Facultad de Ciencias Médicas ¨Dr Salvador Allende¨

Motivación inicial por la Atención Primaria de Salud en los estudiantes de Medicina

Dra. Sonia Damiani Cavero,1 Dra. María Elena González Revuelta,2 Dra. Regla Barroso Baeza,3 Dr. Rogelio Balado Sansón,4 y Dra. Lourdes Arencibia Flores2

Resumen

Con el fin de realizar el diagnóstico y seguimiento del grado de motivación por la atención primaria en 3 momentos del curso durante los 2 primeros años de la carrera de Medicina, así como para identificar las asignaturas que son percibidas por los estudiantes como motivadoras hacia la atención primaria, se aplicó el test de Iadov modificado a todos los estudiantes de primer año de la Facultad "Dr. Salvador Allende", con carácter anónimo. Se calificó según cuadrado lógico de Iadov. Con el número obtenido se calculó Índice de Iadov e Índice de Posición para la brigada y el año. El 25-43% del total de estudiantes se sentían "más satisfechos que insatisfechos".Más del 70% reconocieron que les han motivado las asignaturas: Sociedad y Salud, Introducción a la Clínica, Filosofía, Fisiología y Anatomía que fueron las más mencionadas. Se proponen 3 valores cuantitativos, de brigada y de año, para el seguimiento operacional evolutivo del tema en los distintos momentos de la carrera, con la posibilidad de evaluar las influencias del trabajo educativo en la motivación por la Atención Primaria de Salud.
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Palabras clave: Medicina Familiar, grado de motivación, Atención Primaria de Salud.

Existe una tendencia mundial hacia una orientación comunitaria en la enseñanza médica.1 La actual concepción de promoción de salud abarca los problemas de salud del individuo, la comunidad y la sociedad, 2 y existen orientaciones concretas de la Organización Mundial de la Salud para la creación de municipios y comunidades saludables. 3

Para el logro de la estrategia de Salud para todos en el año 2000 se señalaba como clave la atención primaria; 2,4-7 pero han existido problemas a escala mundial que dificultan su desarrollo, entre otros, una educación médica ¨predispuesta¨ contra la formación de médicos en Medicina Familiar.1 Parte de esa predisposición radica en que la concepción de ¨atención primaria¨ no siempre es entendida de la misma manera ni existe un conocimiento profundo en todos los profesores de esta tendencia mundial.

Se entiende como Atención Primaria de Salud a la rama de la Medicina que ofrece atención de primer contacto, integral (tanto curativa como preventiva) y continua a pacientes de diferentes edades y sexo.6 Entre los principales objetivos de la estrategia mundial mencionada, están la promoción de estilos de vida más sanos, la prevención de enfermedades evitables y la rehabilitación.1 Los pacientes esperan, entre otras consideraciones, poder atenderse siempre con el mismo médico, y es el médico familiar el especialmente formado para ello quien puede adoptar una decisión sobre cualquier problema y ser capaz de dispensar a pacientes y familias esa atención sanitaria continua, integral y coordinada. 8

Subjetivamente existen evidencias de rechazo o de motivación insuficiente en los estudiantes por la Medicina Familiar, sin embargo, no se encontró ningún resultado publicado al respecto en Cuba, sólo algunos trabajos presentados en eventos (Marta Pernas, Jornada Integrada de Facultad, febrero de 1997) en el cual se consideraba que aún era un proceso de enseñanza, en el orden básico, excesivamente biologizado.

Es evidente que se han hecho cambios importantes desde la instauración del plan de estudio vigente con relación a los anteriores;9,10 pero a pesar de que se considera trascendente el papel de las universidades en la investigación científica,11 y como una de las ideas rectoras en las investigaciones educacionales, la calidad de los procesos pedagógicos en salud12 no se ha encontrado ninguna investigación pedagógica sobre satisfacción o motivación de los estudiantes o profesores sobre la Medicina Familiar, tal como ha sucedido en otras especialidades, como la Licenciatura en Enfermería con los trabajos sobre motivación profesional.

Cuando se trata de problemas tan complejos como la motivación profesional, es mucho más fácil tener el nivel de información, que la capacidad de análisis y evaluación de estos conceptos.13,14 Sin embargo, es necesario diagnosticar en alguna medida, el grado de motivación o satisfacción estudiantil al respecto, para una vez generadas algunas acciones por los profesores en la conversión de enfoques en la disciplina, tener una medida como punto de partida de los posibles efectos de sus acciones y las multifactoriales influencias que actúan sobre ellas, para constatar los cambios que se efectúen en dicha motivación. En síntesis, es útil tener alguna medición objetiva de estos elementos, que permita evaluar influencias. Por tales razones, se propuso la realización de un diagnóstico del grado de motivación de los estudiantes de primer año de Medicina por la Atención Primaria de Salud, conocer la opinión de los estudiantes acerca del trabajo que realizan las diferentes asignaturas para favorecer dicha motivación y caracterizar cuantitativamente dicha motivación en 3 momentos del curso durante los 2 primeros años de la carrera de Medicina para efectuar comparaciones.

Métodos

Se aplicó el Test de Iadov modificado15 con carácter anónimo, a todos los estudiantes de primer año de Medicina del curso 1997-98, asistentes a la primera semana de clases de la asignatura Fisiología I, con la finalidad de conocer su grado de satisfacción con respecto a la Atención Primaria de Salud. (n=118).Se les hicieron las preguntas 1, 2 y 3 de la encuesta que aparece en el anexo. Estas mismas preguntas fueron realizadas al terminar Fisiología II (semana 17) del primer semestre (n=109), y en la semana 15, al finalizar la asignatura Introducción a la Clínica (n= 46). Las diferencias en el número de encuestados responden a bajas, ausencias o traslado a otras facultades en el segundo momento del curso, lo cual es una práctica usual al concluir el primer semestre de segundo año de Medicina.

En los 2 últimos momentos se añadieron a la encuesta las preguntas 4 y 5, por sugerencias realizadas en la Sesión Científica Departamental, y se añadieron además en el último corte, en las opciones de la pegunta 5, todas las asignaturas participantes, no sólo las biomédicas sino otras como Sociedad y Salud, Fisiología, Inglés, Educación Física e Introducción a la Clínica que se cursan en el segundo semestre de segundo año.

Se calificó la encuesta según el autor por el Cuadrado Lógico de Iadov. 15 Tomando estos valores, se calculó el número que caracterizaba la brigada y el año, según el procedimiento descrito por el autor. Además se calculó -a partir de la calificación individual, considerando a los ¨indefinidos¨ (puntaje 3 de Iadov) como categoría media entre los otros y desechando las respuestas ¨contradictorias¨ (puntaje 6 de Iadov)- el Índice de Posición 16 para la brigada en los 2 primeros cortes, y para el total en los 3, con 5 posibles categorías. No se consideró el análisis por brigadas en el último caso pues dicha estructura varió con relación a los momentos anteriores por los traslados mencionados y se constituyeron nuevas brigadas.

Se analizaron los resultados porcentuales para las categorías establecidas por Iadov, en los distintos momentos evaluados, así como los resultados cuantitativos derivados del Indice de Iadov en las diferentes brigadas, en los dos primeros cortes y para el total en los tres momentos en que se realizó la encuesta. Se muestran los resultados porcentuales de la opinión de los alumnos con relación a si fueron motivados para la Atención Primaria y la participación relativa de las asignaturas en ello (según sus opiniones también) así como si variaron o mantenían opiniones, a medida que transcurrían por los diferentes momentos del curso.

Resultados

En el primer momento, los estudiantes que se sentían más satisfechos que insatisfechos duplicaron a los que mostraban tendencia a la insatisfacción. Hubo además una quinta parte de los estudiantes indefinidos ante este problema y el 15 % dieron respuestas inconsistentes y fueron valorados como "contradictorios".

En el segundo momento evaluado, los resultados empeoraron, disminuyeron los más satisfechos y creció el número de contradictorios e indefinidos. Los previamente polarizados casi no variaron (fig1).

FIG. 1. Porcentaje de satisfacción de los estudiantes con la Atención Primaria de
Salud en 3 momentos de los 2 primeros años de la carrera.

En el tercer momento, varios de los parámetros cambiaron (los porcentajes de máxima satisfacción y más satisfechos que insatisfechos aumentaron, mientras que disminuyeron los indefinidos, con máxima insatisfacción y contradictorios).
El porcentaje de contradictorios se modificó de forma global en los 3 momentos (fig. 1) y en las brigadas también.
Aunque existe una gran diversidad de comportamiento entre brigadas, información útil para el trabajo educativo sistemático, a los efectos del uso de los resultados globales, se pudo observar la tendencia mostrada por el Indice de Iadov a disminuír en el momento 2 y a mejorar en el tercero (fig. 2A).

El Indice de Posición mejoró en 2 brigadas, pero en 5 de ellas se produjo un cambio negativo notable. La tendencia general del año fue similar a la reflejada en los resultados del Indice de Iadov, aunque los resultados cuantitativos fueron más bajos (fig. 2B).

FIG. 2. Resultados en 3 momentos analizados del Índice de Iadov (A) y del Índice
de Posición (B). Total (izquierda) y por brigadas (derecha).

En una primera aproximación se enfatizó el uso de posibles indicadores de la motivación por la atención primaria por curso y por brigadas, con los siguientes elementos cuantitativos: Indice de Iadov, Indice de Posición y porcentaje de contradictorios.
Más del 70% de los alumnos consideraron que se les había motivado para ello (fig.3). Las asignaturas que más lo hicieron fueron, entre las biomédicas: Anatomía y Fisiología. La misma pregunta realizada al cabo de un semestre se modificó en sentido negativo para la mayor parte de las asignaturas (excepto Fisiología I ). Las que más cambiaron fueron Embriología e Histología (fig 4).

FIG. 3. Opinón de los estudiantes acerca de si han sido motivados en el ISCM-H
hacia el trabajo en Atención Primaria de Salud.

Se observó que entre todas las asignaturas, las biomédicas "no básicas" mostraron un mejor resultado. Educación Física e Inglés fueron las que menos realizaron tal función, menos del 10 % de los alumnos las consideraron así (figs 4 y 5).

FIG. 4. Influencia relativa de las asignaturas biomédicas básicas en la motivación
por la Atención Primaria de Salud, según opinión de los estudiantes.

FIG. 5 Influencia relativa de las asignaturas "no biomédicas básicas" e
Introducción a la Clínica en la motivación por la Atención Primaria de
Salud, según opinión de los estudiantes.

Discusión

Es evidente que un análisis más riguroso debe hacerse con los 2 primeros momentos (fig. 1). La reducción en número de los estudiantes, después que terminan el primer semestre de 2do. año, hace difícil la comparación de porcentajes. A pesar de ello, el porcentaje de máxima satisfacción persiste casi inmodificado en los 3 momentos. En la reducción de los estudiantes con máxima insatisfacción en el tercer momento pudo haber influido el traslado de estos alumnos a otras facultades o el efecto real de la asignatura Introducción a la Clínica. Existen en general, pocos estudiantes definidos decisivamente.

Con los valores obtenidos, pueden caracterizarse las tendencias en cada brigada y año, y particularizarse el trabajo instructivo-educativo dirigido a mejorar la motivación o satisfacción.

El Índice de Iadov (fig. 2A) cuantifica, pero ofrece una importancia nula (lo multiplica por cero en la fórmula, aunque se mantiene en la N total del denominador a los indefinidos o indiferentes). 15 Aporta sobre todo, una idea de posición entre los satisfechos con relación a los que lo están menos. Por lo tanto, se consideró operativamente como una medida de los ¨decididos¨ en cualesquiera de los 2 sentidos.

El Índice de Posición (fig. 2 B) da una idea de los indiferentes, como una posición intermedia entre los polarizadamente definidos. Parece ser más exacto en dar una valoración del comportamiento grupal. Los valores son menos optimistas pero ofrecen una medida también del peso de los indefinidos. En este sentido se ha utilizado parcialmente el Test de Iadov y se han procesado los datos de una forma diferente al propuesto por el autor, para obtener dicha medida. Esta modificación del proceder es original.

Se consideró útil caracterizar la brigada además, por un tercer indicador numérico: la proporción de alumnos calificados como contradictorios (puntaje 6 de Iadov) .La inconsistencia en la respuesta, reflejada por ese puntaje de Iadov, pudo deberse a múltiples causas como: no tener la información adecuada, no comprender el alcance de las preguntas, temor de decir algo desfavorable, deshonestidad en algunos casos y contestar a la ligera o al azar. Por ello, se consideró que es también un indicador heterogéneo, pero si se encuentra en un nivel porcentual alto en una brigada en particular, requiere intentar desentrañar las posibles causales en un acercamiento mayor.

Las asignaturas que más motivaron a la Atención Primaria fueron: Introducción a la Clínica y Sociedad y Salud. Es evidente que su contenido debe conllevar un enfoque hacia dicha atención. Entre las biomédicas se destacaron: Fisiología y Anatomía (fig. 4). En Fisiología se trazaron tareas en este sentido en el departamento y en los colectivos de Fisiología I y II, que incluían: la actualización del personal docente en aspectos conceptuales relacionados con la Atención Primaria; la aplicación de la motivación hacia los aspectos preventivos, curativos y de rehabilitación en todas las formas de organización de la enseñanza; el énfasis en los estilos de vida más sanos, mediante diversos contenidos impartidos por la disciplina como el sueño, el ejercicio físico, la nutrición y otros, los factores de riesgo para la aparición de diversas alteraciones, que constituyen la vinculación básico-clínica en la disciplina, así como dirigir la mayoría de los trabajos extraclase a problemas de salud que tengan impacto en la atención primaria o a la búsqueda de factores de riesgo o frecuencia del trastorno en una comunidad, para acercarlos a ese enfoque en la práctica.

Pudo precisarse que la asignatura Inglés no ha trabajado con el enfoque motivacional y podría hacerse mediante textos especialmente seleccionados o situaciones. La Educación Física no sólo debería impartirse para propiciar un hombre más sano, sino para entrenar más a los alumnos en su papel en la promoción de salud y la rehabilitación de los pacientes y la comunidad.
La cátedra de Cultura Física con un enfoque diferente en el trabajo departamental podría mejorar dicha situación. En otras asignaturas, como Bioquímica, que influyó poco, según las apreciaciones estudiantiles, este aspecto podría ser objeto de trabajo del Comité Horizontal.

Otro elemento (que podría estar relacionado o no con la retención de las asignaturas) fue la disminución de la influencia relativa, descrita por los alumnos, al alejarse el tiempo de impartida la asignatura. Sobre el comportamiento diferente de la Fisiología I en ese sentido, no se tiene respuesta. Este resultado debe ser valorado cautelosamente, pues sólo el 42 % de los estudiantes ha permanecido en la Facultad. Debería definirse si el grupo que se quedó fue el que más privilegió la Fisiología I como generadora de motivación por la Atención Primaria y el que menos consideró que la Embriología y la Histología los ha motivado. Un análisis de lo que no ha variado mucho en los momentos aludidos, como en Bioquímica, pudiera mostrar que este factor de la reducción numérica no afectó prácticamente los índices obtenidos al respecto sobre esta asignatura, que eran bajos.

La encuesta es perfectible y no se pueden considerar los resultados como definitivos. Pero permite mejorar el trabajo departamental para intentar modificar las deficiencias y hacer sugerencias metodológicas al Comité Horizontal.

Las causas de los cambios reflejados al pasar por los 2 primeros años de la carrera son múltiples, y no sólo son ejercidos por las asignaturas respectivas, pero además no han sido estudiados Ello debe ser objeto de futuros trabajos. A pesar de todo, los estudiantes expresaron que se les había motivado en un gran porcentaje, aunque en este sentido "tratar de motivar" y "cambiar el nivel de satisfacción personal en alguna medida" son aspectos diferentes. Pero reconforta saber, que al menos existe la percepción por los alumnos de que hay intención de hacerlo. No obstante, es evidente que debe mejorarse la eficacia de esta acción educativa y tratar además de modificar otros factores que intervienen en este proceso.

Se arribó a la conclusión de que puede caracterizarse el nivel de motivación de las brigadas por la Atención Primaria según el Indice de Iadov, Indice de Posición y el porcentaje de alumnos contradictorios. Existió una pequeña proporción de alumnos con la satisfacción por la Atención Primaria muy polarizada. El mayor porcentaje fue de aquellos más satisfechos que insatisfechos. Existió un número bastante grande de indefinidos o que dieron respuestas incoherentes, que son los más susceptibles de ser modificados por un trabajo dirigido a fortalecer positivamente la motivación. Las asignaturas, según los alumnos, que promueven motivación por la atención primaria, son Introducción a la Clínica y Sociedad y Salud, y en las básicas biomédicas, Fisiología y Anatomía. Se recomendó finalmente medir con el método propuesto, el nivel de motivación por la Atención Primaria de Salud del estudiante que comienza el Curso Introductorio y caracterizar a la brigada. Repetir estas mediciones al finalizar el ciclo básico, luego de las asignaturas clínicas, y al terminar la carrera. Realizar un trabajo diferenciado con las brigadas que presenten más dificultades en el diagnóstico inicial. Aumentar el trabajo metodológico de todos los departamentos y del Comité Horizontal y estudiar influencias diversas en brigadas que han logrado mejorías o empeoramientos importantes del diagnóstico inicial, para hallar estilos educativos más o menos eficaces en el sentido propuesto.

ANEXO. Test de Iadov modificado por los autores

Encuesta

1. ¿Quisieras estudiar en otro centro de educación superior en el que la enseñanza de la Medicina no estuviera dirigida hacia la atención primaria?

       Si ____ No ___ No sé ___

2. ¿Si tuvieras la posibilidad de elegir de nuevo la carrera, elegirías esta profesión dirigida a la Medicina Familiar?

        Si ____ No ___ No sé ___

3. ¿Cómo evalúas tu futura profesión dirigida a la atención primaria?

        a) ___ me gusta mucho                                   d) ___ me disgusta más de lo que me gusta
        b) ___ me gusta más de lo que me disgusta     e) ___  no me gusta nada
        c) ___ me es indiferente                                  f) ___  no sé

4. ¿Considera usted que ha sido motivado durante este tiempo de estudio en el ISCH-H hacia el trabajo en la atención primaria?    Si___     No___     No sé ___
   
5. En caso afirmativo señale en qué asignaturas o asignaturas se le motivó.

       Anatomía   ___                   Embriología    ___
       Bioquímica ___                   Fisiología   (I) ___
       Histología   ___                   Fisiología  (II) ___
       Sociedad y Salud  ___         Filosofía  ___
       Educación Física   ___         Inglés   ___
       Introducción a la Clínica   ___

Summary

In order to make the diagnosis and follow-up of the motivation degree for primary health care at 3 moments of the course during the first 2 years of the medical career, as well as to identify the subjects that the students considered motivate them to primary health care, it was applied the modified ladov's test to all freshmen from "Dr. Salvador Allende" Medical Faculty, with an anonimous character. Grades were given according to ladov's logical square. The ladov's Index and the Position Index were calculated for the brigade and the year by using the number obtained. Between 25 and 43 % of the total of students were "more satisfied than unsatisfied". More than 70 % recognized that the subjects that have motivated them were: Society and Health, Introduction to Clinics, Physiology and Anatomy, which were the most mentioned. 3 quantitative values, of brigade and year, are proposed for the operational evolutive follow-up of the topic at different moments of the career, with the possibility of evaluating the influences of the educative work on the motivation to Primary Health Care.

Key words: Family Medicine, motivation degree, Primary Health Care.

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Recibido: 28 de abril de 2004. Aprobado:25 de mayo de 2004.
Dra. Sonia Damiani Cavero. Facultad de Ciencias Médicas ¨Dr. Salvador Allende¨. Calzada del Cerro 1551, Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Dr. en Ciencias Médicas, Profesora Asistente de Fisiología.
2 Especialista de II Grado en Fisiología. Profesor Auxiliar.
3 Profesor Asistente de Fisiología.
4 Profesor Asistente de M.G.I.