Hospital Ortopédico Nacional Docente "Frank País". Ciudad de La Habana

Valor de la electrofisiología en el estudio de las lesiones traumáticas del plexo braquial

DR. REMBERTO MARTINEZ SUAREZ,<1> DR. LUIS OSCAR MARRERO RIVERON,<2> DR. RICARDO MONREAL GONZALEZ<3> Y LIC. MARIA ELENA BURGUET LAGO<4>

Resumen

Se exponen los resultados de los estudios electrofisiológicos pre y posoperatorios de 14 pacientes adultos operados de lesiones traumáticas del plexo braquial. La correlación clinicoelectromiográfica y quirúrgica, fue del 92,86 %, con lo que se comprobó la confiabilidad de dichos estudios en el diagnóstico, planeamiento preoperatorio y seguimiento de las lesiones plexuales traumáticas. Se plantean criterios de diagnóstico por electrofisiología.

Palabras clave: PLEXO BRAQUIAL/lesiones; HERIDAS Y LESIONES/diagnóstico; ELECTROFISIOLOGIA; ESTUDIOS PROSPECTIVOS; ELECTROMIOGRAFIA; CONDUCCION NEURAL; POTENCIALES SOMATOSENSORIALES EVOCADOS; ADULTO; PLEXO BRAQUIAL/cirugía.

El daño del plexo braquial representa uno de los más cruciales desafíos quirúrgicos actuales, debido a la complejidad anatómica de la zona, además de la gran dificultad diagnóstica y terapéutica que entraña, el escaso número de cirujanos que lo operan y la devastadora naturaleza de sus lesiones causantes de una gran incapacidad.

Raramente se pone en duda el diagnóstico de las lesiones del plexo braquial, debido a los extensos y evidentes signos clínicos, no obstante, los estudios electrofisiológicos resultan de una ayuda significativa en la determinación de:1,2

• El nivel funcional de la lesión, es decir, si es pre o posganglionar.
• El número de raíces lesionadas.
• La severidad del daño.
• Los signos de reinervación.

En el presente trabajo se analiza el valor de los estudios electrofisiológicos en el diagnóstico y seguimiento de las lesiones del plexo braquial en el adulto.

Material y método

Se realizó un estudio prospectivo de los pacientes intervenidos quirúrgicamente por lesiones traumáticas del plexo braquial en el Servicio de Cirugía de la Mano del Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay", en el período comprendido entre septiembre de 1990 y diciembre de 1991; 14 pacientes con un seguimiento mayor que 29 meses conformaron la muestra.

Se realizaron los estudios electrofisiológicos en el Departamento de Neurofisiología Clínica de Hospital Ortopédico Nacional Docente "Frank País" con un equipo Neurocid-M(CID-2107, ICID, Cuba).

1. Preoperatoriamente

a)Electromiografía (EMG) con electrodos de agujas concéntricas en los músculos inervados por el plexo braquial.

b)Estudios de las velocidades de conducción nerviosa, motora y sensitiva (VCNMS).

c)Potenciales evocados somatosensoriales (PESS), cuando no se pudo realizar las VCNMS o sus valores fueron limítrofes.

2. Posoperatoriamente

a)Seguimiento por EMG a los 3, 6, 9, 12, 18 y 24 meses después de operados.

Al paciente No. 1 se le realizó la cirugía directa del plexo braquial al día siguiente de producida la lesión, debido al daño vascular asociado, por lo cual no se le pudieron realizar los estudios preoperatorios.

La evolución electromiográfica se evaluó de la siguiente forma:

Buena: patrón de reclutamiento de potencial de unidades motoras (PUM) en interferencias o intermedios.

Regular: patrón de reclutamiento de PUM en aislados u oscilaciones simples.

Mala: ausente de reclutamiento de PUM.

Se realizaron estudios estadísticos no paramétricos debido al tamaño de la muestra (n = 14), con un nivel de significación del 95 %, es decir, p ? 0,05:

1. A la correlación entre los hallazgos clínicos, los electromiográficos y los quirúrgicos se le realizó la prueba de los signos, por ser imposible y no práctica la medición cuantitativa.
2. A la evolución electrofisiológica se le aplicó la prueba binomial.

Análisis y discusión de los resultados

Las técnicas recomendadas usualmente para el diagnóstico electrofisiológico de las lesiones traumáticas del plexo braquial son: la electromiografía,2-5 las velocidades de conducción nerviosa motora y sensitiva5,6 y los PESS5,7,8,9; esto nos condujo a utilizarlas en este trabajo.

En los primeros días después del traumatismo se puede producir contracción muscular en respuesta a la estimulación eléctrica, distal al sitio de la lesión, pues la degeneración walleriana demora días en extenderse distalmente;1,2,10 mientras que la estimulación proximal al sitio de la sección completa no provocará respuesta axonal ni muscular distal.1

Es a partir de la segunda o de la tercera semana, que la EMG comienza a ayudarnos, al evidenciar la denervación con su severi dad y extensión,6,10 hecho particularmente importante en las lesiones de plexo braquial, donde es técnicamente difícil la estimulación nerviosa proximal al sitio de la lesión,1 y en la que aparecen los siguientes cambios:

• Pérdida o reducción severa de la actividad de inserción.10
• Potenciales de denervación: ondas agudas positivas y descargas espontáneas y rápidas en forma de potenciales bifásicos de baja amplitud, llamadas potenciales de fibrilación.1,5,10
• El intento de contratación no provoca potenciales de acción muscular o son débiles y deformados.

La extensión anatómica de la lesión puede determinarse por la distribución de la denervación o de la alteración de las unidades motoras. La actividad de fibrilación aparece, generalmente, en primer lugar, en los músculos proximales e indica siempre denervación. La presencia de PUM bajo regulación voluntaria (excepto en los músculos que presentan doble inervación) señala una lesión en continuidad.

En los estudios realizados, como parte de este trabajo, obtuvimos los siguientes patrones (tabla 1):

• En las lesiones que afectan la totalidad del plexo braquial, casi todos los músculos del cinturón escapular y del miembro superior presentan potenciales de fibrilación.
• Si se afecta el tronco primario superior (C5-C6), los potenciales de fibrilación se observan en mayor número en los músculos deltoides, bíceps braquial, braquial anterior, infraespinoso y supinador largo.
• En las lesiones del tronco primario medio (C7) el mayor número de potenciales de fibrilación se observan en los músculos tríceps braquial, extensores de la muñeca y de los dedos, flexores de la muñeca y flexores largos de los dedos.
• Cuando el afectado resulta ser el tronco primario inferior (C8-T1), el mayor número de potenciales de fibrilación se observa en los músculos intrínsecos de la mano, especialmente en el primer interóseo dorsal y en el abductor del meñique.

Con el decursar del tiempo (en las lesiones parciales) o con la reparación (en las lesiones totales) el proceso puede revertirse o mostrar una creciente actividad, lo cual indica que se ha producido la reinervación.6,10 Aparecen entonces los siguientes cambios:10

• Restauración parcial de la actividad de inserción.
• Disminución de la intensidad y de la frecuencia, o ambas, de las fibrilaciones. Los potenciales nacientes tienen una amplitud reducida y son de base más ancha.
• Restauración de algún PUM.

Sin embargo, la evidencia precoz de reinervación muscular (potenciales nacientes) no es indicativa de una actividad funcio nal completamente efectiva, pues sólo es el resultado de la incorporación de nuevas fibras musculares vecinas por axones de unidades motoras indemnes, y no es expresión de una total maduración del proceso de regeneración.

De igual o mayor valor que los exáme nes anteriores, es el estudio electromiográfico de la musculatura cervical posterior,5 en los pacientes que han sufrido lesión por tracción del plexo braquial y en quienes se sospecha la avulsión de las raíces nerviosas, debido a que estos músculos son inervados por el ramo primario posterior del mismo nervio espinal del que proviene el ramo primario anterior que forma el plexo braquial (figura 1).

Si se registra la denervación de los músculos inervados por el plexo braquial, pero no de la musculatura cervical posterior, el daño existente es presumiblemente posganglionar. Cuando existe denervación de los músculos inervados por ambos ramos primarios, es altamente presumible que exista —al menos— una lesión preganglionar.5,6 Además de lo anterior, las técnicas de velocidad de conducción nerviosa motora y sensitiva pueden ser usadas en el proceso de diferenciación de una avulsión de la raíz nerviosa de una ruptura distal al agujero neural. La atenuación o ausencia de los potenciales sensitivos implica una lesión distal al ganglio dorsal, mientras que su preservación es signo de una lesión muy proximal (figura 2). En la lesión mixta puede existir disminución o ausencia de potenciales sensitivos, y la afección subyacente a nivel de la raíz es difícil de reconocer, a menos que la EMG de aguja indique la involucración de los músculos paraespinales y de otros músculos inervados por la parte del plexo braquial.5,11

Preoperatoriamente existieron ocho lesiones preganglionares, cinco posganglionares y una mixta (tabla 2), lo que confirma que la avulsión de la raíz nerviosa es más frecuente que la ruptura distal debido al mecanismo lesional, generalmente por tracción.2,12-14

El más reciente de los estudios electrofisiológicos introducidos en el análisis de las lesiones del plexo braquial son los potencia les evocados somatosensoriales. Si ha ocurrido una avulsión de la raíz nerviosa, aunque la velocidad de conducción nerviosa sensitiva sea normal, los PESS no se obtienen por ausencia de conexión central, a consecuencia de lo cual son de indudable valor cuando no se puede realizar la prueba de la velocidad de conducción nerviosa sensitiva o cuando sus valores son limítrofes.9

Fue de nuestro interés investigar la existencia de correlación entre los hallazgos clinicoelectrofisiológicos y los quirúrgicos. Se comprobó el 92,86 % de las probabilidades de que los hallazgos electrofisiológicos preoperatorios se confirmen quirúrgicamente (p ? 0,05), lo que permite una adecuada planificación preoperatoria de la cirugía directa (figura 3), Alnot plantea el 90 % de correlación.13 En el posoperatorio existió mejoría electromiográfica —a los 24 meses— en 12 pacientes (figura 4). Si tenemos en cuenta que el plazo de reinervación axónica en el adulto es de 3 años,15 en estudios posteriores puede aumentar el porcentaje de mejoría electromiográfica.

Conclusiones

Los estudios electrofisiológicos son altamente valiosos en el diagnóstico y seguimiento de las lesiones traumáticas del plexo braquial. Además, existe una alta correlación entre los hallazgos clinicoelectrofisiológicos y los quirúrgicos, lo que permite un acertado planeamiento quirúrgico preoperatorio.

<1> Especialista de I Grado en Fisiología Normal y Patológica. Instructor. Jefe del Departamento de Neurofisiología.
<2>Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
<3>Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Servicio de Mano del Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay".
<4>Licenciada en Cibernética-Matemática. Centro de Cálculo.

Referencias bibliográficas

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3. Clancy WG. Tendinitis and plantar fascitis in runners. En: Thorofare CS, ed. Prevention and treatment of running injuries. Philadelphia: Lippincot, 1982:77-89.

4. Balius R. Repercusión del ejercicio físico y el deporte sobre el aparato locomotor. Jano 1988;3(8):55-8.

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6. Boyer TH. Lesiones del tendón de Aquiles. En: Patología del aparato locomotor en el deporte. Barcelona: Masson, 1991:93-7.

7. González Iturri JJ. Patología por sobresolicitación en el deporte. Dolor e Inflamación 1990;3(9):442-8.

8. Renstrom P, Johnson RJ. Overuses injuries. Sport Med 1985;2:316-23.Recibido: 5 de diciembre de 1994. Aprobado: 16 de marzo de 1995.

Profesor Pedro Carpintero Benítez. Departamento de Especialidades Médico-Quirúrgicas. Facultad de Medicina. Universidad de Córdoba. Avenida de Menéndez Pidal s/n. 14.004. Córdoba, España.