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Introducción
La historia de la dermatología se encuentra estrechamente ligada al desarrollo de la medicina. Las enfermedades de la piel, siempre evidentes, llamaron la atención desde los tiempos más antiguos, cuando comenzaron a desarrollarse las estructuras sociales y los miembros de la comunidad asumieron el papel de curanderos. Existen pruebas de que las enfermedades de la piel eran reconocidas y que se realizaron tentativas terapéuticas desde los albores de la humanidad.1
A comienzos del siglo xix la escuela francesa desplegó la mayor concentración de talentos y dio lugar a un tesoro de descripciones clásicas y tratados sobre dermatología;2 por lo que se puede decir que la especialidad de dermatología, de manera independiente, fue desarrollada por la escuela francesa.
En Cuba, durante la época colonial, existía como tal la especialidad de piel, la cual fue introducida por el insigne médico cubano Dr. Raimundo Menocal, quien estudió en Francia, en el Hospital Saint Louis y, al llegar a Cuba, se le designó como profesor de Clínica Quirúrgica en 1899, por sus grandes conocimientos en dermatología. En su asignatura se encontraban los inicios de lo que es hoy esta especialidad, donde se incluyeron la lepra y la sífilis por resultar las enfermedades infecciosas potenciales en esos tiempos.3,4
En la provincia de Ciego de Ávila, posterior al triunfo de la Revolución, brindaron asistencia médica como dermatólogos médicos verticalizados, que, sin ser especialistas propios, llegaron a cubrir el déficit de dermatólogos, teniendo en cuenta que en la provincia no se realizaba formación de especialistas, o no existía un proceso docente para desarrollar esta especialidad.
Los antecedentes y las concepciones actuales del proceso de formación del especialista en dermatología se estructuraron en tres etapas que marcaron momentos importantes para el desarrollo de esta especialidad y la formación de dermatólogos en Cuba.
El objetivo de la investigación fue exponer una fundamentación teórica de los antecedentes y las concepciones actuales del proceso de formación del especialista en dermatología.
Métodos
Se realizó una investigación de tipo histórica-descriptiva. Se emplearon métodos del nivel teórico: histórico-lógico y analítico-sintético; y métodos del nivel empírico: análisis de documentos y observación.
Se destacaron la revisión de las investigaciones de autores y documentos normativos como: Taboas y otros,5Ortiz,6Díaz y Abreu,7 Resolución Ministerial No. 108/2004,8 Plan de Estudio y Programa de la Especialidad Dermatología,9 y López y otros.10
Se tomaron en consideración elementos para el estudio histórico de la formación de dermatólogos en esta investigación a partir de indicadores.
Desarrollo
En la presenta investigación se determinan los fundamentos que sustentan el proceso de formación del especialista en dermatología y, de modo particular, el desarrollo de habilidades diagnósticas de laboratorio en las enfermedades dermatológicas, a partir del estudio de los indicadores: grado de sistematización del proceso de formación de habilidades diagnósticas en el residente; integración interdisciplinaria en la formación de habilidades diagnósticas en el residente; y formas de enseñanza y tipologías de clase que se utilizan para la formación de habilidades diagnósticas en el residente. Se posibilitó delimitar las siguientes etapas en la evolución histórica del proceso de formación del especialista en dermatología.
Primera etapa: 1959- 1970. Acercamiento a la formación de habilidades diagnósticas en el residente desde los laboratorios
Con el triunfo de la Revolución cubana el 1ro. de enero de 1959, el país inició un proceso de transformaciones políticas, económicas y sociales, que tuvo como uno de sus objetivos fundamentales garantizar la atención médica al 100 % de la población. La literatura hace referencia a una etapa de integración, organización y extensión de los servicios de salud y la formación de los profesionales necesarios para alcanzar dichos objetivos.11
En esta etapa se organizaron los hospitales-escuelas, donde por primera vez en la historia de la especialidad los dermatólogos llevaron sus conocimientos hasta el seno de las masas, pasando por los hospitales regionales y policlínicas integrales.4,12
En 1963 egresan en Cuba los primeros graduados de especialistas en dermatología, mediante examen y tesis de grado defendida ante un tribunal estatal.11 La formación de estos primeros egresados se realizó a partir de un régimen de residencia.8
En 1966 se inicia la docencia en el Hospital Militar “Dr. Carlos Juan Finlay”; se nombran los primeros profesores instructores de la Cátedra de Dermatología: doctores Alfredo Abreu Daniel, José Guillermo Díaz Almeida, José Díaz de la Rocha García, Fernando Fernández Hernández y Pedro Regalado Ortiz González; además, al Dr. Guillermo Fernández Baquero como profesor titular de dermatología, en la formación de alumnos, internos y residentes. Estos últimos graduados fueron después especialistas de primer grado en dermatología en 1968.6
A pesar de haber comenzado la formación del especialista en dermatología en el período de los años 1960-1970, hasta 1967 no existía unificación del conocimiento, ni programa de estudio al respecto en el territorio nacional, lo cual conllevó a la urgente necesidad de organizar la formación de dermatólogos en Cuba para poder superar el déficit de estos profesionales.10
En 1967 se aprueban los programas de algunas especialidades, entre ellos el de Dermatología, a desarrollar en dos años de duración en el Hospital-Escuela “General Calixto García”,13 de lo cual no se encontraron referencias en la literatura revisada en relación con los contenidos (conocimientos, habilidades y actitudes) y la forma de organización de la enseñanza.
Se refieren en este período datos sobre el diagnóstico de enfermedades dermatológicas que requieren de laboratorios para su diagnóstico, que fungían como laboratoristas los propios dermatólogos, al publicar el primer caso observado en Cuba de micetoma a granos negros por Madurella grisae (micosis profunda) el 31 de diciembre de 1967 por el Profesor Manuel Taboas González. Se mantenían los laboratorios especializados de lepra y sífilis; no así los de anatomía patológica y micología.5
El internado vertical tuvo su primera formación después de 1962 por la necesidad de especialistas, por lo que ese proceso formativo es la forma de abreviar y/o agilizar la formación de especialistas. Luego de esto, el país mostró una buena estabilidad socioeconómica, se mantenía la cobertura dermatológica y se incrementaba el número de especialistas graduados en dermatología.14
En la provincia de Camagüey surge un Servicio de Dermatología desde 1962, instaurado por el Dr. Enrique Llanos Clavería, primer profesor y fundador de la cátedra en la provincia.10
En general, en esta etapa se carece de indicaciones metodológicas para la formación del especialista en dermatología. Existen evidencias del uso de clase práctica de laboratorio como tipología de clase.
Segunda etapa: 1971-2004. Consolidación de la formación de habilidades diagnósticas para elevar la calidad de la atención médica
En esta etapa se emitieron diferentes documentos regulatorios que respaldaban desde el punto de vista normativo y metodológico la formación de especialistas en las ciencias médicas. Dentro de las transformaciones se destaca el paso a ser el programa de tres años de duración y, aunque hubo proposiciones de volver al plan de dos años, el plan de tres se ha mantenido hasta la actualidad.
En 1974 la docencia en la especialidad se comenzó a impartir a los estudiantes de cuarto año de medicina de pregrado por un período de seis meses. La cátedra de Dermatología radicada en Camagüey atendía a sus residentes de las provincias de Ciego de Ávila, Las Tunas y Granma.6,7,10,12
En 1976 el Dr. Pedro Morell Martínez, dermatólogo formado en Camagüey, inició el servicio de esta especialidad en el municipio cabecera de Ciego de Ávila, seguido por las doctoras Yolanda Pérez Jiménez, también formada en Camagüey en 1978, y la Rosa Lorenzo Torres, del Hospital Docente “Calixto García” de Ciudad de La Habana, con la colaboración de Estrella Álvarez, formada en Holguín en 1979. Esta última reforzó el grupo de profesionales que forjarían los cimientos del servicio y la docencia en la provincia.6,7,10,12
En 1983 surge la Facultad de Ciencias Médicas “Dr. José Assef Yara”, de Ciego de Ávila, dependencia del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Camagüey; comienza así la formación de los estudiantes de pregrado con rotación por la especialidad de dermatología, en el quinto año de la carrera de medicina, donde se imparten contenidos básicos como lesiones elementales de las manifestaciones cutáneas, funciones de la piel, y pilares básicos de enfermedades como sífilis, lepra, dermatitis y micosis, entre otros.6,7,10,12
En 1986 sale a la luz una nueva edición del libro de texto de la asignatura del profesor Baquero junto con otros colaboradores; aunque seguía los patrones, las vías y los métodos formativos de las tradiciones dermatológicas de otros contextos, constituyó un medio de apoyo para el especialista.6,7,10,12
En la década de los años 80 se incorpora y desarrolla la alta tecnología médica, lo que impulsó a las investigaciones y la dispensarización de acciones de salud a toda la población del país a través del médico de la familia.6,7,10,12
A partir de 1990 se agudiza en el ámbito internacional la crisis del Campo Socialista hasta llegar a su desaparición, lo cual significó un duro golpe para el país por las graves consecuencias que provocó en todos los sectores y ramas de la economía, especialmente en la salud y la educación. Todo ello se ve potenciado por el recrudecimiento del bloqueo impuesto a Cuba por el Gobierno de Estados Unidos. A pesar de este hecho, durante esta etapa se producen promociones de categorías docentes y de grados científicos por parte de los dermatólogos.6,7,10,12
Se dieron acontecimientos importantes como, en 1994, cuando la Dirección de Docencia del Ministerio de Salud Pública estableció el nuevo Programa para la Residencia de Dermatología, que significó un paso de avance con respecto a los anteriores programas puestos en práctica de manera espontánea y fragmentada sobre los contenidos formativos dermatológicos.10
En 1995 se celebra la I Jornada Interna de Dermatología del Hospital “Calixto García” en conmemoración del centenario de esa institución. En 2000 se muestra un cambio en las consideraciones de la práctica formativa de la Dermatología en el país, ya que esta se desarrolla desde la educación posgraduada en todos los territorios, se incrementa el número de especialistas graduados en dermatología hasta alcanzar el número de 546 para una población de 11 229688 habitantes, lo que hace un promedio de un dermatólogo por 20 567 habitantes,7 cuestión que no satisface la demanda existente.
En esta etapa aparece un nuevo programa de estudio de la especialidad.8,9 Si bien fue un paso de avance y un salto cualitativo en relación con la etapa anterior, aún carecía de una interpretación integral de las enfermedades dermatológicas, sin una visión holística, en lo fundamental en aquellas enfermedades de naturaleza tan compleja.
El nuevo programa de estudios9) contempló en su conjunto un sistema de conocimientos, habilidades y valores en la atención a los pacientes. A pesar de ser este un período en el que el contexto económico, sociopolítico y educacional está más fortalecido, apareció un nuevo reglamento de la educación de posgrado, así como un nuevo reglamento del régimen de residencia en ciencias de la salud.8
Aunque se estipulan dentro del plan de estudio contenidos que se encaminan a garantizar la atención clínica, para ubicarla en el contexto de las ciencias médicas, queda en un plano general el conocimiento, lo cual no da cuentas de la necesidad de realizar una valoración íntegra y exhaustiva que propicie un diagnóstico y tratamiento sistematizado en varias direcciones.
No es hasta 2004 que se acredita el posgrado en la provincia de Ciego de Ávila, como continuidad de estudios para médicos graduados y la formación en la especialidad de dermatología, a través de un proceso optativo curricular. Comienza así la formación de estos especialistas; el primer graduado fue el Dr. Pedro Obregón Valdivia, con un programa de formación emitido por el Ministerio de Salud Pública (MINSAP) en 2004, que siguió careciendo de contenidos formativos del país y donde se establecían patrones cognitivos extranjeros; además, se centraba el plan de estudio en un enfoque eminentemente integral, bajo la visión bio-psico-social del paciente, argumento vigente.
Con ese programa de estudio se formaron 12 especialistas de la provincia, además de siete residentes extranjeros, que regresaron a sus países como profesionales de excelente calificación. Posteriormente, se formaron cuatro especialistas con el programa de 2015, el cual se encuentra vigente.9
En esta etapa se estipulan dentro del plan de estudio contenidos encaminados a garantizar la atención clínica, para ubicarla en el contexto de las ciencias médicas, pero queda a un plano general el conocimiento, carente de integración, y se establecen patrones cognitivos extranjeros. Se carecía de una interpretación integral de las enfermedades, debido a la falta de interdisciplinariedad.
Tercera etapa: 2005-actualidad. Perfeccionamiento del desarrollo de las habilidades diagnósticas en la formación de los especialistas
En 2015 aparece el actual plan de estudio y programa de la especialidad de Dermatología,9 el cual tiene como objetivo formar médicos dermatólogos que adquieran un nivel suficiente de conocimientos y habilidades para ejercer de forma responsable la especialidad de dermatología médico-quirúrgica en cualquier escenario. Para conseguir estos objetivos, el residente se apoya en un programa que le permita desarrollar satisfactoriamente el aprendizaje de la especialidad.
Dicho programa de formación consta de tres años, y pueden acogerse médicos nacionales e internacionales. Dentro del perfil profesional de la especialización en dermatología, el cual expresa los modos de actuación profesional para conformar el perfil ocupacional en los puestos de trabajo, se prepara al profesional para cumplir cuatro funciones básicas que son: docente, investigativa, asistencial y administrativa. A pesar de que se pone de manifiesto como parte de la atención médica el accionar en cualquier contexto, dicha formación necesita de una concepción integradora y totalizadora necesaria para la atención a las afecciones dermatológicas.
La estructura actual del plan de estudios de la especialidad en el país se realiza por un sistema modular que se concreta en módulos y áreas. A juicio de la autora este nuevo programa de la especialidad es cualitativamente superior al anterior, aunque con la debilidad del cómo hacer para cumplir las habilidades diagnósticas de laboratorio en el primer año del programa de la especialidad.
En las diferentes áreas no se hace mención a los procederes que vinculen lo clínico con lo práctico en lo docente-asistencial, y es que se carece de un constructo que identifique la necesidad de un proceso formativo que posibilite la concreción de los contenidos del área básica de forma integral con las habilidades formativas, lo cual hace posible tener una mayor intencionalidad formativa. Por eso se hace necesario establecer guías para mejorar el programa actual.
En cuanto a los procedimientos teóricos y metodológicos durante la especialización, se denota una insuficiencia particularizada en determinadas áreas del conocimiento desde la orientación educativa, pues no se logra una integración de los principios básicos de la atención integral desde una dinámica formativa, todo lo cual conlleva a limitaciones en la respuesta eficiente a las cambiantes demandas del contexto profesional vinculado al contexto sociocultural.
A partir de 2018, el proceso de formación del especialista en dermatología se redimensiona en dos modalidades, en dependencia del ingreso: el residente que la adquiere como segunda especialidad (que ya existía) y el interno vertical (modalidad nueva), optado por el estudiante de sexto año de la carrera de medicina. Este último cursa al unísono su último año y su primer año de especialidad. Ambas modalidades de formación incrementan la adquisición de habilidades profesionales, al desarrollarse el proceso formativo esencialmente con actividades prácticas, con una vinculación real con los problemas de la profesión.14,15
Por causa del bloqueo de Estados Unidos y la incitación a la deserción, así como el número importante de especialistas que prestan colaboración médica internacional, se reduce el número de especialistas según las necesidades y se retoma en el programa del curso 2015-2016 la formación vertical, que se hace vigente en 2018.
El internado vertical en dermatología se inserta como parte del programa de la especialidad emitido en 2015; plan de estudio y programa que se mantienen vigentes hasta la actualidad, con tres años de duración, cuyo propósito es formar especialistas con alto nivel científico, humano, competente con un enfoque bio-psico-social de las ciencias médicas.
El programa de internado vertical de dermatología14 modificó, en parte, el Reglamento de Régimen de Residencias en Ciencias de la Salud,8 donde se define que el ejercicio profesional se desarrolle sobre la base de una preparación especializada, a partir de profesionales que egresaban de las carreras. Mediante este régimen se egresa como especialista de primer grado como se expresa en los artículos del 1-3. Este programa se estructura en un primer semestre con 20 semanas de Medicina Interna y un segundo semestre, con 20 semanas en Dermatología. Este último se estructura en 13 módulos, cada uno con objetivos generales, sistema de conocimientos, sistema de habilidades, formas y tipos de evaluación, así como la estrategia general de formación.
El colectivo de profesores dermatólogos está siempre ávido de superación profesional, con el afán de brindar una atención especializada a los pacientes y una actividad docente de mayor calificación a los estudiantes de pre- y posgrado. Ha traspasado, además, las fronteras territoriales y ha llegado la dermatología avileña a varios continentes, donde presta servicios la Brigada Médica Cubana asistencial y docente.
En esta etapa se revela que la dermatología tiene una historia tan antigua como la propia medicina del papiro de Ebers, en la que se reescribe cada día su historia en las consultas, hospitales y aulas, lo que hace de esta una de las especialidades más delicadas, complejas e inmensamente bella, con un significado avance para la formación de estos especialistas que se rigen por los enfoques pedagógicos de la educación médica y los patrones formativos, que puestos en práctica, desarrollan sus habilidades y conocimientos.
Conclusiones
La fundamentación teórica de los antecedentes y concepciones actuales del proceso de formación del especialista en dermatología en esta investigación posibilitó revelar que ese proceso formativo ha transitado, desde una concepción basada fundamentalmente en el uso de hospitales-escuelas como escenarios docentes, espontánea y fragmentada, hasta un proceso formativo, esencialmente con actividades prácticas, con una vinculación real con los problemas de la profesión, y la estructuración de un programa que expresa los modos de actuación profesional para conformar el perfil ocupacional en los puestos de trabajo, donde se establece una vinculación real con los problemas de la profesión.
Las inconsistencias teóricas y metodológicas reveladas en el proceso de formación del especialista en dermatología conllevan a la integración del método clínico; y los procedimientos en la práctica de laboratorio, hacia la interdisciplinariedad, la sistematización de contenidos y la apropiación de métodos investigativos, que, puestos en práctica, desarrollan las habilidades y los conocimientos en ese proceso de formación.
