Ministerio de Salud Pública. Centro Nacional de Perfeccionamiento Médico y Medios de Enseñanza

Principios y enfoque bioéticos en la Educación Medica Cubana

Dr. Ramón S. Salas Perea¹

1. Profesor Titular del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Vicedirector del Centro Nacional de Perfeccionamiento Médico y Medios de Enseñanza (CENAPEM).

RESUMEN

Se estudia el fundamento teórico del enfoque de la bioética en la educación médica cubana, a partir del desarrollo del sistema de principios resultante de la interacción de aquéllos que rigen en el sistema educacional con los de la salud pública. Se explicita cómo en el proceso docente-educativo se crean y desarrollan todo un conjunto de pares dialécticos que lo caracterizan. Se analiza cómo se aplican los principios de la autonomía, la beneficiencia y el de la justicia en la educación médica. Se expresa la significación y función desarrolladas por el profesor universitario en el proceso de instrucción y de trasmisión de valores a las nuevas generaciones, con sus principales instrumentos de trabajo: su palabra y su ejemplo.

Palabras clave: BIOETICA; EDUCACION MEDICA.

FUNDAMENTOS

La Etica es una ciencia filosófica que parte de la interpretación materialista dialéctica de la esencia social del hombre y de las leyes del desarrollo de la moral, como forma específica de la conciencia social, por lo que sus postulados atañen directa e indirectamente a la práctica vital del hombre.^1,2

La moral refleja, mediante principios y normas de conducta, las exigencias que la sociedad plantea al hombre en su vida cotidiana. Estas exigencias, que tienen carácter clasista, son para el individuo obligaciones para con otros individuos, la familia y la comunidad.

Existe un sistema de valores para cada sociedad y momento histórico concreto en que vivimos, que es resultado de la estructura de las relaciones sociales. Abarca todo el conjunto de resultados materiales y espirituales de la actividad humana, que poseen significación positiva para el desarrollo progresivo de la sociedad. Los valores cobran sentido sólo en relación con el hombre: su vida, su salud, su bienestar, o sea, en todo lo que contribuya a la satisfacción de sus necesidades materiales y espirituales.³

El contenido objetivo y subjetivo del sistema de valores varía en correspondencia con las tendencias del desarrollo social. Su interpretación depende de la posición social del sujeto.

Los valores poseen una función práctico-reguladora y orientadora de la acción humana. La actividad valorativa parte de la práctica y transforma sus resultados en conocimientos y proyectos valorativos que permiten regular y transformar la práctica social.⁴

La ciencia como actividad social requiere que se le contemple dentro del análisis axiológico de la actividad humana, y en su avance se descubren las vías para la humanización del mundo. La relación valorativa es uno de los modos en que el hombre asimila la realidad objetiva. La esencia social del hombre se enajena, cosifica y objetiva en las propiedades de los objetos exteriores en forma de bienes materiales y esperituales, y en un conjunto de representaciones e ideales que determinan la actividad, la conciencia y la conducta de los hombres.⁴

La ciencia es, por lo tanto, un conjunto de conocimientos científicos sobre un determinado objeto de estudio, que posee un método de investigación específico, propio. Está estructurada en los elementos siguientes:⁵

• Conocimientos empíricos, tomados del saber popular, la observación y la experimentación.
• Conocimientos teóricos, que explican los hechos que les da la práctica, la experiencia y los formula en teorías, leyes, principios y categorías.
• as bases y deducciones filosóficas, que sustentan dichas teorías.

Su progreso consecutivo y las necesidades de recursos que ella requiere, alcanza cada vez mayor interés para los estadistas, que exigen objetivamente la elaboración de una estrategia para las búsquedas cientificotécnicas a escala de todo el estado, y en particular, a nivel de las universidades,⁶ que deben asumir cada vez más el liderazgo de esta actividad.

El conocimiento científico sintetiza las formas cognoscitiva, valorativa y práctica de la actividad humana.

La "explosión" de conocimientos y su rápida obsolescencia en la actual etapa de la revolución cientifico-técnica, obliga a los profesionales de la salud a desarrollar una actitud investigativa individual y social en su trabajo cotidiano, mediante la aplicación de sus métodos de trabajo profesional, como único medio de elevar la eficiencia de su desempeño profesional, desarrollando una sistemática educación permanente que posibilite su actuación dirigida a incrementar la calidad de lo servicios que brinda a la población.

Así va creciendo el sentimiento de responsabilidad social del profesional que comprende que sus acciones y conducta afectan muy directamente a la sociedad y lo comprometen con ella.

Recordemos que la conducta es toda actividad humana conscientemente orientada hacia un fin con significación social. La actividad es el eslabón intermedio entre la conciencia del hombre y el mundo material que lo rodea. Los hombres realizan sus actos no en un espacio etéreo, sino en comunicación humana, en la propia convivencia social.¹ Así unas formas de conducta llegan a convertirse en costumbres establecidas, que caracterizan un estilo de conducta de los representantes de una u otra comunidad social, se convierten en formas "aceptables" de la conducta "normal" y se fijan -en dicho momento histórico concreto- como "normas normales" de las relaciones entre las personas.

La educación es un proceso de trasmisión de valores, y por lo tanto, una vía idónea para ganar conciencia sobre los asuntos que afectan a la humanidad y crear adecuados patrones de conducta.³ La educación moral es la actividad humana formal e informal, que tiene como fin modificar la calidad moral de la conducta. En la educación intervienen de manera directa la familia, la escuela y la sociedad en general, todos los cuales influyen en la formación de la escala de valores del individuo.

La medicina contemporánea desarrolla un conjunto de métodos que le permiten evaluar riesgos, resolver incertidumbres y emitir un pronóstico, basándose en la experiencia, en un paradigma y en la responsabilidad individual y profesional.⁷

El nivel de desarrollo actual incrementa la responsabilidad moral del profesional de la salud, problematizada por la explosión cientifico-técnica de conocimientos y tecnologías, el desarrollo de múltiples especialidades médicas de campo estrecho, la necesidad de organizar el trabajo en equipos multidisciplinarios y la variedad de sistemas de salud que pueden existir en un mismo país.

La profesión médica, la relación médico-paciente y el sistema de salud, tienen un carácter clasista, y son portadores, conscientes e inconscientes, de la ideología de la clase dominante en sus relaciones con el individuo y la sociedad,⁸

El rasgo distintivo de la práctica médica parte de su misión humanista, su cualidad científica y su comprometimiento real social, y se manifiesta en una actitud sistemática y consciente expresada en la conducta profesional, que influye en su colectivo laboral.

La ética médica, como manifestación particular de la ética, atiende los principios y normas de conducta que rigen entre los trabajadores de la salud. Se ocupa fundamentalmente de la relación médico-paciente, de los trabajadores de la salud entre sí, y de éstos con los familiares del paciente, aunque abarca también el error médico, el secreto profesional y la experimentación con humanos.^2,9

La deontología médica se encarga de los deberes específicos de los trabajadores de la salud.

La bioética abarca la ética médica, pero no se limita a ella. Comprende un campo mucho mayor, pues incluye la responsabilidad profesional por todas las formas de vida y las normas de conducta que debe prevalecer en las formas modernas de la medicina social e institucionalizada. Los aspectos epistemológicos y morales de la atención en salud, no pueden continuar limitados a la relación médico-paciente.⁷

La bioética es la ciencia que estudia los valores y principios morales de la conducta humana en el campo de las ciencias biológicas y de la atención en salud.¹⁰ Comprende:

• El sistema de valores de los trabajadores de la salud.
• Las cuestiones sociales relacionadas con la salud.
• Su aplicación en investigaciones biomédicas y del comportamiento humano.
• Las cuestiones relacionadas con la vida de los animales y plantas (entorno ecológico).

Su evolución ha estado unida al proceso de desarrollo de la democracia, y de los derechos humanos en los diferentes países, por cuanto coadyuvan al desarrollo pleno del hombre, su libertad, su equidad.

Es por ello importante aproximarse a la bioética ayudados no sólo por la razón lógica, sino también por la razón histórica de su propio desarrollo.

La aplicación de la bioética requiere tener bien claro los criterios siguientes:¹¹

• Un juicio expresa una decisión, veredicto o conclusión sobre una acción determinada.
• Las normas establecen las acciones de cierto tipo que "deben" ser realizadas porque son "correctas" o "buenas".
• Los principios fundamentan la justificación científica y moral de una acción adoptada.
• Las teorías constituyen las bases científicas, epistemológicas, sistemáticamente estructurales, de los principios y normas.

Los principios de la bioética se basan en la interrelación dialéctica entre el profesional de la salud, el individuo (sano o enfermo), la familia y la sociedad. Genéricamente se reconocen los de: autonomía, beneficencia y justicia cuya conceptualización y aplicación analizaremos más adelante.

LA EDUCACION MEDICA SUPERIOR

La educación médica superior en nuestro país se basa en una serie de principios resultantes de la interacción de los que rigen los sistemas educacional y de la salud pública. Al igual que toda la educación general, politécnica y laboral, tiene carácter estatal, es gratuita, accesible a toda la población y altamente calificada. Parte de su carácter científico, sistémico e integral.

Su organización y diseño curriculares parten de los principios de la vinculación de la teoría con la práctica y del estudio con el trabajo. Nuestro educando se forma en y a través del trabajo en el servicio de salud y en la comunidad.

Promueve la unidad de lo concreto y de lo abstracto, ya que el educando al trabajar, parte de los elementos concretos de la práctica social, que le permite desarrollar sus conocimientos en un nivel abstracto y sintetizar los diferentes conceptos, de forma tal que le posibilite establecer un plan de acción para su ulterior y consecuente aplicación, en un nivel superior, en el propio desarrollo de su práctica médico-social.

Su actuación profesional consciente se desarrolla mediante la aplicación de métodos activos de aprendizaje que desarrolla de forma creadora, combi-nando a su vez su trabajo profesional individual con el colectivo.

El educando se prepara para la defensa de la patria y el ejercicio del internacionalismo, bajo la consolidación de un principio moral básico: el de la solidaridad humana.

Toda esta estructura de principios descansa sobre los conocimientos de la integración docente, atencional e investigativa y la conceptualización de la Medicina como una ciencia biosocial.

El diseño de nuestros curricula no parten de los criterios e intereses de los departamentos docentes o las prácticas, sino de los propios problemas de salud de la población; los objetivos generales de estudio surgen de la práctica médico-social, y los métodos de aprendizaje están en estrecha interrelación y correspondencia con los métodos del trabajo profesional.

En el desarrollo del proceso docente-educativo se crean y desarrollan todo un conjunto de pares dialécticos que lo caracterizan, por ejemplo:

• La responsabilidad individual y el compromiso social.
• La interpretación científica del mundo, la situación de salud que nos rodea y la correspondiente interacción para transformarla.
• La cuantificación y valoración de los diferentes elementos que conllevan a un diagnóstico de salud y el desarrollo de la tecnología requerida para enfrentarlo y solucionarlo.
• La vinculación e interacción de la teoría con la práctica y su evolución en espiral ascendente.
• La vinculación entre el desempeño profesional o pericia técnica adecuada y la aplicación de los propios principios bioéticos.

ENFOQUE BIOETICO

A continuación analizaremos cómo se aplican los principios bioéticos en los procesos de formación y capacitación de nuestros recursos humanos en salud.

PRINCIPIO DE LA AUTONOMIA

Este principio se refiere a la cualidad inherente al hombre que le permite elegir y actuar de forma razonada, sobre lo que considera bueno y malo. Es la capacidad de autogobierno, de pensar, sentir y emitir juicios, sin restricciones, dentro de sus normas y principios.^11,12

Nuestros profesionales se forman en el principio del respeto a la autonomía individual y colectiva, dirigida fundamentalmente a garantizar la integridad de la persona, que es sinónimo de salud. En primer orden desarrollan la capacidad de valorar los factores corporales, biológicos, sociales e intelectuales de la vida humana y la armonía entre ellos.

En segundo orden privilegian las acciones de promoción de salud y de prevención de enfermedades, no sólo de las trasmisibles, sino de las crónicas no trasmisibles, sin abandonar las acciones atencionales y rehabilitativas.

Se garantiza el respecto mutuo médico-paciente, en cuanto a sus respectivos sistemas de valores y la integridad de cada cual, buscando -donde sea factible- la toma de decisiones mutuas a través del "consentimiento informado" y una comunicación interpersonal que asegure el respeto a la dignidad, tanto del individuo como del médico, así como de los criterios de cada cual.

Recordemos que el consentimiento informado se basa en que el individuo tenga la capacidad legal para -por sí mismo- adoptar una decisión racional y correcta, estando en posesión de todos los elementos disponibles. Se fundamenta en el concepto legal de intimidad y se enfrenta al "paternalismo" tradicional del médico. Por lo tanto, los pacientes en pleno uso de sus facultades, tienen el derecho legal y moral de tomar sus propias decisiones y éstas tienen prioridad sobre las del médico y la familia.

Debemos también valorar en cada momento el conflicto que puede surgir entre las características, necesidades y criterios individuales, y las necesidades, derechos e intereses del "bien común" de la comunidad, sobre todo cuando la decisión que se adopte puede causar daños a otras personas o a la comunidad en general. Un ejemplo contemporáneo al respecto es la conducta que se debe seguir con los pacientes que padecen el Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirido o con los individuos portadores del virus HIV.

Nuestros profesores y educandos, bajo el principio de defensa de la autonomía e integridad física, garantizan en todo momento la fidelidad, el respeto y el compromiso ante la confianza depositada por el individuo, la familia y la comunidad.

Esta fidelidad la materializamos con:

• La renuncia al interés mercantilista de la salud.
• El trabajo en equipo que permite intercambiar criterios dentro del colectivo profesional.
• La actitud sistemática y consecuente ante el autoestudio y la superación permanente técnica, profesional y pedagógica.
• Anteponer los intereses sociales a los intereses individuales.
• Compatibilizar los intereses y deseos del individuo con los intereses y necesidades de la comunidad.

PRINCIPIO DE LA BENEFICENCIA

Este principio va dirigido al deber de contribuir al bienestar del paciente y se basa en:^11,13

• Prevenir el mal o el daño (maleficencia).
• Contrarrestar el daño.
• Hacer o fomentar el bien.

Se fundamenta en la confianza mutua entre médicos y pacientes de que la actuación a desarrollar vaya dirigida en pro de los mejores intereses mutuos y a no hacer daño, a menos que el mismo esté intrínsecamente relacionado con el beneficio por alcanzar en el paciente.^7,13

Este principio requiere en primer orden del fomento de los beneficios (que incluye la prevención y eliminación del daño), y en segundo lugar la capacidad de establecer un balance entre los beneficios y los daños que la decisión a adoptar puede conllevar, o sea su utilidad real.¹¹

La beneficiencia propende la prevención y curación del paciente, pero cuando ello no es factible, garantiza el consuelo y el apoyo que él y su familia requieren.

Este principio tiene una gran importancia en el desarrollo de investigaciones biomédicas con seres humanos, por lo que debe recordarse que "los intereses de la ciencia y de la sociedad no pueden anteponerse al bienestar del individuo. Si no puede ayudarlo ha de esmerarse al menos por no causarle daño".¹⁴

La pericia del desempeño médico y la ética deben ir de la mano: la ética sin pericia es desatinada, la pericia sin ética, ciega".⁷

Nuestros profesores y educandos desarrollan el principio de la beneficiencia sobre el fundamento de la solidaridad humana, que basamos en el humanismo y su expresión más elevada: el internacionalismo.

Brindamos la atención en salud, privilegiando las acciones de promoción y prevención, y cuando ellas fracasan y se establece la enfermedad, desarrollamos las acciones curativas y de rehabilitación. El médico tiene la responsabilidad de brindarle al paciente y a su familia el apoyo y el consuelo moral que requieran, protegiéndolo, consolándolo y ayudándolo.

El desarrollo actual de los conocimientos biológicos y médicos lleva a la necesidad de efectuar investigaciones en seres humanos, cuyo objetivo final es emplearla en beneficio del hombre, por lo que una vez cumplidas las etapas de experimentación animal y otros modelos, se hace necesario la etapa de ensayo clínico en el hombre, previa a su extensión.¹⁵

El Código de Nuremberg plantea explícitamente al respecto que "el riesgo tomado no debe exceder nunca el determinado por la importancia humanitaria del problema que ha de resolver el experimento".¹⁶

Cada día se generaliza más la opinión de que la introducción de una nueva tecnología tiene carácter de investigación, y que debe estar sometida a controles similares a los que se utilizan en las investigaciones biomédicas, valorando ampliamente su relación costo-beneficio, y sobre la base de que sean asequibles a toda la población.¹¹

Los principales problemas que mundialmente se presentan por el uso indebido de tecnologías diagnósticas podemos sintetizarlos en:

• La utilización de estudios no justificados.
• Excesivo número de estudios, varios de los cuales son superfluos.
• El empleo de pruebas de escaso rendimiento, cuando hay otras disponibles más eficaces y menos costosas.

Debemos luchar en nuestro trabajo diario por erradicar el abuso tecnoló-gico, priorizando en todo momento la realización de una adecuada entrevista médica y de un examen físico completo como fundamento del pensamiento científico médico, y para corroborarlo podremos hacer uso racional de la tecnología más avanzada que el Sistema Nacional de Salud pone a nuestro alcance.

PRINCIPIO DE LA JUSTICIA

El principio de la justicia en la atención en salud ha sido durante años una de las principales preocupaciones de la ética médica y en el que más discrepancias se observan hoy día, ya que en esencia responde a un enfoque clasista y por ende filosófico. Preconiza que personas iguales deben recibir un tratamiento igual. Pero ?cómo determinar el grado de igualdad de las personas?.

Ello ha conllevado a que las autoridades de cada país establezcan las políticas de salud, adecuando y organizando diferentes sistemas de prestación de servicios (estatal, seguro social, mutualista, privado), amparándose en algunas de las principales teorías existentes, a saber:^18,19

• Justicia distributiva, en relación con la libertad individual o la contribución de las personas a la sociedad, donde la justicia es una propiedad natural de las cosas que el hombre tiene que conocer y respetar. Tiene por lo tanto un enfoque meramente fatalista y mercantil.
• Justicia contractual, en relación con el contrato social vigente, basado en el principio de la propiedad y de la distribución ajustada a ella, y que establece las categorías de obligación y caridad. Considera a la salud pública como un mercado que se rige por las leyes de la oferta y la demanda.
• Justicia social, que preconiza el principio marxista-leninista de que la salud es un derecho del hombre y una obligación del Estado, que debe garantizarla sobre las bases de la gratuidad y la equidad.
• Justicia de derecho, que trata de combinar las anteriores en una mezcla de democracia liberal y estado social, definiendo la justicia como bienestar colectivo. Fundamenta la presencia de varios sistemas prestadores de salud que garantizan su derecho -por vías diferentes según su pertenencia clasista y posibilidades económicas- a la asistencia sanitaria.

La justicia material deberá garantizarse a cada persona:¹¹

• En iguales cantidades.
• De acuerdo con sus necesidades individuales.
• En correspondencia con su esfuerzo personal.
• De acuerdo con su contribución social.
• En relación con sus méritos.

El principio de la justicia nos obliga a garantizar la distribución justa y equitativa de los beneficios de los servicios de salud²⁰ a toda la población, independientemente de su ocupación laboral, clase social y lugar donde resida.

Nuestro profesional se forma en un sistema estatal único, donde la atención en salud es accesible y gratuita desde su práctica más social en la atención primaria en salud, hasta su práctica más tecnológica en la institución más especializada; y además es universal, pues cubre todo el territorio nacional.

La salud es un derecho del pueblo y una obligación del Estado. El papel del profesional de la salud es consagrarse en su trabajo a fin de convertirse en el guardián de la salud del individuo, la familia y la comunidad.²¹

COMENTARIOS

La calidad de la atención médica tiene 3 dimensiones: la técnico-profesional, la interpersonal y la ambiental, y en todas ellas el enfoque bioético constituye el elemento catalizador del sistema estatal nacional de salud, que se estructura por niveles de atención y se organiza a través de la integración docente, atencional e investigativa.

Se centra en luchar por incrementar la calidad de la vida del hombre en su comunidad, garantizando:

• La atención integral del individuo, la familia y la comunidad, privilegiando el fomento de la salud.
• La equidad absoluta para recibir el servicio que necesite.
• El respeto a la intimidad e integridad física y espiritual del hombre, haciéndolo partícipe consciente de las decisiones que haya que adoptar.
• La compatibilización -hasta donde sea factible- de las necesidades y criterios individuales con los de la comunidad.
• La fidelidad del equipo de salud al bienestar del individuo y su familia.
• La máxima justicia social posible en cada momento histórico concreto.

Es necesario, por último, significar la función que ha venido desarrollando el profesor universitario en el proceso de instrucción y de trasmisión de valores a las nuevas generaciones en formación. Para ello se ha basado fundamenalmente en 2 poderosos instrumentos de su trabajo en salud: su palabra y su ejemplo.

Su palabra -verbo del conocimiento social-, en constante superación profesional y pedagógica, es más motivacional, y a la vez más crítica y exigente, siempre enfocando la verdad científica y en constante interactuación y comunicación social, basada en el respeto, el compromiso y el humanismo.

Su ejemplo se aprecia en el desarrollo de las responsabilidades laborales, educativas y científicas; en la exigencia colectiva basada en su autoridad real y el respeto mutuo; en la justicia de sus valoraciones y decisiones; en la actitud científica de su trabajo diario, validando sus proyectos y acciones; en su modestia, desinterés, espíritu de sacrificio y consagración.

Ejemplo, es también ante su familia y la comunidad, en la lucha contra toda manifestación de una "doble moral". Contribuye anónimamente a incrementar la calidad de la vida de la población.

Sustentan nuestro enfoque bioético en la formación y superación de los recursos humanos de la salud, las palabras de nuestro apóstol José Martí cuando señaló:²²

"Educar es depositar en cada hombre toda la obra humana que le ha antecedido: es hacer a cada hombre resumen del mundo viviente, hasta el día en que vive; es ponerlo a nivel de su tiempo para que flote sobre él...; es preparar al hombre para la vida... La felicidad general de un pueblo descansa en la independencia individual de sus habitantes... Los hombres necesitan quien les mueva a menudo la compasión en el pecho y las lágrimas en los ojos y les haga el supremo bien de sentirse generosos... Ser bueno es el único modo de ser dichoso... Ser culto es el único modo de ser libre... !Oh! !Qué día aquel en que no se tenga que desdeñar lo que se ama!".

SUMMARY

The theoretical foundation of the bioethics approach in Cuban medical education, from the development of the principles system resultant from the interaction of those that rule the educational system with those of public health, is studied. An explanation is made about how in the educational process, the dialectical pairs, as a whole, that characterize it, are created and developed. An analysis is made on how the principles of autonomy, beneficence and justice in medical education, are applied. The significance and function developed by the university professor in the process of instruction and transmission of values to the new generation, with his main working tools: his word and his example, are expressed.

Key words: BIOETHICS; EDUCATION, MEDICAL.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Arjanguelski L. La ética soviética hoy. Moscú: Editorial Progreso, 1981:5-30,325-49.
2. Alonso D, Von Smith V, Ramírez A, Ortega A. Etica y deontología médica. La Habana: Editorial Pueblo y Educación, 1989.
3. Fabelo Corzo JR. Valores universales en el contexto de los problemas globales. La Habana, 1990.
4. Rodríguez Ugidos Z. Filosofía, ciencia y valor. La Habana: Editorial Ciencias Sociales, 1985:38-65.
5. Jorge García Galló G. Cómo abordar y resolver problemas filosóficos en las ciencias particulares. En: Filosofía y medicina. La Habana: Editorial Ciencias Sociales, 1987:14-35.
6. Núñez Jover J. Interpretación teórica de la ciencia. La Habana: Editorial Ciencias Sociales, La Habana: 1987:98-111.
7. Sass Hans-Martin. La bioética: fundamentos filosóficos y aplicación. En Bioética, temas y perspectivas. Washington D.C. OPS, 1990;18-24. (Publicación Científica, No. 527).
8. Fernández Sacasas JA. La relación médico-paciente en el sistema de salud. En: Filosofía y medicina. La Habana: Editorial Ciencias Sociales, 1987:164-79.
9. Cuba. Principios de la ética médica. La Habana: Editora Política, 1983.
10. Connor SS, Fuenzalida-Puelma HL. Introducción. En: Bioética, temas y perspectivas. Washington D.C.: OPS, 1990:ix-xii. (Publicación Científica; No. 527).
11. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. 2.ed. New York: Oxford University, 1983:4-18, 59-75, 148-68, 183-91.
12. Pellegrino ED. La relación entre la autonomía y la integridad en la ética médica. En: Bioética, temas y perspectivas. Washington D.C.: OPS, 1990:8-17. (Publicación Científica; No. 527).
13. Vertu DS la, Linares AM. Principios éticos de la investigación biomédica en seres humanos. Aplicaciones y limitaciones en América Latina y el Caribe. En: Bioética, temas y perspectivas. Washington D.C.: OPS, 1990:109-18. (Publicación Científica; No. 527).
14. 18 Asamblea Médica Mundial. Declaración de Helsinki: Recomendaciones para la Actuación Médica en Investigaciones Biomédicas con Seres Humanos. Helsinki, Finlandia, 1964.
15. Herrera R, Ramírez A. Los problemas éticos en el desarrollo de la biología y la medicina contemporáneas. En: Filosofía y medicina. La Habana: Editorial Ciencias Sociales, 1987:149-63.
16. Tribunal Militar de Nuremberg. Declaración de Nuremberg. No. 10, vol. 2: 181-182. Oficina de Informaciones del Gobierno de E.U.A., Washington, 1949.
17. Vilardell F. Problemas éticos de la tecnología médica. En: Bioética, temas y perspectivas. Washington D.C.: OPS, 1990:25-30. (Publicación Científica, No. 527).
18. Drane JF. Cuestiones de justicia en la prestación de servicios de salud. En: Bioética, temas y perspectivas. Washington, D.C.: OPS, 1990:202-14. (Publicación Científica; No. 527).
19. García D. ¿Qué es un sistema justo de servicios de salud? Principios para la asignación de recursos escasos. En: Bioética, temas y perspectivas: Washington DC.: OPS,1990:187-201.
20. Campbell CS. El significado moral de la religión para la bioética. En: Bioética, temas y perspectiva. Washington, D.C.:OPS, 1990:31-8. (Publicación Científica, No. 527).
21. Castro Ruz F. Discurso pronunciado en la inauguración del combinado textil "Celia Sánchez Manduley", Santiago de Cuba, 27 de julio de 1983.
22. Martí J. Obras completas. La Habana: Editorial Nacional de Cuba, 1963;t.8:281,284, 228, 289, 444.

Recibido: 7 de octubre de 1995. Aprobado: 3 de enero de 1996.
Dr. Ramón S. Salas Perea. Instituto Nacional de Perfeccionamiento Médicos y Medios de Enseñanza. Línea e I, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.