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Introducción
El Sistema Nacional de Salud Colombiano (Decreto 056 de 1975) fue un modelo centralizado, vigente hasta 1990, cuya atención estuvo soportada en un alto porcentaje por los profesionales académicos. La red pública, conformada por los centros y puestos de salud, los hospitales locales, los hospitales regionales y los entonces llamados
fueron“hospitales universitarios”
, los hospitales de dicha red, resultaron, por excelencia, el sitio de formación de los futuros profesionales.1“el escenario natural de las universidades públicas”
En el contexto latinoamericano, los nuevos modelos económicos imperantes empezaron la reforma del sector salud. En Colombia se inició un período de transición que requirió de procesos de descentralización administrativa, y para el sector salud se promulgó la Ley 10 de 1990, que, además, estableció los sectores participantes en la prestación de servicios de salud en los subsectores oficial y privado.2)
Lo anterior abrió el camino para el establecimiento del modelo en salud colombiano vigente a partir de la Ley 100 de 1993, que definió el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Este constituye un modelo descentralizado, que privilegia la rentabilidad económica de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), las cuales se ven afectadas por el recaudo económico de las atenciones prestadas, según las relaciones contractuales establecidas con los diferentes aseguradores, lo que genera en su interior la búsqueda de nuevas fuentes de ingreso económico que permiten el flujo de caja y la sostenibilidad financiera.3 De este modo, cambia la financiación del sector salud y, con ello, la destinación de los recursos económicos de subsidios a la oferta y subsidios a la demanda. Progresivamente, la red pública hospitalaria se ve superada por la red privada. Se dan los procesos de ajuste a nivel de país y la liquidación de hospitales públicos que no lograron adaptarse a las nuevas demandas del medio.4,5 Todas las IPS tienen que propender, por su equilibrio financiero, a cambiar las formas de contratación de los profesionales y a establecer nuevas unidades de negocio.
La formación académica de los estudiantes y los procesos de investigación se identifican como generadores de costos. No hay fuentes de financiación específica para la condición universitaria en dichas instituciones, debido a que no son consideradas en la Unidad de Pago por Capitación (UPC) -dinero que el sistema reconoce por cada usuario para la cobertura del plan de beneficios-. La red privada que reciba talento humano en formación no adopta transferencia económica y la capacidad económica de las IPS resulta decisiva en relación con la valoración de la presencia del talento humano en formación.6,7 En esta dinámica, los escenarios para las prácticas formativas requeridas para la formación se consideran como unidades de facturación.8
Las Instituciones de Educación Superior (IES) no solamente tienen a la docencia dentro de sus aspectos misionales, sino también la investigación y la extensión. La formación del talento humano en salud requiere de la articulación de actividades teóricas y prácticas que permitan garantizar la formación humanística, técnica y científica de los futuros profesionales y esta formación necesita de manera imprescindible la interacción entre las IES y las IPS. La relación directa con las IPS contribuye a la formación del talento humano en salud a través de las prácticas formativas, los comités éticos, la innovación y la investigación, entre otros, y las IPS tienen un gran reto con relación a su financiación.9
A partir del Decreto 2376 de 2010 se regula la relación docencia-servicio para los programas de formación del talento humano del área de la salud; también se establecen todos los elementos que median desde las IES y las IPS, y, de manera precisa, lo vinculado con las formas de compensación y contraprestación que se derivan de dicha relación, entendida como la manera en que las IES contribuyen en dinero o especie a las IPS para garantizar la permanencia de sus estudiantes en estas.10
Teniendo en cuenta los anteriores planteamientos, las exigencias de los programas académicos y los requerimientos del proceso de atención se invocan como causa de desencuentros y posiciones de eventual confrontación, usualmente sustentadas en principios y propósitos unilaterales de eficiencia y calidad.11 Se presentan entonces relaciones asimétricas y tensiones. La crisis financiera del sector salud constituye también la de los escenarios de práctica por su repercusión directa en la formación del talento humano en salud.12,13 El objetivo del presente artículo fue evaluar la situación de los escenarios de práctica formativa en el modelo de salud colombiano.
Métodos
Tipo de estudio
Estudio evaluativo de corte cualitativo que parte del análisis de la normativa y del contexto de las universidades colombianas con facultades y/o programas de salud, y sus escenarios de prácticas formativas.
Unidad de análisis
Normativa y documentos sobre la relación docencia-servicio en universidades colombianas.
Instrumento
Matriz de registro documental y guía de preguntas orientadoras, en la cual se incluyeron las siguientes: ¿debe realizar compensación o pago a la entidad de salud por concepto de práctica docente asistencial?; en caso afirmativo, ¿cuál es el esquema o compensación de pago para pregrado y posgrado a la entidad que recibe los estudiantes?, ¿cuál constituye la fuente de financiación de la contraprestación o pago en caso de realizarse? y ¿qué tipo de financiación es?
Procedimiento
Para la revisión documental se tuvo en cuenta la normativa que ha sustentado históricamente el modelo de salud y el sistema de educación en Colombia para la formación del talento humano en salud, con respecto a la relación docencia-servicio.
Se identificaron 161 IES de Colombia a través del Sistema Nacional de Información de Educación Superior (SNIES) que contaran con programas académicos de salud a nivel de pregrado y posgrado. Estas se contactaron por vía telefónica y/o a través de correo electrónico. Se obtuvo respuesta de 32 universidades públicas y 6 privadas.
Posteriormente, se realizaron consultas a los entes territoriales de salud a nivel local, regional y nacional frente a la existencia de otras fuentes de financiación, por ejemplo, vía estampilla.
Análisis de la información
Como variables para la entrevista se consideraron: tipo de institución, programa de salud ofertado, costos de la relación docencia-servicio, actividades que aportan los estudiantes a través de la práctica formativa, contraprestación, instituciones prestadoras de servicios de salud y fuentes de financiación. El análisis de la información se llevó a cabo por parte de los autores y se realizó en el Software Atlas Ti versión 8.0, licenciado por la Universidad de Caldas.
Resultados
Se realizó una revisión de la normativa colombiana en salud y la evaluación del contexto que sustenta la relación docencia-servicio. A continuación, se presentan los principales resultados (Tablas 1 y 2).
Tabla 2 Estampilla pro universidad pública
Fuente: Oficina Asesora de Planeación y Sistemas de la Universidad de Calda.
Evaluación del contexto
Se identificaron 161 IES de Colombia a través del SNIES del Ministerio de Educación Nacional, que contaban con programas académicos de salud a nivel de pregrado y posgrado, de las cuales se seleccionaron las 32 universidades públicas y 6 privadas -por resultar referentes locales en contraprestación y nacionales- para conocer sobre el modelo de operación de las prácticas docencia-servicio de los estudiantes y profesores. Finalmente, respondieron 20 universidades (16 universidades públicas y 4 privadas).
Todas las IES consultadas, tanto públicas como privadas, realizaron prácticas de docencia-servicio en IPS a nivel de pregrado. De ellas, 15 universidades públicas y 5 privadas tuvieron contraprestación a las IPS por concepto de prácticas formativas, acorde con los convenios entre las IES y las IPS, en cumplimiento del Decreto 2376 de 2010 del Ministerio de la Protección Social. La Universidad del Magdalena y la Universidad de Caldas incluyeron dos modalidades: contraprestación en especie o pago. En 5 universidades en el marco de los escenarios de práctica se acordaron en los convenios docencia-servicio algunas formas de compensación que no son obligatorias, sino más bien un estímulo para las entidades de salud. La Universidad del Rosario tuvo su Red Clínica Hospitalaria propia RED MEDERI, la cual incluyó la contraprestación de servicios (Tabla 3).
Tabla 3 Contraprestación de la práctica docencia-servicio*
Nota: *Todas las IES e IPS deben suscribir convenio docencia-servicio; la fuente de recursos propios de las universidades públicas es diferente a la de las universidades privadas, en estas últimas lo asignan de matrículas o de contribuciones; hay convenios interuniversidades, y entre IPS e IES.
Fuente: Oficina Asesora de Planeación y Sistemas de la Universidad de Caldas.
Las modalidades de contraprestación son: cupos en programas de posgrados, descuentos en matrículas, cupos en educación continuada, pago de facturas de bienes y suministros (por ejemplo, papelería, entre otros). Existen universidades privadas que tienen convenios de exclusividad con IPS. En relación con la financiación vía estampilla para apoyar las prácticas docencia-servicio en las universidades, se encontró que no hay tal destinación de recursos económicos. No obstante, las secretarías de salud municipales/direcciones territoriales de salud apoyan la formación del talento humano en salud con procesos de capacitación. Los hospitales de la red pública de orden departamental cuentan con financiación vía recursos estampilla, los cuales actualmente se destinan para apoyar procesos de acreditación con miras a constituirse como hospitales universitarios, pero, si no cumplen con estos requerimientos dentro de los tiempos establecidos por el período de transición, dejarán de percibirlos (Ley 1164/07, Decreto 2376/10).
La cualificación de los escenarios de práctica formativa y el fortalecimiento de estos se relaciona de manera directa con la sinergia entre las IPS y las IES colombianas. A partir de del objetivo evaluar la situación de los escenarios de práctica formativa en el modelo de salud colombiano, los resultados evidencian que existe una normativa nacional que sustenta el proceso de relación docencia-servicio, y sobre la cual se han estructurado y desarrollado diferentes acciones encaminadas hacia el fortalecimiento de este vínculo. En ese mismo sentido, en el marco de la reforma realizada entre 2012 y 2015 en Ecuador se mostraron logros importantes en el trabajo realizado por el Ministerio de Salud Pública para el fortalecimiento de la rectoría y la organización de estrategias formativas para estudiantes de las carreras de salud.16
Discusión
Según la normativa colombiana, la Ley 1164 de 2007 y la Ley 1438 de 2011 destacan al hospital universitario y su importancia en el entrenamiento en materia de salud. La investigación desarrollada por Carvajal17 encontró que en el país existen 9 IPS reconocidas como hospitales universitarios, más de 1500 IPS y 34 IES que cuentan con acreditación de alta calidad. El autor concluyó que se hace necesario identificar y resolver aquellos temas que generan limitaciones o barreras en la práctica clínica, ya sea por las mismas políticas de salud que involucran los convenios de docencia-servicio o por las políticas de acreditación en salud.17 Adicionalmente, Ortiz,18 en relación con los hospitales universitarios en Colombia resaltó: “El Gobierno Nacional debe entender la importancia del modelo de hospital universitario y, a partir de la normativa cambiante, reconocer los esfuerzos de mantener este modelo que aporta al desarrollo del país”.
El Decreto 2376 de 2010 regula la relación docencia-servicio para la formación del talento humano en salud en Colombia y la Ley 1751 de 2015 (Ley Estatutaria en Salud) resalta la calidad e idoneidad del profesional. Según lo encontrado en la literatura, la importancia que tienen los estudiantes en la relación docencia-servicio se convierte en un aporte importante que favorece el manejo y tratamiento de los pacientes en diferentes situaciones de salud, al considerar también a aquellas personas que se encuentran en estado crítico, lo que pone a prueba las habilidades teórico-prácticas brindadas por las IES. Se encontró que el 70,8 % de los pacientes que asistieron a un servicio de odontología prestado mediante el convenio docencia-servicio percibieron la calidad de la atención como excelente, lo que demostró que el servicio ofrecido por estudiantes resulta eficaz e influye en la satisfacción del paciente.19
A partir de los resultados de la evaluación del contexto, se resalta la necesidad de fortalecer los hospitales universitarios alineados con los procesos académicos y asistenciales, con proyectos estratégicos que articulen la enseñanza, la atención y la investigación. Para ello, tal como lo establece Cusnir,1 se necesita que las políticas gubernamentales desde el Ministerio de Salud motiven, a través de incentivos, a las instituciones acreditadas y protejan por medio del flujo de recursos a los hospitales universitarios, para garantizar que estos tengan alta calidad y ofrecer los mejores resultados en salud para la comunidad. Este planteamiento difiere de lo encontrado en la presente investigación, donde la fuente de financiamiento de las IES, en su mayoría, ha sido con recursos propios.
Derivado de lo anterior, y a partir del análisis en Colombia, se precisa que el financiamiento de carácter gubernamental resulta fundamental para que se acelere la implementación de políticas en la asignación de las bases presupuestales que permitan elevar y mejorar la eficiencia en la calidad de los procesos universitarios y su relación implícita con las alianzas docencia-servicio.9
Los resultados de este trabajo evidencian que, cada vez más, las IES se ven abocadas a realizar procesos de contraprestación a las IPS, no solamente en dinero (pago proporcional por matrícula), sino también en especie (educación continuada, cupos en posgrados, entre otros). Esta situación se soporta en lo expuesto en el documento de recomendaciones para la transformación de la educación médica en Colombia publicado en 2017 y en la Ley 1917 de 2018-Ley de Residentes, que hace referencia a que en la relación docencia-servicio no debería existir contraprestación económica alguna, pues se está privilegiando la formación de talento humano necesario para el cumplimiento de un derecho fundamental como la salud.20,21
Para fortalecer la prestación de servicios en los escenarios de práctica y la formación del talento humano en salud, con niveles de maestría y doctorado, tienen un efecto positivo en su cualificación, por lo que permiten el fortalecimiento de alianzas docencia-servicio, dado que promueven oportunidades desde la asistencia y la docencia.22
Por lo anteriormente planteado, resulta necesario seguir avanzando en la búsqueda de mecanismos que ayuden a dinamizar la relación docencia-servicio sin detrimento de las IES y las IPS. En el modelo de salud colombiano existe una normativa que sustenta el proceso de relación docencia-servicio para el fortalecimiento de las prácticas formativas.
Se requieren los aportes, el apoyo y la interacción de las IPS y las IES para ofrecerles a los estudiantes las diferentes posibilidades que los llevarán a lograr las competencias generales y específicas de su campo profesional.
Se hace necesario que el Estado fortalezca la red hospitalaria y apoye las IES para garantizar la formación del talento humano en salud y entregar a la sociedad los profesionales que requiere.
Los mecanismos de contraprestación deben revisarse y replantearse para garantizar la viabilidad financiera de los convenios docencia-servicio.
