Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”

Evaluación del uso de los estudios complementarios en el proceso diagnóstico

Dr. Miguel Ángel Blanco Aspiazú,1 Dr. Lázaro Menéndez Rivero,2 Dra. Birsy Suárez Rivero,3 Dr. Miguel Ángel Moreno Rodríguez4 y Dr. Rodolfo Isidro Bosch Bayard5

RESUMEN

Se propuso los fundamentos para evaluar la calidad de la utilización del estudio complementario en el proceso de diagnóstico. Se planteó la necesidad de partir del razonamiento clínico subyacente en la indicación de dichos estudios y de tener en cuenta los momentos preanalítico y posanalítico en que el clínico participa.

Palabras clave: Diagnóstico, estudio complementario, error médico.

En la práctica de la medicina clínica se tiende a aceptar como verdadera información científica solo a los datos llamados “duros” (“ hard data ”, en la literatura anglosajona), que están dados por las cifras numéricas de los cientos de componentes químicos de la sangre, así como por la información objetiva y reproducible que proveen los estudios imagenológicos, electrocardiográficos, anatomopatológicos, gammagráficos y de muchos otros tipos, a los cuales se tiene acceso en el estudio diario de la enfermedad en los pacientes.1

En la referida práctica médica diaria, muchos médicos han llegado a borrar el papel que deben desempeñar el interrogatorio y el examen físico del enfermo para encargarse de la aplicación de la tecnología como su sustituta. No pocas veces se realizan el interrogatorio y el examen físico de forma superficial, con técnica simplificada e incorrecta para obtener una información de relativa ayuda, a la cual no queda más remedio cumplimentar para arribar al diagnóstico científico y poder instituir un tratamiento. Ello refleja cada vez más la práctica de una medicina impersonal, en la cual los imperativos tecnológicos dominan sobre las quejas humanas y sobre el contacto no solo visual, sino físico, que necesitan los enfermos. No se trata solamente de que se pretenda sustituir el encuentro clínico con el uso del laboratorio, sino también, de no utilizarlo con eficiencia.

Los exámenes de laboratorio cumplen una función muy importante en la atención médica, confirman o refutan hipótesis diagnósticas, ponen en evidencia alteraciones morbosas subclínicas, permiten el pesquisaje de situaciones de riesgo para enfermar, aportan información que permite seleccionar y evolucionar el efecto de variantes terapéuticas y elementos de valor pronóstico.

Sin embargo, junto a todos los beneficios señalados, no se pueden negar las limitaciones de los exámenes de laboratorio. La primera y más importante es que muchos representan algún grado de agresión al paciente, ya sea psicológica o física. Por otro lado, las cifras de rango normal varían, como también varían su sensibilidad y especificidad, lo que implica la existencia de falsos positivos y negativos.2 Dichos estudios están influidos en muchas ocasiones por la actuación del técnico y el observador.

La evaluación de la fase de la utilización de los estudios complementarios durante el proceso diagnóstico es difícil porque la utilidad de un estudio no radica en que su resultado sea positivo o negativo, sino en el razonamiento médico que lo fundamenta. Por lo tanto, la evaluación debe hacerse vinculada a la del razonamiento diagnóstico. Por otra parte, la disponibilidad de tecnología varía según el centro asistencial, independientemente de que se puedan establecer convenios entre diferentes centros.

DESARROLLO

Errores en el uso de los estudios complementarios

El error más frecuentemente señalado en el uso de los estudios complementarios es la indicación de estudios innecesarios. En 1998, Walraven y Taylor3 en una revisión sistemática de 44 artículos publicados encontraron que entre el 4,5 % y el 95 % se utilizaron análisis innecesarios. En 1999 Isouard,4 halló indicación del 25 % de análisis innecesarios en pacientes con infarto cardíaco agudo. En estudios realizados en el “Hospital Dr. Carlos J. Finlay”, se han encontrado 24–25 % en una población de pacientes de salas de Medicina Interna.1-5 El incremento del uso de estudios complementarios sin mejoría de los indicadores de salud a nivel poblacional6 o de la certeza diagnóstica indica sobreuso.

Todavía es rutinario el uso de estudios complementarios para todo paciente ingresado, tanto en Cuba como internacionalmente.7

Una consecuencia lógica del mal uso del estudio complementario es el alto costo que impone a la asistencia médica. Los análisis complementarios, incluidas las radiografías, constituyeron el 25 % de las investigaciones en dos hospitales de Estados Unidos, según dos estudios de la década de los setenta.8,9 En los años ochenta fue del 50 % en el John Hopkins Hospital 10 y se estima que en la actualidad representen un porcentaje aún superior.

La validez de una investigación de laboratorio se mide por marcadores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo, valor predictivo positivo, índice de probabilidad de resultado positivo, índice de probabilidad de resultado negativo, probabilidad pretest, probabilidad postest, razón pretest, razón postest y exactitud.11-13 Estos, sin embargo, no sustituyen el análisis fisiopatológico en las situaciones clínicas complejas para predecir el valor de un estudio en particular.

Propuesta de modelo evaluativo

Por todo lo antes expuesto, en la evaluación de la indicación y utilización de los estudios complementarios por los alumnos y médicos graduados se debe contar con un listado de los errores fundamentales organizados de forma tal que facilite el análisis. Aunque los clínicos no forman parte del departamento de laboratorio clínico puede asumirse el modelo en que se estructura el análisis de la calidad de su funcionamiento y tomar los aspectos evaluables para un médico asistencial, con las modificaciones lógicas, puesto que el proceso diagnóstico es un ejercicio multidisciplinario.

A partir de la experiencia docente asistencial se aprecian los siguientes errores en la fase preanalítica:

• Mala calidad del modelo de indicación del estudio, ya sea por ortografía, legibilidad, sintaxis, completamiento de datos necesarios, firma, fecha.
• Indicación de estudios innecesarios. Estos son los que no definimos como esenciales o deseables.
• Uso de rutinas.
• Omisión de estudios deseables dirigidos al estudio de factores de riesgo no relacionados directamente con la entidad nosológica o el síndrome que motiva la consulta o ingreso, es decir, en los que la indicación sea admisible por reflejar un enfoque preventivo de pesquisaje de condiciones nuevas en la evolución de factores de riesgo ya identificados o de nuevos factores de riesgo orientados por la edad, antecedentes familiares, sexo y condiciones y estilo de vida.
• Omisión de estudios esenciales para confirmar la hipótesis diagnóstica o eliminar diagnósticos diferenciales en los que queden dudas, una vez terminado el interrogatorio, el examen físico y la elaboración de las hipótesis diagnósticas.
• Desconocimiento de los riesgos del estudio.
• Indicación de estudios inoportunos, por el momento evolutivo de la enfermedad, por la sistematización necesaria o por la relación riesgo-beneficio en ese momento.
• Desconocimiento de los fundamentos fisiológicos y bioquímicos de la indicación del estudio. No se refieren a los fundamentos estadísticos en los que se aplica el Teorema de Bayes a la Medicina porque es en la epidemiología donde tienen cabida.
• Desconocimiento de la gestión del estudio. Este es un error que en muchos casos permite inferir la profundidad de la educación en el trabajo del estudiante.
• Desconocimiento de los requerimientos de preparación para la realización de determinados estudios, como algunos imagenológicos o hemoquímicos.
• No explicar al enfermo la necesidad del estudio.
• No aclarar dudas del enfermo acerca del estudio.
• Brindar información yatrogénica al enfermo.

La fase analítica transcurre en el laboratorio y por tanto no se abordan los errores durante ella ya que son de tipo técnico.

En la fase posanalítica se aprecian los siguientes errores:

• Interpretación incorrecta del estudio por desconocimiento de los valores de referencia.
• No individualizar el resultado cuantitativo. Esto se manifiesta cuando no se comparan con el resultado previo o habitual del paciente. Por ejemplo: si tenemos un enfermo que acostumbraba a tener 160 g/L de hemoglobina y presenta síntomas que sugieren anemia, pero los estudios señalan la hemoglobina en 130 g/L, debe tomarse este resultado como disminución de la cifra de hemoglobina aunque se encuentre todavía en valores normales para la población, pero anormales para este paciente en particular.
• Integración incorrecta del estudio al cuadro clínico del enfermo.
• Desconocimiento de causas de falsos positivos y falsos negativos.
• Desconocimiento de diagnósticos diferenciales.
• No efectuar retroalimentación con el laboratorio cuando es necesaria.
• No informar al enfermo.
• Brindar información yatrogénica al enfermo.

Conclusiones

Considerando que debe prevalecer el enfoque sistémico cuando se trata de la calidad en la utilización de los estudios paraclínicos por los médicos asistenciales, se han analizado los dos elementos básicos a considerar: primero, que no puede emitirse un juicio de valor si no se tiene en cuenta el razonamiento clínico subyacente a la indicación y segundo, la observación de los dos momentos de contacto del médico asistencial con el estudio complementario.

Summary

Evaluation of the use of supplementary tests in the diagnosing process

The fundamentals of supplementary test quality evaluation in the diagnosing process were suggested. Also, the need of taking into account the underlying clinical reasoning at the time of indicating such tests, and the pre-analytical and post-analytical moments involving the clinician's participation was stated.

Key words: Diagnosis, supplementary test, medical error.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Blanco Aspiazú MA. Modelo teórico de evaluación de la calidad de la entrevista médica de residentes de Medicina Interna bajo observación directa [Tesis de grado] Cuba: Hospital “Dr. Carlos J. Finlay”. Instituto Superior de Ciencias Médicas; 2002.

2. Pierre-Marie R, Colombet I, Durieux P, Chatellier G, Sors P, Meyer G. Systematic review and meta-analysis of strategies for the diagnosis of suspected pulmonary embolism. BMJ. 2005;331;259.

3. Walraven C, Taylor CD. Do we know what innapropiate laboratory utilization is? A systematic review of laboratory clinical audits. JAMA. 1998;280:550-8.

4. Isouard G. A quality management intervention to improve clinical laboratory use in acute myocardial infarction. 1999;170:11-4.

5. Sánchez Márquez JA. Uso y abuso de los exámenes complementarios. [Tesis de grado] Cuba: Hospital “Dr. Carlos J. Finlay”. Instituto Superior de Ciencias Médicas; 2000.

6. Winkens RAG, Dinant GJ. Rational, cost effective use of investigations in clinical practice. BMJ. 2002;324:783-5.

7. Routine tests, the physicians responsability. (Editorial) N Engl J Med. 1966;274:222.

8. Griner PF, Liptzin B. Use of laboratory in a teaching hospital: implications for patients care, education and hospital cost. Ann Intern Med. 1971;75:157-63.

9. Schroeder SA, O'Leary DS. Differences in laboratory use and lenght of stay between university and community hospital. J Med Educ. 1977;52:418-20.

10. Schroeder SA, Martin AR. Hill changing how physicians order tests reduce medical costs. Ann Intern Med. 1981;94:534-5.

11. Pewsner D, Battaglia M, Minder C, Marx A, Bucher HC, Egger M. Ruling a diagnosis in or out with "SpPIn" and "SnNOut": a note of caution. BMJ. 2004;329:209-13.

12. Steurer J, Fischer JE, Bachman LM. Communicating accuracy of tests to general practioners: a controlled study. Br Med J. 2002;324:824.

13. Phelps MA, Levitt MA. Pretest Probability Estimates: A Pitfall to the Clinical Utility of Evidence-based Medicine? Acad Emerg Med. 2004;11 (6):692-4.

Recibido: 14 de febrero 2005. Aprobado: 18 de octubre de 2005.
Dr. Miguel Ángel Blanco Aspiazú. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". E-mail: [e-mail]

1Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Especialista de II Grado en Medicina Interna.
2Especialista de I Grado en Medicina Interna.
3Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesora asistente de Medicina Interna.
4Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Consultante. Doctor en Ciencias.
5Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.