según el criterio de los investigadores, sería oportuno ofrecer una mayor cobertura de estudios poblacionales de cribado como la pesquisa de sangre oculta en heces fecales y la realización de colonoscopias en pacientes con factores de riesgo, incluyéndose la edad. Otros factores de riesgo, además de los ya abordados, pudieran estar incidiendo en este comportamiento, como una dieta inadecuada sin suficiente proporción de frutas y vegetales. Desde el año 2009, Porrata realizó un estudio a nivel nacional concluyendo que las frutas (20 %) y los vegetales (38 %) eran los grupos de alimentos menos consumidos en comparación con lo recomendado y en un estudio sobre la accesibilidad alimentaria en el municipio de Colón publicado en Pastos y Forrajes se concluyó que la oferta de productos alimentarios accesibles para esta población aún es pobre en cantidad, calidad y variedad.16,17
La segunda y tercera localizaciones de mayor mortalidad fueron hígado y estómago, coincidiendo con los cánceres responsables del mayor número de fallecimientos a nivel mundial; sin embargo, algunas series en particular, relativas a poblaciones específicas, reportan diferentes resultados, tal es el caso de la Sociedad Española de Oncología Médica, que publicó las cifras del cáncer en España en 2021 mostrando las neoplasias de páncreas y de hígado como la segunda y tercera causas de mortalidad por cáncer digestivo, respectivamente.5,18 Un estudio realizado en Cuba reportó como segunda causa el CG seguido del cáncer pancreático.16) Estas diferencias están dadas por varios factores, donde ocupa un lugar importante la presencia en mayor o menor grado de los factores de riesgo descritos para estas neoplasias en los distintos escenarios.
Las neoplasias malignas hepáticas se describen usualmente como frecuentes, coincidiendo con nuestros hallazgos.19) Existe una amplia gama de tumores primarios que pueden hacer metástasis en esta glándula. El pronóstico de un tumor maligno hepático es sombrío, razón a la que se atribuye su alta frecuencia de mortalidad. En la población estudiada no fue posible conocer la naturaleza del tumor hepático por no aparecer clasificado en los registros. Los autores aluden la alta mortalidad por cáncer del hígado a varias razones: pudieran haber ocurrido muertes por toxemia cancerígena sin conocimiento del cáncer primario, solo de las lesiones tumorales hepáticas metastásicas reportadas en el registro de fallecidos como causa primaria, lo que constituye un sesgo de esta investigación; alta morbilidad en el territorio por cirrosis hepática constatada en las consultas externas de la especialidad de Gastroenterología, cuya historia natural culmina en una gran proporción de casos con la implantación de un carcinoma hepatocelular, al igual que alta prevalencia de infección por el virus C de la hepatitis con similar complicación en su evolución.20,21 Existen otros factores como la obesidad y la diabetes mellitus que están presentes en la población estudiada y pueden conllevar a la enfermedad grasa del hígado con la secuencia esteatosis-esteatohepatitis no alcohólica-fibrosis/Cirrosis hepática/Carcinoma hepatocelular.22)
El CG continúa siendo una de las neoplasias que produce mayor mortalidad. En Cuba constituye la décima causa de muerte y han sido descritos múltiples factores de riesgo en su etiopatogenia, dentro de ellos, la bacteria Helicobacter pylori, de alta prevalencia en la población cubana.2,23,24 Clínicamente, las neoplasias de estómago suelen ser silentes en sus comienzos en un 80 % de los casos, excepto aquellas que se localizan en los extremos del órgano donde emiten síntomas obstructivos. Los síntomas clásicos más frecuentes son inespecíficos, debido a la anatomía del órgano, el tumor crece silentemente hasta comprometer una parte importante de este y originar síntomas notables, por lo que frecuentemente su diagnóstico se realiza tardíamente, a excepción de poblaciones donde se realizan cribados poblacionales. Este diagnóstico tardío pudiera ser una de los contribuyentes a su alta frecuencia de mortalidad.
La menor frecuencia de mortalidad por cáncer de intestino delgado, vesícula y vías biliares extrahepáticas es asociada a su baja incidencia, y guarda similitud con la totalidad de la evidencia científica publicada.2,25
El comportamiento de las tendencias de la mortalidad por tumores de hígado, estómago y páncreas es similar a lo reportado nacionalmente: los patrones de mortalidad siguen de cerca a los patrones de incidencia reportados en el anuario estadística de salud 2021, reflejando el mal pronóstico promedio asociado con estos tumores.2,5 Internacionalmente existen variaciones entre las diferentes regiones geográficas y dentro de una misma región, en dependencia de los factores de riesgo presentes en cada población y del índice de desarrollo humano de cada país. En contraposición a esto se encuentra la tendencia incrementada de la mortalidad causada por CCR, que difiere de otras publicaciones revisadas, donde se reporta una tendencia decreciente de esta mortalidad, no así de su incidencia, acorde con un diagnóstico precoz y la consiguiente posibilidad de ofrecer curación o mayor sobrevida a los pacientes.26 Las tendencias también son parte de la transición epidemiológica, consistente en los cambios a largo plazo en los perfiles de mortalidad, enfermedad y discapacidad que caracterizan a una población determinada coincidiendo con cambios demográficos, sociales, económicos y de los patrones dietéticos. Estudiosos del tema señalan que, en Cuba, este fenómeno comenzó a evidenciarse desde hace varias décadas.27,28,29
La mortalidad en sentido general predominó en el sexo masculino, similar a lo reportado internacionalmente, se describe que los cánceres gastrointestinales son dos veces más comunes en hombres que en mujeres. Las diferencias de género han sido descritas en CG y de esófago, de forma similar con los resultados obtenidos en la presente serie.30,31,32,33) Este hecho es debido a su mayor incidencia en este sexo, lo cual ha sido relacionado con una mayor presencia también de hábitos tóxicos (tabaquismo y alcoholismo), conocidos factores de riesgo para estas entidades.34
El predominio por encima de los 60 años coincide con lo esperado y reportado por otros investigadores, ajustándose a la relación cáncer-edad.14,30,31,32,33 Sin embargo, vale la pena resaltar que el único caso con cáncer por debajo de los 40 años se correspondió con un CCR. Esta tendencia ha sido notificada por estudiosos del tema y constituye, unido a la tendencia creciente de CCR observada, una señal para reforzar y mejorar el diseño para prevenir, diagnosticar y tratar esta enfermedad, en aras de disminuir su mortalidad e incidencia.13 Los aumentos recientes en las tasas de incidencia en las generaciones más jóvenes, apuntan hacia cambios en las exposiciones tempranas, más factores etiológicos. Se necesita investigación para dilucidar las causas que impulsan estas tendencias.35
En conclusión, existió una alta y creciente mortalidad por tumores malignos de localización digestiva en el último decenio en el municipio de Colón, con un mayor y notable aporte del cáncer colorrectal a la carga de esta mortalidad.
Aporte científico
El estudio alerta sobre la necesidad de adoptar nuevas estrategias en la atención primaria de salud del municipio de Colón para disminuir la mortalidad por cáncer digestivo, especialmente por CCR, debido a la tendencia creciente observada en el último decenio.
